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ASSENTAMENTOS MDICOS LEGAIS

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ASSENTAMENTOS MDICO-LEGAIS E ADMINISTRATIVOS

No cotidiano mdico, independente da especialidade exercida, existir sempre um encontro com a Medicina Legal, seja com uma situao do gnero ou at mesmo leses tipificadas dentro da traumatologia ou sexologia forenses. H de se firmar a presena de atendimentos em que a identificao civil no est presente, assim como quadros de agravos sexuais que se fazem muitas das vezes dubidativos quanto a sua conduta. No captulo em tela, procuraremos citar, sem contudo esgotar, alguns quadros mdico-legais e administrativos, com orientaes e condutas recomendadas.

QUADROS MDICO-LEGAIS
Atendimento de paciente no identificado H de se diferenciar entre o identificar e o reconhecer, enquanto o primeiro por meio tcnico e ou cientfico, o segundo baseia-se em testemunho. A situao exposta indica as seguintes recomendaes: Atender sempre. Descrever na GAE ou em outra ficha de atendimento dados importantes como: idade aproximada, sexo, raa, cor da pele, cor e tipo de cabelo; sinais particulares tipo cicatrizes, tatuagem e uso de piercing. Nos casos de bito, a conduta j est devidamente descrita no volume de Urgncia e Emergncia. Do Exame Ectoscpico de Leses Corporais Durante o exame fsico, principalmente nas situaes de trauma, fazem-se presente leses, que apresentam caractersticas prprias, as quais iremos discorrer antes das recomendaes. LESES CONTUSAS So decorrentes da ao de instrumentos contundentes (cassetete, martelo, cho, p, mo etc.) e so as que se seguem: Rubefao: uma leso fugaz, isto , desaparece em poucas horas, de cor avermelhada. Geralmente decorrente de tapas ou agarres, ou at mesmo empurres; h alterao transitria da circulao sangnea. Equimose: uma sufuso hemorrgica entre as malhas teciduais devido a contuso.Pode apresentarse na forma do instrumento, devido a transformao qumica da hemoglobina fora do vaso, h uma colorao variante de acordo com a evoluo, seguindo um espectro equimtico, como seja: Avermelhada - Do incio ao 3 dia; Azulada Do 4 ao 6 dia; Esverdeada Do 7 ao 12 dia; Amarelada Do 13 ao 21 dia; Desaparecimento depois do 22 dia. apenas um guia. Estatisticamente no h comprovao da evoluo acima mencionada em termos temporais, pois alguns fatores podero modific-lo como, por exemplo, a pequena dimenso e superficialidade da leso que podero acelerar a evoluo. Hematomas: acmulo sangneo devido rotura de vasos mais calibrosos. A palpao mostra uma sensao de flutuao. Escoriao: Decorre de ao contundente propiciando desnudamento da epiderme com consecutiva exposio da derme.No senso comum, denota-se como arranho ou arranhado. No deixa cicatriz, podem apresentar-se nas formas: retilnea; curvilnea; em pincelada; em placa ou apergaminhada. A presena nas ndegas, razes das cochas e seios pode sugerir atentado ao pudor. No tocante ao tempo de evoluo, as crostas podem comear a cair entre o 4 e o 10 dia, estimando-se um tempo de regenerao da pele at o 15 dia. Ferida Contusa: uma soluo de continuidade na pele, que devido a ultrapassagem do corium , permite extravasamento de sangue, e tem como caractersticas: equimose e escoriao nas margens; irregularidade dos bordos e do fundo com presena de trabculas; geralmente propicia hemorragia difusa. FERIDA PUNCTRIA a decorrente da ao de instrumento perfurante (alfinete, agulha, prego, etc.). A importncia diz respeito etiologia de atos podendo ser mdicos, nos casos de aplicaes endovenosas;

