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Política de
Saúde
Lanceta 2021; 397: 2012-22
Publicado Online
6 de maio de 2021
https://doi.org/10.1016/
S0140-6736(21)00230-0
Ver The Lancet Commissions
página 1915
*Exceto para o primeiro
autor, os demais co-autores são
listados em ordem alfabética,
uma vez que eles forneceram
contribuições iguais para
presente artigo
A Fundação de Saúde,
Londres,
Reino Unido (Prof A
Charlesworth MSc); Faculdade
de Ciências Sociais, Centro de
Gestão de Serviços de Saúde,
Universidade de Birmingham,
Birmingham, Reino Unido
(Prof A Charlesworth);
Department of Health Policy,
London School of Economics
and Political Science,
Londres, Reino Unido (M
Anderson MSc,
Prof M Knapp PhD,
Prof A McGuire PhD,
Prof E Mossialos PhD,
Prof A Street PhD,
M Woods MSc); Yunus
Centre for Social Business and
Health, Glasgow Caledonian
University,
Glasgow,
Reino Unido (Prof C
Donaldson PhD); Instituto
de Estudos Fiscais,
Londres,
Reino Unido (Prof P Johnson
MSc); Department of Health
Services Research and Policy,
London School of Hygiene &
Tropical Medicine, Londres,
Reino Unido
(Prof M McKee MD); Centre
for Health Economics and
Policy Innovation, Imperial
College London, Londres,
Reino Unido
(Prof P Smith MSc); Centre
for Health Economics,
University of York, York, UK
(Prof P Smith)
Correspondência
para: Dr Michael Anderson,
Department of Health Policy,
London School of Economics e
2012
Qual é o nível certo de gastos necessários para a saúde e
os cuidados no Reino Unido?
Anita Charlesworth, Michael Anderson, Cam Donaldson, Paul Johnson, Martin Knapp, Alistair McGuire, Martin McKee, Elias Mossialos, Peter
Smith, Andrew Street, Michael Woods*
O sector da saúde e dos cuidados desempenha um papel valioso na melhoria da saúde da população e do bem-estar
social, protegendo as pessoas das consequências financeiras das doenças, reduzindo as desigualdades de saúde e de
rendimentos e apoiando o crescimento económico. Contudo, há muito debate sobre o nível apropriado de
financiamento para a saúde e os cuidados no Reino Unido. Neste documento de Política de Saúde, analisamos o
impacto económico da pandemia COVID-19 e os gastos históricos no Reino Unido e em países comparáveis,
avaliamos o papel dos gastos privados e analisamos as projecções de gastos para estimar as necessidades futuras. O
gasto público em saúde aumentou em média 37% ao ano desde que o Serviço Nacional de Saúde (NHS) foi fundado
em 1948 e, desde então, tem continuado a assumir uma parcela maior tanto da economia quanto dos gastos do
governo. Na década anterior ao início da pandemia em curso, a taxa de crescimento dos gastos do governo para o
sector da saúde e cuidados de saúde abrandou. Argumentamos que sem um crescimento médio da despesa pública em saúde
de pelo menos 4% ao ano em termos reais, existe um risco real de degradação do SNS, reduções na cobertura dos
benefícios, aumento das desigualdades e maior dependência do financiamento privado. É necessário um nível
semelhante, se não superior, de crescimento da despesa pública em assistência social para proporcionar elevados
padrões de cuidados e termos e condições decentes para o pessoal da assistência social, juntamente com um aumento
imediato da despesa pública para implementar reformas há muito necessárias, recomendadas pela Comissão
Dilnot para melhorar a protecção financeira. A COVID-19 destacou questões importantes na capacidade e resiliência
do sistema de saúde e de assistência. Recomendamos uma revisão independente para examinar a quantidade precisa
de fundos adicionais que são necessários para melhor equipar o Reino Unido para resistir a novos choques
agudos e grandes ameaças à saúde.
Ciência Política, Londres WC2A 2AE, Reino Unido
m.anderson5@lse.ac.uk
Introdução
Desde que o Serviço Nacional de Saúde (NHS) foi fundado
no Reino Unido em 1948, a despesa pública em saúde mais
do que duplicou, passando de 3-5% do produto interno
bruto (PIB) na altura para 7-2% em 2018-19,1,2 Em termos
reais, a despesa é mais de 10 vezes maior do que era há 70
anos. 1 Apesar da escala de crescimento do gasto em saúde
e cuidado, tem havido repetidas crises, pois os aumentos
de financiamento não acompanharam o aumento da
demanda, das expectativas ou das necessidades
tecnológicas. 3
Na década anterior à pandemia da COVID-19, as medidas
para lidar com a diferença entre a procura e o
financiamento para os cuidados de saúde no Reino Unido
incluíram a pilhagem de fundos destinados ao
investimento de capital para aumentar as despesas de
receitas e restringir o crescimento dos salários do pessoal,
juntamente com anúncios para aumentar o financiamento
público, tais como o compromisso de 2018 de aumentar o
financiamento para o Serviço Nacional de Saúde na
Inglaterra em £20-5 mil milhões por ano em termos reais
até 2023-24,4 e o compromisso de 2019 de aumentar o
investimento de capital no Serviço Nacional de Saúde na
Inglaterra em £1-8 mil milhões. 5
Argumentamos que em vez de medidas de financiamento
a curto prazo e reactivas, é necessária uma solução a longo
prazo, tanto para o financiamento do SNS como para a
assistência social, para um serviço de saúde e assistência
sustentável, que definimos como um serviço que
proporciona, no mínimo, níveis de qualidade e acesso
www.thelancet.com Vol 397 22 de Maio de
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 Política de
semelhantes aos Os cuidados são mais matizados, mas mais da Saúde
actuais, tendo em metade das pessoas inquiridas acredita que o
conta as tendências governo deve pagar, embora talvez apenas para
futuras em indivíduos com baixos rendimentos. 7
demografia, No entanto, é necessário que haja maior clareza
morbilidade e sobre o nível de financiamento necessário para um
tecnologia. Também serviço de saúde e cuidados sustentáveis. Este
é necessário um documento de Política de Saúde tenta proporcionar tal
maior investimento clareza, ao mesmo tempo em que está consciente da
para melhorar a considerável incerteza econômica criada pela
preparação e a pandemia da COVID-19. Consequentemente,
resiliência do começamos com uma discussão sobre o estado da
sistema de saúde e economia e o potencial impacto econômico da
de cuidados para recente pandemia da COVID-19. Em seguida,
resistir a choques discutimos a contribuição do setor de saúde e
agudos e a grandes cuidados para a sociedade em geral, os gastos com a
ameaças à saúde. Os saúde no Reino Unido em comparação com outros
dados dos inquéritos países, as tendências dos gastos com o tempo e em
indicam que, se o todo o Reino Unido, e o papel dos gastos privados
financiamento do com a saúde. Finalmente, avaliamos o nível de
SNS aumentasse, a gastos necessários para um serviço de saúde e
maioria do público cuidados sustentáveis. Todos estes tópicos estão
apoiaria o aumento ligados aos desafios de sustentabilidade fiscal
dos impostos. 6 identificados pelo Gabinete de Responsabilidade
Opiniões públicas Orçamental,8 e pela Organização para a Cooperação e
sobre quem deve Desenvolvimento Económico (OCDE). 9
pagar pelos
A economia e a pandemia da COVID-19
As medidas de distanciamento social implementadas
em resposta à pandemia foram necessárias para
retardar a propagação da SRA-CoV-2 e limitar o
excesso de mortalidade, mas também encerraram a
actividade empresarial em muitos sectores e
tiveram um impacto notável na produção económica
do Reino Unido. O Gabinete de Responsabilidade
Orçamental estima que o PIB no Reino Unido caiu 9-
9% em 2020, o maior declínio de todos os países do
G7. 10 Embora a rápida implementação da vacinação no
Reino Unido crie o potencial para que sua economia
se recupere mais rapidamente do que a de muitas
outras nações, o crescimento futuro ainda está
altamente dependente da eficácia de

