FARMACOEPIDEMIOLOGIA

E SEGURANÇA NA
UTILIZAÇÃO DE
MEDICAMENTOS
UNIDADE II
MEDICAMENTOS E A SAÚDE
PÚBLICA
Elaboração
Juliana Meira Guedes

Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
SUMÁRIO
MEDICAMENTOS E A SAÚDE PÚBLICA.........................................................................................1

UNIDADE II
MEDICAMENTOS E A SAÚDE PÚBLICA.........................................................................................5

CAPÍTULO 1
FARMACOEPIDEMIOLOGIA................................................................................................... 5
CAPÍTULO 2
OUTROS ESTUDOS DE FARMACOEPIDEMIOLOGIA.............................................................. 23
REFERÊNCIAS.........................................................................................................................25
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 MEDICAMENTOS E A
SAÚDE PÚBLICA
UNIDADE II

Capítulo 1
FARMACOEPIDEMIOLOGIA

Os medicamentos essenciais são fundamentais no âmbito do SUS.

São aqueles que têm como objetivo satisfazer as necessidades prioritárias de

cuidados da saúde da população.

Se a população tiver à disposição no SUS os medicamentos mais seguros e

eficazes, do ponto de vista das evidências científicas, isso diminuiria muito o risco
de problemas relacionados com a farmacoterapia.

Esses medicamentos são selecionados por critérios embasados em evidências

científicas, entre elas, a melhoria da qualidade de atenção à saúde, mais eficácia na
gestão dos medicamentos e prescrições médicas com mais qualidade.

Conheça a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), disponível em

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/relacao_medicamentos_rename_2020.
pdf.

O Ministério da Saúde publicou a Portaria MS/GM nº 533, de 28

de março de 2012, que estabelece o elenco de medicamentos e
insumos da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME.
A RENAME/2012 foi elaborada a partir das definições do Decreto nº
7.508, de 28 de junho de 2008 e estruturada de acordo com a Resolução
nº 1/CIT, de 17 de janeiro de 2012.

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1.1. Conceito de Farmacoepidemiologia

O desenvolvimento de um fármaco geralmente começa na etapa pré-clínica, na fase
de pesquisa e desenvolvimento, conhecida como P&D, buscando ou aprimorando
uma molécula promissora (que chamamos de lead). Aqui começam os primeiros testes
visando a sua efetividade e segurança. A próxima fase é a clínica, na qual o objetivo
principal é testar a segurança e a eficácia desse novo medicamento em seres humanos.

Portanto, quando um novo fármaco é lançado no mercado, devemos, minimamente,

saber que, durante seu desenvolvimento e sua fabricação, se observaram as seguintes
características:

» características físico-químicas;perfil de atividades farmacológicas sobre modelos

experimentais in vivo e in vitro;

» perfil de toxicidade experimental aguda, subaguda e crônica;

» características farmacocinéticas;

» atividade farmacológica e seus efeitos farmacológicos no homem;

» dados de toxicidade aguda (e às vezes crônica) no homem e dados comparativos

com alternativas terapêuticas obtidas a partir de ensaios clínicos controlados.

No Brasil, a agência reguladora onde os medicamentos são registrados é a Agência

Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). E dois grandes referenciais de órgãos envolvidos
com o registro de medicamentos mundialmente é a Food and Drug Administration (FDA),
agência regulatória dos Estados Unidos, a Agência Europeia de Medicamentos (EMA),
na Europa. Ainda contamos com MHLW no Japão, entre outros órgãos regionais e
internacionais, como WHO (OMS) e o ICH, Conferência Internacional sobre Harmonização
de Requisitos Técnicos para Registro de Produtos Farmacêuticos de Uso Humano.

Atribuições da Anvisa:elaboração de regulamentos técnicos com características de

identidade e qualidade de produtos sujeitos à vigilância sanitária;

» responsável pela aprovação dos produtos e serviços submetidos à vigilância

sanitária;

» lei-base para o registro de produto no Brasil – Lei n. 6.360/1977, disponível em

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l6360.htm.

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 Medicamentos e a Saúde pública | UNIDADE II

1.1.1. A farmacologia e a Farmacoepidemiologia

A farmacologia é uma disciplina que estuda os efeitos dos fármacos, suas aplicações,
seus benefícios e a nova utilização em seres humanos por meio da Farmacologia Clínica,
sendo em grupos ou em pacientes individuais.

A Farmacoepidemiologia é justamente a junção da Farmacologia Clínica com a

Epidemiologia, permitindo a compreensão da relação risco-benefício no tocante ao uso
de medicamentos. Sua fonte de atuação ocorre na ciência e nas atividades relacionadas
com a detecção, identificação, avaliação e prevenção de problemas relacionados ao uso
dos fármacos, como, por exemplo, os efeitos adversos.

Podemos dizer que se trata de uma área de Ciências de Saúde, que tem como
objetivo principal atingir o uso racional de medicamentos. É uma disciplina de extrema
importância para o uso racional de medicamentos e consequentemente para a saúde
pública.