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acidentes , como no caso de picadas de cobra ou mordida de cachorro, ou ainda , picos decorrentes de toxicomania. Observe-se que os instrumentos de calibre diminuto produzem as leses em forma de ponto e, os mais calibrosos que no deixam de ser punctrios, como o punhal, por exemplo, produzem as ovaladas. FERIDA INCISA consecutiva ao de instrumento cortante (bisturi, faca, navalha gilete, etc); apresenta com caractersticas: fundo sem trabculas; cauda de escoriao na ponta pelo afastamento do instrumento do corpo; profundidade maior na parte mdia da ferida. As feridas incisas tambm so denominadas cortantes, observando-se que podem ser decorrentes de atos cirrgicos ou quando localizadas nos antebraos, mos e ps podem denotar leses de defesa. O principal diagnstico diferencial com ferida contusa, cujo quadro infra apresenta as principais caractersticas. Quadro 1-Diagnstico Diferencial entre Feridas
CARACTERSTICAS Bordos Vertentes Margens Fundo Hemorragia Extremidades CONTUSAS Irregulares Irregulares Apresentando escoriaes e equimoses Com trabculas e anfractuosidades Difusa Irregulares INCISAS Regulares Regulares coaptantes Sem leses Regulares sem trabculas Abundante e at pulstil Com cauda de escoriao em uma delas

FERIDA PERFURO-INCISA Tambm denominada perfuro-cortante, decorrente da ao de instrumento de mesmo nome (perfuro-cortante), cuja principal representante a faca peixeira.So mais profundas do que largas, so penetrantes quando abrem cavidades, transfixantes como o prprio nome diz, atravessa parte do corpo tendo uma entrada e uma sada; e em fundo de saco quando encontra resistncia. FERIDA PERFURO-CONTUSA Tem a sua etiologia consecutiva ao de instrumento perfuro-contundente, tendo como o principal representante o projtil de arma de fogo, que apresenta caractersticas particularizadas com relao ao orifcio de entrada, no que tange a distncia do tiro; no quadro abaixo apresentam-se os caracteres tpicos. Quadro 2-Determinao da Distncia do Tiro pela Ferida de Entrada
D IS T N C IA LESES B ordas irregu lares, estreladas P ode estar presente o de senho na pele produ zido pela q ueim adura da boca d o cano e da ala de m ira da arm a C repitao na reg i o ao redor do orifcio no tiros na cabea (p lano sseo su bjacente) F orm a arredon dad a ou ovalar B ordas in vertidas Z onas de contuso e enxugo A ro la e qu im tica Z ona d e esfum aam ento Z ona d e q ue im adura Z ona d e ta tua gem F orm a arredon dad a, ovalar ou e lp tica B ordas regu lares e in vertid as Z ona d e contuso e enxug o A ro la e qu im tica

