Banco Mundial. Propostas de Reformas Do Sistema Único de Saúde Brasileiro

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INFORMATIVO
23 DE AGOSTO DE 2018
Notas de políticas públicas - Por um ajuste justo com crescimento compartilhado
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Nesta página, você encontrará Notas de Políticas Públicas dirigidas à sociedade brasileira e
especificamente aos candidatos à presidência e suas equipes econômicas nas eleições de 2018. Elas
apresentam o diagnóstico do Banco Mundial para os principais desafios de desenvolvimento
econômico e social do Brasil e propõem um possível caminho para enfrentá-los. Veja também
o sumário executivo e o infográfico.
1. Estabilização e ajuste fiscal │ 2. Sistema tributário │ 3. Questões fiscais intergovernamentais │ 4.

Reforma da previdência │ 5. Reforma do Estado │ 6. Promovendo o crescimento sustentável da
produtividade │ 7. Mercados de crédito │ 8. Infraestrutura: construindo a base para o crescimento
│ 9. Propostas para realinhar as políticas de educação │ 10. Superando desafios da logística e do
transporte no Brasil │ 11. Mercado de trabalho, competências e inclusão produtiva│ 12. Como
enfrentar a epidemia de violência no Brasil │ 13. Sistema Único de Saúde │ 14. Contribuições
Nacionalmente Determinadas
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1. Estabilização e Ajuste Fiscal
Apresentação │ Nota de Política Pública
O Brasil está em um caminho fiscal insustentável. Um crescimento mais rápido e taxas de juros
mais baixas tornariam o ajuste um pouco mais fácil, mas não eliminariam a necessidade de reduzir
o nível de gastos primários. A regra de gastos constitucionais (“teto”) adotada em 2016 estabilizará a
dívida até 2026, mas requer uma redução de 5% do PIB em gastos primários nos proximos oito
anos, ou um quarto do orçamento federal, o que é muito desafiador. Embora o foco na redução dos
gastos primários seja bem justificado, algumas medidas para aumentar a receita - em particular a
eliminação da miríade de isenções e lacunas fiscais - poderiam contribuir para reduzir os déficits, e
teriam baixo ou nenhum custo para o crescimento. O teto também poderia ser fortalecido com
medidas corretivas automáticas adicionais e excluindo os investimentos da regra. Qualquer
refinamento no teto, no entanto, deve estar sujeito a manter a mesma trajetória de ajuste fiscal e a
correspondente meta de endividamento, e deve acontecer somente depois que um pacote
substancial de reduções de gastos tenha sido assegurado.
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2. Sistema tributário
Embora o Brasil faça bem em mobilizar receitas, o sistema tributário gera distorções econômicas
significativas e tem custos de conformidade muito altos. Além do impacto negativo sobre a
competitividade empresarial do Brasil, os múltiplos e sobrepostos impostos sobre o volume de
negócios e as isenções generalizadas distorcem as decisões das empresas sobre insumos e afastam
a economia da eficiência produtiva. Além disso, o sistema tributário não contribui para reduzir as
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desigualdades de renda como em muitos países da OCDE, porque depende principalmente de
impostos indiretos, enquanto as pessoas com alta renda se beneficiam parcialmente de isenções de
impostos. Finalmente, o sistema estimula a competição fiscal entre os estados, o que resulta em
perda de receita e distorções significativas. Uma reforma abrangente incluiria:
A substituição de todos os impostos sobre faturamento por um IVA federal;
Ajuste de taxas e redução de brechas para tornar o imposto de renda da pessoa física mais
progressivo;
E a simplificação / automatização da burocracia para pagamento de impostos, de forma a

