UNIVERSIDADE AGOSTINHO NETO FACULDADE DE MEDICINA DEI DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

Autor: Adilson de Oliveira

Estudante do 5 Ano lectivo 2011

Luanda, Maio de 2011

Autor: Adilson de Oliveira. Copyright 2011

1. Consideraes gerais

1.1. Definio: Segundo a Organizao Mundial da Sade a interrupo da gestao antes de 20 22 semanas ou com peso fetal inferior a 500g. dito precoce quando ocorre at 12 semanas e tardio entre 13 e 20 22 semanas de gestao. 2 1.2. Incidncia: A gravidez humana um processo deficiente porque 70% das concepes deixam de atingir a viabilidade, com a taxa de estimada de perdas de 50% suclnicas. Aps diagnstico de gravidez (hormonal ou Ultrassonagrfico) 10 15% das gestaes terminam espontaneamente no I trimestre ou no incio do II trimestre. 1 1.3.Etiologia: 1.3.1. Anormalidades do desenvolvimento do Zigoto As anomalias cromossmicas causam pelo menos metade dos abortamentos. Em gestaes anembrionadas o percentual chega a 90%. Em abortos entre oito e onze semanas de 50%, diminuindo para 38% entre 16 e 19 semanas. As mais frequentes alteraes detectadas so: trissomias autossmicas - 52% (16 [mais frequente], 13, 15, 21,22), monossomia X -19%, poliploidias - 22%, outras - 7%. 2 1.3.2. Factores maternos Mais comuns a partir da 13 semana e os principais so: Infeces: Toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, parvovrus B19. Doenas sistmicas: Diabetes, lpus eritematoso sistmico. Alteraes hormonais: Hipo e hipertireoidismo, insuficincia do corpo lteo (deficincia de progesterona). Uso abusivo do fumo e lcool. Intoxicao: Chumbo, arsnio, benzeno, etc. Drogas teratognicas: Talidomida, antiblsticos, antagonistas do cido flico etc. Factores imunolgicos: Trombofilias adquiridas (sndrome do anticorpo antifosfolpede) e hereditrias. Procedimentos invasivos: Bipsia de vilo corial, amniocentese.2

Autor: Adilson de Oliveira. Copyright 2011

1.3.3. Anormalidades uterinas

Congnitas: tero unicorno, bicorno, septado etc. Adquiridas: Miomas, sinquias, incompetncia istmo-cervical.2

1.3.4. Factores De Risco

Idade materna avanada o mais importante factor de risco (35 anos - 20%, 40 anos 40%, 45 anos - 80%). Paridade: 5% primparas; 14% multparas. Abortamento prvio. Caritipo anormal do casal: Quando presente o factor de risco mais importante. Tabagismo alcoolismo. Consumo de drogas ilcitas. ndice de massa corprea <18,5 Kg/m ou > 25 Kg/m.2

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2.
Forma clnica
Ameaa de Aborto

Formas clnicas, diagnstico e conduta.

Quadro Clnico
Sangramento de pequena intensidade, com ou sem clicas; Colo uterino imprvio; tero compatvel com idade gestacional; Actividade cardaca embrionria/fetal presente; 50% dos casos evoluem para abortamento.

Definio
Gravidez Complicada por hemorragia antes das 22 semanas

Exames Complementares
Ultrassonografia: Avaliao prognstica hCG: Dosagens seriadas (monitorizar evoluo). Solicitar: ABO/Rh, VDRL, antiHIV.

Conduta Teraputica
Conduta: Repouso relativo, proibio do coito, apoio psicolgico, analgsicos antiespasmdicos. Administrar imunoglobulina anti-D se Rh (-), parceiro Rh (+).

Aborto Inevitvel

Ocorre com a dilatao do colo Uterino mas sem expulso do concepto

Sangramento mais intenso, com cogulos, clicas mais fortes que na ameaa de Aborto; tero compatvel com a idade gestacional; Colo uterino prvio (material ovular pode ser identificado no canal cervical).

