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PREVALNCIA DE AMPUTAO EM MEMBROS INFERIORES DE CAUSA VASCULAR: ANLISE DE PRONTURIOS

Francieli Silva Carvalho1 Vandeni Clarice Kunz1 Tatiane Zafanelli Depieri2 Renato Cervelini3 CARVALHO, F. S.; KUNZ, V. C.; DEPIERI, T. Z.; CERVELINI, R. Prevalncia de amputao em membros inferiores de causa vascular: anlise de pronturios. Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, 9(1), jan./abr. p.23-30, 2005. RESUMO: A amputao o procedimento cirrgico mais antigo e signica retirada, geralmente, cirrgica, total ou parcial de um membro. A amputao no deve ser considerada como m, e sim como o incio de uma nova fase, que tem como principal objetivo manter e/ou devolver a dignidade e funcionalidade do paciente. Acredita-se em que, dentre todas as amputaes, as de membros inferiores ocorrem em 85% dos casos, sendo suas causas mais comuns: insucincia vascular perifrica como conseqncia de diabetes, aterosclerose, embolias, tromboses arteriais, traumatismos e tumores malignos. Das causas vasculares que levam a amputao, o diabetes corresponde a 80%, e as taxas de mortalidade associada amputao variam de 6 a 17%. Acredita-se em que o prognstico pior em pacientes idosos, pois est associado a uma habilidade fsica desfavorvel e uma maior dependncia social. As amputaes podem levar a complicaes como: hematoma, infeces, necrose, contraturas, neuromas, sensao fantasma e dor fantasma, alm das complicaes psicolgicas. Foi realizado um levantamento de dados dos pronturios dos anos de 2002 e 2003 do Hospital Regional da cidade de Cascavel - PR, e coletados dados referentes idade do paciente, sexo, motivo vascular da amputao, nvel de amputao, nvel glicmico e nmero de amputaes sofridas pelo mesmo paciente. PALAVRAS-CHAVE: amputaes, doenas vasculares, diabetes. PREVALENCE AMPUTATION ON INFERIOR MEMBERS FROM VASCULAR CAUSE: ANALYSES OF PROMPTUARY CARVALHO, F. S.; KUNZ, V. C.; DEPIERI, T. Z.; CERVELINI, R. Prevalence amputation on inferior members from vascular cause: analyses of promptuary. Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, 9(1), jan./abr. p.23-30, 2005. ABSTRACT: The amputation is the oldest surgical procedure and it means total or partial removal, usually surgical, of a member. The amputation which should not be considered as an end but as a beginning of a new step which has as main objective to maintain or to return the patients dignity and functional ability. It is believed that among all amputations, the lower members ones occur in 85% of cases, having their more common motives: peripheral vascular insufciency (diabetes, ateroscleroses, embolias, arterial trombosis), traumatism and pernicious tumours. From the vascular causes which take the amputation to diabetes, it is corresponded to 80% and the rates of mortality associated with amputation go from 6 to 17%. It is so that the prognosis is worse in eldery patients for it is associated with unfavourable physical ability and with a major social dependence. The amputations might show complications such as: wound, infections, necrosis, contractures, neuroma, ghost sensation and ghost pain, besides psychological complications. Our research was based of promptuary data from years 2002 and 2003 from the Regional Hospital of the city of Cascavel Pr, and patients age, sex, vascular motive of amputation, glycemia level and number of amputations suffered by the same patient were collected. KEY WORDS: amputations, vascular diseases, diabetes. Introduo Amputao a perda ou retirada de um membro por traumatismos e doenas. As indicaes para amputaes so difceis, complexas e, s vezes, contraditrias, e s devem ser utilizadas, quando no possvel a realizao de outro tratamento reconstrutivo (CAROMANO et al., 1992). Segundo CRENSHAW (1996), a amputao deve ser diferenciada de desarticulao, pois a amputao consiste na remoo da parte de um ou mais ossos, diferente de desarticulao que remove uma parte por meio de uma
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articulao. No Brasil, estima-se que a incidncia de amputaes seja de 13,9 por 100000 habitantes/ano (SPICHLER et al., 2001). Na literatura mundial, h controvrsias quanto ao nmero de amputaes, variando de 2,8 a 43,9 por 100000 habitantes/ano, sendo mais signicantes em pacientes patolgicos vasculares (GROUP, 2000). Acredita-se em que, dentre todas as amputaes, as de membros inferiores ocorre em 85% dos casos (TOOMS, 1987). As causas mais comuns, em ordem de ocorrncia, sero a seguir mencionadas.