reduzir os custos de conformidade.
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3. Questões fiscais intergovernamentais
Os governos subnacionais do Brasil estão em uma crise fiscal: se nada for feito, entre 10 e 17
estados (além dos atuais três) deverão estar falidos até 2021, dependendo das perspectivas
econômicas. Os gastos primários ocuparam em média 93% das receitas dos estados em 2017. Os
déficits dos sistemas previdenciários estaduais (RPPS), que atualmente representam cerca de 15%
das receitas em média, podem dobrar na próxima década, uma vez que servidores públicos
contratados antes de 2003 se aposentarão nesse período, com benefícios generosos. Para lidar com
essa crise iminente, os governos estaduais precisarão de ajuda federal, tanto por meio de legislação
quanto por meio de novos recursos. Para restaurar a sustentabilidade das finanças estaduais, a
rigidez fiscal resultante dos gastos obrigatórios com saúde e educação e os generosos pagamentos
de salários e aposentadoria precisam ser reduzidos. Para evitar uma crise sistêmica, o governo
federal deve fornecer não apenas alívio da dívida, mas também liquidez de curto prazo para
aqueles estados que estejam dispostos a fazer ajustes estruturais.
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4. Reforma da previdência
Apresentação
O Brasil ainda é um país jovem, mas seu gasto com seguridade social se assemelha ao de um país
velho. O Brasil também gasta mais com aposentadorias do que pode e o sistema é altamente
insustentável. Uma proposta de reforma em discussão no Congresso ajudaria a reduzir pela
metade os déficits projetados no sistema público geral de previdência e a torná-lo mais justo. A
proposta também introduz algumas reformas nas pensões do funcionalismo público, que, no
entanto, estão longe de corrigir os grandes desequilíbrios nos sistemas federal e estadual
disponíveis para os funcionários públicos. Esses desequilíbrios, devido ao generoso tratamento
dado aos servidores que ingressaram antes do ano de 2003 e regimes especiais disponíveis para
professores e militares, devem levar vários estados à beira da falência nos próximos anos. Outras
reformas nas pensões dos funcionários públicos, incluindo o aumento das contribuições, a
transição mais rápida para as regras do sistema geral, e uma revisão dos direitos adquiridos e
regimes especiais, são, portanto, vitais para complementar as propostas feitas pela atual
administração. O sistema previdenciário também inclui benefícios não contributivos para
trabalhadores rurais e idosos sem histórico suficiente de contribuição formal. Esses benefícios e as
altas taxas de reposição para trabalhadores com pouco mais de um salário mínimo continuarão a
exigir transferências significativas dos contribuintes para os idosos. Essa situação poderia ser
revista dentro de um contexto geral de racionalização das transferências sociais, de forma a
melhorar o foco, evitar sobreposições e incentivar a entrada no mercado de trabalho.
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5. Reforma do Estado
Apresentação
O tamanho do governo federal do Brasil cresceu cerca de 10 pontos percentuais do PIB desde
meados da década de 1980, refletindo as expectativas dos cidadãos sobre o papel do Estado na
melhoria da vida das pessoas. No entanto, o Estado brasileiro ficou aquém dessas expectativas.
Embora gaste mais em relação ao PIB do que qualquer outro mercado emergente, tem um
desempenho inferior na prestação de serviços de qualidade em saúde, educação, segurança pública
e infraestrutura. Os motivos dessa falha são múltiplos e incluem:
Um número excessivo de regras;
Orçamentos rígidos e de baixa credibilidade;
Fragmentação da prestação de serviços;
Falta de planejamento, monitoramento e avaliação de projetos e políticas;
Práticas de gestão de recursos humanos que não criam incentivos para melhorar o
desempenho;
Judicialização de decisões políticas;
E crescente aversão ao risco na burocracia.
Possíveis pontos de entrada para uma reforma do Estado incluem uma revisão do processo
orçamentário (incluindo a redução da rigidez), fortalecimento da capacidade do Estado para
planejamento, monitoramento e avaliação, consolidação e integração da prestação de serviços e
uma reforma nas regras do funcionalismo público. Há bastante espaço para parcerias público-
privadas na prestação de serviços, mas essas parcerias exigirão regulamentação melhor e mais
independente para oferecer melhores resultados.
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6. Promovendo o crescimento sustentável da produtividade
Apresentação
A relação entre a renda per capita do Brasil e a dos Estados Unidos não muda há 30 anos. A
principal razão para essa falta de convergência é que o Brasil não experimentou nenhum
crescimento de produtividade nesse período, ao contrário da maioria dos países pares em
mercados emergentes. À medida que a população do Brasil começa a envelhecer e a força de ×
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o padrão de vida dos brasileiros. Três prioridades políticas se destacam:
Primeiro, o Brasil deveria abrir sua economia para o comércio internacional, colhendo os
benefícios de importações mais baratas, acesso à tecnologia e maior concorrência;
Em segundo lugar, o Brasil deve reduzir os custos de fazer negócios, para que as empresas
brasileiras possam competir globalmente em igualdade de condições;
E terceiro, o Brasil poderia facilitar enormemente o ajuste necessário de seu setor produtivo
por meio de políticas mais bem coordenadas para apoiar a inovação e a adoção de
tecnologia.
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7. Mercados de crédito
Historicamente, a instabilidade macroeconômica prejudicou o desenvolvimento do livre mercado

