TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

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Sumário

Transtorno do Espectro Autista ....................................................................... 3

Exames durante a investigação ................................................................... 6

Anamnese ................................................................................................ 7

Comorbidades .......................................................................................... 8

Diagnóstico diferencial ............................................................................. 9

Exame Físico .......................................................................................... 10

Questões de Cognição, Comportamento, Socialização e Rotinas ......... 11

Questões de Comunicação e Linguagem no Espectro do Autismo ........ 12

Questões sensoriais no TEA .................................................................. 14

Instrumentos e Escalas .............................................................................. 15

ADI-R (Autism Diagnostic Interview™ Revised) ..................................... 17

Childhood Autism Rating Scale (CARS) ................................................. 17

ADOS-G (The ADOS™ - Generic) ......................................................... 18

Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT-R).......................... 18

Intervenção Precoce .................................................................................. 19

REFERÊNCIAS ............................................................................................. 21

1
 NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários,

em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-
Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo
serviços educacionais em nível superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação
no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua.
Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que
constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de
publicação ou outras normas de comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

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 Transtorno do Espectro Autista

O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) é um transtorno do

desenvolvimento neurológico, caracterizado por dificuldades de comunicação e
interação social e pela presença de comportamentos e/ou interesses repetitivos ou
restritos. Esses sintomas configuram o núcleo do transtorno, mas a gravidade de sua
apresentação é variável.

Trata-se de um transtorno pervasivo e permanente, não havendo cura, ainda

que a intervenção precoce possa alterar o prognóstico e suavizar os sintomas. Além
disso, é importante enfatizar que o impacto econômico na família e no país, também
será alterado pela intervenção precoce intensiva e baseada em evidência. Deste
modo, este documento está substancialmente focado no diagnóstico e intervenção
precoces.

O TEA tem origem nos primeiros anos de vida, mas sua trajetória inicial não é
uniforme. Em algumas crianças, os sintomas são aparentes logo após o nascimento.
Na maioria dos casos, no entanto, os sintomas do TEA só são consistentemente
identificados entre os 12 e 24 meses de idade. Por exemplo, aos 6 meses de idade,
Ozonoff e colaboradores não encontraram diferenças entre bebês que mais tarde
receberam o diagnóstico de TEA e aqueles que continuaram a desenvolver-se
tipicamente no que diz respeito à frequência de
comportamentos sociais e comunicativos próprios
dessa idade (sorriso social, vocalizações dirigidas e
olhar para o rosto de outras pessoas).

Por outro lado, diferenças na frequência desses

comportamentos eram claramente perceptíveis aos 12
e/ou 18 meses de idade. Há também evidência de
que, a partir dos 12 meses de idade, as crianças que
mais tarde recebem o diagnóstico de TEA distinguem-
se claramente daquelas que continuam a desenvolver-se tipicamente em relação à
frequência de gestos comunicativos (apontar) e da resposta ao nome.

Outros sinais já aparentes aos 12 meses de idade incluem o manuseio atípico

de objetos (enfileirar ou girar os brinquedos) e/ou sua exploração visual. Não obstante

3
essa evidência, o diagnóstico do TEA ocorre, em média, aos 4 ou 5 anos de idade.
Essa situação é lamentável, tendo em vista que a intervenção precoce está associada
a ganhos significativos no funcionamento cognitivo e adaptativo da criança.

Alguns estudiosos tem até mesmo sugerido que a intervenção precoce e

intensiva tem o potencial de impedir a manifestação completa do TEA, por coincidir
com um período do desenvolvimento em que o cérebro é altamente plástico e
maleável. Não é surpreendente, portanto, que a busca por sinais precoces do autismo
continua sendo uma área de intensa investigação científica.

Alguns marcadores potencialmente importantes no primeiro ano de vida

incluem anormalidades no controle motor, atraso no desenvolvimento motor,
sensibilidade diminuída a recompensas sociais, afeto negativo e dificuldade no
controle da atenção. São sinais sugestivos no primeiro ano de vida:

 perder habilidades já adquiridas, como balbucio ou gesto dêitico de

alcançar, contato ocular ou sorriso social;
 não se voltar para sons, ruídos e vozes no ambiente;
 não apresentar sorriso social; - baixo contato ocular e deficiência no
olhar sustentado;
 baixa atenção à face humana (preferência por objetos);
 demonstrar maior interesse por objetos do que por pessoas;
 não seguir objetos e pessoas próximos em movimento;
 apresentar pouca ou nenhuma vocalização;
 não aceitar o toque;
 não responder ao nome;
 imitação pobre;
 baixa frequência de sorriso e reciprocidade social, bem como restrito
engajamento social (pouca iniciativa e baixa disponibilidade de resposta)
 interesses não usuais, como fixação em estímulos sensório-viso-
motores;
 incômodo incomum com sons altos;
 distúrbio de sono moderado ou grave;
 irritabilidade no colo e pouca responsividade no momento da
amamentação;