A farmacoepidemiologia é considerada como o resultado do casamento

entre a farmacologia e a epidemiologia. É definida como o estudo do
uso e dos efeitos dos medicamentos no conjunto das pessoas, sendo
sua principal preocupação os efeitos adversos identificados após a
comercialização dos produtos. (STROM, 1994).

Três grandes pilares da Farmacoepidemiologia são:

» estudos de utilização de medicamentos (EUM), que desenvolve sua metodologia

própria para conhecer como os profissionais e a sociedade estão utilizando os
medicamentos;

» farmacovigilância, que fornece a informação sobre os efeitos/ano esperados e

adversos do medicamento;

» farmacoeconomia, que avalia o impacto econômico, assim como os benefícios

à saúde produzidos pelos medicamentos no mercado.

Desde sempre sabemos que os medicamentos são elementos importantes na

recuperação e na garantia da qualidade de vida da sociedade. Sabemos que os
progressos da terapêutica medicamentosa têm sido notáveis. Com isso, os medicamentos
se converteram em elementos poderosos para diminuir o sofrimento humano, produzir
a cura, prolongar a vida e retardar o surgimento de complicações associadas a doenças,
facilitando, assim, o convívio entre o indivíduo e sua enfermidade.

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Por outro lado, aspectos dos medicamentos reconhecidos desde a antiguidade até
os dias de hoje passaram a merecer maior consideração. Cada vez mais as agências
reguladoras estão alinhadas no mundo todo, e o desenvolvimento de um medicamento
e a colocação dele no mercado passam por uma série de requisitos de cumprimento,
por meio das farmacopeias, e esses são mais que necessários.

Com um mercado tão amplo, ainda vale recordar que muitos fármacos são utilizados
comunitariamente fora do contexto para o qual foram desenvolvidos, e é esse ponto
que ainda deve ganhar força.

O uso irracional de medicamentos perdura no tempo e ainda depende muito do

profissional que o manipula, independentemente do ponto da cadeia de medicamentos.
Sem ainda mencionar as populações de risco e outros pontos que veremos mais adiante.

Aqui vamos abrir um parêntesis e falar da pandemia que nos acometeu em 2019,
a Covid-19 (SARS-CoV-2), que desencadeou várias hipóteses sobre o uso de
medicamentos específicos e o risco de infecção, assim como nos desafiou em relação
ao prognóstico e ao futuro da humanidade. Nessa época única, que vivemos, respostas
rápidas foram necessárias, entretanto o desenho e a condução adequados de estudos
farmacoepidemiológicos ainda são necessários para gerar evidências válidas e confiáveis.

1.1.2. Estudos epidemiológicos de medicamentos

É muito importante saber que abordar epidemiologicamente o uso de um medicamento

impõe reconhecer que sua utilização não é somente pela busca de um resultado
farmacoterapêutico, se não como a sociedade o utiliza, mas também o que esse uso
gera nessa sociedade.

A análise dessa prática deve buscar demonstrar como os padrões de condutas individuais
e coletivas se comportam e como são construídas perante esse grande mercado
farmacêutico.

A OMS define a utilização de medicamentos como “a comercialização, distribuição,

prescrição e uso de medicamentos em uma sociedade, com ênfase especial sobre as
consequências médicas sociais e econômicas resultantes” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL
DE SAÚDE, 1977).

Os estudos relacionados a medicamentos e seu uso são conhecidos como Estudos

de Utilização de Medicamentos (EUM), e são aqueles que, independentemente do
método, nos oferecem uma visão geral, ou de particularidades da questão do uso de
medicamentos em uma sociedade. Seria como entender esse consumo e seus impactos

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 Medicamentos e a Saúde pública | UNIDADE II

na sociedade. Mais precisamente, relacionamos a comercialização, a distribuição,

a prescrição e o uso de medicamentos em uma sociedade, com ênfase sobre as
consequências médicas, sociais e econômicas. Eles vão complementar os estudos de
farmacovigilância e os ensaios clínicos.

Objetivos da EUM:

» descrição do uso de medicamentos;

» valoração qualitativa do uso de medicamentos;

» intervenção para solucionar os problemas identificados;

» identificação e análises de problemas de uso de medicamentos;

» análises e desenvolvimento de ações para solucionar os problemas encontrados;

» análises dos efeitos das ações encontradas.

Aspectos médicos:

» benefícios – eficácia na prevenção, alívio e cura das doenças e de seus sintomas

e complicações;

» risco – efeitos adversos a curto e longo prazos; fatores especiais de risco com
provável determinação genética, doença e ambiente, nutrição, idade, sexo, gravidez,
amamentação etc.;

» relação benefício/risco – até onde a prescrição e uso inapropriados reduzem os

benefícios e incrementam os riscos.

Aspectos econômicos:

» preços e custos dos medicamentos; produção local versus importação; custos

de novos fármacos em comparação com os já existentes e com medicamentos
genéricos; custos do tratamento farmacológico;

» relação custo/eficácia/segurança em comparação com os aspectos assinalados;

» destinação atual e futura dos recursos nacionais (capital, pessoal, instalações) no

orçamento dos setores de saúde e de medicamentos.