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 Política de
Saúde

A contribuição dos gastos com a saúde para a melhoria

vacinação na prevenção de novas ondas de infecções e dos resultados de saúde tem sido difícil de estabelecer
bloqueios associados. No entanto, no momento em que Mensagens-chave
porque os resultados são influenciados por uma série
escrevo, há consenso entre as projecções do Gabinete de
• fatores
De acordoambientais, sociais
com estimativas e econômicos
do Gabinete além daOrçamental, o produto
de Responsabilidade
de Responsabilidade Orçamental, da OCDE e do saúde.
interno bruto no Reino Unido caiu 9-9% em 2020, o maior declínio de todos os países
Instituto de Estudos Fiscais, de que se espera que o PIB do G7, enquanto o crescimento futuro é altamente incerto e depende da eficácia da
recupere para níveis pré-pandémicos em algum momento vacinação na prevenção de novas ondas de infecções e bloqueios associados
em 2022.10-12 O crescimento económico futuro também é • A obtenção de maiores gastos com a saúde neste cenário econômico requer uma
incerto devido ao facto de o Reino Unido deixar a UE. A combinação de maior endividamento governamental a curto prazo e tributação
maioria das projecções indicam que o crescimento da a médio e longo prazo.
economia britânica será menor depois de deixar a UE • Existe uma forte lógica económica para investir no sector da saúde e dos cuidados,
do que teria sido com a continuação da adesão. 13 para melhorar a saúde e o bem-estar da sociedade e reduzir as desigualdades de
Combinado com o impacto de uma economia mais saúde e de rendimentos
fraca, as estimativas do Gabinete de Responsabilidade • Em comum com os países da OCDE, as despesas de saúde no Reino Unido cresceram
Orçamental de que os empréstimos governamentais mais rapidamente do que a economia em geral; no entanto, o crescimento das
atingiram 355 mil milhões de libras esterlinas em despesas de saúde e de cuidados tem sido altamente volátil, com períodos de relativa
202010 representam o maior défice desde a Segunda abundância seguidos de períodos de relativa austeridade
Guerra Mundial. Contudo, há consenso entre os • A volatilidade dos gastos não é favorável ao planejamento e eficiência a longo prazo;
economistas de que reduções imediatas nos gastos para assegurar o futuro a longo prazo do Serviço Nacional de Saúde (NHS), há
públicos ou aumentos agudos nos impostos agravariam necessidade de maior consenso sobre o nível correto de gastos com saúde e cuidados
a situação a longo prazo. 14,15 É necessário aumentar os no Reino Unido
gastos públicos para apoiar indivíduos e empresas • Embora a responsabilidade pela saúde e prestação de cuidados seja transferida
através, por exemplo, de pagamento de licença, para as quatro nações, as decisões de gastos na Inglaterra afetam a Escócia, o País
subsídios e empréstimos, e para mitigar os potenciais de Gales e a Irlanda do Norte através de alocações proporcionais estabelecidas pela
efeitos de longo prazo na economia de empresas que, de fórmula Barnett
outra forma, seriam viáveis e com alto e sustentado
• A despesa privada com a saúde desempenha um pequeno papel no Reino Unido, e
desemprego. Além disso, o período de austeridade que
uma das principais forças do Serviço Nacional de Saúde (NHS) é proporcionar
precedeu a pandemia deixou o sistema de saúde e de
protecção contra as consequências financeiras da saúde doente
cuidados de saúde sub-financiado e vulnerável a um
• Para o SNS, para fazer face às pressões de custo e procura nos próximos 15 anos, as
choque agudo e a grandes ameaças à saúde. Este estado
despesas terão de crescer em média pelo menos 3-3% por ano em termos reais; no
de coisas acabou por exacerbar o impacto económico
entanto, para melhorar a qualidade dos serviços, reduzir os tempos de espera,
da própria pandemia e reforçou os argumentos
aumentar os efectivos e investir em capital, as despesas terão de crescer em média
económicos a favor do desenvolvimento de um sistema
pelo menos 4% por ano em termos reais
de saúde e cuidados resiliente. Tal sistema exigirá que o
• Para os cuidados sociais, para fazer face às pressões de custo e procura nos
governo do Reino Unido coloque a melhoria da saúde e
próximos 15 anos, as despesas têm de crescer em média 3-9% por ano em termos
do bem-estar social no centro da elaboração de
reais; melhorar a protecção financeira introduzindo um limiar de 100 000 libras
políticas e se comprometa com aumentos sustentados
esterlinas e uma contribuição máxima de 75 000 libras esterlinas em Inglaterra
nos gastos com saúde e cuidados. Embora
exigiria ainda mais em termos de despesas com cuidados sociais
reconheçamos que será um desafio conseguir esta
• A curto prazo, é necessário aumentar ainda mais os gastos públicos para atender à
mudança no actual clima económico, argumentamos e sistema de cuidados.
crescente necessidade não atendida de serviços de saúde, causada pelo adiamento
que ela poderia ser alcançada através de uma
ou cancelamento de procedimentos eletivos e testes diagnósticosAlém
durantedisso,
a a análise
combinação de um aumento do endividamento público das tendências
pandemia.
a curto prazo e da tributação a médio e longo prazo. históricas
• Recomendamos também uma revisão independente para examinar que fundos não é
necessariamente
adicionais são necessários para melhorar a preparação e a resiliência do sistema de um
Qual é a contribuição do sector da saúde e dos preditor de tendências
saúde e de cuidados para resistir a mais choques agudos e grandes ameaças à
cuidados de saúde para a sociedade em geral? saúde.
futuras. No entanto,
O sector da saúde e dos cuidados é valioso: melhora a alguns estudos tentam
saúde e o bem-estar da população, reduz as quantificar a ligação
desigualdades e melhora o bem-estar da sociedade. O entre os gastos do
setor também melhora a produtividade e a produção sistema de saúde e os
através dos aumentos associados na saúde da resultados em saúde.
população, o que é especialmente importante, uma vez 16
Pesquisas que
que a idade de aposentadoria está aumentando. Além utilizam o conceito de
disso, o sector da saúde e dos cuidados é uma grande mortalidade amável,17
parte da economia, representando 4-5 milhões de agora incorporado no
empregos em 2018 (aproximadamente um em cada oito Health Access and
empregos no Reino Unido e quase umem Quality Index,
cadaseisempregosnoPaís de Gales). mostraram que
cuidados de saúde
Gastos com saúde e resultados em matéria de saúde
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 Política de
eficazes e oportunos dão uma contribuição substancial Saúde
para a saúde da população. 18 Várias análises dos dados
orçamentais dos programas do Serviço Nacional de
Saúde mostram uma ligação clara entre o aumento dos
gastos com a saúde e a melhoria dos resultados de saúde
no Serviço Nacional de Saúde, com o custo de assegurar
um ano de vida extra ajustado à qualidade variando
entre £5000 e
£15 000,19-21 A nível macro, uma análise dos países da OCDE
concluiu que o aumento das despesas com a saúde e os
cuidados de saúde estava associado a melhores resultados
de saúde. 22 O retorno do gasto varia entre países, sendo
mais baixo nos EUA, em parte porque os preços altos
significam que o gasto compra um menor volume de
cuidados de saúde. 23,24 Uma pesquisa realizada pela OCDE
em 2017 concluiu que, em