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 A avaliação formal do Desenvolvimento Neuropsicomotor é fundamental e
indispensável e faz parte da consulta pediátrica. Nos últimos anos, as estimativas da
prevalência do autismo têm aumentado dramaticamente. Nos Estados Unidos da
América, por exemplo, de 1 para cada 150 crianças de 8 anos em 2000 e 2002, a
prevalência do TEA aumentou para 1 para cada 68 crianças em 2010 e 2012,
chegando à prevalência de 1 para cada 58 em 2014, mais que duplicando o número
de casos durante esse período. Esse aumento na prevalência do TEA é, em grande
parte, um resultado da ampliação dos critérios
diagnósticos e do desenvolvimento de instrumentos de
rastreamento e diagnóstico com propriedades
psicométricas adequadas.

Embora a identificação e o acesso à intervenção

ocorram em menor frequência em certos grupos socais
do que em outros, o TEA manifesta-se em indivíduos de
diversas etnias ou raças e em todos os grupos
socioeconômicos. Sua prevalência é maior em meninos do que em meninas, na
proporção de cerca de 4:18. Estima- -se que em torno de 30% dos casos apresentam
deficiência intelectual.

O TEA é também frequentemente associado a outros transtornos psiquiátricos

(transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, depressão e ansiedade) e a outras
condições médicas (epilepsia; transtornos genéticos). Dificuldades motoras são
também relativamente comuns entre indivíduos com TEA, embora sua presença não
seja necessária para o diagnóstico.

Quando é detectado qualquer atraso, a estimulação precoce é a regra.

Retardar a estimulação significa perder o período ótimo de estimular a aquisição de
cada habilidade da criança. O TEA é causado por uma combinação de fatores
genéticos e fatores ambientais. Estudos comparando gêmeos idênticos e gêmeos
fraternos mostram que a taxa de concordância do TEA é significativamente maior
entre os primeiros do que entre os segundos, sugerindo um forte componente
genético na etiologia do autismo.

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 De fato, há evidência de que a arquitetura genética do TEA envolve centenas
ou milhares de genes, cujas variantes, herdadas ou de novo, e comuns ou raras na
população, compreendem múltiplos modelos de herança. Apesar de claramente
importantes, os fatores genéticos não atuam sozinhos, sendo sua ação influenciada
ou catalisada por fatores de risco ambiental, incluindo, entre outros, a idade avançada
dos pais no momento da concepção, a negligencia extrema dos cuidados da criança,
a exposição a certas medicações durante o período pré-natal, o nascimento
prematuro e baixo peso ao nascer.

O DSM-V classifica a Síndrome de Asperger dentro do TEA. Os pacientes com

Síndrome de Asperger apresentam diagnóstico mais tardio, pois geralmente não há
atraso de linguagem verbal e a cognição é preservada. O comprometimento da
linguagem pode ser verificado através de um discurso de mesma entonação,
empobrecido na linguagem não-verbal e no entendimento da linguagem de sentido
figurado. Podem apresentar olhar nos olhos não sustentado, com tendência a desviar
o olhar com frequência, face pouco expressiva, pouco interesse no outro, teoria da
mente deficiente, interesses restritos, pouca socialização, dentre outros. Há também
aqueles pacientes que apresentam habilidades supranormais que podem ser as mais
variadas possíveis.

Assim que uma criança apresenta comprovados

atrasos ou desvios no desenvolvimento
neuropsicomotor, ela deve ser encaminhada para
avaliação e acompanhamento com médico
especializado em desenvolvimento neuropsicomotor,
com avaliação formal para TEA com o Psiquiatra
Infantil ou o Neuropediatra.

Exames durante a investigação

O diagnóstico de TEA é clínico e apresenta prejuízos nas áreas da

comunicação e socialização, associados aos interesses restritos e comportamentos
repetitivos.

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 Anamnese

O primeiro passo para o diagnóstico diferencial é a busca de informações,

colhidas dos pais ou cuidadores, sobre a gestação e as condições do parto destas
crianças, através de uma anamnese detalhada.

