DECLARAÇÃO DE TRABALHADOR AUTÔNOMO

Eu,____________________________________________________________,
Portador do RG:__________________ e CPF:________________, declaro que
exerço atividade profissionais como autônomo na função de _______________
com renda mensal aproximada de R$_________ e que resido com o estudante
______________________________ RG______________ CPF____________
no endereço __________________________________________, n°_______,
complemento _______, bairro ____________________, cidade____________,
CEP _______________

Declaro ainda, ser de minha responsabilidade as informações contidas neste

instrumento, e de que omissão ou a apresentação de informações e/ou
documentos falsos, adulterados ou divergentes, implicam no cancelamento do
benéfico do Passe Livre, do estudante acima identificado, além das medidas
judiciais cabíveis.

Estou ciente de que devo informar imediatamente à EMTU no caso de alteração

da situação acima, apresentado a documentação comprobatória.

__________________________, _______ de __________________ de ______

_____________________________________
Assinatura