PREFEITURA MUNICIPAL DE SAPEZAL

ESTADO DE MATO GROSSO

CNPJ 01.614.225/0001-09
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO, CULTURA E ESPORTE
DEPARTAMENTO MUNICIPAL DE CULTURA E ESPORTE

FICHA DE INSCRIÇÃO Foto

DO ATLETA XV COPA ANDRÉ MAGGI 3x4

MODALIDADE Futebol Município MT

Dados Cadastrais do Aluno-atleta

Nome CPF
RG Data de Nascimento Sexo
E-mail Nº Registro Confederação

Dados Cadastrais da Instituição de Ensino

Razão Social INEP
Nome Fantasia CNPJ
Endereço Nº
Bairro CEP Cidade
Representante Função
RG CPF Telefone
E-mail
( ) FEDERAL ( ) ESTADUAL ( ) MUNICIPAL ( ) PARTICULAR

Dados Cadastrais do Responsável Legal

Responsável Legal Parentesco
RG CPF
Tels. Res. Cel.
EMAIL
Pelo presente instrumento, na melhor forma de direito, como responsável legal do aluno-atleta acima inscrito na XV Copa André Maggi.

1. Autorizo a participação do menor acima citado e tenho pleno conhecimento dos Regulamentos Geral e Técnico da XV copa André Maggi.
2. Isento os organizadores do Evento de qualquer responsabilidade por danos eventualmente causados ao menor acima citado no decorrer
da competição.

Assinatura do Responsável Legal Assinatura do Aluno-atleta

1. Declaro para os devidos fins que o menor acima citado está em pleno gozo de saúde e em condições físicas de participar do Evento, não
havendo qualquer tipo de impedimento ou restrição à prática de atividades físicas e esportivas.

___________________________________
Assinatura e carimbo do Médico com CRM

2. Declaro que o menor acima citado está devidamente matriculado desde ____/___/____ e frequentando as aulas na Instituição de Ensino
acima mencionada, conforme estabelece o Regulamento Geral da XV Copa André Maggi em seu Artigo 06º.

______________________________________________________________
Assinatura e Carimbo do Representante
da Instituição de Ensino
________________, ___ de _____________ de 2022.

Este Termo deverá ser encaminhado e devidamente preenchido para a organização da XV Copa André Maggi, através do email
esporte@sapezal.mt.gov.br até o dia 15 de abril de 2022.