E ncostado

A curta distncia

A distncia

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Quando o instrumento ultrapassa uma parte do corpo, existe a formao do orifcio de sada, que geralmente maior que o orifcio de entrada, os bordos so evertidos e sangrantes, podem apresentar arola equimtica. FERIDA CORTO-CONTUSA Produzidas por instrumentos que, mesmo portadores de gume, so influenciados pela ao contundente, quer pelo seu prprio peso, quer pela fora ativa de quem os maneja. A ao do instrumento se d por: deslizamento, percusso e presso. Em geral, so leses graves, extensas e profundas, podendo inclusive ser mutilantes. Exemplos: machado, foice, faco, dente incisivo e etc. LESES PROFUNDAS Este tipo de soluo de continuidade encontra-se como o prprio nome diz em um plano mais profundo, e dentre estas cumprem destacar: Entorse: o estiramento da cpsula de uma articulao sem rotura ligamentar. A articulao que apresenta a maior freqncia de entorse a tbiotrsica; o interesse na esfera mdico legal porque podem causar incapacidade funcional. Luxao: o deslocamento de superfcies articulares, so mais graves que as entorses, acometendo com maior freqncia os membros superiores. Fratura: uma leso ssea, que pode ser fechada ou exposta ,ou ainda, nica, mltipla e cominutiva. As localizadas no crnio e coluna vertebral tem grande importncia devido localizao. A consolidao de uma fratura localizada em um osso longo, costuma ser entre 20 e 30 dias, da a importncia mdico-legal pela incapacidade funcional decorrente, podendo estender-se at a conotao de leso gravssima e sem recuperao. Rupturas viscerais: As vsceras torcicas e abdominais podem ser lesadas secundariamente a um trauma, cuja etiologia variada. So consideradas graves ou at gravssimas, alguns autores, opinam que qualquer que seja a sede constitui perigo de vida. Alm das leses citadas, deve-se ressaltar tambm as leses produzidas pelo calor, as queimaduras de 1 grau (eritema), 2 grau (flictenas), 3 grau (atingem planos mais profundos com necrose) e 4 grau (atingem at planos sseos carbonizao). Leses menos freqentes tambm so passveis de serem evidenciadas em um atendimento emergencial ou eletivo, onde se destacam: as geladuras (decorrente das baixas temperaturas); a eletrocusso( morte conseqente eletricidade artificial); a eletroplesso (ao da energia eltrica artificial sem morte) a eletrofulminao(leso letal pela eletricidade natural) e a eletrofulgurao ( causada pela eletricidade csmica sem resultar em bito). Observemse tambm as leses custicas (produzidas por substncias qumicas), cuja nominao universal vitriolagem e por fim as radiaes no ionizantes, destacando-se as produzidas pelo som e as conseqentes de radioatividade denominadas radiodermites. Aps breve exposio, passamos s recomendaes: Descrever as leses evidenciadas e suas caractersticas na ficha emergencial ou outrem. Quando no houver segurana para tipificar a leso, descrever as caractersticas e usar expresses: sugere ou compatvel com tal leso. Nas leses penetrantes, em que haja realizao de laparotomia exploradora, descrever alm do cotidiano de rgos atingidos, se possvel, a trajetria percorrida pelo instrumento causador (de frente para trs ou vice versa; de baixo para cima ou vice-versa; da direita para a esquerda ou vice -versa). Durante ato cirrgico por leso de arma de fogo for encontrado um projtil: Retirar quando possvel e descrever a regio onde o instrumento achava-se localizado. Encaminhar o instrumento para a chefia do centro cirrgico para a devida identificao e providncias junto direo do hospital para traslado at a delegacia circunscricional. Na alta do paciente vtima de qualquer trauma (acidente, tentativa de homicdio, tentativa de suicdio, sobrevivncia de envenenamento, sobrevivncia de asfixia enforcamento, estrangulamento, esganadura, sufocao- ou outros), emitir relatrio mdico consubstanciado do acontecido; justifica-se o ato porque independente da vontade, o paciente ser chamado a depor em instncias inquisitoriais em que, certamente, haver um termo circunstanciado ou inqurito policial ou interrogatrio judicial cuja materialidade do evento sempre dir respeito ao laudo pericial que poder ter como lastro o relatrio mdico j referido.