Aspectos sociais:

» atitudes em relação aos fármacos e à saúde, tendências atuais na “cultura do

medicamento” versus a persistência ou ressurgimento da medicina tradicional;

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» abuso de fármacos e a dependência química (causas e consequências);

» uso inapropriado dos medicamentos (prescrição incorreta ou uso de

automedicação, de medicamentos recomendados por família, amigos, vizinhos);

» discriminação e injustiça social (a falta de disponibilidade de medicamentos para

os que dele necessitam).

Problemas detectados na EUM:

» oferta inadequada – excessiva ou insuficiente;

» uso de medicamentos ineficazes ou ineficientes;

» fraude ou falsificação de medicamentos;abuso ou excesso de utilização absoluta

de medicamentos;abuso ou excesso de utilização relativa de medicamentos;

» mau uso na prescrição de medicamentos;

» mau uso de medicamentos.

Alguns exemplos de problemas detectados pela EUM:

» nifedipina em lugar da clortalidona ou atenolol;betabloqueadores na prevenção

de IAM (infarto agudo do miocárdio);

» elevadas doses de benzodiazepínicos em pessoas idosas;

» alto índice de pessoas com hipertensão, apesar de todas as opções de tratamentos.

Por isso, entender que saúde pública nos dias de hoje enxerga muito mais do que
doenças infectocontagiosas é muito importante. O uso racional de medicamentos deve
ser considerado nos âmbitos privados e públicos.

Os estudos nascem de preocupações sanitárias que procuram gerar informações que

possam ser usadas para melhorias na realidade observada. Na área farmacêutica, é dada
mais ênfase aos estudos farmacoepidemiológicos que utilizam métodos quantitativos,
reconhecendo que a utilização de medicamentos é um fenômeno complexo, e que
essa abordagem qualitativa pode colaborar na compreensão do fenômeno “utilização
de medicamentos”, possibilitando a geração de melhores práticas profissionais, como
prescrição e atenção farmacêutica, culturalmente mais apropriadas.

A farmacoepidemiologia é a ciência que estuda o uso e os efeitos benéficos e adversos

dos medicamentos em grandes populações a partir do método epidemiológico. Detecta
riscos associados ao uso generalizado de medicamentos e sua efetividade, emprega
conceitos da farmacologia clínica e da epidemiologia e seu desenvolvimento está

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 Medicamentos e a Saúde pública | UNIDADE II

centrado no estudo da segurança dos fármacos na etapa de pós-comercialização e no

âmbito dos estudos de utilização de medicamentos (EUM).

A Farmacoepidemiologia abarca desde o desenvolvimento de um medicamento até a

sua pós-comercialização, e tem como interesse de estudo as reações medicamentosas
adversas comuns previsíveis, as raras e as ainda não descobertas, assim como o risco-
benefício fornecido por eles.

1.2. Estudos farmacoepidemiológicos

1.2.1. Estudos descritivos

Na Farmacoepidemiologia, ele tem sido muito utilizado para conhecer aspectos

importantes da utilização de medicamentos por determinados grupos de população
ou regiões e, devido a isso, pode-se estudar a interação do uso de medicamentos com
a assistência sanitária que corresponde a essa localização, e como é a incidência do
uso de determinados medicamentos, como foram prescritos, ou como a cultura da
automedicação nessa região.

Por meio dessa análise, podemos estudar os medicamentos como indicadores da

prevalência de problemas médicos e da maneira como os profissionais de saúde
interagem com a comunidade utilizadora desse serviço na seleção de soluções que
envolvam a intervenção farmacológica.

Algumas estratégicas são estudadas. Vejamos:

» análise da oferta de medicamentos;estudos quantitativos de consumo de

medicamentos;

» estudos sobre a qualidade de consumo de medicamentos;

» estudos sobre as prescrições médicas e hábitos de prescrições;

» estudos de cumprimento na utilização da prescrição;vigilância orientada a

problemas na utilização de medicamentos.

Para o desenvolvimento desses estudos, existe uma metodologia comum, com base em
uma classificação de medicamentos e no reconhecimento da existência de diferentes
técnicas para a quantificação e qualificação de consumo.

Drug Utilization Research Group (DRUG) é um grupo da OMS que recomenda a

classificação para esses tipos de estudos. Esse método recomendado chama-se

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Classificação Anatômico Terapêutico Químico (ATC), que veremos mais detalhadamente

nos próximos capítulos.

1.2.1.1. Análise da oferta de medicamentos

A análise da oferta de medicamentos tem como fonte de dados de registros nacionais

os catálogos oficias de origem nacional e os catálogos oferecidos pela indústria
farmacêutica. Esses catálogos fornecem ao estudo informações sobre o consumo,
mostrando resultados sobre a qualidade do consumo e da oferta.

O Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF) é um exemplo deste estudo, quando

avaliaram um exemplar do ano 1989/1990 e obtiveram um total de 95 medicamentos
analisados, dos quais 27,4% continham uma única substância ativa e 69,5% eram
constituídos por dois ou mais princípios ativos. Os medicamentos utilizados para baixar
o nível de estresse e ansiedade da vida (calmantes, tranquilizantes, antidepressivos,
ansiolíticos) contribuíram com quase 70% das associações encontradas e representavam
quase 50% do total de medicamentos indicados para tal fim.