Discentes do curso de Fisioterapia da UNIPAR Campus Toledo - PR Docente do curso de Fisioterapia da UNIPAR Campus Toledo - PR, Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-Graduao da UNOESTE Presidente Prudente SP. 3 Coordenador do curso de Fisioterapia da UNIPAR Campus Toledo - PR, Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-Graduao da UNOESTE Presidente Prudente SP. Endereo: Tatiane Zafanelli Depieri - Rua Par 3250 - 87.520-010 - Zona 02 - Umuarama - Pr - tatianesio@bol.com.br

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CARVALHO et al.

A insucincia vascular perifrica responsvel por 80% de todas amputaes de membros inferiores em indivduos adultos. Dentre essas, segundo HELM et al., (1986), a diabetes a principal causa entre outros casos como aterosclerose, embolias e tromboses arteriais macias (RUSSEK, 1980). J os traumatismos so responsveis por 10,6% das amputaes ocorridas em membros inferiores, e os tumores malignos, por 5,8% das amputaes de membros inferiores (CAROMANO et al., 1992). De acordo com DUTHIE & BENTLEY (1984), essas trs primeiras causas so responsveis por mais de 90% das amputaes de membros inferiores. Segundo RUSSEK (1980), as leses nervosas acometem um nmero menor de pacientes comparado com as trs causas anteriores. Um membro com leso nervosa importante, sobre o qual o paciente tem pouco ou nenhum controle, desenvolve freqentemente fenmenos de frico e presso. A amputao desse membro est indicada quando deixou de ser possvel o controle mdico de lceras e infeces, e o membro passou a constituir uma ameaa para a funo e a vida do paciente. As ms formaes congnitas como causa de amputaes so procedimento proltico na infncia, dependendo da natureza e da extenso da deformidade. Alm dessas, as leses trmicas tambm podem ser possveis de amputaes tanto por queimaduras, como pelo frio, que geralmente leva amputao devido insucincia vascular. As taxas de mortalidade associadas s amputaes de causa vascular variam de 6 a 17% (LUCCIA & SILVA, 2003). De acordo com HELM et al., (1986), acredita-se em que o prognstico da amputao seja pior em pacientes idosos, pois est associado a habilidade fsica desfavorvel e a maior dependncia social. A maioria dos pacientes submetidos amputao de causa vascular de idosos, e esse nmero est aumentando em funo do envelhecimento populacional e da prevalncia de doenas vasculares perifricas. A incidncia de amputaes nesses membros aumenta aps os 55 anos de idade, principalmente no sexo masculino (CUSTON & BONGIORNI, 1996). Entre as principais afeces vasculares que levam amputao destacam-se aterosclerose, embolsmo, tromboangetes e lcera viciosa (BUTTENSHAW, 1993; POHJOLAINEN & ALARANTA, 1998). De modo geral, a incidncia de afeces arteriais perifricas bem maior em homens, portadores de diabetes mellitus e com histria familiar de aterosclerose, alm de estar associado aos fatores de risco como a obesidade e o estresse. Segundo o NATIONAL COMMISSION ON DIABETES, 5 a 15% dos diabticos realizaro alguma forma de amputao no decorrer de suas vidas (LOPES et al., 1994). Dados do censo do IBGE 2000 estimam a populao brasileira em 169.799.170 habitantes, permitindo inferir uma populao diabtica superior a cinco milhes de indivduos (CANONGIA & CAIAFA, 2001). A simples aplicao desses valores provvel incidncia de amputaes relacionadas a diabetes descritas acima nos levam ao alarmante nmero, aproximadamente, de 40.000 amputaes/ano em pacientes diabticos no Brasil. Dados da Secretaria Municipal da 24