Para mais informações sobre empregos de mão-de-obra por região e indústria

consulte https://www.ons.gov.uk/ employmentandlabourmet/ peopleinwork/
employmentandemployeetypes/ dataetputputs/workforcejobs por região e
indústriajobs05

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 Política de
Saúde

Veja Online para o
anexo
Para dados sobre gastos com
saúde em países de alta
renda veja
https://stats.oecd.org/#
Porcentagem do
35 países membros entre 1995 e 2015, um aumento de
10% nos gastos com saúde foi associado a um ganho de
esperança de vida de 3-5 meses,25 embora não tenham
sido incluídas na análise medidas de incerteza. Algumas
dessas análises macroeconômicas ignoram o fato de que o
efeito dos gastos em saúde sobre os resultados em
saúde também depende de como os recursos são
alocados em todo o sistema. Por exemplo, os
investimentos em prevenção podem aumentar a
expectativa de vida mais do que os investimentos em
cuidados de fim de vida, e os investimentos em serviços
de linha de frente podem melhorar os resultados de
saúde mais do que os investimentos em medicamentos
ou dispositivos médicos caros. Portanto, como os
sistemas de saúde continuam a gerir os recursos num
clima de escassez de recursos, a optimização da
eficiência da alocação será uma estratégia essencial
para maximizar os ganhos de saúde decorrentes dos
gastos com a saúde.
Resultados de saúde e crescimento económico
Há uma literatura crescente focalizando o efeito da
melhoria dos resultados de saúde no crescimento
macroeconômico e os mecanismos pelos quais isso
ocorre, embora esta seja uma área desafiadora para se
encontrar evidências causais. No entanto, tem sido
demonstrado que uma melhor saúde aumenta a
participação no mercado de trabalho e a produtividade
dos trabalhadores, o que pode aumentar o crescimento
económico. 26 Há também evidências de que o aumento
da esperança de vida aumenta os incentivos para investir
na educação,27,28 o que, por sua vez, pode melhorar a
produtividade. A saúde precária durante a infância
também se tem revelado um preditor de deterioração
da saúde na vida posterior. 29,30 Por conseguinte, como a
melhoria da saúde pode aumentar a participação global
da força de trabalho, especialmente perto e após a
idade da reforma,31,32 a saúde na infância pode ter efeitos
duradouros no crescimento económico. Além disso, a
doença e a incapacidade aumentam a probabilidade de
estar desempregado no Reino Unido,33 e de não estar
bem no trabalho (o chamado presenteism) é
responsável por um custo considerável para a
economia do Reino Unido. 34 O Fundo Monetário
Internacional também encontrou
evidência de que o aumento do acesso aos serviços de
saúde pode reduzir o declínio da produtividade total dos
factores e, assim, aumentar o crescimento económico a
partir de uma mão-de-obra envelhecida. 35 A pandemia
COVID-19 também mostrou o efeito extremo que uma
crise de saúde pode ter sobre a economia.
Os gastos com saúde, bem-estar social e
desigualdade Para além dos benefícios potenciais para
o crescimento macroeconómico, os gastos com saúde e
cuidados bem direccionados melhoram o bem-estar social
em geral. Por exemplo, a melhoria da saúde na velhice
pode reduzir o isolamento e facilitar uma maior
participação na sociedade. O contrário também é verdade:
a despesa com cuidados para reduzir o isolamento social
tem benefícios para a saúde. 36,37 As pessoas também
obtêm utilidade do conhecimento de que outras pessoas
podem ter acesso aos cuidados de saúde - a chamada
externalidade dos cuidados. 38 Uma motivação
fundamental para o Serviço Nacional de Saúde foi que os
doentes merecem cuidados, independentemente das
suas circunstâncias financeiras ou contribuições para a
economia. 39 Embora o Serviço Nacional de Saúde (NHS)
tenha sido amplamente bem sucedido na prestação de
cuidados com base na necessidade clínica e não na
capacidade de pagar, continuam a existir desigualdades
substanciais nos resultados de saúde. Estima-se que há
uma diferença de 7-4 anos na esperança de vida e uma
diferença de 18-9 anos na esperança de vida saudável
entre as pessoas com as maiores e menores privações
(apêndice p 1). Embora o Reino Unido tenha registado
aumentos consideráveis na esperança de vida, a taxa de
aumento abrandou acentuadamente desde 2010 e, em
algumas idades, inverteu-se,40 uma questão discutida mais
aprofundadamente no documento de Política de Saúde
sobre as mudanças nas necessidades de saúde ligadas
ao principal relatório da LSE-Lancet Commission. 41 No
entanto, é importante salientar a influência restrita do
sector da saúde e dos cuidados sobre as desigualdades em
matéria de saúde e bem-estar, que são fortemente
impulsionadas por uma série de determinantes sociais.
42,43
No entanto, tem sido argumentado que o SNS
frequentemente compensa quando outras partes da
rede de segurança social falham. 44
O SNS é financiado através da tributação geral, que é
em grande parte progressiva. Os recursos também são
distribuídos usando uma fórmula de alocação de

recursos baseada nas necessidades que reflete a

privação. 45 Em termos gerais, as pessoas com
PIB (%)

rendimentos mais elevados subtraem as pessoas com

rendimentos mais baixos, e os empregados subsidiam
US$ por pessoa (PPP)

os desempregados; além disso, devido à associação

positiva entre saúde e rendimento, os indivíduos mais
saudáveis subsidiam os indivíduos menos saudáveis,46
reduzindo ainda mais a desigualdade. 47,48 O efeito
redistributivo também depende da utilização dos
cuidados de saúde. Os dados do SNS em Inglaterra49
sugerem que os custos hospitalares ao longo da vida
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 8 4000

4 2000

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são mais carenciadas, aumentando assim o efeito Reino Unido com outros países?Saúde
substancialment redistributivo. O Reino Unido gastou 10-3% do PIB em saúde em 2019
e mais elevados (incluindo despesas públicas e privadas), semelhante a
nas populações Como se compara o gasto com saúde no
Figura 1: Gastos com saúde nos países do G7 e da UE15 (2019)
Fonte: Organizaçãopara aCooperaçãoEconómica. PIB=produto interno bruto. PPC=paridade de poder de compra.
a média do grupo de países da UE15 (9-4% do PIB;
*Os dados da divisão público-privada para os EUA são para 2013; embora haja dados mais recentes disponíveis, figura 1). Os países com maiores gastos na UE são a
são utilizados dados mais antigos para fornecer uma divisão comparável com dados de outros países. Alemanha (11-7%), a França (11-2%), e

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 Política de
Saúde

Suécia (10-9%). O Reino Unido gastou menos do que a 115 Total

média do grupo de países do G7 (11-5%), que inclui os Per capita
EUA (17-0%). Em 2018, 78% dos gastos em saúde no Ajustado à idade per
110 capita
Reino Unido provinham de fundos públicos -

