Avaliação

. Parte 01

Dados Pessoais Data:

Identificação

Nome:

Data de nascimento: Telefone:

E-mail:

Profissão:

Peso: Altura:

Dados Complementares

Já teve gestação? Sim Não

Número de gestações: Tipo de parto:

Tempo de pós parto: Quantos Kg adquiriu na gestação?

Já oscilou muito o peso? Sim Não

Fez alguma cirurgia? Sim Não Qual?

Possui D.I.U.? Sim Não Período menstrual:

Dores no corpo? Sim Não Onde?

Intestino funciona bem? Sim Não Às vezes

Pratica atividade física? Sim Não Qual?

Frequência semanal: Há quanto tempo?

Tem ou teve quadros de I.U.? Sim Não

Qual o seu objetivo?

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 Avaliação
. Parte 02

Avaliação Funcional

Diástase

Diástase (decúbito dorsal - subindo cabeça): Sim Não

Tipo da Diástase (comprimento): Infraumbilical Umbilical Supraumbilical

Largura da Diástase (quantos dedos):

Profundidade da Diástase: Rasa Média Profunda

Função da Diástase*: Diástase Afuncional Diástase Funcional

*Subindo somente a cabeça e depois elevando pernas a 45

Tônus Abdominal (apalpar abdomen relaxado)

Muscular: Baixo Médio Alto

Pele: Baixo Médio Alto

Estrias: Sim Não Observação:

Tônus Diafragma

Cúpula esquerda: Maleável Médio Rígido

Cúpula direita: Maleável Médio Rígido

Padrão Respiratório

Predominantemente: Abdominal Torácica Mista

Mobilidade costal: Sim Não

Mobilidade esternal: Sim Não

Circunferência (cm)

Cintura: Umbigo: Infra:

Tirar fotos e arquivar: 1 frente, 2 lado e canoa (se precisar)

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