Os autores desses estudos alertaram sobre a deficiência e algumas distorções contidas

no DEF quando comparadas com as leituras científicas de cada droga, o que sugeriu a
omissão das indústrias farmacêuticas para não prejudicar a oferta e o consumo.

1.2.1.2. Estudos quantitativos de consumo

Os estudos quantitativos de consumo geram informações sobre tendências comparadas

de consumos de diversos produtos, sobre as motivações dos médicos e permitem as
análises entre regiões e períodos.

Para esse estudo, utilizam-se fontes sobre as vendas privadas e para instituições como
hospitais, sanatórios e entidades públicas.

A quantificação do consumo pode enfocar diferentes aspectos, como preços, unidades

vendidas e unidades consumidas. A quantificação econômica do consumo expressa, por
exemplo, como se comporta a verba destinada à área de saúde de cada região, ou de
um determinado sistema de saúde de um país.

Pode-se analisar também o consumo de determinado princípio ativo, ou grupo

terapêutico, unidades vendidas, comprar lugares de consumo, tipo de consumidor e
períodos de consumo.

Para enfrentar tais dificuldades em relação ao consumo abusivo e indiscriminado, foi

determinada a dose diária definida (DDD), que representa a dose média diária de todos

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 Medicamentos e a Saúde pública | UNIDADE II

os medicamentos ou fármacos na sua dose ideal, indicada por literatura científica de seu
laboratório fabricante. Assim, a DDD é uma unidade técnica que permite as comparações
nesse tipo de estudo.

Não interfere nesse estudo os preços de cada medicamento, que pode variar, por
exemplo, em cada país.

1.2.1.3. Estudos sobre a qualidade de consumo

Os estudos sobre a qualidade de consumo enfocam amostras de medicamentos mais
vendidos, mais receitados, mais utilizados em hospitais e serviços de saúde. Informam
a qualidade de seu uso e a evolução do usuário.
Esse tipo estudo pode ser utilizado também para identificar a necessidade de
intervenções específicas como o esclarecimento à população quanto a seu uso
adequado, formação e educação continuada de profissionais de saúde para a prescrição
racional, identificação de populações em risco de consumo crônico de medicamentos
inadequados.
Avaliar a qualidade do uso de medicamentos por meio da análise do padrão do uso,
do grau de concordância com listas de medicamentos essenciais, do valor terapêutico
e das interações medicamentosas entre o uso.

1.2.1.4. Estudos de hábitos de prescrição médica

Os estudos de hábitos de prescrição médica utilizam as amostras de prescrições nas

comunidades, nos serviços de saúde e nos hospitais. Em geral, fornecem a prevalência da
prescrição médica em determinado grupo ou local. Podem também gerar informações
sobre a relação entre a indicação e a prescrição. Esse tipo de estudo pode servir para
que os planejadores, administradores, investigadores e docentes façam comparações
básicas entre diferentes estabelecimentos e em diferentes momentos:

» descrever práticas atuais de tratamento;

» comparar condutas prescritivas entre estabelecimentos de características similares;

» monitorar periodicamente e supervisionar as condutas na prescrição e no uso

de fármacos;

» avaliar o efeito de uma intervenção que tenha sido desenhada para mudar
práticas de prescrição.

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UNIDADE II | Medicamentos e a Saúde pública

1.2.1.5. Estudos de cumprimento da prescrição

Os estudos de cumprimento da prescrição apresentam técnicas indiretas ou diretas

para a obtenção desses dados, mas nunca foi fácil avaliar o cumprimento da prescrição
médica em qualquer tipo de estudo.

As principais informações obtidas nesses estudos são: a prescrição comparada com

o uso real; o grau de informação do paciente sobre sua doença e sobre os efeitos da
medicação; e os indicadores da qualidade da relação médico/paciente.

As técnicas indiretas incluem: curso clínico; detecção de marcadores fisiológicos;

impressão do médico; entrevistas estruturadas; controle de repetição de prescrições;
contagem de comprimidos; e monitorização da medicação. Como técnicas diretas, temos
a determinação do fármaco, um metabólito ou um marcador em líquidos orgânicos, em
que avaliaram os níveis plasmáticos do fármaco e dos seus metabólitos e analisam a
estabilidade dos coeficientes do nível/dose e os níveis sanguíneos constantes, partindo
do princípio de que os doentes que cumprem a prescrição apresentariam coeficientes
de nível/dose e níveis totais plasmáticos constantes.

Métodos simples como a contagem dos comprimidos ou da prescrição raramente são

exatos e a monitorização plasmática ou a contagem eletrônica raramente são simples,
apesar de serem mais exatos. Tanto os próprios doentes como os médicos têm tendência
para subestimar o cumprimento da prescrição e, infelizmente, não existe nenhum método
100% confiável para quantificar o comprimento da prescrição.

Por meio de fontes de informações como as histórias clínicas, os conhecidos pacientes-

problema ou tratamentos-problema, pode-se obter uma descrição detalhada de critérios
de utilização de fármacos e de técnicas e protocolos terapêuticos.