Diagnstico Essencialmente clnico (ultrassom e dosagens hormonais so Desnecessrios). Hemograma; ABO/Rh, VDRL, antiHIV.

Imunoglobulina antiD se Rh (-), parceiro Rh (+). Gestao = 12 semanas: -Curetagem uterina cruenta ou por aspirao manual intra-uterina (AMIU). Gestao> 12 semanas: Antes da expulso: Ocitocina em esquema de macroinfuso: 20UI em 500 ml de SG 5%, 20gts/min (ou 60 ml/h em bomba de infuso), adicionando-se 10UI de ocitocina para cada 100 ml infundidos ou misoprostol 200 mcg,a cada 6h, no fundo do saco vaginal. Aps expulso: Curetagem uterina. Administrar imunoglobulina antiD se Rh (-), parceiro Rh (+)

Aborto Completo

Eliminao de todo o produto de concepo sem necessidade de interveno mdico cirrgica. Frequente antes das 8 semanas.
Eliminao de alguma parte do produto de concepo ficando feto, placenta ou membranas. Frequente aps as 8 semanas. Morte fetal sem a expulso do Concepto geralmente por 4 ou mais semanas.

Sangramento leve a moderado com acentuada diminuio das clicas aps expulso Gestao. tero menor que o esperado para a idade gestacional. Colo uterino fechado. Sangramento e clicas com intensidade varivel;Colo uterino prvio; tero menor que o esperado para a idade gestacional;

Ultrassonografia: tero vazio ou imagens sugestivas de cogulos.

Aborto Incompleto

Ultrassonografia: Presena de restos ovulares.

Aborto Retido

Sangramento discreto ou ausente; Colo imprvio ; tero menor que o esperado para a idade gestacional; H regresso dos sinais/sintomas de gestao.

hCG: Nveis decrescentes Ultrassonografia: Embrio/feto sem vitalidade ou ovo anembrionado). ABO/Rh, VDRL, antiHIV, hemograma. Solicitar Exame histopatolgico para descartar

12 Semanas: Curetagem uterina cruenta ou por AMIU. > 12 Semanas: Curetagem uterina cruenta. Administrar imunoglobulina antiD se Rh (-), parceiro Rh (+) = 12 semanas: Misoprostol: 200 mcg, a cada 6h, via vaginal, at presena de clicas uterinas e sangramento transvaginal. Neste momento, fazer curetagem uterina. > 12 semanas: Misoprostol: 200 mcg, a cada 6h, via vaginal ou ocitocina 20UI em 500ml de soro glicosado a 5%. Curetagem uterina

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D.trofoblstica gestacional.

cruenta aps expulso. Restituir colmeia, estabilizar paciente. Hemotransfuso, se HB menor 8g/dl. Antibioticoterapia com para anaerbios e gram negativos. Clindamicina 900mg, EV, 8/8h, associada Gentamicina 1,5mg/Kg, EV, em dose nica (no ultrapassar 240mg). Se no houver resposta adequada associar Ampicilina 2g, EV, 6/6h. Esvaziamento uterino aps incio da antibioticoterapia. tero propenso perfurao: Fazer ocitocina durante a curetagem uterina Gestao < 12 semanas: Curetagem pode ser por AMIU, se no houver suspeita de perfurao uterina

Aborto Infectado

Aborto geralmente incompleto complicado por infeco. Geralmente causado por abortos provocados mal executados. Grau I: Atinge a cavidade uterina e decdua. Grau II: Atinge O miomtrio, Paramtrios anexos e Peritoneu. Grau III: Grave com SRIS e spsis intrabdominal

Quadro clnico varivel a depender da evoluo: febre (geralmente> 38C), Calafrios, pulso acelerado, taquipnia, sudorese, hipotenso, sangramento com odor Ftido, dor abdominal, dor manipulao do colo uterino, colo aberto, tero amolecido, coleo liquida em fundo de saco de Douglas, irritao peritonial.

