ARTIGO CIENTFICO

NERY DE LIMA, A.; CSPEDES, I. C.

Fatores que levam ao sucesso da anestesia Pterigomandibular

Factors that lead to the success of the Pterygomandibular anesthesia
Aline NERY DE LIMA* Isabel Cristina CSPEDES**
RESUMO As tcnicas anestsicas para os nervos alveolar inferior, bucal e lingual possuem algum insucesso na clnica diria, porque as diretrizes para o local de penetrao da agulha podem no causar o acesso adequado do anestsico ao nervo, devido s variaes anatmicas das estruturas de referncia, e variaes na posio do nervo e estruturas vizinhas. As variaes nas tcnicas e no uso de agulhas anestsicas longas ou curtas tambm tem importncia para alcanar a anestesia. Neste trabalho, nos propusemos a analisar as variaes anatmicas da posio do forame da mandbula, o uso de agulhas longas ou curtas, as duas principais tcnicas para a anestesia dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual, com dados clnicos obtidos a partir de um questionrio. Este estudo foi dividido em trs partes: anlise em osso seco da posio do forame da mandbula, relao da posio do nervo alveolar inferior na altura do forame da mandbula e o comprimento das agulhas odontolgicas, e um questionrio clnico padro. A partir dos dados recolhidos, conclumos que o forame da mandbula em adultos pode possuir uma posio acima da altura da penetrao da agulha, o que dificulta o acesso do anestsico ao nervo alveolar inferior. Nas mandbulas infantis isto no ocorre, porque o forame sempre est mais inferior ao local de penetrao da agulha. Agulhas curtas so eficazes quase sempre. A tcnica de bloqueio do nervo alveolar inferior eficaz para a anestesia dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual, sendo a tcnica de escolha, em detrimento da Gow-Gates. Palavras-chave: Anestesia de Bloqueio, Pterigomandibular, Variaes Anatmicas do Nervo Alveolar Inferior ABSTRACT The anesthetic techniques for the nerves alveolar inferior, buccal and lingual possess some failure in the daily clinic, because the lines of direction for the place of penetration of the needle can not cause the adequate access of the anesthetic to the nerve, which had to the anatomical variations of the structures of reference, and neighboring variations in the position of the nerve and structures. The variations in the techniques and the use of long or short anesthetic needles also have importance to reach the anesthesia. In this work, in we considered them to analyze the anatomical variations of the position of the foramen of the jaw, the use of long or short needles, the two main techniques for the anesthesia of the nerves alveolar inferior, buccal and lingual, with gotten clinical data from a questionnaire. This study it was divided in three parts: analysis in dry bone of the position of the foramen of the jaw, relation of the position of the inferior alveolar nerve in the height of the foramen of the jaw and the length of the odontologic needles, and a clinical questionnaire standard. From the collected data, we conclude that the foramen of the jaw in adults can possess a position above of the height of the penetration of the needle, what it makes it difficult the access of the anesthetic to the inferior alveolar nerve. In the infantile jaws this does not occur, because the foramen always is more inferior to the place of penetration of the needle. Short needles are efficient almost always. The technique of blockade of the inferior alveolar nerve is efficient for the anesthesia of the nerves alveolar inferior, buccal and lingual, being the choice technique, in detriment of the Gow-Gates. Keywords: Block anesthesia, Pterigomandibular, Anatomical Variations of The Inferior Alveolar Nerve.

* Cirurgi-dentista graduada na Universidade Metodista de So Paulo. ** Cirurgi-dentista graduada na Universidade de So Paulo; mestre e doutora em morfologia pela ICB USP.