Hoje em dia, existem aparelhos que registram o tempo preciso de abertura de um

blister de comprimidos, para monitorar se o doente cumpre a prescrição farmacológica.
No entanto, esse aparelho de alta tecnologia não é infalível, dado que não registra o
número de comprimidos retirados de cada vez e não pode inevitavelmente provar que
os comprimidos foram realmente utilizados.

Outros estudos sobre cumprimento da prescrição médica influenciam o cumprimento da

medicação, principalmente as pessoas que vivem sozinhas ou que tomam dois ou mais
medicamentos evidenciam a falta de cumprimento da prescrição. Podemos, inclusive,
ressaltar também a falta de cumprimento nos horários recomendados para tomar os
comprimidos, por exemplo, de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas.

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 Medicamentos e a Saúde pública | UNIDADE II

» Estudos de consumo – descrevem quais medicamentos são empregados e em

que quantidade.

Estudos de prescrição-indicação – descrevem as indicações de utilização de um

determinado fármaco ou grupo de fármacos.

Estudos indicação-prescrição – descrevem os fármacos utilizados em uma

determinada indicação ou grupo de indicações.

Estudos sobre o esquema terapêutico – descrevem características da utilização

prática dos medicamentos (doses, acompanhamento dos níveis plasmáticos, duração
do tratamento, observância).

Estudos dos fatores que condicionam os hábitos de prescrição e dispensação –

descrevem características dos prescritores, dos dispensadores, dos pacientes e de
outros elementos atinentes aos medicamentos e sua relação com os hábitos de
prescrição e dispensação.

Estudos das consequências práticas da utilização dos medicamentos – descrevem

benefícios, efeitos indesejáveis e custos reais do tratamento farmacológico, podem
expor sua ligação com as características da utilização dos medicamentos.

Estudos de intervenção – descrevem as características da utilização dos

medicamentos vinculados a um programa de intervenção concreta sobre seu uso.

1.2.2. Estudos ecológicos

Os estudos ecológicos podem ser chamados e também denominados como estudos

de correlação. São estudos de execução relativamente fáceis e comparam indicadores
globais de áreas geográficas distintas ou de uma mesma área geográfica em diferentes
períodos.

A associação observada entre variáveis de um grupo não representa necessariamente a

associação existente em nível individual. Entretanto, são frequentemente usados como
um primeiro passo na investigação de um tipo de exposição e sua relação com incidência,
prevalência, mortalidade ou qualquer outro fator de interesse em uma população.

Vejamos um exemplo da utilidade desse tipo de estudo em Farmacoepidemiologia,

relatado por Stolley. Na Inglaterra, durante um século, antes de 1960, as taxas de
mortalidade por asma permaneceram muito estáveis e baixas, em torno de 0,5 morte
por 100.000 pessoas. A análise rotineira de estatísticas vitais mostrou a ocorrência
de uma epidemia. Em 1961, essas taxas de mortalidade começaram a aumentar

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rapidamente, especialmente nas faixas etárias entre 5 e 34 anos. Depois de 1967, essas
taxas começaram a declinar, aproximando-se dos níveis pré-epidêmicos nos anos 1970
(STOLLEY, 1992).

Várias investigações epidemiológicas analisam o aumento da taxa de mortalidade em

determinado período ou em determinada região.

Embora produzam informações úteis para a avaliação epidemiológica de medicamentos,

os estudos de correlação têm sérias limitações, particularmente se a proporção da
população que está usando a droga é pequena. Em geral, eles somente podem ser
utilizados como uma evidência auxiliar para estudos baseados em métodos mais
rigorosos. Sem esquecer da falácia ecológica, uma vez que as informações sobre a
exposição não foram obtidas de indivíduos, mas de dados grupais.

1.2.3. Estudos transversais

Lembremos que os estudos transversais medem, em uma população previamente

delimitada, a exposição a um ou a mais fatores e o efeito da doença ou da condição.

Dois autores, Rouquayrol e Almeida Filho, identificaram cinco subtipos de estudos

transversais que veremos a seguir:

1.2.3.1. Estudos de grupos de tratamento

Estes estudos utilizam registros institucionais e, a partir da procedência do paciente,

identificam a base populacional para o cálculo das prevalências. Suas estimativas são
influenciadas pela quantidade, qualidade e distribuição dos serviços, sendo difícil
operacionalizar os estudos em locais em que a organização do sistema de saúde é
incipiente ou precária. Ademais, este subtipo de estudo somente é eficaz quando as
doenças são graves e o tratamento se impõe.

1.2.3.2. Estudos em populações especiais

Os estudos deste tipo desenvolveram um interessante estudo transversal em que se

investigam padrões de consumo de medicamentos em populações especiais.

1.2.3.3. Inquéritos na atenção primária

Os estudos deste tipo são viáveis onde existem redes regionalizadas de atenção primária
organizada. A fonte de dados pode ser tanto os registros institucionais quanto um
instrumento de detecção de casos aplicado a uma amostra ou à totalidade dos usuários
do serviço em um período definido de tempo.