Deve-se identificar possíveis fatores de risco para TEA: idade dos pais (filhos
de pais mais idosos apresentam risco maior para o desenvolvimento do autismo),
gravidez espontânea ou induzida, uso de medicamentos, consumo de drogas ilícitas,
álcool e tabagismo durante a gestação.

Na história familiar é relevante a presença de transtornos de desenvolvimento

em familiares ou grupos populacionais circunscritos (onde se constata uma incidência
aumentada entre irmãos, que pode chegar até bem próximo de 20%), a presença de
síndromes genéticas (pois estudos recentes confirmam a suspeita da hereditariedade
do autismo com a descoberta de que mutações no DNA mitocondrial alteram o
fornecimento de energia ao cérebro, que determinam o desenvolvimento de
problemas neuropsiquiátricos e do próprio autismo).

Para o estabelecimento do diagnóstico diferencial com problemas que possam

afetar o desenvolvimento do cérebro e a cognição no início da infância, vale investigar
se houve exposição durante a gestação desta criança à agentes reconhecidamente
tóxicos. Exemplos desses agentes são o ácido valproico, o DDT e seus subprodutos
(altas concentrações), os bifenilospoliclorados (PCBs) em menor concentração e
também alguns metais pesados como chumbo e mercúrio inorgânico. Estas
substâncias tóxicas são citadas por estudiosos do assunto como causas ambientais
que funcionariam como um gatilho para o desencadeamento desse transtorno.

São de relevante importância dados do recém-nascido no momento do

nascimento como prematuridade, hipoxemia e isquemia, que podem causar
alterações no desenvolvimento neuropsicomotor,
no aspecto cognitivo e comportamental. Na
anamnese, é importante saber também a época
em que os pais ou cuidadores notaram perda de
habilidades já adquiridas ou alterações no
comportamento da criança, como por exemplo:

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diminuição do contato visual, indiferença ou resposta reduzida de expressão a
diferentes emoções, redução do sorriso social, atraso no aparecimento da linguagem
como balbucio aos nove meses, nenhuma palavra pronunciada até os dezesseis
meses, não formar frases até os dois anos, ecolalia, pouco interesse em pessoas,
ausência de resposta ao chamamento pelo seu nome, não ter noção de perigo e não
apontar aos 12 meses.

No segundo ano de vida nas crianças com TEA, podem aparecer os

comportamentos repetitivos tanto com o corpo como com objetos, sendo estes
utilizados de modo nada comum, como exemplo enfileirando sistematicamente os
carrinhos, em detrimento do uso versátil e criativo que observamos em crianças sem
este tipo de problema. O não compartilhamento de objetos e brincadeiras coletivas
além de poucas atitudes comunicativas ficam mais evidentes, mantendo ainda um
baixo contato visual, além do aumento da irritabilidade e de uma dificuldade maior
que o habitual em regular as emoções negativas.

Comorbidades

As manifestações clínicas mais frequentes associadas ao TEA são:

 transtornos de ansiedade, incluindo as generalizadas e as fobias,

transtornos de separação, transtorno obsessivo compulsivo (TOC), tiques motores
(de difícil diferenciação com estereotipias), episódios depressivos e comportamentos
autolesivos, em torno de 84% dos casos;
 transtornos de déficit de atenção e hiperatividade em cerca de 74%;
 deficiência intelectual (DI);
 déficit de linguagem;
 alterações sensoriais;
 doenças genéticas, como Síndrome do X Frágil, Esclerose Tuberosa,
Síndrome de Williams;
 transtornos gastrointestinais e alterações alimentares;
 distúrbios neurológicos como Epilepsia e distúrbios do sono;

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  comprometimento motor como Dispraxia, alterações de marcha ou
alterações motoras finas