Despesas relativas à saúde

semelhante à quota da UE15 (77%), mas ligeiramente
105
superior à do G7 (73%). Os gastos públicos incluem

no Reino Unido
gastos governamentais ou seguro de saúde obrigatório,
100
enquanto os gastos privados incluem qualquer seguro de
saúde voluntário ou pagamentos sem dinheiro. 50 A
definição da OCDE de despesas de saúde inclui aspectos 95

dos cuidados de longo prazo que são convencionalmente

entendidos como despesas de cuidados sociais no
contexto do Reino Unido. 50
Embora a despesa total em saúde como proporção do
PIB no Reino Unido esteja acima da média da UE15, é
cerca de 6% inferior à média da UE15 em termos de
$US por pessoa ($3620 vs $3837; figura 1). Além disso,
o Reino Unido geralmente tem relativamente pouco
capital, tal como o número de camas hospitalares e
equipamento de diagnóstico, e uma pequena mão-de-
obra (por exemplo, enfermeiros e médicos; apêndice p
2). Possíveis explicações para o baixo número de
recursos, mas níveis de gastos similares a outros países
de alta renda comparáveis, poderiam ser diferenças nos
preços dos insumos (por exemplo, salários de
médicos),23 diferenças no mix de habilidades (por
exemplo, maior dependência de pessoal não-clínico),51
ou uma mudança contínua no sentido de transferir a
prestação de cuidados dos hospitais para a
comunidade.
As comparações internacionais de gastos com saúde,
capital e mão-de-obra devem ser interpretadas com
cautela. Os dados podem não ser comparáveis e fatores
contextuais podem contribuir para variações. Por
exemplo, o baixo número de leitos hospitalares pode
refletir ou a escassez de investimento de capital ou
esforços bem sucedidos para deslocar os cuidados do
hospital para ambientes comunitários. Da mesma
forma, o baixo número de médicos e enfermeiros pode
reflectir uma mão-de-obra com falta de pessoal ou
diferentes abordagens às competências
misturar os profissionais de saúde e cuidados. Deve
notar-se que, embora o Reino Unido tenha
comparativamente menos pessoal clínico por pessoa,
como enfermeiros e médicos, o número de pessoal por
pessoa no total da força de trabalho de saúde e
cuidados é ligeiramente superior à média dos países da
UE15 e do G7 (apêndice p 2), o que sugere que o Reino
Unido faz maior uso do mix de competências (por
exemplo, pessoal não clínico e profissionais de saúde
aliados).
Como é que os gastos com saúde e cuidados
mudaram ao longo do tempo?
Gastos públicos em saúde
Desde a fundação do SNS, os gastos aumentaram mais
do que a inflação e o PIB, aumentando em média 3-7%
ao ano em termos reais (anexo p 3). 1 Três fatores
principais determinam o caminho dos gastos com
2016
90
2009–10 2010–11 2011–12 2012–13 2013–14 2014–15 2015–16 2016–17 2017–18 2018–19
Figura 2: Índice de gastos reais com a saúde no Reino Unido após 2009-10
Os gastos totais, per capita e ajustados à idade per capita em 2009-10 levam cada um o valor 100. Os dados são da
Análise de Estatísticas de Despesas Públicas do Governo do Reino Unido,2 do Office for Budget Responsibility,55 e do
Office for National Statistics.
custo relativo dos cuidados de saúde. Ao longo do
tempo, estes factores levaram a que os gastos com a
saúde no Reino Unido aumentassem a um ritmo
superior ao do rendimento nacional, o que é
consistente com o padrão observado em todos os
países da OCDE. 53
Em apenas três ocasiões houve reduções notáveis de
gastos: duas vezes no início dos anos 50 e em 1977-78,
quando o Fundo Monetário Internacional foi chamado
para apoiar a economia do Reino Unido. No entanto, o
crescimento anual dos gastos tem sido altamente
volátil, com períodos de relativa abundância seguidos
de períodos de relativa austeridade. Entre 1948 e 1978,
os gastos aumentaram, em média, 3-5% ao ano.
Durante os Governos Conservadores de 1979 a 1997, o
crescimento dos gastos foi ligeiramente inferior, de 3-
3% ao ano. Entre 1997 e 2009, o crescimento das
despesas aumentou substancialmente sob os governos
trabalhistas, atingindo uma média de 3 a 3% ao ano.
saúde a longo prazo: fatores demográficos, efeitos aumento de 6% ao
sobre a renda e outras pressões de custo. 52 Os fatores ano. 54 Entre 2010 e
demográficos incluem a estrutura etária da população, 2018, os gastos com a
o estado de saúde em determinadas idades e os custos saúde cresceram a
relacionados com a morte. Os efeitos sobre a renda uma taxa
refletem o fato de que as pessoas geralmente exigem acentuadamente mais
mais cuidados de saúde à medida que sua renda lenta de apenas 1-2%
aumenta. Outras pressões de custos incluem o efeito ao ano (figura 2). 54 A
dos avanços tecnológicos e o aumento população do Reino
Unido tem vindo a
aumentar em
tamanho, portanto a
despesa per capita
tem aumentado a um
ritmo mais lento do
que a despesa do SNS.
Além disso, a
composição da
www.thelancet.com Vol 397 22 de Maio de
2021
 Política de
população tem vindo a mudar e a envelhecer, o que Para os dados do Office for National Statistic on UK health spending ver Saúde
significa que o crescimento da despesa ajustada à idade https://www.ons. gov.uk/peoplepopulationand community/
populationandmigration/ populationandmigration/dataestimates/datasets/
é inferior ao crescimento da despesa per capita porque populationestimatestimeseries dataet
os idosos tendem a fazer um maior uso dos cuidados de
saúde. No entanto, é importante não enfatizar
demasiado a contribuição do envelhecimento da
população, uma vez que os indivíduos em geral ainda
vêem a maioria dos gastos com a saúde no seu último
ano de vida, mesmo quando a população envelhece.
Estima-se que, independentemente do envelhecimento
da população, o crescimento dos custos e os avanços
tecnológicos serão os principais motores do crescimento
futuro das despesas de saúde. 56

Gastos públicos em assistência social

Os sectores da saúde e da assistência estão ligados e
muitas pessoas doentes necessitam do apoio de ambos.
Se os serviços de saúde e de assistência forem
complementares, a redução dos gastos com a assistência
social pode exercer maior pressão sobre o sector da saúde,
e

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2021
 Política de
Saúde

110Total
tratamento para pacientes do SNS. Em 2017-18, os
Per capita hospitais independentes do sector forneceram mais de 600
Ajustado à idade per 000 procedimentos electivos financiados publicamente -
Gastos relativos com cuidados sociais