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 Medicamentos e a Saúde pública | UNIDADE II

1.2.3.4. Inquéritos domiciliares de morbidade

Neste estudo, é necessária a definição, por meio de amostragem ou recenseamento, de

uma base populacional para o estudo. Ou seja, passam por uma análise administrativa
que consiste em determinar o número dos habitantes de um país, de uma cidade
e de uma região, segundo a definição; são discriminados por sexo, nacionalidade,
profissão etc.; logo depois, são incluídos na investigação; e, finalmente, são examinados.
Para minimizar a baixa confiabilidade do exame e da história clínica, devem-se utilizar
entrevistas estruturadas e procedimentos diagnósticos padronizados.

1.2.3.5. Estudo transversal multifásico

Este estudo constitui um aperfeiçoamento do subtipo anterior, melhorando a relação

custo-efetividade. Inicialmente, aplicam-se instrumentos simplificados a toda população
ou amostra, triando para um exame mais completo aqueles participantes suspeitos de
serem portadores da condição enfocada, uma vez que atingiram pontos de corte em
instrumentos de detecção (ROUQUAYROL; FILHO, 1999).

Estudos transversais realizados em populações usuárias de serviços específicos podem

fornecer informações importantes para a organização destes serviços.

Discutir resultados, alertar sobre o alto consumo de medicamentos sem necessidade

comprovada, os riscos para a saúde que os medicamentos podem causar, a alta taxa de
disponibilidade de medicamentos nos domicílios e o risco de intoxicações que podem
produzir quando mal utilizados, o elevado consumo de analgésicos e de medicamentos
para o aparelho respiratório e digestório, as distorções terapêuticas e a má distribuição
social da incidência desses problemas. Ainda, pode-se falar da falta de informação a
respeito do uso de medicamentos.

Todas essas questões, quando investigadas, geram dados estatísticos em tipo de estudo.
Esses dados poderão ser utilizados para a organização do nosso sistema de saúde e
da assistência farmacêutica e, quando exemplificados, permitem conhecer melhor os
determinantes e o padrão de consumo de medicamentos na população. Desse modo,
podem contribuir significativamente tanto para o planejamento e organização das
ações de saúde quanto para reorientar as práticas assistenciais na perspectiva de uma
utilização mais racional dos medicamentos em nosso país.

1.2.4. Estudos caso-controle

O desenho deste tipo de estudo possibilita a comparação entre dois grupos de pessoas.

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UNIDADE II | Medicamentos e a Saúde pública

Em Farmacoepidemiologia, este tipo de desenho tem sido muito utilizado em estudos

de reações adversas a medicamentos (RAM), podendo contribuir também, mas com
pequena intensidade, na avaliação dos benefícios de um medicamento. Esses estudos
se caracterizam pelo fato de que os grupos de estudo são identificados com base em
apresentação de resultado (casos) ou não (controles).

Um dos primeiros exemplos de comparação entre casos e controles, investigando RAM,

foi a descoberta da relação entre o uso de talidomida por gestantes e a ocorrência
de malformações congênitas em bebês alemães nascidos entre 1959 e 1960, já dito
anteriormente.

Figura 5. Estudo transversal multifásico.

Fonte: http://eagaspar.com.br/mcguido/conceitos.htm.

Outro tipo de exemplo desse tipo de desenho é o estudo da imputação de hemorragia

digestiva alta à exposição a determinados medicamentos ou o desenvolvimento de
anemia em pacientes oncológicos. Por aí, podemos ir listando alguns casos.

1.2.5. Estudos de coorte

Tantos estudos do tipo caso-controle ou de coorte podem ser usados para obter
informações sobre o perfil de segurança do medicamento.

Em geral, este tipo de estudo conduz avaliações do uso de medicamentos para produtos
farmacêuticos que estão associados ao risco de eventos adversos, as quais são de alto
custo ou de grande volume.

Por exemplo, é necessário monitorar uma coorte com mais de 8 mil pessoas para garantir
um poder estatístico de 80% na detecção de um evento (RAM) que ocorre uma vez a
cada 5 mil pacientes expostos a um determinado medicamento.

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 Medicamentos e a Saúde pública | UNIDADE II

No estudo de coorte, um grupo de pacientes vai ser estudado com base na utilização
de um medicamento. Os participantes devem constituir um grupo o mais homogêneo
possível quanto às características de faixa etária, local de residência ou de trabalho,
atividade ocupacional etc.

Tal grupo homogêneo, assim definido, denomina-se coorte. O termo

“coorte” designava originalmente as unidades de combate das
legiões romanas, identificadas nos campos de batalha pelo uniforme
padronizado. (ROUQUAYROL; FILHO, 1999).

Essa análise requer medidas de associação que serão comparadas: risco relativo (razão
de incidências) e o risco atribuível (diferença de incidências). Os dados dos estudos serão
comparados e também suas proporções entre indivíduos que desenvolvem a doença/
evento no período de estudo, entre expostos e não expostos, permitindo o cálculo de
medidas de incidência e de estimativas de risco.