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INTRODUO Para a eficcia do anestsico local, importante que este siga algumas propriedades como: ter potencial suficiente para proporcionar anestesia completa, ter ao reversvel, ter baixa toxidez, no ser irritante nem produzir qualquer reao secundria, ter efeito rpido e durao suficiente, no deve produzir reaes alrgicas, ser estvel, ser estril ou de fcil esterilizao, ter ausncia de contaminao, ter colorao normal, no ser cido, e ter ausncia de qualquer granulao. J sua efetividade depende de outros fatores como: a natureza qumica da droga, a concentrao da droga utilizada, a mdia de difuso do sal anestsico e da base livre, e a adio de vasoconstritores que influenciam o tempo de contato entre a base livre remanescente com o nervo (MARZOLA, 9 1992). A ao principal dos anestsicos locais no bloqueio da conduo do impulso nervoso consiste em reduzir a permeabilidade da membrana celular do axnio do neurnio (nervo= conjunto de axnios) dos canais inicos ao sdio (Na+). Eles inibem seletivamente o pico da permeabilidade ao sdio, cujo valor normalmente cerca de 5 a 6 vezes maior do que o mnimo necessrio para a conduo do impulso. Tambm reduzem o limiar do potencial de ao e sua velocidade de conduo. A conduo do impulso nervoso bloqueada, e ocorre bloqueio do nervo. Os anestsicos locais determinam uma diminuio muito discreta, praticamente insignificante na conduo do potssio (K+) atravs da membrana nervosa (MALAMED, 8 2001). Os anestsicos locais podem ser administrados via oral, via tpica e injeo, cada um com diferente durao (MARZOLA, 9 1992). A durao da anestesia local de cada droga ocorre na forma de intervalo. Existem alguns fatores que afetam a profundidade e a durao da ao de um anestsico, sendo: variao da resposta individual droga administrada, preciso na

administrao da droga, estado dos tecidos no local da infiltrao da droga, variaes anatmicas, e tipo de injeo aplicada (MARZOLA,9 1992). Antes de qualquer aplicao anestsica, devese ter conhecimento anatmico de algumas estruturas. A mais importante delas, no caso das anestesias odontolgicas, o nervo trigmeo. o quinto par craniano, responsvel entre outras funes pela maior parte da inervao sensitiva dos dentes, osso e tecido mole da cavidade oral, sendo ainda o maior nervo craniano. Ele composto por uma raiz motora pequena e uma raiz sensitiva consideravelmente maior. A raiz motora responsvel pela inervao dos msculos da mastigao e tensor do vu palatino (palato mole). Os trs ramos da raiz sensitiva inervam a pele de toda a face e a mucosa das vsceras cranianas e da cavidade oral, exceto a faringe e a raiz da lngua (MALAMED, 8 2001). A raiz sensitiva constituda por 3 nervos: oftlmico, maxilar e mandibular. O nervo mandibular o maior ramo do nervo trigmeo, um ramo misto com duas razes que se divide em dois troncos: anterior e posterior. Antes da diviso emite os ramos: nervo espinhoso e o nervo pterigideo medial. Ao tronco anterior, esto relacionados os seguintes nervos: nervo pterigideo lateral, nervo massetrico, nervo temporal profundo, e nervo bucal. Ao tronco posterior, tem-se associado os seguintes nervos: nervo auriculotemporal, nervo lingual, nervo milo-hiideo, e nervo alveolar inferior (que se ramifica pelo ramo incisivo e pelo nervo mentoniano) (MALAMED,8 2001). O foco principal desse trabalho o nervo alveolar inferior, seguido pelo nervo lingual e pelo nervo bucal. O nervo alveolar inferior tem seu tronco a 4 ou 5 mm abaixo do forame oval, atravessando a regio infra-temporal. Dirige-se para baixo sob o msculo pterigideo medial, posterior e lateralmente ao nervo lingual, passando entre a face interna do ramo mandibular e o ligamento esfenomandibular, at penetrar no canal mandibular. Ele responsvel pela inervao dos molares

