D E C L A R A Ç Ã O

Eu, ________________________________________________, inscrição nº __________,

CPF nº_________________________, residente na ______________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________, telefone(s)
nº ( ) _____________ ou ( ) _____________ e-mail ________________________,
declaro para fins de Recadastramento Anual, junto a Companhia Brasileira de Trens
Urbanos - CBTU, que estou vivo e para fins de atualização dos dados cadastrais e
continuidade no pagamento dos valores referentes pensão por acidente ferroviário, a qual
tenho direito, conforme determinado pela Justiça.

____________________________________
(Localidade, dia, mês, ano)

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Assinatura do pensionista reconhecida em cartório por autenticidade