Hemograma completo, ABO/Rh, VDRL, antiHIV, provas de funo heptica e renal, coagulograma, sumrio de urina. Hemocultura, cultura de secreo vaginal e de material endometrial, especialmente em casos com resposta inadequada. Raio X de trax e abdmen. Ultrassonografia plvica.

Tto continuo at que a paciente esteja clinicamente bem e afebril 24/48 horas. No necessria a manuteno da Antibioticoterapia VO, excepto em infeces estafiloccicas ou se presente hemocultura positiva. Neste caso, completar sete dias de tratamento.
Fazer imunoglobulina anti D se Rh (-), parceiro Rh (+).

Aborto Habitual

Ocorrncia de 3 ou Geralmente caracterstico de mais abortos abortos completos. espontneos consecutivos

Avaliar as possveis causas

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2.1. Incontinncia Istmo Cervical a entidade clnica que determina a falncia do sistema oclusivo da matriz de tal modo que a crvice no se mantm cerrada tornando se incapaz de reter o produto da concepo at ao final da gestao. 1 Sua incidncia de 4,5: 1000 partos. 1 Incompetncia istmo-cervical Causa de Abortos tardios com Idade gestacional progressivamente menor. O quadro clnico caracteriza se por: Sangramento varivel, em geral, discreto. Clicas leves ou ausentes. Feto vivo. Precedido frequentemente de ruptura prematura das membranas.2

A Etiologia pode ser: Idioptica Malformao uterina Cirurgias prvias do colo uterino (conizao, Manchester) Manobras tocrgicas intempestivas 2 Diagnstico: Histria clinica Fora da gestao: Dilatao cervical diagnosticada atravs da histeroscopia, histerossalpingrafia ou pela permeabilidade do colo com a vela de Hegar n 08. Durante a gestao: Suspeita com ultrassonografia com medida longitudinal do colo uterino < 2,5cm. Outras alteraes mais tardias: Afunilamento do colo uterino, imagem em dedo de luva (membranas ovulares herniadas). Histria clnica sugestiva, sem diagnstico prvio e com ultrassonografia Normal: Fazer ultrassonografia seriada com objetivo de evidenciar encurtamento do colo.2 Conduta: Cerclagem electiva 12 17 semanas. Existem varias tcnicas de cerclagem dentre as quais a operao de Shirodkar criada em 1953 realizada via vaginal e envolve uma nica sutura ao redor da crvix no nvel do orifcio interno, depois de fazer uma inciso na mucosa vaginal acima da crvix e rebatendo a bexiga, e uma inciso semelhante na parte debaixo da crvix, rebatendo o reto. A sutura ento atada, e as incises da mucosa fechadas. Esta tcnica pioneira e houve tendncia recente no seu ressurgimento.1 Actualmente o procedimento mais usado a tcnica de Mcdonald sutura em bolsa ao nvel da juno cervico vaginal com fio ethibond 5. prudente fazer se a profilaxia para infeces locais com Clindamicina. Apesar da simplicidade da tcnica existem complicaes dentre as quais destacam se: aumento da actividade ou irritabilidade uterina, rotura de membranas, Corioamnionite, deslocamento da sutura, Cicatrizao viciosa levando a distocia cervical.1 Para alm destas tambm usada a tecnica de Aquino Sales sutura em U. Podem ser realizadas tambm cerclagens de emergncia, teraputicas e transabdominais.1

Autor: Adilson de Oliveira. Copyright 2011

Referncias bibliogrficas
1. Montenegro C e Rezende J., Resende Obstetrcia Fundamental, 12 edio, Guanabara e Koogan, Rio de Janeiro, 2011. 2. Maternidade escola Assis Chateaubriand, Directrizes assistenciais ao aborto, Cear 2011.

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