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e pr-molares inferiores e seus alvolos correspondentes, atravs do plexo alveolar inferior. Ao nvel dos pr-molares, ele vai se bifurcar em nervo mentoniano (inervao do lbio inferior) e nervo incisivo (inervao dos caninos, incisivos inferiores e seus alvolos). um nervo exclusivamente sensitivo. O forame onde penetra o nervo est situado na face interna do ramo da mandbula, alguns milmetros acima do plano oclusal dos molares inferiores, e aproximadamente no meio do ramo da mandbula, mais prximo de sua incisura. Entretanto, a localizao do forame pode no ser igual em todos os indivduos, por apresentar algumas variaes anatmicas, assunto que ser discutido ao longo do trabalho. Falhas na obteno da anestesia do nervo alveolar inferior normalmente tm como motivo falha na observncia da posio do forame, notando as variveis j citadas (MARZOLA,9 1992). O nervo bucal dirige-se para inferior, lateralmente origem inferior do msculo pterigideo lateral e medialmente face profunda do tendo do msculo temporal. Atinge a regio entre a face profunda do msculo masseter e o corpo gorduroso da face (de Bichat) e a face superficial do msculo bucinador, emitindo pequenos ramos cutneos ou externos para a pele da bochecha, comissura labial e parte externa dos lbios. Seu ramo interno perfura o msculo bucinador inervando a mucosa bucal, e a gengiva da tbua externa do processo alveolar na regio dos molares. um nervo exclusivamente sensitivo (MARZOLA,9 1992). O nervo lingual dirige-se para anterior com trajeto oblquo-inferior, medialmente ao nervo alveolar inferior, alcanando a lngua na altura do terceiro molar. Tem suas ramificaes finais no pice da lngua, anastomosando-se com o seu homnimo. Inerva os dois teros anteriores da lngua (dorso, margens e face inferior), emitindo ramos sensitivos para a face interna da gengiva inferior e regio sublingual. Ele um nervo exclusivamente sensitivo (MARZOLA,9 1992). Para a realizao da anestesia de bloqueio dos nervos mandibulares, podem ser usadas vrias tcnicas. A seguir seguem alguma delas:

1. Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior nessa tcnica so anestesiados os nervos alveolar inferior, ramo da diviso posterior do ner vo mandibular, nervo incisivo, nervo mentoniano e nervo lingual. As reas anestesiadas so: dentes inferiores at a linha mdia, corpo da mandbula e poro inferior do ramo, mucoperisteo bucal, mucosa anterior ao primeiro molar inferior, dois teros da lngua, soalho da cavidade oral, tecidos moles linguais e peristeo (MALAMED, 8 2001). 2. Bloqueio do Nervo Bucal nessa tcnica anestesiado o nervo bucal, a as reas anestesiadas so os tecidos moles e peristeo bucal at os dentes molares mandibulares (MALAMED,8 2001). 3. Bloqueio no Nervo Mandibular - Tcnica de Gow-Gates. Os nervos anestesiados so alveolar inferior, mentoniano, incisivo, lingual, milo-hiideo, auriculotemporal, e bucal. As reas anestesiadas so dentes mandibulares at a linha mdia, mucoperisteo e mucosa bucal do lado da injeo, dois teros anteriores da lngua e soalho da cavidade oral, tecidos moles linguais e peristeo, corpo da mandbula e poro inferior do ramo, pele sobre o zigoma, poro posterior da bochecha e regio temporal (MALAMED,8 2001). 4. Bloqueio mandibular com a boca fechada Tcnica de Vazirani-Akinosi Os nervos anestesiados so alveolar inferior, incisivo, mentoniano, lingual e milo-hiideo. As reas anestesiadas so os dentes mandibulares at a linha mdia, o corpo da mandbula e poro inferior do ramo, mucoperisteo bucal e mucosa na frente do forame mentoniano, dois teros anteriores da lngua e soalho da cavidade oral, tecidos moles linguais e peristeo (MALAMED, 8 2001).

