REQUERIMENTO PARA REGISTRO DE ESTAGIÁRIO

(ESTÁGIO NÃO OBRIGATÓRIO)

Ilustríssimo Senhor Dr. Anderson Luís Coelho, Presidente do Conselho Regional de Fisioterapia
e Terapia Ocupacional da 4ª Região. Solicito, por meio deste requerimento, o registro de
estagiário nos termos da Resolução COFFITO 432, conforme dados abaixo:

Estagiário de: (    ) Fisioterapia (    ) Terapia Ocupacional

Nome completo:     
Filiação: Mãe:      Pai:     
Estado Civil:     
Data de nascimento:     /    /    
Sexo: (    ) Feminino (    ) Masculino
Nacionalidade :      Naturalidade:     
Instituição de ensino superior:     
Período:     
Data prevista da colação de grau:     /    /    
Cursando o estágio obrigatório? (    ) Sim (    ) Não
Número do CPF:      Número do RG:     
Órgão emissor do RG:      Data de emissão:     
Tipo sanguíneo:     
Endereço residencial:      Número:      Complemento:     
Bairro:      CEP:     -    
Município:      Estado:     
Telefone residencial: (    )     Telefone celular: (    )    
Telefone comercial: (    )    
E-mail:     
Unidade concedente do estágio:     
Número de registro da unidade concedente no CREFITO-4:     
Serviços que irei realizar na empresa:     
Nome completo do preceptor do estágio:     
Número de registro profissional do preceptor:     
Esse requerimento decorre de auto de constatação, emitido pelo nosso departamento de
fiscalização? (     ) sim (     ) não
Se sim, qual o número do auto?     
Declaro, estar ciente que meu crachá terá validade de seis meses, e que após o vencimento
deverei solicitar a renovação do meu cadastro junto ao CREFITO 4.

Local e data:     ,      de      de     .

Assinatura do estagiário

1
Anexar a este requerimento os documentos abaixo especificados:

 Declaração de regularidade para funcionamento da unidade concedente do estágio;

 Corpo clínico e escala de trabalho da unidade concedente do estágio;
 Declaração da unidade concedente do estágio informando se já possui estagiário e, caso
possua, a relação nominal junto com o período estipulado para a duração do estágio de
cada um;
 Cópia do plano de estágio especificando a área de atuação que o aluno será inserido
assinado pelo acadêmico, profissional docente da instituição de ensino superior e
preceptor da unidade concedente do estágio;
 Declaração de matrícula emitida pela instituição de ensino superior contendo período em
que está cursando, número de períodos da matriz curricular para integralização do
curso, data prevista de colação de grau e que já está cursando o estágio curricular
obrigatório com respectiva carga horária;
 Cópia da matriz curricular emitida pela instituição de ensino superior;
 Cópia do termo de compromisso de estágio (contrato de estágio ) firmado entre a
unidade concedente, o acadêmico e a instituição de ensino superior que deverá conter,
entre outras informações, a carga horária estipulada;
 Cópia da carteira de identidade, CPF e tipo sanguíneo;
 Duas fotos 2x2.

Verificar, em análise aos documentos, se:

 O acadêmico está cursando o estágio curricular obrigatório (é indispensável que esteja);

 Se a carga horária do estágio curricular não obrigatório não ultrapassa o limite de 30
horas semanais, salvo exceção prevista na Lei Federal nº 11788/08 que dispõe que o
estágio relativo a cursos que alternam teoria e prática, nos períodos em que não estão
programadas aulas presenciais, poderá ter jornada de até 40 (quarenta) horas semanais,
desde que isso esteja previsto no projeto pedagógico do curso e da instituição de ensino. 
 Foi respeitada a relação de até 03 estagiários para cada fisioterapeuta preceptor do
estágio;
 Foi respeitada a seguinte proporção entre estagiários e fisioterapeutas que fazem parte
do corpo clínico da unidade concedente:
 01 a 05 fisioterapeutas: 01 estagiário;
 06 a 10 fisioterapeutas: até 02 estagiários;
 11 a 25 fisioterapeutas: até 05 estagiários;
 Acima de 25 fisioterapeutas: até 20% de estagiários.

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES :
 Caso tenha dúvidas sobre os documentos solicitados, entre em contato com o conselho.
Documentos incompletos serão devolvidos.
 Este requerimento somente será aceito se enviado pelos Correios, entregue pessoalmente
na sede ou em uma das delegacias mesorregionais do CREFITO-4.
 O prazo de liberação do processo é de até 15 dias , após a conclusão encaminharemos um
e-mail com a taxa expediente para emissão do crachá e após a apresentação do comprovante de
pagamento o documento será encaminhado para o endereço especificado neste requerimento.
 O estagiário que não se adequar aos requisitos mencionados acima terá sua solicitação
indeferida.