de crédito para além do curto prazo. Isso motivou extensas intervenções para financiamentos de
longo prazo por meio de empréstimos direcionados. A intermediação financeira privada é, na
maioria das vezes, de curto prazo e onerosa, com spreads muito altos, tornando o Brasil um país
com margens de juros líquidas mais altas do que as de economias semelhantes. As despesas gerais
e a provisão de perdas são os principais componentes das margens de juros líquidas, mas as altas e
variáveis taxas de juros em alguns segmentos levantam dúvidas sobre o bom funcionamento dos
mercados de crédito. O extenso uso do crédito direcionado está associado a custos fiscais
significativos, tem implicações para a política monetária e há evidências de que ele compromete a
eficiência do livre mercado de crédito. O crédito direcionado, geralmente oferecido a taxas de juros
reguladas, corresponde à metade do crédito total e representa cerca de um quarto do PIB. Os
subsídios embutidos no crédito direcionado alcançaram o pico de 2,1% do PIB em 2015, mas desde
então diminuíram. Reformas recentes, em especial a da Taxa de Longo Prazo (TLP), trataram dos
preços do crédito dirigido, reduzindo os subsídios embutidos. Além disso, as lacunas de
infraestrutura financeira nos relatórios de crédito e nos regimes de insolvência e garantia também
desafiam o funcionamento eficaz dos mercados de crédito, resultando em custos mais elevados
para o setor bancário. Para lidar com as ineficiências do mercado de crédito, as recomendações de
reforma incluem:
Avaliar e promover condutas competitivas no setor financeiro;

Revisar e otimizar as intervenções públicas; e
Realizar reformas de infraestrutura financeira nos modelos de relatórios de crédito,
transações seguras e regulação para execução de garantias e insolvência.
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8. Infraestrutura: construindo a base para o crescimento
Apresentação
O Brasil tem investido cerca de 2% do PIB em infraestrutura, muito menos do que países
semelhantes em todo o mundo, e nem mesmo suficiente para cobrir a depreciação. Um enfoque
crescente deve ser dado para melhorar a qualidade e a sustentabilidade da infraestrutura. Com
orçamentos apertados em todos os níveis do governo, o financiamento do setor privado é uma
alternativa atraente para cobrir a lacuna. Para realizar seu potencial, os governos precisam
desenvolver um pipeline previsível e robusto de investimentos em infraestrutura com base em
critérios transparentes de seleção e priorização. Juntamente com os bancos de desenvolvimento, os
governos precisam desenvolver capacidade de estruturação e financiamento de projetos com base
em fluxos de caixa e riscos. Novos instrumentos poderiam melhorar a qualidade do crédito para
atrair financiamento do setor privado, com o apoio de bancos estatais. No entanto, os investidores
privados só produzirão resultados eficientes se a regulamentação se tornar mais transparente,
estável e a interferência política e a incerteza judicial forem reduzidas.
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9. Propostas para realinhar as políticas de educação
Apresentação
O Brasil gasta mais em educação do que a média dos países da OCDE e muito mais do que vários
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Aumentar a matrícula e a qualidade da Educação Infantil (ECE);
Atualizar currículos, particularmente no ensino médio;
Reestruturar a formação inicial e a seleção de professores, bem como o apoio em serviço

para melhorar a qualidade do ensino;
Melhorar a governança da escola e da educação para torná-las mais voltadas para o

desempenho e reduzir a interferência política;
Revisitar a rigidez orçamentária ('vinculação') e redesenhar as transferências de equalização

para criar incentivos para melhorias de desempenho e reduzir as desigualdades espaciais e
de renda.
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10. Superando desafios da logística e do transporte no Brasil
Apresentação
O Brasil teve uma expansão limitada de suas redes rodoviárias e ferroviárias nos últimos anos. Para
atrair novos investimentos e melhorar os serviços em estradas, ferrovias e hidrovias, as autoridades
devem considerar:
Fortalecer o planejamento;
Melhorar os marcos regulatórios;
Integrar políticas nos modais de transporte e agências responsáveis.
Os ganhos de eficiência gerados pela melhoria da coordenação intermodal podem chegar a 0,7% do
PIB anualmente, mais do que o dobro dos atuais investimentos públicos no setor. A melhoria do
planejamento, da regulamentação e da integração também permitiria que objetivos adicionais,
como o transporte de baixo carbono e a segurança rodoviária, fossem incluídos na agenda de
políticas públicas.
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11. Mercado de trabalho, competências e inclusão produtiva
Apresentação
As instituições trabalhistas no Brasil criam incentivos perversos que estimulam a rotatividade