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Descrio das Leses decorrentes de Agresses Sexuais Os crimes sexuais esto catalogados no Cdigo Penal Brasileiro, no ttulo VI CRIMES CONTRA OS COSTUMES, no captulo I DOS CRIMES CONTRA A LIBERDADE SEXUAL. Decorre destas agresses geralmente solues de continuidade e outras alteraes no aparelho genital, zonas denominadas ergenas e regio anal; isto no significa que inexistam outras leses , em outras regies, decorrentes do mesmo ato. A violncia contra a mulher j foi tema especfico em captulo prprio do I volume de URGNCIA E EMERGNCIA, deixaremos de tecer consideraes nas condutas ali presentes, para que se evite repeties desnecessrias. As leses mais freqentes so as que se seguem: ROTURAS HIMENAIS So solues de continuidade na membrana himenal podendo ser completa, quando atinge a borda de insero ou incompleta, quando no a atinge. Se recentes podem apresentar sangramentos, edema e equimose nas bordas; se consolidadas apresentam-se com bordas reepitelizadas e com tonalidade rsea. O principal diagnstico diferencial da rotura consolidada com o entalhe anatmico que nada mais do que uma reentrncia congnita e apresenta as seguintes caractersticas: No costumam ser profundos; Possuem bordas regulares sendo revertidas por epitlio igual ao que reveste o hmen; Apresentam ngulos rombos; Os entalhes anatmicos habitualmente tm ngulos arredondados, bordas no coaptantes e no atingem a borda fixa da membrana himenal. FISSURAS DA GENITLIA So solues de continuidade nas regies da genitlia externa, incluindo o perneo, podem apresentar-se em conjunto com equimose. LESES ANAIS So decorrentes de coito anal ou tentativa de que so resultantes: Equimoses; Fissuras; Leses profundas comprometendo a musculatura esfincteriana. EQUIMOSE EM ZONA ERGENA Fazem-se presentes nas regies, em tese, denominadas ergenas, geralmente relacionadas com as mamas, regio cervical e genitlia. As recomendaes so as que se seguem: Sempre examinar o paciente junto com outro profissional de sade. Descrever as leses encontradas com todas as caractersticas e localizao topogrfica. Primar pela anamnese mesmo que de forma objetiva quando se tratar de GAE. Quando se tratar de exame da regio genital ou anal, em que o paciente no permita a sua realizao, apenas mencionar sua recusa na GAE. Nos casos emergenciais em que seja indicado tratamento cirrgico, tipo laparotomia ou outro (Ex: rotura de fundo de saco vaginal), fazer descrio no relato cirrgico. Quando possvel, os casos de rotura de fundo de saco vaginal com ou sem soluo de continuidade para a cavidade abdominal, fazer esfregao do contedo vaginal ou cavitrio, encaminhando-o posteriormente ao laboratrio para pesquisa de espermatozides e, tipagem sangnea.Observe-se a inicial deste item, isto , quando possvel, na impossibilidade apenas descrever as leses. No encaminhar o paciente diretamente ao Instituto de Medicina Legal (IML); orientar que se desejar ir a esse local, dever registrar ocorrncia em uma delegacia de polcia. Nunca tomar a iniciativa do descrito anteriormente, cabendo exclusivamente ao paciente tal deciso. As recomendaes contidas neste item C dizem respeito a ambos os sexos , com relao agresso contra crianas, faz-se obrigatria a comunicao ao chefe da unidade, que em conjunto com o servio social, tomar as providncias cabveis.

ACESSO AO PRONTURIO
O pronturio, segundo a resoluo 1638-02 do Conselho Federal de Medicina, tem como conceito: documento nico constitudo de um conjunto de informaes, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, aconte-