105
capita
6% de toda a actividade electiva do Serviço Nacional de
100 Saúde - crescendo de menos de 2000 procedimentos
para adultos no Reino Unido

electivos em 2003-04.58 Para alguns procedimentos como

95
as próteses da anca, os hospitais independentes do
90
sector fornecem agora 30% de todos os procedimentos
financiados pelo Serviço Nacional de Saúde. 58 As
85 análises indicam que tais reformas, apesar de pacientes
menos complexos serem tratados no sector de cuidados
80 independentes, podem ter melhorado o acesso e os
2009–10 2010–11 2011–12 2012–13 2013–14 2014–15 2015–16 2016–17 2017–18 2018–19
resultados. 59,60 No entanto, foram levantadas
Figura 3: Índice dos gastos reais com a assistência social de adultos no Reino Unido após 2009-10 preocupações quanto à relativa ausência de
Os gastos totais, per capita e ajustados à idade per capita em 2009-10 levam cada um o valor 100. Os dados são transparência nos hospitais do setor independente61 e o
da Análise de Estatísticas de Despesas Públicas do Governo do Reino Unido,2 do Office for Budget Responsibility,55 e
impacto potencial na sustentabilidade dos serviços do
do Office for National Statistics.
Serviço Nacional de Saúde (SNS). 62 Durante a pandemia,
hospitais do setor independente têm sido usados para
permitir a continuação do tratamento do câncer do
Serviço Nacional de Saúde (NHS) e procedimentos
eletivos em instalações que têm baixa exposição à
COVID-19,63
vice-versa. Embora os gastos com assistência social no Reino Unido têm diminuído,
para adultos tenham sido reduzidos em termos reais variando entre
durante a última década, a redução é significativamente £1598-£2471 em 2010-11 a £1915-
maior quando ajustada para gastos per capita e per £2665 em 2017-18
capita ajustados à idade (figura 3). (apêndice p 4). Esta tendência merece
uma investigação mais aprofundada,
Como é que os gastos com saúde e cuidados pois não é claro se as mudanças
variam em todo o Reino Unido? demográficas nas necessidades
Gastos públicos em saúde em todo o Reino Unido relativas entre regiões são
Os sistemas de financiamento em cada um dos quatro responsáveis ou se existem outros
países do Reino Unido continuam a ser baseados nos fatores contributivos.
impostos e livres no ponto de utilização, com Uma vez atribuído aos organismos
divergências no uso de taxas de prescrição (ver o papel locais de comissionamento na
dos gastos privados abaixo). As despesas de saúde com Inglaterra, existe um mercado
financiamento público por pessoa variam entre os interno em que tanto o NHS como os
quatro países do Reino Unido (apêndice p 4). O total hospitais do sector independente são
das dotações de financiamento para cada país do Reino elegíveis para fornecer
Unido para gastos governamentais baseia-se numa
combinação de gastos históricos e na fórmula Barnett,
que ajusta proporcionalmente qualquer aumento nos
gastos governamentais na Inglaterra de acordo com o
tamanho da população à Escócia, País de Gales e Irlanda
do Norte. 57 Cada nação do Reino Unido decide então
como alocar seus recursos durante as revisões anuais
de gastos. Na Inglaterra, cerca de dois terços do
orçamento do Serviço Nacional de Saúde (NHS) são
atribuídos através de pagamentos por capitação
ponderada (ou seja, pagamentos pré-definidos por cabeça
da população calculados para reflectir a necessidade
esperada de cuidados de saúde) aos organismos locais
de comissionamento, tendo em conta factores
populacionais como a idade, o sexo e a privação. 45 A
despesa pública em saúde por pessoa é maior na
Escócia e menor na Inglaterra (apêndice p 4). Contudo,
existem regiões na Inglaterra, como o nordeste e
Londres, com gastos por pessoa mais elevados do que
os da Escócia. As diferenças entre os gastos por pessoa
2018 www.thelancet.com Vol 397 22 de Maio de
2021
 Política de
Saúde
Gastos públicos com cuidados sociais em todo o Reino Unido
Os países constituintes do Reino Unido são responsáveis pela assistência
social dentro das suas jurisdições, levando a variações nos critérios de
elegibilidade e diferenças nos pat- terns tanto de financiamento como de
prestação. Por exemplo, na Escócia, os cuidados pessoais e de enfermagem
são gratuitos, enquanto que na Inglaterra, todos os cuidados sociais são
testados em termos de recursos (apêndice p 5). A Comissão Dilnot 2011
sobre cuidados sociais na Inglaterra descobriu que uma em cada dez
pessoas, aos 65 anos de idade, enfrentaria custos futuros de cuidados
vitalícios de 100 000 libras64.
O gasto com cuidados sociais por adulto é 31% menor na Inglaterra do que
na Escócia, onde existe um sistema de cuidados pessoais gratuitos para
pessoas idosas (apêndice p 5). Embora as diferenças entre os quatro países
do Reino Unido possam reflectir diferenças nos critérios de elegibilidade e
nas necessidades, também reflectem os maiores cortes nos cuidados
sociais na Inglaterra desde 2011 (apêndice p 5). O Instituto de Estudos
Fiscais estimou que, entre 2009-10 e 2017-18, os conselhos das áreas mais
carenciadas fizeram cortes na assistência social para adultos de 17% por
pessoa, em comparação com cortes de 3% por pessoa nos conselhos das
áreas menos carenciadas. 65 Estas diferenças na elegibilidade e
financiamento da assistência social no Reino Unido não parecem ter
influenciado a preparação contra a COVID-19, uma vez que todos os países
constituintes sofreram um aumento significativo do excesso de mortalidade
nos lares de idosos durante a pandemia. 66–68

Qual é o papel dos gastos privados com a saúde no Reino

Unido?
Não há nenhum país desenvolvido em que o gasto privado seja o mecanismo
de financiamento predominante dos serviços de saúde (figura 1). Mesmo
nos EUA, que têm um modelo de financiamento mais amplamente
privatizado, ainda existe um sistema público significativo para dar
cobertura às populações de baixa renda, mais velhas e veteranas. De facto,
apesar do financiamento privado substancial, a despesa pública nos EUA
ainda representa uma percentagem do PIB mais elevada do que no Reino
Unido (figura 1). Em particular, os países com