excessiva. A reforma do código trabalhista abordou alguns desses incentivos, mas são necessárias
ainda mais reformas. Os programas de suporte ao trabalhador são caros e concentram-se no apoio
à renda, com pouca atenção para a requalificação. O desengajamento de jovens é um problema
crescente em uma sociedade que está envelhecendo rapidamente. As recomendações para novas
reformas do mercado de trabalho concentram-se no realinhamento do salário mínimo com a
produtividade para:
Reduzir as barreiras de entrada dos jovens no mercado de trabalho formal;
Reformar os programas de apoio para dar mais atenção à juventude e aos desempregados de
longo prazo;
Construir capacidade em nível estadual para desenvolver programas que facilitem a entrada
no mercado de trabalho.
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12. Como enfrentar a epidemia de violência no Brasil
Apesar das grandes despesas com segurança pública, as taxas de criminalidade e violência no Brasil
continuam extraordinariamente altas, impulsionadas parcialmente e reforçando a discriminação e a
exclusão social, em um círculo vicioso que põe em risco as perspectivas de desenvolvimento para os
pobres.
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violência e melhorem o modelo de governança do setor de segurança pública. A
necessidade é de dados melhores e mais confiáveis, coordenação interinstitucional, planejamento
baseado em evidências, monitoramento e avaliação e implementação baseada em resultados. A
política pública deve focar intervenções em territórios e grupos sociais com maior risco de
exposição e vitimização. Também há espaço considerável para fomentar uma maior participação do
cidadão e responsabilidade social e, assim, recuperar a valiosa confiança social.
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13. Sistema Único de Saúde
Apresentação │Propostas de Reformas do SUS
Os gastos do Brasil com a saúde são caracterizados por ineficiências significativas, que
representarão cada vez mais uma restrição vinculante para melhores resultados. Isso porque as
restrições fiscais e os custos crescentes da saúde devido ao envelhecimento da população colocam
tensões adicionais no sistema. Para lidar com essas ineficiências e criar incentivos para um melhor
desempenho do setor de saúde, a nota de política econômica recomenda:
Reformas do sistema que estabeleçam Redes Integradas de Atenção à Saúde;
Reformas do lado da oferta para expandir a cobertura da atenção primária, racionalizar a

provisão de serviços ambulatoriais e hospitalares e aumentar a autonomia dos provedores;
Reformas do lado da demanda que fortalecem o papel da atenção primária como porta de
entrada para o sistema;
Reformas nas transações para aumentar a ligação entre pagamento e qualidade dos serviços.
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Contribuições
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Apresentação
Como parte do Acordo de Paris, o Brasil se comprometeu a reduzir as emissões de 1,3 GtCO2 até
2030, uma redução de 43% em relação a 2005. O maior contribuinte para as emissões no Brasil
foram as mudanças no uso da terra e o desmatamento. O Brasil fez progressos substanciais na
redução das taxas de desmatamento de 2005 a 2014, mas o progresso estagnou desde então. As
emissões do setor da energia estão aumentando devido à crescente dependência de energia
termelétrica, ao aumento do estoque de veículos motorizados e à baixa eficiência energética. Há
um grande potencial para melhorar a produtividade da agricultura e da pecuária de forma a reduzir
o desmatamento e usar as pastagens existentes para a expansão da agricultura. O crédito rural
deveria estar sujeito ao cumprimento dos limites do código florestal para o desmatamento, e
incentivos devem ser fornecidos para práticas de agricultura de baixo carbono (ABC). A capacidade
de monitoramento e fiscalização das agências federais e estaduais deve ser fortalecida.
Mecanismos de fixação de preços devem ser desenvolvidos para induzir maior eficiência energética
e linhas de crédito devem ser direcionadas para apoiar a eficiência e expandir as energias
renováveis.
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15. Gestão e segurança dos recursos hídricos
Apresentação
O Brasil tem 12% dos recursos de água doce do mundo, mas eles estão distribuídos de forma
desigual por todo o país e sujeitos a grandes flutuações sazonais. Historicamente, o Nordeste tem
testemunhado períodos prolongados de seca, mas nos últimos anos, os problemas de escassez de
água também se tornaram mais comuns em outras regiões. Ao mesmo tempo, inundações e
deslizamentos de terra no período chuvoso geram cerca de R$ 2,4 bilhões em perdas econômicas a
cada ano. Cerca de 43% das pessoas ainda vivem em regiões sem acesso a esgoto, poluindo os
escassos recursos hídricos e multiplicando vetores de doenças, como Zika, Chikungunya e Dengue,
nas áreas periurbanas e rurais. O sistema de gestão de água do Brasil melhorou muito desde que a
Lei da Água foi promulgada em 1997, mas os problemas de responsabilidades sobrepostas
permanecem. Além disso, os planos de desenvolvimento regional não consideram a escassez de
recursos hídricos e a capacidade de monitoramento e fiscalização das autoridades é limitada. Por
fim, é preciso fortalecer os mecanismos de fixação de preços da água e serviços hídricos para
sinalizar o valor econômico da água e incentivar um uso mais eficiente e sustentável. ×
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