Ficha de Avaliação

Dados Pessoais
Nome:
Idade: Data de nascimento: Etnia:
Telefone:
Endereço:
Cidade:
Profissão:
Indicação: E-mail:
Em caso de emergência avisar: Nome/Telefone
Possui Convênio? Se sim, qual?:
Queixa principal:
História da queixa principal (tempo, sintomas e evolução):

Expectativas em relação ao tratamento:

Dados específicos
Tratamento estético anterior:
Antecedentes alérgicos:( ) medicamentos ( ) frutos do mar ( ) lactose ( ) glúten ( )
soja ( ) albumina (ovo) ( ) outros _________________________________________
Costuma tomar sol? Se sim, com que frequência e faz uso de FPS
______________________________________________________________________
Realizou exames recentes (check-up):________________________________________
Faz uso de medicamentos, ou realiza algum tratamento médico?
Descreva_______________________________________________________________
Faz uso de suplementação?________________________________________________
Cosméticos diários?______________________________________________________
Cirurgias ( ) sim ( ) não.
Descrever______________________________________________________________
Alguma doença ( ) Diabetes ( ) Pressão alta ( ) Colesterol ( ) outras
Descrever______________________________________________________________
Problemas endócrinos ou hormonais? ( ) sim ( ) não quais: _____________________
Antecedente oncológicos? ( ) sim ( ) não.
Método anticoncepcional__________________________________________________
Ciclo menstrual regular ( ) sim ( ) não.
Data do último ciclo: ____________
Reposição hormonal: ( ) sim ( ) não ______________________________________
Gestante ( ) sim ( ) não Amamentando ( ) sim ( ) não
Alimentação Balanceada ( ) sim ( )não
Ingestão de água: ( ) menos de 1 L ( ) mais de 1 L ( ) 2L ou mais

Atividade Física: ( ) sim ( ) não qual:______________________________________

Qual Freqüência?
( ) 1x na semana ( ) 2x na semana ( ) 3x na Semana ( ) diariamente

Dorme quantas horas por dia: ____________________

Tabagista: ( ) sim ( ) não Quantidade de cigarros diários ( ______)

Etilista (bebida alcoólica) ( ) sim ( ) não

Freqüência/Habitualidade ________________________________________________
Próteses: ( ) Metálica ( ) Dentária ( ) Marcapasso ( ) Outros:

Intestino regular ( ) sim ( ) não Frequência:_______________________________

Hereditariedade de doenças ( ) sim ( ) não __________________________________

Teve algum problema ou mudança de hábito nos últimos meses?

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Apresenta algum problema emocional?
______________________________________________________________________
Já fez uso de medicamentos ou hormônios para fins estéticos? Se sim,
quais:_________________________________________________________________

Termo de responsabilidade
As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade
por fatos omitidos ou falsos.

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Local e Data Assinatura do cliente
Preenchimento pelo profissional
Biometria
Biotipo ( ) Ginóide ( ) Andróide ( ) Misto
Peso: Altura: IMC:
Fototipo Fitzpatrick ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4
Gordura localizada: ( ) obesidade ( ) compacta/visceral ( )localizada
Estrias ( ) rubras ( ) albas região:
FEG: grau ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4
( ) edematosa ( ) turgida ( ) mista ( ) flácida região:
Flacidez: ( ) muscular ( ) tissular região:
Discromias: ( ) hipercromia ( ) hipocromia ( )acromia região:
Cicatrizes: ( ) hipertrófica ( ) atrófica ( )quelóide

Acomp. sessões 1º Meio Última

Foto
Busto
Braço direito
Braço esquerdo
Abdômen Supra
Abdômen Infra
Quadril
Culote
Coxa direita
Coxa esquerda
Panturilha direita
Panturilha
esquerda
Observações
Protocolo ou Tratamento proposto (região, sessões, intervalos e associações):
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Prescrições ou recomendações:
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Assinatura do cliente ___________________________________________

Assinatura do Profissional _______________________________________

Data / /