www.thelancet.com Vol 397 22 de Maio de 2019

2021
 Política de
Saúde

gradual no número de subscritores pagos individualmente. 78 A percentagem de

modelos mais privatizados têm maiores desigualdades famílias com seguro de saúde voluntário varia substancialmente de acordo com
no acesso aos serviços de saúde,69 um menor efeito o quintil de rendimento, sendo que mais de 20% das famílias do quintil de
redistributivo entre grupos de rendimento, 46 e uma rendimento mais elevado e menos de 5% das famílias do quintil de rendimento
maior incidência de despesas catastróficas com a saúde. mais baixo têm seguro de saúde voluntário. 77 Existe também uma variação
70
considerável a nível regional, com quase metade da parte das despesas do
No Reino Unido, os gastos privados em saúde são um Reino Unido a ser paga por um seguro de saúde voluntário.
pouco mais de um quinto de todos os gastos. 54 No
entanto, a maior parte da despesa privada com a saúde
está concentrada entre os indivíduos do quintil de
rendimento mais elevado,71 com os do quintil de
rendimento mais baixo tipicamente isentos de
pagamentos fora do bolso para aceder aos serviços do
SNS. 72,73 Geralmente, um ponto forte do Serviço
Nacional de Saúde em comparação com os sistemas de
saúde de outros países de alta renda é a proteção
financeira, evidenciada por uma incidência
comparativamente baixa de gastos catastróficos com a
saúde, que é definida como pagamentos fora-do-pocket
para serviços de saúde que excedem uma certa
proporção da renda familiar (apêndice p 3). Os factores
que influenciam o nível de protecção financeira em
qualquer país incluem lacunas na cobertura, a
frequência e dimensão dos pagamentos fora-do-pocket
e se a política de cobertura é concebida de forma a
minimizar os pagamentos fora-do-pocket para pessoas
com baixos rendimentos e utilizadores regulares de
serviços de saúde. 74
As despesas de saúde das famílias representam um
pouco menos de 70% das despesas privadas no Reino
Unido e incluem tanto a compra directa de bens e
serviços médicos pelas famílias como tratamentos
financiados através de seguros de saúde voluntários. 75
Globalmente, os pagamentos de ceuticals farmacêuticos
(co-pagamentos e pagamentos de balcão) representam
34% das despesas de saúde das famílias, seguidos pelos
aparelhos e equipamentos terapêuticos (20%), serviços
hospitalares (18%), serviços dentários (12%), e serviços
médicos ambulatórios (10%). 75 As taxas de prescrição
aplicam-se apenas em Inglaterra (embora cerca de 90%
das prescrições estejam isentas de taxas), tendo sido
abolidas no País de Gales em 2007, na Irlanda do Norte
em 2010 e na Escócia em 2011.76 A desigualdade nas
necessidades não satisfeitas segue padrões de
rendimento e é maior para os cuidados dentários do
que para os cuidados médicos, sendo as pessoas no
quintil de rendimento mais baixo consistentemente
mais propensas a relatar necessidades não satisfeitas
de cuidados dentários devido ao custo, distância ou
tempo de espera do que as pessoas no quintil de
rendimento mais elevado. 77
Para além das despesas de bolso, existe um seguro de
saúde voluntário tanto para planos de saúde dentários
como para planos de saúde gerais. Em 2016, 10-5% da
população britânica tinha algum tipo de seguro de
saúde voluntário; 8% através de esquemas pagos pelo
empregador e 2-5% através de esquemas pagos
individualmente. 78 O número de segurados caiu
ligeiramente após a recessão em 2008, mas agora
estabilizou, embora tenha havido uma diminuição
2020 www.thelancet.com Vol 397 22 de Maio de
2021
 Política de
específicos do país do que a abordagem de cima para Saúde
sobre seguro de saúde baixo, tornando-a menos viável se a projecção de
voluntário concentrado em despesas para muitos países diferentes. Contudo,
Londres e no sudeste (apêndice podem ser identificadas sinergias entre as abordagens
p 6). top-down e bottom-up, e ambas as abordagens têm em
conta as projecções de longo prazo do crescimento do
Que nível de gastos é PIB, produzidas por
necessário no futuro para
um serviço de saúde e
cuidados sustentáveis? Despesas de Crescime Despesas projetadas
Projecções das despesas de saúde base (% do nto real (% do PIB)
PIB) anual
As projeções de gastos com
Projecções de cima
saúde são essenciais para
para baixo
entender o nível de gastos OCDE (contenção de custos) 6-5% (2010) Não calculado7-9% (2030; aumento de 1-4%)
necessários no futuro para um OCDE (pressão de custos 6-5% (2010) Não calculado8-4% (2030; aumento de 1-9%)
serviço de saúde e cuidados constante) 7-1%(2017-18)Não calculado9-9%
Projecções
Gabinete dede baixo
Responsabilidade (2037-38; aumento de 2-8%)
sustentáveis. Essas projeções
para cima
Orçamental 8-9% (2033-34; aumento de 1-
precisam levar em conta os Fundação Saúde com o Instituto 7-3% (2018-19) para 3·3% (2033–34)
Estudos Fiscais (status quo) 6%)
objetivos do sistema de saúde,
Fundação Saúde com o Instituto 7-3% (2018-19) para 4·0% (2033–34) 9-9% (2033-34; aumento de 2-
tais como manter a qualidade e 6%)
Estudos Fiscais (modernizado
o acesso a uma gama de cenário)
serviços de acordo com as Institute for Public Policy Research Não calculado 3-8% (2029-30) Não calculado
expectativas do público. Vários (Inglaterra) (2016-17)
organismos, tais como o
Os dados são do Gabinete de Responsabilidade Orçamental,56 OCDE,53 Instituto de Pesquisa de Políticas
Gabinete para a Públicas, 79 e Fundação da Saúde com o Instituto de Estudos Fiscais. 1 PIB= produto interno bruto.
Responsabilidade Orçamental e OCDE=Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico.
a OCDE, produzem projecções
Mesa: Projecções seleccionadas da despesa pública em saúde no Reino Unido
de cima para baixo dos gastos
em saúde para o Reino Unido e
outros países (tabela). Tais
projeções envolvem o foco nos
três principais motores da
despesa com a saúde,
categorizados como fatores
demográficos, efeitos sobre o
rendimento e outras pressões
sobre os custos. 80 Tanto o
Instituto de Estudos Fiscais
com a Health Foundation como
o Institute for Public Policy
Research produziram projeções
de saúde de baixo para cima,
que são preenchidas com dados
baseados em componentes, tais
como custos de medicamentos,
atividade de provedores e
salários (tabela). Essas
projeções foram todas feitas
antes da pandemia da COVID-
19 e, portanto, não levam em
conta as conseqüências da
pandemia ou o financiamento
adicional necessário para a
preparação para resistir a mais
choques agudos e grandes
ameaças à saúde. É provável
que as projeções de baixo para
cima capturam melhor os fatores
relevantes para o Reino Unido do
que as projeções de cima para
baixo e, conseqüentemente,
fornecem previsões mais
robustas. Esta abordagem
requer, contudo, dados
significativamente mais