Diagnóstico diferencial

Os principais diagnósticos diferenciais do TEA são:

 déficits auditivos, com a diferença que não tem

prejuízo na sociabilização e respondem a outros estímulos
sonoros;
 deficiência intelectual (DI) que cursa também com alterações no
desenvolvimento cognitivo e comportamental, enfatizando que crianças com TEA
pioram a sua comunicação com a idade, ao contrário daquelas com o diagnóstico de
DI onde a sociabilização tende a melhorar com o tempo;
 transtornos de linguagem, que acabam interferindo na sociabilização,
porém não vem acompanhados com gestos nem comportamentos repetitivos;
 TDAH, porém a alteração da comunicação social e os comportamentos
repetitivos são infrequentes no TDAH;
 transtornos de ansiedade e transtorno do apego reativo (TAR) entram
no rol do diagnóstico diferencial porque alteram a comunicação social e a
sociabilização, porém estas crianças apresentam melhora nestas habilidades quando
estão em ambientes onde se sentem confortáveis, seguras e mais adequados, o que
não acontece com as portadoras de TEA;
 Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). O início do TOC é mais tardio
e geralmente não está associado a prejuízo na comunicação como no TEA. Além
disso, no TOC, as estereotipias se apresentam como movimentos mais complexos
que se destinam a aplacar a ansiedade resultante do pensamento obsessivo;
 Esquizofrenia. Assim como no TEA, se caracteriza por prejuízos na
interação social e por padrões de pensamentos incomuns. Entretanto, a esquizofrenia
costuma se manifestar após um período normal de desenvolvimento e apresenta
também delírios e alucinações inexistentes no TEA;
 Síndrome de Landau-Kleffner (ou afasia epiléptica adquirida). Trata-se
de síndrome epiléptica que se inicia entre 2 e 8 anos com prejuízo significativo à
linguagem. A alteração mais precoce é a perda da linguagem receptiva com afasia de

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expressão, na sequência. A piora do quadro é progressiva e pode abarcar prejuízo
cognitivo e do comportamento global. Porém, além do início mais tardio, essa
síndrome não apresenta todas as características do TEA.
 Síndrome de Rett. É um quadro genético caracterizado por prejuízos
cognitivo e físicos significativos, assim como regressão no desenvolvimento
psicomotor normal após os primeiros 6 meses. Há queda na curva do perímetro
cefálico, perdas de habilidades manuais, de linguagem, de marcha e presença de
estereotipias, além de comprometimento na comunicação e na interação social.
Contudo, ao contrário do TEA, passada a fase de regressão, nota-se inclusive as
habilidades de comunicação.

Exame Físico

O exame físico e psíquico complementa o diagnóstico. Na avaliação física da

criança devem ser checados todos os sistemas além da investigação minuciosa da
presença de dismorfias que remetam o pediatra à suspeita de síndromes genéticas
associadas. Controle de peso, estatura e medida do perímetro cefálico são itens
obrigatórios na consulta pediátrica.

A inspeção da pele para detecção de lesões hiper ou hipopigmentadas podem

sugerir Síndromes Neurocutâneas. Alterações neurológicas, como hiper ou
hiporreatividade a estímulos sensoriais do ambiente, alterações nas provas de
coordenação motora, dos pares cranianos, do tônus e reflexos superficiais, profundos
e primitivos devem ser correlacionados com cada doença específica.

A observação do comportamento engloba a interação da criança com os seus

familiares, com o examinador, com o meio e com os brinquedos. É importante checar
se a criança reage positivamente quando chamada pelo seu nome, voltando o olhar
para quem a chama. Neste momento, observa-se também a sua expressão facial, se
imita gestos e palavras, se participa de brincadeiras de forma funcional, se possui
preferência a objetos em relação ao olhar ou face humana, se olha nos olhos de forma
sustentada, se apresenta rigidez comportamental, se faz o uso dos pais como objeto
para pegar o que deseja, se apresenta irritabilidade desproporcional à situação de
frustração e estereotipias motoras, verbais ou rituais.

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 Testes padronizados de avaliação formal do DNPM são obrigatórios para
avaliar se o seu desenvolvimento da cognição, do comportamento e da linguagem
estão adequados para a sua idade cronológica. A avaliação audiológica deve
diferenciar os déficits auditivos, e o acompanhamento com uma fonoaudióloga pode
contribuir para um diagnóstico precoce e mais preciso.

É consenso na literatura médica que, quanto mais cedo forem reconhecidas as

alterações no desenvolvimento e comportamento das crianças no que diz respeito à
sua história de vida afetiva, social e escolar, mais precoce poderá ser a intervenção
e melhores serão os resultados.

Questões de Cognição, Comportamento, Socialização e Rotinas

Os pacientes com TEA apresentam alterações comportamentais relacionadas

às habilidades de comunicação e socialização podendo estar associadas a déficits
cognitivos. Desta forma, torna-se importante a avaliação individualizada destes
pacientes, a fim de direcionar a terapia através de estimulação, por práticas baseadas
em evidências, de forma precoce e intensiva e treinamento de
pais e cuidadores realizada por profissional capacitado,
geralmente o psicólogo.