A análise comparativa produz medidas de associação que expressam,

respectivamente, o risco relativo (razão de incidências) e o risco atribuível
(diferença de incidências). Como consequência do fato de quais fatores
de exposição e doença são considerados sequencialmente durante o
período de seguimento do estudo, seus resultados, em geral, permitem
o estabelecimento da sequência temporal da associação. (ROUQUAYROL;
FILHO, 1999).

Um estudo farmacoepidemiológico de coorte pode ser prospectivo, quando é

desenvolvido simultaneamente com os eventos clínicos e observação, e os resultados
nos pacientes são desconhecidos no início do estudo; ou retrospectivo, quando se estuda
exposições e eventos que ocorreram antes do início do estudo. De qualquer forma, é
importante que os pacientes sejam recrutados para o estudo com base na presença
ou ausência de determinada exposição, e os dois grupos devem ter uma doença ou
condição clínica, assim como outras características que proporcionem a cada grupo
uma probabilidade igual de exposição ao medicamento.

Uma boa leitura: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-

311X2004000100017.

Um exemplo de estudo de coorte ambispectivo é um estudo multicêntrico de

vigilância pós-comercialização.

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Figura 6. Estudos de coorte.

Fonte: http://200.145.142.234/Metodologia/f-aula_6/01-estudos_de_coorte.htm.

Os estudos de coorte podem ser utilizados em Farmacoepidemiologia para avaliar:

» o efeito de medicamentos a longo prazo;

os efeitos cuja frequência seja muito baixa em uma população;

a efetividade de medicamentos na prática cotidiana, em situações reais;

os modificadores da eficácia do medicamento, como, por exemplo, medicações

simultâneas, estilo de vida ou severidade da doença;

a eficácia de um medicamento para uma indicação para a qual a droga não foi
originalmente aprovada.

1.2.6. Ensaio clínico randomizado

É o desenho de estudo experimental utilizado para analisar uma nova forma terapêutica
ou preventiva. A população participante do estudo é distribuída aleatoriamente em
dois grupos denominados grupo de tratamento e grupo controle. Os participantes
do grupo de tratamento são expostos a uma determinada intervenção e os do grupo
controle não sofrem essa exposição. A intervenção estudada pode ser uma nova droga
ou conduta médica.

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 Medicamentos e a Saúde pública | UNIDADE II

Os estudos de ensaios clínicos randomizados constituem uma ferramenta essencial

na construção de evidências científicas para a prática clínica e para a saúde pública.
São diferentes dos estudos observacionais porque nos ensaios clínicos é feita uma
intervenção, em geral são estudados dois grupos: controle e o tratado. Avaliam-se
prospectivamente os resultados comparando dos dois grupos.

A randomização garante, se o tamanho da amostra é suficientemente grande, que os

determinantes conhecidos e desconhecidos do resultado estejam igualmente distribuídos
entre os grupos de tratamento e de controle.

Outro procedimento, o duplo-cego, tornou-se padrão nos ensaios clínicos de

medicamentos: o placebo recebido pelo grupo controle deve ser idêntico no tamanho, na
cor, na consistência e no sabor ao do medicamento recebido pelo grupo de tratamento.

O objetivo desse procedimento é assegurar que nem os pacientes nem os investigadores

saibam quem está recebendo tratamento ativo ou placebo, diminuindo a possibilidade
de introdução de vieses no estudo.

Além disso, uma precisa definição das medidas de resultado, a padronização de técnicas
de mensuração e o teste e calibração visando garantir a reprodutibilidade da mensuração
são estratégias para minimizar o erro aleatório nesse tipo de estudo.

Esses tipos de estudos enfrentam problemas éticos e logísticos não mencionados nos
outros estudos, além de serem caros. Hoje em dia, existem comissões de éticas que
regulamentam esse tipo de estudo.

Em Farmacoepidemiologia, são frequentemente utilizados pela indústria farmacêutica

para demonstrar a eficácia de um determinado medicamento e convencer as agências
reguladoras de que o produto pode ser comercializado.

1.2.7. População-alvo

A população de interesse em um estudo é chamada de população-alvo. Pode ser

comporta por: usuários de medicamentos, população-alvo do pesquisador segundo
seu objetivo a estudar ou população distribuída no atributo. A definição deve ser clara
e a escolha da população deve ser eficiente.

A população de usuários de medicamentos compreende os usuários que são

portadores de uma determinada doença, dentro de uma região geográfica limitada, e
com características que devem ser conhecidas, já que essas características são fatores
importantes que influenciarão ou não nos resultados.

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UNIDADE II | Medicamentos e a Saúde pública

Essa população reflete a cultura sanitária e a qualidade do sistema de saúde local, por
exemplo: acesso do usuário ao sistema de saúde, suas noções de quais serviços deve
procurar, disponibilidade técnica de diagnóstico, entre outros.

Convém destacar que a amostragem, coletar dados, realizar questionários, formulários

e entrevistas são os meios de realizar esses estudos.

