S OL I C I T U D VENT A DE

Banco de Occi dent e

F e c h a d e D i l i g e n

2 0 2 2 1 0 2 4

N o m b r e / R a z ó n S o c i a l T i p o d e I d e n t i f i c a c i ó n
N ú m e r o d e i d e n t i
N I T C C O t r o C u á l ?
M A R I A A L E J A N D R A R A M O S G O N Z A L E Z 1 1 4 4 0 6 5 0 1 1

N o m b r e s y A p e l l i d o s T i p o d e D o c Cu Cm e n t Co E T I N ú m e r o d e I d e n t i f i
O T R O C u a l ?
M A R I A A L E J A N D R A R A M O S G O N Z A L E Z 1 1 4 4 0 6 5 0 1 1

D i r e c c i ó n T e l é f o n o F i j o T e l é f o n o C e l u l a r
C A R R E R A 9 2 # 1 6 - 1 1 0 3 0 0 5 2 8 0 2 6 3
A u t o r i z o a l B a n c o d e O c c i d e n t e e n v i a r i n f o r m a c i ó n a l c o r r e o e l e c t r ó n i c o :
S I
M o n t o s o l i c i t Ma o d n o e : d a _ _ _ _U _S _D _ _ _ _ _ _ _ _ _ M_ o _ n _ t o 9 9 9 9

T r a n s f e r e n c i a p
P a rg a
o : d e I m p o r tP a cg io ó n
d e S e r v i c i I on v e r s i Dó e n u d a E x t e
O rt n
r a
o

F o r m a d e P a g o :
D é b i t o a c u e n t a
A h o r r o s C o r r i e n Nt o e . 0 1 6 8 9 7 6 1 - 3 V a l o r :

C h e q u e N o . A C H P a g o S E B ERf A e c t i v o V a l o r :

D e s e m b o l s o s d e C r é d i t o U n i d i r e c t o V a l o r :

O t r o C u á l ? V a l o r :

I N S T R U C C I O N E S P A R A T R A N S F E R E N C I A

B e n e f i c i a r i o : L A U R E N U R I B E
D i r e c c i ó n : 5 6 2 0 E O V E R L O O K D R R A N C H O C U C A M O N G A C A
T e l é f o n o : 9 0 9 2 4 1 9 6 7 9 C i u d a d / P a í s : R A N C H O C U C A M O N G A / E S T A D O S
B a n c o d e l B e n e f i c i a r i o : W E L L S F A R G O B A N K
N ú m e r o c u e n t a d e l B e n e f i c i a r i o5 :6 1 2 0 5 5 1 2 8 C i u d a d / P a í Ss A N F R A N C I S C O / E S T A D
C ó d i g o S w i f t W
: F B I U S 6 S A . B . A / I B A N / T r a n s i t / C L A B E
E n c a s o d e q u e s e r e q u i e r a u n B a n c o I N T E R M E D I A R I O d i l i g e n c i e :

B a n c o I n t e r m e d i a r i o :
C u e n t a d e l B a n c o : C i u d a d / P a í s
C ó d i g o S w i f t : A . B . A / I B A N / T r a n s i t / C L A B E
G a s t o s b a n c a r i o s p o rO r cd ue en na tn at e d eO :U R C o m p a r t i d o s S H A
B e n e f i c i a r i o O B
u E
r N G a r a n t i z a

O T R O S

C h e q u e A f a v o r d e : P l a z a :

E n t r e g a d e e f e c t i v o

P a r a e l r e t i r o d e l c h e q u e o e f e c t i v o , e n l a o f i c i n a d e l b a n c o u b i c a d a e n
s e a u t o r i z a a I d e n t i f i c a d o ( a ) c o n c é d u l a d e C i

A u t o r i z a m o s a l B a n c o d e O c c i d e n t e S . A . p a r a c a r g a r d e m i ( n u e s t r a ) c u e n t a c o r r
l o s g a s t o s p o r c o n c e p t o d e c o m i s i o n e s , p o r t e s , c a b l e s , i m p u e s t o s , a d e m á s d e l o
S i e l c a m p o " G a s t o s p o r c u e n t a d e " n o e s m a r c a d o , e l B a n c o e m i t i r á l a t r a n s f e r

I N F O R M A C I Ó N R E Q U E R I D A P O R L A D I A N :
N ú m e r o V a l o r U S D A ñ o N ú m e r o V a l o r U S D A ñ o

P a r a l o s f i n e s p r e v i s t o s e n e l a r t i c u l o 8 3 d e l a C o n s t i t u c i ó n P o l í t i c a d e C o l o
v e r d a d .

F i r m a d e l C l i e n t e F i r m a d e l C l i e n t e
N o m b r e P e r s o n a n a t u r a l o J u r í d i c a : N o m b r e P e r s o n a n a t u r a l o J u r í d i c a :
C . C . / N i t : C . C . / N i t :