A estimulação para a aprendizagem e desenvolvimento

de habilidades sociais e cognitivas por meio de estratégias de
ensino visa promover a neuroplasticidade, acelerando as
sequências do desenvolvimento infantil. Assim que a avaliação comportamental é
realizada, são delineados os objetivos de cada intervenção.

Além do programa de estimulação a abordagem do comportamento da criança

é ampla e envolve vários aspectos de sua vida que devem ser avaliados e
monitorados para um melhor prognóstico:

 Rotina diária da criança: Adequação nutricional; horário de início do

sono, duração e qualidade; tempo e conteúdo de telas em relação ao que é
recomendado para cada idade; atividades ao ar livre; modalidade de brincadeiras;
horário e adequação escolar; agenda de atividades extracurriculares e terapias
complementares; cabe ao pediatra orientar, discutir e monitorar as famílias em

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relação ao segmento em das recomendações já publicadas nos documentos
científicos da Sociedade Brasileira de Pediatria e a Academia Americana de Pediatria
sobre as rotinas saudáveis e brincadeiras.
 Família: Investigar tempo qualitativo dos pais e familiares destinados ao
paciente; qualidade das relações envolvendo parentalidade e conjugalidade;
presença de fatores de risco para estresse tóxico; presença de doenças nos
cuidadores (depressão, transtornos psiquiátricos, traços autísticos e outros
problemas); quantidade, idade, estado de saúde e emocional de irmãos. Segundo
Araújo, o bem estar e envolvimento de todos os membros da família é imprescindível
para o melhor aproveitamento do potencial de neurodesenvolvimento dos pacientes
com TEA. O Pediatra tem um importante papel no acolhimento, instrumentalização,
capacitação e incentivo aos pais em relação às questões destacadas.
 Escola: Adequações escolares em relação ao conteúdo e planejamento
pedagógico, inclusão escolar com possibilidade de monitor individual a fim de
potencializar a aprendizagem e socialização com seus pares segundo legislação
vigente.

Questões de Comunicação e Linguagem no Espectro do Autismo

Muito frequentemente o diagnóstico diferencial entre os transtornos do

espectro do autismo (TEA) e algum distúrbio de comunicação pode ser necessário.
As quatro principais alternativas, relacionadas à comunicação e linguagem, que
demandam consideração cuidadosa são: surdez (ou deficiências auditivas graves),
distúrbios específicos de linguagem (DEL), apraxia de fala da infância (AFI) e
distúrbios de comunicação social.

O desenvolvimento das técnicas de diagnóstico e intervenção precoce,

associado a políticas públicas cada vez mais eficientes nessa área tem permitido que
as deficiências auditivas sejam diagnosticadas cada vez mais cedo e que a
intervenção adequada seja proporcionada, frequentemente para crianças com menos
de 1 ano.

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 Entretanto, os sintomas do TEA podem ser confundidos ou estar sobrepostos
aos da surdez. Ausência de reação a sons, não reconhecimento de vozes ou palavras
familiares, além de pouca responsividade social, podem gerar esse tipo de dúvida
diagnóstica. Em geral, quando há concorrência de
autismo e surdez, um dos dois transtornos é
diagnosticado mais tardiamente.

Aspectos como intenção comunicativa, respostas

ao uso sistemático de alguns gestos, contato ocular e
características da brincadeira podem possibilitar o
diagnóstico diferencial ou a presença de características
autísticas em crianças diagnosticadas com surdez. Nesses casos, intervenções mais
“permanentes” como o implante coclear, precisam ser consideradas com muito
cuidado.

Os distúrbios específicos de linguagem dificilmente são diagnosticados antes

dos 3 ou 4 anos de idade pois, embora em geral haja um importante déficit do
desenvolvimento da linguagem, essas crianças em geral são primeiramente
diagnosticadas como tendo um atraso de linguagem.

As dificuldades graves de comunicação, entretanto, frequentemente resultam

em menos participação em atividades sociais e aparente desinteresse pela
comunicação. Ausência de linguagem e aparente desinteresse pelo contato social
podem ser características facilmente associadas aos TEA. Muitas vezes, um período
relativamente curto de terapia fonoaudiológica focada na interatividade pode
possibilitar esse diagnóstico diferencial.