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As tcnicas utilizadas para a anestesia dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal sero discutidas neste trabalho, relacionando-as com os insucessos na anestesia dos referidos nervos. Segundo MOURA10 et al. (1984), um dos principais fatores de insucesso da tcnica anestsica, o desconhecimento ou conhecimento deficiente das estruturas que compe o espao pterigo-mandibular (fossa infra-temporal), alm da correta escolha da tcnica anestsica. Como afirmam GARG & TOWSEND 5 (2001), o ligamento esfenomandibular uma estrutura fibrosa aderida espinha do osso esfenide e a lngula da mandbula, que pode recobrir o forame da mandbula e a entrada do nervo alveolar inferior. RODRIGUES et al.14 (1992), afirmaram que o conhecimento do arranjo anatmico do ligamento esfenomandibular, que pode ser notado durante a penetrao da agulha, contribui para se evitar danos ao ligamento durante os procedimentos de anestesia, e insucessos na tcnica. SHIMADA & GASSER 16 (1989), relataram que a posio anatmica do ligamento pterigomandibular, sendo um elemento de referncia nas tcnicas anestsicas para os nervos alveolar inferior, lingual e bucal, j que um apoio em tecido mole para a palpao do operador, atinge em mdia 32% dos casos. RACZ et al. 13 (1981), tambm relataram que em 16 % das peas anatmicas analisadas, ocorreu uma variao no tendo do msculo pterigideo medial, cuja margem posterior mostrou estender-se em direo ao forame da mandbula com possvel interferncia nas tcnicas anestsicas. De acordo com ROY. et al.15 (2002), o nervo alveolar inferior origina-se no nervo mandibular por 2 razes, sendo que as 2 razes so unidas entre o forame oval e o forame mandibular, sendo esta mais uma variao anatmica que pode interferir no sucesso das tcnicas anestsicas pois o frmaco pode no atingir as duas razes de forma adequada. Tambm LEW & TOWSEN7 (2006), demonstraram que a presena de um nervo alveolar inferior bfido provoca a aquisio de uma anestesia apenas parcial do nervo.

Segundo OSAKA2 (1989), a investigao exata da posio do forame mandibular importante para produzir a anestesia pterigomandibular atravs do forame mandibular. De acordo com o exposto acima, so inmeros os trabalhos que relacionam as possveis variaes anatmicas das estruturas sintpicas ao nervo alveolar inferior, que interferem nas tcnicas anestsicas utilizadas para este nervo, associado aos nervos bucal e lingual. Desta forma, neste trabalho sero analisadas as variaes anatmicas da posio do forame da mandbula, esta posio relacionada s agulhas odontolgicas longas ou curtas, e a incidncia dos insucessos nestas tcnicas anestsicas na clnica odontolgica diria. MATERIAL E MTODOS 1. Anlise em osso seco da posio do forame da mandbula Para a anlise da posio do forame da mandbula, foram realizadas as medidas abaixo relacionadas em 50 mandbulas, distribudas nos seguintes grupos: 35 adultas, 3 infantis e 12 desdentados totais.

Isabel Cristina Cspedes

Adultas

Infantis

Desdentadas

As medidas foram realizadas utilizando-se de rgua de acrlico transparente e peas cadavricas do laboratrio de Anatomia da Universidade Metodista de So Paulo. Medidas: A) altura de meia unha apoiada no trgono da mandbula paralela ao rebordo alveolar, at a margem do ramo da mandbula;

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B)altura do forame da mandbula, em relao margem do ngulo da mandbula; C)posio do forame da mandbula em relao margem anterior do ramo da mandbula; D) distncia da margem vestibular dos prmolares ao forame da mandbula do lado oposto. 2. Relao da posio do nervo alveolar inferior na altura do forame da mandbula e o comprimento das agulhas odontolgicas

Questionrio
Nome (opcional): _________________________________ Tempo de formado: ________ Perodo: de ______________ _______________ Tcnica utilizada para anestesia do nervo alveolar inferior: ______________________________________________ O paciente relatou sensao de choque durante a anestesia? ( ) sim ( ) no O paciente relatou perda de sensibilidade ps-operatria? ( ) sim ( ) no O resultado da anestesia foi o esperado? ( ) sim ( ) no