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cimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao individuo. Em linguagem mais simples, um instrumento tcnico/administrativo composto de informaes que dizem respeito ao paciente e ao conjunto de tratamentos e outros prstimos a ele computados. O pronturio do paciente e fica sob a guarda do arquivo mdico dos hospitais, centros de sade e postos onde existam arquivos. Cabe ao mdico manuse-lo e discorrer de modo completo todo o conjunto de atendimentos prestados ao paciente, como tratamento, e anexar relatrios, atestados dentre outros. Recomenda-se com relao ao preenchimento do pronturio, o que se segue: 1. Anotar todos os procedimentos inerentes assistncia do paciente; 2. Fazer as anotaes de forma legvel, facilitando a compreenso por aqueles que o manusearo; 3. No usar siglas ou outros traos para descrever a evoluo, anamnese ou outros tpicos que sejam necessrios de anotao; 4. Ter ateno na escrita, evitando-se incorrees do vernculo, propiciando interpretaes duvidosas; 5. Evitar o uso de termos prolixos que dificultem o entendimento tcnico das informaes prestadas; 6. Identificar sempre o paciente em cada pgina componente do pronturio; 7. Numerar de forma rotineira as pginas do pronturio facilitando a organizao do mesmo; 8. No deixar espaos vazios entre o trmino de uma descrio e a assinatura/carimbo; 9. Descrever no pronturio qualquer intercorrncia havida entre medico/paciente ou entre os profissionais da rea de sade envolvidos no caso especfico; 10. Deixar anexado no pronturio cpia da segunda via de relatrio mdico emitido; 11. Anexar no pronturio cpia da segunda via da receita mdica da alta, assim como das orientaes; 12. As recomendaes descritas nos itens (10) e (11) so aplicadas tambm nos servios ambulatoriais; 13. No fornecer informaes do contedo do pronturio a estranhos. No que diz respeito ao acesso ao pronturio h de se ter conhecimento, que em um hospital pblico, o fornecimento de cpias de pronturios ou a autorizao de manuseio dos mesmos por profissionais da rea de sade ou de outras reas, no pertencentes ao servio pblico especfico, cabe administrao do nosocmio, centro de sade ou postos onde estejam arquivados. Portanto no caso de pedidos solicitados ao mdico assistente, recomenda-se: Encaminhar o pedido do paciente ou, na impossibilidade deste, do seu representante legal ao chefe da unidade clnica, se for um caso hospitalar ou ao gerente do centro ou posto de sade; No aceitar, como tambm no fazer pedidos verbais aos dirigentes citados no pargrafo anterior; No assumir para si o encargo do fornecimento de cpia de pronturio na unidade publica de sade. Por outro lado, faz-se necessrio ter conhecimento dos direitos e impedimentos de acesso ao pronturio, quais sejam: O paciente tem direito a acessar ou requisitar cpia do seu pronturio, mas no o levar e nem guardar consigo; O representante legal do paciente tem livre acesso ao pronturio, podendo requisitar cpias; Se o paciente falecido, a cpia do pronturio s ser efetivada: 1. Se o paciente tiver deixado expressa a sua vontade; 2. Requisio do representante legal; 3. Por justa causa determinada pela lei ou dever legal quando, por exemplo, o bito for conseqente doena e notificao compulsria. O delegado de polcia no tem acesso cpia de pronturio; somente a ter se o paciente autorizar por escrito; O pronturio ficar disponibilizado execuo de percia por perito judicial ou perito mdico- legista no interior do centro ou posto de sade e hospitais. Do mesmo modo a concesso estendida aos auditores; Aos conselhos de medicina so fornecidas cpias atravs de requisio; Os mdicos, em sua defesa judicial ou perante os conselhos de classe, podero apresentar o pronturio solicitando segredo em ambas as instncias; A requisio de juzes, tambm denominada judicial ou pelo Ministrio Pblico, dever ser analisada pela administrao hospitalar ou centros de sade. Pairando dvidas quanto a remessa, encaminhar ao setor jurdico da instituio, salvo casos com autorizao expressa do paciente. Note-se a importncia do pronturio mdico como um todo em relao ao paciente, como principal ator, ao mdico e demais profissionais de sade como atuantes do caso e principais manuseantes. Extrai-se da o quanto de responsabilidade destes e da instituio pela guarda e disponibilidade, dentro dos preceitos legais, ticos e administrativos vigentes. O descrito com relao aos pronturios estende-se tambm s guias de atendimento emergencial e outros documentos pertinentes rea de sade e presentes nas unidades componentes no sistema.