Sade do Rio de Janeiro demonstram a seguinte situao no ano de 2000: -percentual de amputaes com presena de diabetes: 73,2%; -incidncia de amputaes em diabticos: 8,8/1 000 indivduos; -amputaes: coxa, 48%; artelhos, 25%; p, 15%; perna, 11,6%. -percentual de reamputaes: 31,4%. Segundo CRENSHAW (1996), as complicaes clnicas de uma amputao, independentemente da causa, podem ser a formao de um hematoma que pode ocorrer devido a um procedimento cirrgico incorreto ou no. Um hematoma pode retardar a cicatrizao da ferida, servindo ainda como meio de cultura para infeco bacteriana. Todo o hematoma porventura existente dever ser aspirado, sendo aplicada uma rme compresso ao coto sobre a rea afetada. BOCCOLINI (1990) relata que a compresso que feita sobre o coto para recuperar um hematoma, tambm previne e melhora o edema, e benecia a circulao sangunea. Essa compresso pode ser feita por faixas elsticas. As infeces, de acordo com CRENSHAW (1996), ocorrem consideravelmente com mais freqncia em amputaes por doena vascular perifrica, especialmente em pacientes diabticos. Em outros casos, infeces aps amputaes no devem ser mais comuns que aps outras operaes eletivas. O processo infeccioso deve ser removido, e devem ser administrados antibiticos adequados. Infeces graves podem causar desorganizao completa da ferida, eventualmente necessitando de nova amputao num nvel mais proximal. A necrose outra complicao e, quando de pouca intensidade nas bordas da pele, pode ser tratada conservadoramente, mas pode retardar a cicatrizao. A necrose mais grave, no entanto, indica uma circulao insuciente em nvel da amputao, havendo necessidade de imediata resseco em cunha ou reamputao num nvel mais proximal. CARVALHO et al. (2000) relatam que as contraturas so comuns em amputados e, para que isso no ocorra, necessrio o posicionamento do paciente j no leito, logo aps a cirurgia, e o membro amputado no deve car numa posio em que os msculos se encontrem encurtados. CRENSHAW (1996) arma que contraturas leves so tratadas com exerccios de posicionamento, alongamentos, fortalecimentos e mobilizaes, j contraturas xas graves devem ser tratadas por aparelhos gessados com cunha ou pela liberao cirrgica das estruturas encurtadas. CARVALHO (1999) & CRENSHAW (1996) armam que o desenvolvimento de neuromas um fenmeno natural de reparao que ocorre em qualquer transeco de um nervo perifrico. Durante a fase de reparao, o nervo cresce de modo desorganizado, formando um boto terminal. Acredita-se em que qualquer dor decorrente de um neuroma seja comumente causada por trao sobre o nervo, quando o neuroma se encontra xado por tecido cicatricial, esses neuromas dolorosos podem ser evitados por uma seco dos nervos num nvel proximal, permitindo que eles se retraiam proximalmente extremidade do coto, repousando em tecidos moles normais. A dor decorrente de um neuroma pode comumente ser tratada por alteraes apropriadas no

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encaixe da prtese, para que no ocorra presso ou trao sobre a leso. Quando o tratamento conservador fracassa, o neuroma dever ser submetido a uma exciso, e o nervo dever ser dividido num nvel mais proximal. A vedao do nervo resseccionado com um adesivo tecidual sinttico pode-se mostrar benca. As sensaes fantasmas podem aparecer vinte e quatro horas aps a cirurgia (SHUKLA et al., 1982 & JENSEN et al., 1983), caracterizada como persistncia do membro que no mais existe. Essas alteraes podem ocorrer espontaneamente, por mudanas ambientais (FRANK & LORENZONI, 1992; ARENA et al., 1989), ou por estimulao de outra parte do corpo (KATZ & MELZACK, 1987). Comumente tal sensao desaparece, especialmente se a prtese usada regularmente (CRENSHAW, 1996). A dor fantasma, de acordo com CARVALHO (1999), denida como sensao dolorosa de um membro amputado. A causa da dor ainda polmica, o que gera controvrsias. A dor geralmente est localizada na regio distal em virtude da grande representao cortical. Os pacientes geralmente relatam disparos dolorosos, apertos, cibras e queimaes. Essas sensaes tendem a desaparecer, porm podem durar anos, sendo que 50 a 80% dos amputados sofrem de dor fantasma. Quanto s complicaes psicolgicas, existem muitas controvrsias. DEMBO et al.,(1952), FRANK & HERDON (1974) acreditam em que jovens amputados devido a traumatismos e tumores malignos apresentem depresso imediata aps a amputao, que vai se resolvendo gradualmente com o tempo. Em contraste, idosos amputados por insucincia vascular evidenciam menor depresso inicialmente, porm apresentam maior diculdade de ajustamento com o tempo. FRANK & HERDON (1974) contestam a teoria exposta anteriormente e armam que jovens geralmente apresentam mais conitos, ansiedades e maiores diculdades em integrar-se sua nova condio, enquanto que os pacientes idosos apresentam menos conitos pessoais e mais tranqilidade psicolgica, alm de terem melhor preparo para enfrentar as alteraes de sua imagem corporal aps a amputao. O tratamento sioteraputico de extrema importncia no perodo ps-operatrio para melhorar o edema, o sistema circulatrio, trabalhar hipertroa, prevenir aderncias e acostumar regio em contato com a prtese, para a presso que essa suportar. O ps-operatrio adequado ajuda na recuperao e reabilitao do paciente (CARVALHO et al., 2000). Todo paciente que inicia o tratamento sioteraputico visando a preparar o coto para protetizao deve ser avaliado individualmente, pois as caractersticas do coto inuenciaro na durao e eccia do tratamento (CARVALHO, 1999). O posicionamento no leito aps a cirurgia importante para evitar contraturas musculares. Aps vinte e quatro horas de cirurgia, j deve ser iniciado o trabalho de movimentao do coto e das outras partes do corpo para melhorar a circulao e o retorno venoso (BOCCOLINI, 1990). Esta pesquisa teve por objetivo analisar a incidncia de amputao de membros inferiores de causa vascular, relacionando a faixa etria, sexo, causa vascular da amputao,