Isabel Cristina Cspedes

RESULTADOS 1. Anlise em osso seco da posio do forame da mandbula Aps a realizao das medidas abaixo relacionadas nos 3 grupos de mandbulas (adultos=A, infantis=I, desdentados=D), foram obtidas as seguintes variaes: A) altura de meia unha apoiada no trgono da mandbula paralela ao rebordo alveolar, at a margem do ramo da mandbula; A = variao entre 3,0cm e 4,9cm I = variao entre 2,9cm e 3,2cm D = variao entre 2,3cm e 3,8cm B) altura do forame da mandbula, em relao margem do ngulo da mandbula; A= variao entre 1,8cm e 4,3cm I= variao entre 1,6cm e 1,9cm D= variao entre 1,7cm e 2,9cm C) posio do forame da mandbula em relao margem anterior do ramo da mandbula; A= variao entre 1,1cm e 2,6cm I= variao entre 0,8cm e 1,2cm D= variao entre 1,0cm e 1,7cm

agulha curta

agulha longa

Para a anlise da relao entre o nervo alveolar inferior na altura do forame da mandbula e o comprimento das agulhas odontolgicas, foram realizadas penetraes de agulhas odontolgicas longas (3,5cm) e curtas (2,5cm) acopladas seringa carpule, na regio de protocolo para tcnica pterigomandibular (regio do trgono da mandbula, preservados os tecidos moles). Para isso, foram utilizadas peas cadavricas de 10 hemi-faces, preservados os tecidos moles e duros, do laboratrio de Anatomia da Universidade Metodista de So Paulo. A regio do forame da mandbula foi dissecada para a exposio do nervo alveolar inferior e a posio da extremidade distal da agulha aps penetrao. 3. Questionrio Clnico Os dados laboratoriais foram comparados com levantamento clnico, atravs de questionrio padro, da percentagem de insucessos nas tcnicas anestsicas para o nervo alveolar inferior, e por conseqncia dos nervos lingual e bucal. Os questionrios foram distribudos em 3 estabelecimentos de clnicas odontolgicas privadas e 3 ambulatrios de Unidades Bsicas de Sade.

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D)distncia da margem vestibular dos prmolares ao forame da mandbula do lado oposto; A= variao entre 7,1cm e 9,2cm I= variao entre 5,8cm e 7,1cm D= variao entre 6,7cm e 8,1cm 2. Relao da posio do nervo alveolar inferior na altura do forame da mandbula e o comprimento das agulhas odontolgicas Agulhas curtas= a extremidade distal da agulha atingiu uma distncia mdia de 0,4cm de proximidade do nervo alveolar inferior na altura do forame da mandbula. Agulhas longas= a extremidade distal da agulha ultrapassou a posio do nervo alveolar inferior na altura do forame da mandbula em um valor mdio de 0,6cm. 3. Questionrio Clnico
Clnicas Privadas Sensao de choque Mdia de 15% durante a anestesia Perda de sensibilidade Mdia de 9% ps-operatria Insucesso no efeito Mdia de 18% anestsico UBSs Mdia de 20% Mdia de 17% Mdia de 8%

DISCUSSO Em nossos resultados pudemos observar que existe uma possvel variao anatmica da posio do forame da mandbula que torna desfavorvel o sucesso da tcnica de bloqueio do nervo alveolar inferior. Isto porque esta posio pode ter uma distncia de at 4,3cm da margem da mandbula. Entretanto, a altura da penetrao da agulha, tendo como referncia meia unha do dedo polegar (Tcnica Convencional), pode estar numa distncia de 3,0cm da margem da mandbula. Assim, a agulha estar penetrando em um nvel inferior posio do forame e portanto chegada do nervo alveolar inferior. Alm disso, no h, como pudemos comprovar, uma proporo direta entre a altura do