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ATENDIMENTO MDICO NA ENFERMARIA

A enfermaria, como o prprio nome enfatiza, o local de atendimento dos casos internados, onde prima a relao entre os profissionais atendentes ente si e, principalmente com os pacientes. Os agravos de relacionamento devem ser evitados para que no se transformem em desagradveis conseqncias nas instncias administrativas internas e fora delas. Dividiremos as recomendaes como se seguem: 1 - PR-OPERATRIO 1.1 - Apresentar-se para o paciente, dizendo o nome e qual a finalidade daquela visita consulta pr- operatria. 1.2 - Qualquer alterao, seja clnica ou laboratorial, notada durante o exame e que poder vir a suspender o ato operatrio, entrar em contato com o (a ) cirurgio() chefe e (ou) plantonista da enfermaria. 1.3 - Nunca examinar pacientes, sem um outro profissional, seja mdico ou da rea de enfermagem, tambm presente na sala de exames. 1.4 - competncia do cirurgio-responsvel sempre perguntar ao paciente se ele sabe a que cirurgia ser submetido. Evitar usar expresses como: muito fcil; no tem complicaes; muito difcil, costuma sangrar ; etc. 1.5 - Caso tenha acompanhante, sempre fazer cincia ao() mesmo(a) do ato cirrgico, de preferncia sempre na presena de testemunha(s). 1.6 - Caso o paciente no tenha cincia do ato operatrio, torn-lo ciente. Ao ser questionado sobre pormenores do ato (complicaes, alta, etc.), informe se tiver certeza; caso contrrio, oriente para perguntar ao cirurgioresponsvel, antes do mesmo. 1.7 - Nunca informar a estranhos sobre qualquer procedimento a ser realizado. 2 - PS-OPERATRIO 2.1 - Evoluir, obrigatoriamente, todos os pacientes, lembrando de todos os dados semitcos, como seja: sinais vitais, rudos hidroareos, funes de eliminao, aspecto da ferida operatria, etc. 2.2 - Nunca desprezar qualquer queixa dos pacientes, mesmo que seja mnima. 2.3 - Sempre ler a descrio cirrgica. 2.4 - No atender ou ordenar alta via telefone. 2.5 - Relatrio mdico: 2.5.1 - Fazer o relatrio em duas vias, ficando uma anexada ao pronturio e a outra fornecida ao paciente; 2.5.2 - Somente entrega-lo a terceiros, mesmo cnjuge ou a outro familiar, com autorizao por escrito do paciente ou consentimento verbal na presena de testemunhas (no caso de pacientes iletrados ou impossibilitados). Registrar o fato no pronturio. 2.6 Na alta: Colocar o CID no boletim; Rever todo o pronturio; Receita mdica em duas ou trs vias, deixando uma sempre no pronturio; Dar prioridade prescrio de medicamentos padronizados pela Secretaria de Sade e/ou medicamentos Genricos; Orientaes como retirada de pontos e outras, fazer por escrito, em duas vias, deixando uma no pronturio, com recibo do paciente; Orientar para receber o encaminhamento para consulta de retorno, se for o caso, no posto de enfermagem.

RECOMENDAES GERAIS
3.1 - Sempre tratar bem os pacientes e exigir tratamento recproco; 3.2 - Tratar bem a enfermagem e exigir tratamento recproco; 3.3 - Qualquer intercorrncia julgada de vulto, assinalar no pronturio e no livro de ocorrncias existente na clnica. 3.4 - Evitar palavras ou atos imprprios, que possam quebrar a relao mdico-paciente ou com outros profissionais. 3.5 - Evitar usar como rotina expresses como : depois eu fao, fcil, j vi, nunca fiz, vou fazer assim mesmo, nem vi, nem li , vou fazer assim mesmo ; que podero sugerir imprudncia, negligncia ou impercia mdica. 3.6 - Nunca estabelecer tempo para exame fsico ou outros procedimentos; tal medida poder transmitir superficialidade. 3.7 - Na dvida, a humildade em perguntar no sinnimo de incapacidade. Por derradeiro, as recomendaes tratadas neste captulo visam unificao de condutas nos quadros apresentados, sendo de bom alvitre frisar que o assunto no se tenha esgotado, mas que se tenha cincia e conduta padronizados.

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