Mais recentemente o diagnóstico de Apraxia de Fala da Infância (AFI) tem sido

atribuído no Brasil a um número muito grande de crianças. Internacionalmente,
considera-se que a AFI atinge uma criança em mil. Ou seja, trata-se de um transtorno
raro. O diagnóstico de apraxia de fala está relacionado a dificuldades no planejamento
motor da fala, que resulta em importante ininteligibilidade, principalmente porque as
trocas fonêmicas são inconsistentes e a articulação imprecisa.

Embora frequentemente as crianças com TEA não apresentem dificuldades

articulatórias relevantes, quando há suspeita de um transtorno motor da fala, em geral
é muito difícil obter a sua colaboração para avaliações sistemáticas de fala.

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Novamente a intenção comunicativa é o elemento mais importante para o diagnóstico
diferencial.

O DSM 5 propõe o quadro de Distúrbio de Comunicação Social como um dos

transtornos do desenvolvimento. A American Speech-Language and Hearing
Association (ASHA) chama atenção para o fato de que todas as crianças com TEA
têm problemas de comunicação social. Mas esses problemas não são suficientes
para o diagnóstico no espectro do autismo.

Questões sensoriais no TEA

Pesquisas apontam que crianças com TEA respondem a experiências

sensoriais de forma diferente de seus pares sem deficiência e essas respostas são
muito heterogêneas. Indivíduos com TEA vivenciam dificuldades na percepção,
integração e modulação de suas respostas a estímulos sensoriais diários, e essas
dificuldades estão presentes ao longo da vida, com
impacto significativo nas atividades de vida diária e
acadêmicas.

Apesar da heterogeneidade das características

sensoriais, análise fatorial realizada por Tomchek,
Huebner e Dunn44 apontou uma estrutura de 6 fatores,
que caracterizam os principais comportamentos
observados em crianças com TEA:

1. Baixa energia/fraqueza: parece ter músculos fracos, não consegue carregar

objetos pesados, tem preensão fraca, etc.

2. Sensibilidade tátil/ao movimento: reage agressivamente ao toque; evita

andar descalço, especialmente na grama ou areia; fica ansioso ou estressado quando
os pés não tocam o chão; tem medo de altura ou movimento.

3. Sensibilidade gustativa/olfativa: come apenas alguns sabores; escolhe

alimentos pela textura; evita alguns sabores e cheiros tipicamente comuns na
alimentação de crianças.

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 4. Sensibilidade auditiva/visual: não consegue trabalhar com barulho ao fundo;
tem dificuldades em terminar tarefas se o rádio/TV estão ligados; tampa os ouvidos
com as mãos; fica incomodado com luzes brilhantes; cobre os olhos para protegê-los
da luz.

5. Procura sensorial/distraibilidade: fica muito excitado durante atividades com

movimento; pula de uma atividade para outra de maneira que interfere no brincar; tem
dificuldade em prestar atenção; toca pessoas ou objetos; produz barulhos estranhos.

6. Hiporresponsividade: parece não notar quando o rosto e mãos estão sujos;

não responde quando o nome é chamado, apesar da audição estar boa; parece não
ouvir o que lhe é dito; deixa a roupa embolada no corpo.

O paciente com TEA pode apresentar uma ou mais alterações descritas acima,
e é importante que ela seja avaliada por um profissional, geralmente terapeuta
ocupacional, habilitado a avaliar e intervir nas disfunções de integração sensorial.

Instrumentos e Escalas

A complexidade e heterogeneidade dos sintomas do TEA sugerem da mesma

forma a dificuldade muitas vezes do processo diagnóstico. Estudos recentes referem
que a avaliação clínica acurada, as informações dos pais, de cuidadores, educadores
e cuidadosa observação da criança e a utilização de instrumentos estandardizados
são efetivos para crianças com dois anos de vida ou mais velhas46. Nas crianças
com idade menor do que dois anos especialmente naquelas menores de 18 meses,
a utilização dos instrumentos de triagem deve ser utilizada com bastante cautela pois
os sintomas de atrasos no desenvolvimento são inespecíficos e podem ser
interpretados erroneamente.

Existe uma variedade de testes que são utilizados para o diagnóstico, alguns
estão baseados em informação dos pais e ou cuidadores (The Autism Diagnostic
Interview™ Revised (ADI- -R), Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT-R)
para as crianças de 16 até 30 meses, Gilliam Autism Rating Scale (GARS) e outros
utilizados a partir da observação clínica em ambientes terapêuticos (Observation
Schedule (ADOS), Childhood Autism Rating Scale (CARS).