forame e a altura da penetrao da agulha na mesma mandbula, permitindo esta grande diferena dentro da mesma pea estudada. Estes resultados concordam com o relato de OSAKA12 (1989), que investigou a exata posio do forame da mandbula, demonstrando sua importncia para o sucesso da anestesia pterigomandibular ou de bloqueio do nervo alveolar inferior. Em sua pesquisa demonstrou que, com o desenvolvimento, h um crescente aumento da altura do forame da mandbula com relao margem da mandbula, provocando assim em alguns casos, uma altura superior penetrao da agulha. Seus relatos concordam com nossos resultados com relao posio do forame na idade infantil, estando este sempre em uma posio inferior penetrao da agulha pela tcnica convencional. Segundo OKAMOTO et al.11 (2000), o efeito anestsico de bloqueio do nervo alveolar inferior, produzido pela distribuio rpida da soluo anestsica na fossa infra-temporal para o forame da mandbula, sendo que uma posio superior do forame da mandbula com relao penetrao da agulha, desfavorvel para que a soluo anestsica atinja o nervo alveolar inferior que tem um trajeto descendente acima do forame. Porm, conforme relatamos em nossos resultados, esta variao anatmica ocorre, e as diferenas individuais devido a estas variaes representam importantes fatores no sucesso da tcnica. Desta forma, quando do insucesso, deve-se sempre buscar de incio uma posio de penetrao da agulha mais inferior. A literatura odontolgica no traz relatos a respeito da relao entre o comprimento das agulhas anestsicas odontolgicas e a posio do forame da mandbula, relacionando-as ao sucesso das tcnicas anestsicas. Porm, em nossos resultados, pudemos observar que para os indivduos adultos, o uso de agulhas curtas pode ser recomendado. Isto porque distncia do forame da mandbula margem anterior do ramo da mandbula em adultos de um valor mdio de 1,9cm. Associada a esta distncia, tem-se em mdia um

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valor de 0,7cm de tecidos moles at a margem anterior do ramo da mandbula, conforme aferido em pea cadavrica. Desta forma, pode-se ter uma distncia mdia entre mucosa oral na regio de penetrao da agulha e o forame da mandbula de 2,6cm. As agulhas curtas possuem um comprimento de 2,5cm, o que portanto permite a sua utilizao com sucesso. Isto pode ser comprovado atravs do nosso trabalho de penetrao de agulhas curtas e longas acompanhadas de imagens fotogrficas das peas cadavricas e as agulhas em posio de penetrao, sendo que nas imagens das agulhas curtas, nota-se uma favorvel proximidade entre a extremidade distal da agulha e o nervo alveolar inferior. Tambm, em nossos resultados da distncia entre o forame da mandbula e a margem vestibular dos prs molares opostos, nota-se um valor mdio de 8,1cm. Se associarmos o comprimento da agulha curta mais o comprimento da seringa carpule (extremidade de encaixe da agulha at hastes de apoio dos dedos, anterior ao mbolo) corresponde a um valor de 12,5cm, o que tambm permite, pelas medidas apresentadas, o uso de agulhas curtas. Porm, pudemos notar que em alguns casos distncia do forame da mandbula e a margem anterior do ramo da mandbula, pode atingir um valor de 2,6cm. Neste caso, associando este valor distncia de tecido mole, tem-se um comprimento total de 3,3cm. Assim, o uso de agulhas curtas pode ser motivo do insucesso anestsico, sendo necessrio o uso de agulhas longas que possui comprimento de 3,5cm. Portanto o profissional deve sempre analisar, pelo aparente volume da mandbula, sobre a necessidade do uso de agulhas longas, j que esta distncia maior est associada a mandbulas mais robustas, segundo as peas cadavricas. Em nosso trabalho, no fizemos uma anlise prtica das diferenas ente as tcnicas anestsicas. Porm, a literatura corrente discute este tema amplamente principalmente em relao as tcnicas de bloqueio do nervo alveolar inferior e GowGates. Para HUNG et al. 6 (2006), no h