nvel glicmico, nvel da amputao e nmero de reamputaes por meio de anlise de pronturios do Hospital Regional da cidade de Cascavel - PR, nos anos de 2002 e 2003. Materiais e Mtodo A populao, base desta pesquisa, consistiu em todos os pacientes com amputao de membros inferiores, acima ou abaixo do joelho, unilateral ou bilateral, de causa vascular. Foram analisados os pronturios entre os anos de 2002 e 2003 do Hospital Regional de Cascavel PR, obtendo-se uma soma total de 35 pacientes, no havendo restries quanto idade ou sexo dos mesmos. Dos 35 pacientes, 28 pertenciam ao gnero masculino e os outros 7, ao gnero feminino, abrangendo faixa etria entre 29 e 93 anos de idade. Foi elaborado um protocolo (cha para coleta de dados) com informaes pessoais nome, gnero, idade e data de nascimento; fatores relacionados amputao como motivo vascular, nvel de amputao, nvel de glicemia e nmero de amputaes (anexo). Para esses pacientes avaliados, principalmente os diabticos, foram computados os nveis glicmicos durante o momento de internao, sendo que 5 pacientes no apresentaram esse dado. Quanto ao nvel da amputao, ele foi dividido em proximal (ou transfemoral) e distal (incluindo-se perna, p ou pododctilo (s)) para facilitar a comparao com dados existentes na literatura. A anlise estatstica dos dados foi obtida mediante utilizao do teste quiquadrado, utilizando-se nvel de signicncia de 5%. Resultados e Discusso Dos pacientes avaliados (Figura 1), 51% apresentaram diabetes como motivo vascular da amputao, 31% apresentaram outras causas que compreendem vasculopatia perifrica, isquemia irreversvel e gangrena. Onze por cento dos casos de amputao tinham como motivo a trombose arterial e 6% a aterosclerose, que so causas secundrias da diabetes.

FIGURA 1 - Motivo vascular da amputao A doena vascular perifrica dos membros inferiores importante causa de morbidade, mais de 70% dos pacientes que recebem o diagnstico permanecem com a doena 25