A escolha do delineamento epidemiológico apropriado à avaliação da eficácia e da

segurança dos medicamentos depende dos objetivos do estudo, e cada desenho de
estudo epidemiológico tem um papel apropriado no progresso científico e na decisão
de desenvolver um estudo Farmacoepidemiológico, que pode ser considerada uma
decisão regulatória sobre a aprovação de um medicamento para comercialização ou
uma decisão clínica quanto à prescrição de um medicamento.

Em cada caso, a tomada de decisão envolve a ponderação dos custos e riscos da terapia
e seus benefícios. Os principais custos são obviamente os destinados ao desenvolvimento
do estudo. Entre os riscos de desenvolver um estudo farmacoepidemiológico, estão as
possibilidades de identificar uma reação adversa associada ao medicamento, quando de
fato isso não ocorre, ou prover falsas garantias quanto à segurança do medicamento.

Esses riscos podem ser minimizados pelo desenho apropriado do estudo, por
pesquisadores capacitados e por uma interpretação dos resultados obtidos.

Os benefícios dos estudos Farmacoepidemiológicos envolvem a regularização do

medicamento no mercado, as áreas legal, clínica e comercial. Cada uma será de
importância para diferentes organizações e indivíduos envolvidos na decisão de iniciar
um estudo.

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Capítulo 2
OUTROS ESTUDOS DE FARMACOEPIDEMIOLOGIA

2.1. Grupo de investigação da utilização de

medicamentos
Para a OMS, os profissionais de saúde devem garantir que os pacientes recebam o
medicamento certo, na dose certa, pelo tempo certo e com o menor custo possível.
Para isso, devem contar com o total conhecimento da terapêutica e considerar seu
custo-benefício.

Quando o uso de medicamentos não atende às condições acima, pode produzir

consequências indesejáveis de natureza sanitária ou econômica, como efeito terapêutico
insuficiente, reações adversas a medicamentos, efeitos colaterais e interações
medicamentosas etc.

Não devemos esquecer que o processo de avaliação de qualquer medicamento inclui

três passos complementares:

» a avaliação dos benefícios dos medicamentos. Exemplo: A avaliação quantitativa

e qualitativa de sua eficácia;

o estudo do risco dos medicamentos, que se realiza em estudos controlados e

também em condições normais de cuidado;a avaliação do impacto dos cuidados e dos
tratamentos durante a evolução natural das doenças na sociedade.

Com essa visão, surge o sistema ATC/DDD, através de um grupo de especialistas

conhecido como Drug Utilization Research Group (DURG), que viu a necessidade de que
qualquer estudo deveria contar com dois elementos importantes: um na categorização
de diferentes medicamentos usados em ​​ todo o mundo, em uma forma única e aceita, e
outra que forneceria uma unidade de medida aceita para comparar uma classificação.
Esse método recebeu aprovação da OMS em 1981 e propõe trabalhos de investigação
sobre os aspectos quantitativos e qualitativos do uso de medicamentos e de seus efeitos
em pacientes específicos ou em uma população geral.

O sistema permite investigar o uso de drogas a fim de melhorar a qualidade do seu uso.
Um componente disso é a apresentação e a comparação de estatísticas de consumo de
drogas em âmbito internacional.

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UNIDADE II | Medicamentos e a Saúde pública

Vamos conhecer esses métodos:

» Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) ou classificação anatômico-terapêutica

– os fármacos são classificados em cinco grupos:

» grupo anatômico;

» grupo terapêutico;

» grupo farmacológico;

» grupo químico;

» grupo com o nome da substância química ou princípio ativo.

» Exemplo: com a metformina (hipoglicemiante oral): A = trato alimentar e

metabolismo (anatômico); A10: drogas utilizadas para diabetes (terapêutico);
A10B: droga oral para redução da glicemia (farmacológico); A10BA: biguanida
(grupo químico); A10BA02: metformina (substância química, princípio ativo).

» Apesar de ser um método de classificação simples, apresenta algumas limitações:

um medicamento com diferentes indicações só pode ser incluído em um grupo
ou subgrupo com um único código; outra limitação é que a classificação é muitas
vezes complexa para medicamentos que são combinações de vários ingredientes
ativos em doses fixas.

» Dose Diária Definida (DDD) – dose de um medicamento utilizada para sua

indicação principal em adultos. É definida de acordo com as recomendações das
publicações científicas, de laboratórios fabricantes e de acordo com a experiência
acumulada, mas não corresponde necessariamente à dose mais comumente
utilizada. Em geral, cada fármaco possui uma DDD única que depende da via de
administração, motivo pelo qual, devemos considerar que drogas administradas
em doses diferentes, segundo a sua via de administração, também terão diferentes
DDDs estabelecidos. A DDD se baseia no uso em adultos com peso médio de
70kg, sendo a administração profilática a principal indicação do fármaco. Devemos
considerar:

» algumas preparações não têm DDD listada, e em preparações com mais de

um fármaco a DDD será em relação ao componente mais importante na ação
terapêutica;

» às preparações associadas ou àquelas que a DDD não pode ser expressa pela
unidade do princípio ativo é atribuído o uso de uma Unidade de Dose (UD) de
acordo com a forma farmacêutica;

» a DDD não é uma dose recomendada, mas uma unidade de medida.

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REFERÊNCIAS

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