www.thelancet.com Vol 397 22 de Maio de 2021

2021
 Política de
Saúde

suposição é que este declínio pode

organizações como o Gabinete de Responsabilidade ser esperado já que os gastos com a
Orçamental81 e a OCDE. 82 saúde ocupam uma parcela ainda
A par dos efeitos demográficos e sobre a renda, as maior da renda nacional. Esta
projeções de cima para baixo são particularmente abordagem projecta um aumento de
afetadas por cenários alternativos de pressão de custos, 2-6% do PIB nos gastos com a saúde
que levam em conta pressupostos relacionados com os até 2037-38.
preços dos insumos (ou seja, mão-de-obra, bens e O Instituto de Estudos Fiscais e as
serviços e capital fixo), avanços tecnológicos e projeções de baixo para cima da
mudanças de políticas. O Gabinete de Responsabilidade Health Foundation utilizam dois
Orçamental e as projecções da OCDE assumem que a cenários alternativos. O
pró-cuctividade do sector da saúde é inferior à do resto
da economia. Esta diferença deve-se parcialmente ao
efeito Baumol,83 o que sugere que os salários em
indústrias de mão-de-obra intensiva, como o sector da
saúde, devem acompanhar o ritmo dos salários em
sectores com maior potencial de produtividade. A
importância do efeito Baumol é debatida, 84 embora
tanto a OCDE como o Gabinete de Responsabilidade
Orçamental assumam que existe um efeito Baumol para
os cuidados de saúde, com os salários a aumentarem
mais rapidamente do que o crescimento da
produtividade. O efeito Baumol é frequentemente
citado como contribuindo para o aumento dos gastos
com a saúde, embora o próprio Baumol tenha reflectido
que esse aumento dos gastos com a saúde não é
necessariamente insustentável nem problemático,
desde que esses gastos sejam vistos como valorizados
pela sociedade. 85 A relação entre os avanços tecnológicos
e os gastos com a saúde também é complexa e muitas
vezes conflituosa:86 em diferentes casos, a tecnologia
pode aumentar os custos, ser neutra em termos de
custos ou mesmo poupar custos. No entanto, mesmo
que uma tecnologia seja econômica, o gasto global com
saúde pode aumentar à medida que a nova tecnologia
permite a expansão do tratamento, aumentando o
volume do tratamento e, portanto, aumentando o gasto
global. Portanto, existe uma incerteza considerável
quanto ao grau em que a tecnologia aumentará os
custos no futuro.
O efeito das pressões de custo é um desafio para
prever e, não surpreende, resulta em grande
variabilidade nas projeções. 52 A OCDE produz um
cenário de contenção de custos, que assume que as
mudanças nas políticas atuam mais fortemente do que
no passado para conter parte do crescimento das
despesas, e um cenário alternativo (o cenário de pressão
de custos), que assume que as pressões de custos
continuam em 1-7% ao ano, o crescimento médio
histórico em todos os países da OCDE. O cenário de
contenção de custos prevê um aumento das despesas
para o Reino Unido de 1-4% do PIB, enquanto o cenário
de pressão de custos prevê um aumento de 1-9% do PIB
até 2030. A projecção do Office for Budget
Responsibility baseia-se numa estimativa de 2015-16 do
NHS England de pressões de custos não demográficos de
2-7% por ano para os cuidados primários e 1-2% por ano
para os cuidados secundários. 56 As projeções assumem
que essas pressões diminuirão ao longo do tempo para
1% ao ano, a partir de 2036-37. A razão para esta
2022 www.thelancet.com Vol 397 22 de Maio de
2021
 Política de
Saúde
O cenário de status quo leva em conta a demanda principal e as pressões
de custo, mas não fornece financiamento suficiente para devolver os
tempos de espera aos seus níveis alvo, apoiar melhorias na qualidade e
nos resultados, ou modernizar a infra-estrutura física do serviço de saúde.
Este cenário prevê uma taxa de crescimento real anual de 3-3% para o
Reino Unido e uma despesa pública de 8-9% do PIB até 2033-34. O cenário
alternativo do Institute for Fiscal Studies and Health Foundation devolve ao
SNS os níveis anteriores de qualidade dos cuidados e permite a melhoria
em áreas-chave prioritárias de necessidades não atendidas, incluindo o
desempenho em Acidentes e Emergências, tempos de espera para
cuidados eletivos, consultas externas, saúde mental, gastos de capital e
saúde pública. Este cenário projeta uma taxa média anual de crescimento
real de 4% e gastos públicos de 9-9% do PIB até 2033-34.1 Outras áreas de
necessidades não atendidas são identificadas em outros documentos de
apoio da LSE-Lancet Commission, como os relativos à força de trabalho de
saúde e cuidados51 e à tecnologia da informação em saúde. 87 A taxa de
crescimento de 4% é também amplamente consistente com as outras
projecções ascendentes do Institute for Public Policy Research, que também
utiliza uma metodologia ascendente e projecta uma taxa de crescimento
anual real de cerca de 3-8%. 82
Ao analisar estas abordagens em conjunto, podem ser tiradas algumas
conclusões. As projeções de cima para baixo mostram que os pressupostos
relacionados com os preços dos insumos, os avanços tecnológicos e as
mudanças nas políticas afetam significativamente as estimativas futuras
de gastos com saúde. A partir de projeções de baixo para cima, há um
amplo consenso de que os gastos com saúde precisam aumentar em 3-3-
4% ao ano em termos reais. No entanto, se quisermos buscar melhorias na
qualidade dos cuidados do SNS, em vez de supervisionar reduções
graduais na qualidade dos cuidados, os aumentos precisam aumentar em
média pelo menos 4% ao ano em termos reais. Mais evidências para apoiar
tais aumentos nos gastos com a saúde estão contidas no nosso documento
de base sobre a força de trabalho de saúde e cuidados,51 que estima que são
necessários aumentos nos gastos com a saúde de 4% ao ano em termos
reais para sustentar o crescimento da força de trabalho em 2-3% ao ano.
Contudo, é importante notar que estas projecções de cima para baixo foram
feitas antes da pandemia da COVID-19 e assumem que o crescimento do
PIB aumentará em média 1-9% por ano até 2033-34.1 Portanto, estas
projecções dão uma indicação do nível de despesas necessárias para um
acordo de financiamento a longo prazo para o SNS, assumindo que o
crescimento do PIB a longo prazo retorna às projecções pré-pandémicas. A
curto prazo, continuarão a ser necessários novos aumentos nos gastos
públicos para que o Serviço Nacional de Saúde (NHS) responda à
pandemia e enfrente a crescente necessidade não satisfeita de serviços de
saúde causados pelo adiamento ou cancelamento de procedimentos
eletivos e testes diagnósticos. Também recomendamos uma revisão
independente para examinar que fundos adicionais são necessários para
melhorar a preparação e a resiliência do sistema de saúde e cuidados para
resistir a mais choques agudos e grandes ameaças à saúde.

www.thelancet.com Vol 397 22 de Maio de 2023

2021
 Política de
Saúde

Projecções das despesas de assistência social
Com os actuais critérios de elegibilidade mantidos, as
projecções da Unidade de Investigação de Serviços
Sociais Pessoais (agora conhecida como Centro de
Políticas e Avaliação de Cuidados), adaptadas pelo
assistência social terão de vir com a garantia de que esses fundos serão bem
utilizados. Tal avaliação é mais comumente estabelecida através da medição da
produtividade, que compara a quantidade de produto produzido com os
insumos utilizados por qualquer setor particular da economia. No setor de saúde, a
produção é medida levando em conta fatores como o número de pacientes
hospitalizados tratados como casos eletivos, casos diurnos, ou internações de

Gastos (£ biliões)
Instituto de Estudos Fiscais e Fundação de Saúde, emergência, e
concluem que o financiamento público para os
cuidados sociais precisa de aumentar 3-9% por ano até
pelo menos 2033 para satisfazer a procura (figura 4).
Estas projecções estimam a procura futura de cuidados
sociais para adultos, incluindo projecções do tamanho
da população, idade, género, prevalência de deficiência
e despesas futuras, projectando o custo crescente da
prestação de serviços de cuidados sociais. Nas projecções
de despesas está incluído o pressuposto de que os
custos da saúde e da assistência social aumentam em
termos reais em linha com a produtividade, com um
aumento para ter em conta os aumentos previstos no
salário de vida nacional. 88
Também é importante notar que a reforma do modelo
de assistência social há muito tempo que devia ter sido
feita. Em Inglaterra e na Irlanda do Norte, os actuais
critérios e limiares de elegibilidade permaneceram
inalterados desde 2010-11, o que contribuiu para que
mais de 400 000 pessoas tenham menos acesso a cuidados
sociais financiados com fundos públicos em Inglaterra em
2016-17 do que em 2009-10, apesar das necessidades
crescentes associadas ao envelhecimento da população.
89 As
futuras despesas públicas com a assistência social
dependerão da reforma do financiamento da
assistência social e da forma como ela for feita. Foram
exploradas diferentes opções para se chegar a um acordo
de financiamento a longo prazo para a assistência social.
A Comissão Dilnot sobre Financiamento de Cuidados
Mais Justos sugeriu um limite máximo vitalício de
contribuições individuais de £35 000 e um limite máximo
de recursos de £100 000.64 O governo respondeu
sugerindo inicialmente a introdução de um limite
máximo vitalício de contribuições individuais de £75 000,
embora este limite tenha sido adiado indefinidamente. 90 O
manifesto eleitoral dos Conservadores de 2017 propôs a
implementação de um limite médio testado de 100 000
libras, como sugerido pela Comissão Dilnot. 91 O manifesto
dos Conservadores de 2019 recompromovia o conceito
de protecção financeira melhorada,92 mas até à data
ainda não se realizou qualquer reforma. Não importa
que reforma seja introduzida para a assistência social,
um princípio orientador deve ser o de aumentar a
proteção financeira, portanto, é provável que seja
necessário um aumento substancial do financiamento
público. Por exemplo, calcula-se que a implementação
de um limiar de 100 000 libras esterlinas e de um limite
máximo de 75 000 libras esterlinas para as contribuições
individuais, só em Inglaterra, custaria mais 3-2 mil
milhões de libras, de acordo com os preços de 2018-19.
93

