Ficha atleta

Data Cadastro 11/02/2023

Nome EVERTON ROBERTO CONCEICAO RIBEIRO
Nascimento 15/11/1981 Rg 349896021 Sexo MASCULINO
Endereço RUA LAGOA SALGADA - 218
Bairro JD. LENIZE
Cidade GUARULHOS Estado SP Cep 07151750
DDD 11 Telefone 24678172 Celular 940168296
Email evertonroberto78@gmail.com
Faixa PRETA PONTA VERMELHA
Academia ZENITH ESCOLA DE BRAZILIAN
Faixa Azul em JIU JTSU LTDA do professor
13/12/2015 MARIVAN FEITOSA
Faixa Roxa em 22/07/2018 do professor MARIVAN FEITOSA
Faixa Marrom em 20/12/2020 do professor MARIVAN FEITOSA
Faixa Preta em 19/12/2021 do professor MARIVAN FEITOSA
Ano que começou a praticar Jiu-Jitsu 2014

Eu, _______________________________________ (nome do professor) responsável técnico pela academia

ZENITH ESCOLA DE BRAZILIAN JIU autorizo este aluno a filiar-se e competir na faixa PRETA PONTA VERMELHA
JTSU LTDA

Assinatura do professor
Com registro na FPJJ ou CBJJ

REQUERIMENTO/DECLARAÇÃO: Venho requerer junto a FPJJ a minha filiação na qualidade de atleta qualificado
na faixa acima declarada e ainda declaro estar apto física e mentalmente, para participar das competições realizadas
por esta entidade, isentando-a portando desta forma por qualquer conseqüência de danos físicos eventualmente
ocorridos e aceitando o atendimento médico oferecido nas competições. Declaro ainda que permito a
comercialização da minha imagem em forma de vídeo ou qualquer outro meio de publicidade referente aos eventos
por ela realizados em qualquer época.

EVERTON ROBERTO CONCEICAO Assinatura do responsável

RIBEIRO Atleta menor de 18 anos

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