Prefeitura Municipal de Campina Grande do Sul

GRANOV

Declaração

Declaro para devidos fins que:

apresentou seu cartão de vacinação para avaliação e encontra-se com a situação vacinal:

b4)Em dia ( ) Não Vacinado ( ) Recusa à vacinação

( ) Atualizado nesta data as vacinas

( ) Realizado aprazamentopara as vacinas:

Para a data

Para a data

Para a data

Para a data

de 2022.
Campina Grande do Sul,
na avier
nfermagem
REN/PR 995205

Carimbo e Assinatura.