AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO COM ASSINATURA EM

ARQUIVO (SEM A MINHA PRESENÇA NO ESTABELECIMENTO)

Gramado -RS, 12 de janeiro de 2023.

Autorizo e reconheço o débito em minha conta de cartão de crédito os valores abaixo:

Bandeira do Cartão: ELO

Nº do Cartão: 5067********7846 Validade: 02/28
Nome do Titular do Cartão: VIRIATO MANDUCA

Data do Débito Valor a ser passado Dividir valor em Valor das Parcelas
(Parcela 010) 10/01/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 011) 10/02/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 012) 10/03/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 013) 10/04/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 014) 10/05/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 015) 10/06/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 016) 10/07/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 017) 10/08/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 018) 10/09/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 019) 10/10/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 020) 10/11/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 021) 10/12/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 022) 10/01/24 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 023) 10/02/24 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 024) 10/03/24 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 025) 10/04/24 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 026) 10/05/24 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 003) 10/06/24 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 007) 10/07/24 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 008) 10/08/24 R$ 288,50 1 R$ 288,50

Valor correspondente ao pagamento das parcelas referentes ao programa de férias VIVA DESTINOS, do contrato Nº
VVD92190.

Reconheço e autorizo o débito em meu cartão de crédito, da dívida aqui representada.

Assinatura do associado (igual a do Cartão de Crédito)

Sr. Cliente (emitente desta declaração), esta autorização só será considerada após análise da documentação e
liberação de código pela operadora do cartão.