Produtividade e despesas de saúde

Quaisquer pedidos de aumento de gastos com saúde ou
2024 www.thelancet.com Vol 397 22 de Maio de
2021
 Política de
produtividade no passado não persista no futuro. Os Saúde
ganhos
45UKde projecções
produtividade passados
de gastos de assistência social podem ter sido
para adultos
alcançados restringindo o crescimento
Orçamento estimado para o Reino Unido
dos níveis de
pessoal, oaté que
2018-19implica que o pessoal existente tem
trabalhado mais arduamente numa altura em que o Aumento de £18
30 bilhões, 3-9% de
crescimento dos salários até 2018-19 estava limitado a 1% crescimento anual
por ano - tal posição não é sustentável. Para reter o
pessoal e mantê-lo motivado, especialmente numa
situação
15 de imigração reduzida, os salários terão de
aumentar de acordo com os rendimentos médios de
toda a economia. Para a assistência social, as reduções
na produtividade poderão dever-se à elevada
0
rotatividade
2015–16 do pessoal
2018–19 com baixos salários
2021–22 2024–25 empregado
2027–28 2030–31 2033–34
num sector caracterizado por condições de emprego
Figura 4: Projecções das despesas de assistência social no Reino Unido
fracas, o que, por sua vez, reflecte um crescente
Fonte: Instituto de Estudos Fiscais e Fundação Saúde,1 e a Unidade de Pesquisa de
Serviços Sociais Pessoais. 1,88 desfasamento entre o financiamento e a procura actual.
Os baixos salários e a reduzida disponibilidade de
camas afectaram negativamente a moral e deixaram os
o número de contatos
fornecedores sem capacidade para melhorar a
ambulatoriais nos cuidados
produtividade.
primários, na saúde mental e nos
O pessoal também precisa do equipamento e da
trusts comunitários. 94 Esses
tecnologia certos para fazer o seu trabalho. Há muito se
resultados são ponderados pelo
reconheceu que muitas das empresas mais produtivas
custo e ajustados pela
são aquelas que investiram mais em capital e
qualidade, usando indicadores
tecnologia,97 um processo chamado de aprofundamento
como medidas de resultados
do capital. 98 Mas nos últimos anos,
relatados pelos pacientes,
tempos de espera, sobrevivência
em ambientes hospitalares e a
estrutura de qualidade e
resultados na atenção primária. 94
Os
resultados da saúde, tais como
a expectativa de vida, não são
considerados como resultados,
pois não são totalmente
atribuíveis ao setor de saúde. As
entradas dos cuidados de saúde
incluem o número de médicos,
enfermeiros e pessoal de apoio
que presta cuidados, os
equipamentos e suprimentos
clínicos utilizados e os hospitais
e outras instalações onde os
cuidados são prestados. 94 Se o
crescimento da produção
exceder o crescimento dos
insumos, a produtividade dos
cuidados de saúde aumenta. No
entanto, a produtividade pode
aumentar se os insumos forem
cortados.
A taxa de crescimento da
produtividade no setor de
saúde desde o início dos anos
2000 se compara
favoravelmente com a
alcançada por outros setores
públicos e pela economia como
um todo. 95 Contudo, o SNS, tal
como a economia como um
todo, enfrenta desafios para
continuar a obter ganhos de
produtividade. 96
Há
preocupações de que o
crescimento positivo da

www.thelancet.com Vol 397 22 de Maio de 2025

2021
 Política de
Saúde

grupo de trabalho, compilaram os dados e

o SNS tem experimentado o inverso; fundos de capital
têm sido atacados para financiar déficits hospitalares,
levando a um atraso na manutenção e a um fraco
investimento em tecnologia. 99 O investimento de capital
por trabalhador do Serviço Nacional de Saúde caiu 17%
em termos reais entre 2010-11 e 2017-18.100 Este declínio
terá de ser retificado para garantir o crescimento
futuro da oferta de produtos. Olhando para o futuro,
trabalhar com mais afinco os insumos existentes não
será suficiente. Será essencial que o Serviço Nacional de
Saúde se torne melhor na redução da ineficiência e
variações injustificadas na prática.
gráficos, e contribuíram para a edição.
Todos os outros autores forneceram
contribuições críticas para o conteúdo e
revisões do texto.
Declaração de interesses
Declaramos que não há interesses concorrentes.
Agradecimentos
O financiamento para a LSE-Lancet
Commission on the future of the NHS foi
concedido pelo fundo LSE Knowledge and
Exchange Impact (KEI), que foi criado com
fundos do Fundo de Inovação do Ensino
Superior.

Conclusão
Este documento de Política de Saúde cobriu uma série
de questões políticas, e podem ser tiradas várias
conclusões. Os sectores da saúde e dos cuidados de saúde
desempenham inegavelmente um papel valioso na
melhoria da saúde da população e do bem-estar social,
na redução das desigualdades de saúde e de rendimentos
e no apoio ao crescimento económico. O Reino Unido tem
testemunhado um grande aumento na despesa com a
saúde desde que o SNS foi estabelecido, mas o
crescimento da despesa tem abrandado
significativamente nos últimos anos. O Reino Unido
gasta em torno da média da UE15, mas ainda menos do
que muitos outros países comparáveis de alto
rendimento. O financiamento a longo prazo dos
cuidados sociais diminuiu nos últimos anos, o que tem
implicações para o Serviço Nacional de Saúde porque
os dois sectores estão inextricavelmente ligados. No
Reino Unido, há variações nos gastos com saúde e
cuidados, com a Escócia, o País de Gales e a Irlanda do
Norte gastando todos mais por pessoa do que a
Inglaterra. O papel dos gastos privados também varia
consideravelmente e está concentrado em grupos de alta
renda, particularmente em Londres e no sudeste do
país. Concluímos que, para um serviço de saúde e
cuidados sustentáveis, os gastos públicos com o SNS e
com a assistência social terão de aumentar em média
pelo menos 4% por ano em termos reais. Uma revisão
independente é necessária para estimar os fundos
adicionais necessários para melhorar a preparação e a
resiliência do sistema de saúde e de cuidados para
resistir a choques agudos e grandes ameaças à saúde. A
pandemia será responsável por uma recessão sub-
estatal que cria desafios para sustentar aumentos nos
gastos com saúde e cuidados. Deve-se lembrar que o
Serviço Nacional de Saúde (NHS) foi estabelecido pouco
depois da Segunda Guerra Mundial, durante um dos
tempos economicamente mais difíceis que o Reino
Unido suportou. As fundações do sistema de assistência
social de hoje também foram lançadas nessa altura.
Como então, o Serviço Nacional de Saúde e os cuidados
sociais serão parte integrante da recuperação da
economia e da sociedade em geral.
Contribuintes
AC liderou o grupo de trabalho que preparou o documento. AC, MA,
e MW redigiram o documento. MA e MW geriram os processos do
2026 www.thelancet.com Vol 397 22 de Maio de
2021
 Política de
Saúde
(HEIF). O financiador do estudo não teve nenhum papel no desenho do estudo, coleta de
dados, análise de dados, interpretação de dados, ou redação do relatório.
Referências
1 Charlesworth A, Johnson P. Securing the future: funding health and social care to the
2030s. 24 de maio de 2018 https://www.ifs.org.uk/ publications/12994 (acessado em 26
de novembro de 2020).
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www.thelancet.com Vol 397 22 de Maio de
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