15
 As medidas utilizadas nas avaliações de TEA foram categorizadas em
diferentes dimensões, incluindo objetivo, triagem versus diagnóstico e nível de
treinamento necessário para a administração, considerando avaliadores profissionais
/ treinados versus avaliadores não treinados. Para a escolha do instrumento utilizado
para a triagem e o diagnóstico de TEA, é necessário que se conheçam os padrões
psicométricos e a validade de cada instrumento, principalmente o seu desempenho
em populações variadas, as taxas de sucesso na identificação dos transtornos e a
sustentabilidade da ferramenta ao longo do tempo.

Os conceitos de sensibilidade e especificidade definem a capacidade do

instrumento para identificação adequada do problema. Sensibilidade é a proporção
com o problema que o teste identifica corretamente e especificidade é a proporção de
indivíduos sem a doença que tem um teste negativo. Dessa forma quanto maior a
sensibilidade e especificidade, menor o número de falsos positivos e negativos e
portanto um instrumento com melhor qualidade de identificação. Muitas vezes as
mudanças dos critérios diagnósticos podem trazer alteração na sensibilidade e
especificidade determinando a necessidade de revisão do instrumento.

Além disso, os sintomas de TEA em qualquer idade, podem se confundir com

outros atrasos de desenvolvimento, principalmente os atrasos de linguagem e a
deficiência intelectual. As escalas utilizadas tanto aquelas no formato de entrevista
semiestruturada ou na observação direta da criança, avaliam fundamentalmente três
dimensões de comportamento e são baseadas nos critérios diagnósticos do DSM IV
e DSM V:

(1) interação social recíproca;

(2) comunicação e linguagem; e

(3) interesses restritos e comportamentos repetitivos e estereotipados.

Cada instrumento apresenta sua peculiaridade no tempo de administração,

detalhamento de sintomas, materiais utilizados e treinamento de aplicadores.

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 ADI-R (Autism Diagnostic Interview™ Revised)

O Autism Diagnostic Interview™ Revisaded (ADI-R) é uma escala

semiestruturada para pais e cuidadores que fornece informações sobre suspeita de
TEA. Para a confirmação do diagnóstico de TEA, as pontuações nas áreas avaliadas
devem ser elevadas acima dos níveis de corte. Esta
entrevista é apropriada para crianças com uma idade mental
acima de 18 meses.

Necessita de pelo menos duas horas para sua

administração, o que pode comprometer sua utilização na
clínica pediátrica diária. Em relação as propriedades
psicométricas, o instrumento mostrou uma sensibilidade de
52%, e uma especificidade 84%.

Childhood Autism Rating Scale (CARS)

É a escala mais antiga e largamente utilizada e combina as observações dos

domínios principais, pelos pais em atividades não estruturadas do dia a dia, podendo
ser utilizada durante a consulta pelo clínico. Avalia 15 itens e busca discriminar entre
não apresentar sintomas autistas, sintomas leves e sintomas graves. O tempo de
administração é de 20 a 30 minutos.

Atualmente existe uma versão revisada CARS-2, que mantém as mesmas

características da escala original. A sensibilidade é de 80% e a especificidade de
88%. GARS Gilliam Autism Rating ScaleSecond Edition. A escala (GARS-2) Gilliam
Autism Rating Scale-Second Edition é uma entrevista
semiestruturada para os pais, muito utilizada para
triagem e diagnóstico de TEA.

Além das áreas anteriormente referidas, essa

escala traz um componente adicional que permite
discriminar melhor outros problemas comportamentais
que não autismo. A última versão do instrumento
GARS-3 contém 56 itens e está baseada nos critérios

17
do DSM V. O tempo de administração é de dez minutos, o que facilita sua utilização.
A sensibilidade da última versão foi de 65% e a especificidade 81%.

ADOS-G (The ADOS™ - Generic)

ADOS é uma avaliação semiestruturada, que envolve os principais domínios

que são afetados no TEA. Apresenta um conjunto de tarefas padrão que são divididas
em 4 módulos cada um deles referentes ao nível de desenvolvimento da criança e
suas habilidades de fluência verbal.

Cada módulo geralmente tem um tempo de administração que varia de 30 a

60 minutos. Pode ser usado para avaliar crianças ou adultos com pouca ou nenhuma
linguagem, bem como aqueles que são
verbalmente fluentes. Uma versão revisada, ADOS
-2, incluiu um quinto módulo para crianças entre 12
e 30 meses. É o instrumento que apresenta a
melhor sensibilidade e especificidade, porém sua
utilização na prática clínica é limitada pela
necessidade de um treinamento específico com certificação, além do alto custo do
teste e longo tempo de administração. A sensibilidade é de 94% e a especificidade
80%.

Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT-R)

M-CHAT é uma entrevista estruturada realizada com os pais e é utilizado para

crianças de 16 a 30 meses. Não requer treinamento para sua aplicação, mas existe
uma taxa bastante alta de falso-positivo (90% não são diagnosticados
subsequentemente como tendo ASD) ao usar o M- -CHAT aos 18 e 24 meses em
uma população geral de atenção primária.

A justificativa para sua utilização está no fato de que de é muito menos provável
perder um caso de autismo, comparado com a vigilância não estruturada do clínico.
Para complementar a avaliação, a entrevista de acompanhamento do M-CHAT deve

18
ser administrada rotineiramente para qualquer resultado positivo ou limítrofe M-
CHAT.

Um resultado positivo do M-CHAT não justifica necessariamente um

dispendioso processo de avaliação de TEA em todos os casos. Por outro lado,
aquelas crianças que apresentam uma Entrevista de Acompanhamento e um M-
CHAT positivo, embora não tenham TEA, geralmente apresentam outros atrasos no
desenvolvimento e podem se beneficiar de uma futura
intervenção.

Essas medidas são amplamente utilizadas, no entanto,

com diferenças substanciais nas capacidades de corretamente
identificar um quadro de autismo. Apesar do ADOS-2 apresentar
as melhores propriedades, sua utilização pode estar além do
treinamento de muitos praticantes e menos viáveis em alguns
contextos da prática clínica diária. A escolha do instrumento será
baseada na oportunidade e experiência do pediatra em trabalhar com indivíduos com
autismo.

Intervenção Precoce

O tratamento padrão-ouro para o TEA é a intervenção precoce, que deve ser

iniciada tão logo haja suspeita ou imediatamente após o diagnóstico por uma equipe
interdisciplinar. Consiste em um conjunto de modalidades terapêuticas que visam
aumentar o potencial do desenvolvimento social e de comunicação da criança,
proteger o funcionamento intelectual reduzindo danos, melhorar a qualidade de vida
e dirigir competências para autonomia, além de
diminuir as angústias da família e os gastos com
terapias sem bases de evidência científicas.

Cada criança com TEA apresenta

necessidades individualizadas, que estão de acordo
com a sua funcionalidade, sua dinâmica familiar e a
quantidade de recursos que a comunidade oferece e,
portanto, necessita de uma avaliação terapêutica personalizada que permita o
estabelecimento de um plano individualizado de intervenção.

19
 Dentre as modalidades terapêuticas estão:

 Modelo Denver de Intervenção Precoce para Crianças Autistas:

estimulação intensiva e diária baseada em Análise do Comportamento Aplicada
(ABA), visando promover interações sociais positivas e naturalistas com a finalidade
do aumento da motivação da criança para as competências sociais, a aprendizagem
e o desenvolvimento da comunicação receptiva e expressiva e das habilidades
cognitivas e motoras;
 Estimulação Cognitivo Comportamental baseada em (ABA): programa
comportamental amplamente utilizado e reconhecido, que visa desenvolver
habilidades sociais e comunicativas, ao lado da redução de condutas não adaptativas,
partindo de estratégias de reforço;
 “Coaching Parental”: orientações familiares e treinamento dos pais,
visando manejo do comportamento dos cuidadores, adequações de rotinas e co-
responsabilização para estimulação;
 Comunicação suplementar e alternativa: a partir do uso de sinais,
gestos, símbolos e figuras (como o PECS- Sistema de Comunicação por Troca de
figuras) em autistas não-verbais;
 Método TEACCH (Tratamento e Educação para Crianças Autistas e
com outros prejuízos na comunicação): mais utilizado no campo da educação, implica
na estruturação do ambiente pedagógico-terapêutico, com o estabelecimento de
rotinas e o planejamento da sequência e duração das atividades;
 Terapia de integração sensorial: para crianças autistas que demonstram
alterações no processamento sensorial; Outras estratégias podem envolver o recurso
de um acompanhante terapêutico e aparelhos de alta tecnologia, incluindo jogos e
aplicativos desenvolvidos especificamente para o desenvolvimento de habilidades
comunicativas.

O tratamento deve envolver a equipe de saúde, a equipe pedagógica e a

família.

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