significantes diferenas nos resultados clnicos entre as duas tcnicas. J para AKER 1 (2001), o nervo bucal possui menor percentagem de sucesso anestsico na tcnica de bloqueio, recomendando o uso da tcnica Gow-Gates. CRUZ et al. 2 (1994), tambm relataram que a tcnica GowGates mais aceita pelos prprios pacientes. FORBES 4 (2005), afir ma em seu relato que a anestesia do nervo lingual apresenta maior sucesso com o uso da tcnica de Gow-Gates. Conforme descrito na introduo deste trabalho na descrio da tcnica Gow-Gates, pela sua amplitude de acesso aos ramos do nervo mandibular, no se faz necessria na clnica diria odontolgica. Isto porque conforme relatado nos pargrafos anteriores, considerando-se as principais variaes anatmicas relacionadas mandbula e ao nervo alveolar inferior, possvel o uso de manobras para vencer possveis insucessos no uso da tcnica de bloqueio do nervo alveolar inferior. Alm disso, conforme descrito na introduo, o trajeto dos nervos bucal e lingual permitem uma exposio soluo anestsica quando do uso da tcnica de bloqueio do nervo alveolar inferior. Isto pode ser comprovado atravs dos nossos questionrios clnicos, que apresentaram um ndice de sucesso de aproximadamente 87% no uso da tcnica de bloqueio do nervo alveolar inferior para anestesiar alm do nervo alveolar inferior, os nervos bucal e lingual, j que a resposta positiva com relao questo sobre o sucesso da anestesia, estava condicionada a anestesia dos trs nervos citados. O estudo das relaes anatmicas, entre os nervos alveolar inferior, bucal e lingual, e as tcnicas odontolgicas anestsicas mais utilizadas, tem sua importncia no apenas para o sucesso da anestesia, mas tambm como relata FISH 3 et al. (1989), para se evitar danos aos elementos vasculares e nervosos da regio. Eles citam, que a tcnica de Gow-Gates pe em risco elementos vasculares importantes como a artria maxilar e o plexo venoso pterigideo (comunica-se com a drenagem venosa do crebro). J a tcnica de blo-

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queio do nervo alveolar inferior, segundo SMITH e LUNG17 (2006), pe em risco os prprios nervos alveolar inferior, bucal e lingual de possveis injrias na penetrao da agulha, assim como a artria alveolar inferior e lingual, e os msculos e ligamentos da regio infra-temporal. TAKASUGI et al. 11 (2000), inclusive props uma variao na tcnica de bloqueio do nervo alveolar inferior convencional com o depsito da soluo anestsica na regio anterior ao forame da mandbula, graas a uma menor profundidade de penetrao da agulha anestsica para se evitar tais danos. Obteve-se neste trabalho, um sucesso de 74% na anestesia dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual. CONCLUSES De acordo com nossos resultados, pudemos concluir que o forame da mandbula apresenta uma variao anatmica, em mandbulas adultas, de uma posio superior penetrao padro da agulha na tcnica de bloqueio do nervo alveolar inferior, o que motivo de insucesso anestsico. J nas mandbulas infantis, o forame da mandbula possui sempre uma posio inferior penetrao da agulha, o que favorece o sucesso da tcnica acima citada. Quanto ao uso das agulhas odontolgicas, conclumos que o uso de agulhas curtas, na maioria dos casos, eficaz para a anestesia dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual, nas tcnicas de bloqueio. De acordo com os resultados clnicos, a tcnica de bloqueio do nervo alveolar inferior, de forma geral, descarta a necessidade do uso de outras tcnicas como por exemplo a tcnica de Gow-Gates. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Recebimento: 10/11/2007 Aceito: 10/11/2008 Endereo para correspondncia: Aline Nery de Lima End: Rua Dr. Durval Villaa, 530, casa 39 Bairro Taboo, So Roque SP Cep: 18135-900 E-mail: aline_nery@hotmail.com

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Revista Odonto v. 17, n. 33, jan. jun. 2009, So Bernardo do Campo, SP Universidade Metodista de So Paulo ,