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estvel ou melhoram com o tratamento conservador. Aqueles que no melhoram podem ser submetidos angiograa ou a angiorressonncia, que podem ser utilizadas para o planejamento cirrgico ou interveno percutnea, sendo que, na literatura, verica-se que 50 a 70% das amputaes vasculares ocorrem em pacientes diabticos, na maioria dos casos, a presena de doena vascular perifrica (DVP) sinal de aterosclerose sistmica, o que eleva o risco do paciente para acidente vascular cerebral (AVC), infarto do miocrdio e bito por doena cardiovascular. Os fatores de risco para DVP incluem o tabagismo, hipertenso, hiperlipidemia, diabetes, histria familiar de doena cardaca ou vascular, obesidade e sedentarismo (BRAND, 1983). No diagnstico mdico, a amputao considerada como diagnstico secundrio, pois a enfermidade ou trauma recebe o rtulo de diagnstico primrio. Posteriormente, se surgirem complicaes, quanto mais cedo forem identicadas as causas, mais rpido poder ser o controle e cura; o que possibilitar melhor desempenho do pesaciente na fase de reabilitao (BARREIRA et al., 1991). SPICHLER & SPICHLER (1984) mencionam que a etiologia das leses nos membros inferiores de diabticos acarretam grande nmero de amputaes de carter multifatorial, sendo que a prolaxia dos processos lesivos ainda necessita de muito estudo, mas h vrios fatores de risco j conhecidos, dentre eles, a diabetes. Entre as causas mais comuns de amputao de membros inferiores, encontramos: vasculopatias perifricas, traumticas, tumorais, infecciosas, congnitas e iatrognicas. Dessas, a vasculopatia perifrica a que acomete, em maior nmero, pessoas na faixa etria de mais de 60 anos; sendo os membros inferiores (dedos, ps e pernas) os mais comprometidos. A causa mais comum nas amputaes provocadas por eventos vasculares a diabetes (HELM et al., 1986), conrmando os dados encontrados em nosso estudo. Atualmente, se considerarmos as estatsticas dos pases mais desenvolvidos, algumas doenas continuam encabeando a lista de causas para amputao. Dentre todas, existe uma que j adquire carter epidmico: o diabetes. Essa complicao acaba afetando neurologicamente as extremidades inferiores, e isso leva perda de sensibilidade protetora e do balano estrutural do p. Como o diabtico tem problemas imunolgicos e de cicatrizao, infecta-se mais facilmente, e esse pequeno ferimento pode-se transformar na porta de entrada para infeces que, se no forem tratadas adequadamente, podero resultar em amputao. Por isso, hoje, a preocupao com o p do diabtico prioridade. Prevenir ferimentos e tratar das feridas quando elas aparecerem fundamental para diminuir o risco de amputaes (PEDROSA, 1997). Ainda assim, hoje o diabtico vive mais. Todos os dias, aparecem avanos para o tratamento dessa enfermidade. Vivendo mais, ele est mais exposto s seqelas da doena como alteraes da viso, do corao e perda da sensibilidade perifrica, especialmente dos membros inferiores; isso aumenta o risco de amputaes (ALMEIDA, 1997). Para este estudo, foi determinado que a amputao acima do joelho considerada proximal, enquanto que amputao abaixo do joelho considerada distal. De acordo 26

com a Figura 2, observamos que, dentre os pacientes diabticos, 79% apresentaram amputao distal, enquanto que 37% apresentaram amputao proximal. Em relao s outras causas, 37% apresentaram amputao do tipo proximal, e 14% a nvel distal. Pacientes com trombose arterial apresentaram 16% de amputao proximal e 7% de amputao distal, enquanto que a aterosclerose teve ndice de 11% apenas para amputao do tipo proximal e nenhum caso de amputao distal.

FIGURA 2 - Demonstrao de percentuais de amputao de nvel proximal ou distal relacionados as causas vasculares. Conforme a literatura, pacientes amputados por diabetes apresentam maior incidncia de amputao abaixo do nvel do joelho com ndice de 70 a 80%, porm com maior probabilidade de necessitar de uma amputao (PEDROSA, 1997). Esses ndices esto de acordo com os resultados dessa pesquisa. Sabe-se que a diabetes fator permissivo para o desenvolvimento de novas leses por meio da insensibilidade e, principalmente quando associada a deformidades. As amputaes de extremidades inferiores constituemse importante problema para a sade pblica devido freqncia com que ocorrem, incapacidade que provocam e tempo de hospitalizao com tratamento de custo elevado, gerando repercusses de ordem social e psicolgica para os pacientes e podem trazer alteraes no que diz respeito qualidade de vida dessas pessoas e de seus familiares. Substancial proporo de amputaes poderia ser prevenida com cuidados apropriados de sade simples e de baixo custo. Alguns estudos reportam uma reduo entre 44% a 85%, apenas com cuidados preventivos, efetivos e apropriados (GAMBA, 1998). Os pacientes amputados por outras causas vasculares, no sendo a diabetes, tm prevalncia de amputao acima do nvel do joelho. Segundo estudo realizado por POBLETE et al., (1990), as amputaes proximais de causa vascular excluindo, a diabetes, representam 42%, sendo que 28% desses casos sofreram alguma complicao e tiveram que passar por uma nova amputao, levando esses indivduos a um maior grau de dependncia e maior complexidade relacionada aos cuidados do qual o sistema de sade ainda no fornece servios especializados. Dessa maneira, as pessoas que sofreram amputao tm um nus social, pessoal e cultural que a sociedade brasileira mal consegue discutir. Os fatores relacionados ao sexo do paciente esto indicados na Figura 3, apresentam a diabetes com o ndice

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de 71% das amputaes no sexo feminino e 46% no sexo masculino. Outras causas vasculares representam ndice de 32% do sexo masculino e 29% do sexo feminino. J a trombose arterial apresentou porcentagem de 14% do sexo masculino sem incidncia no sexo feminino, da mesma forma que a aterosclerose apresentou somente incidncia de 7% no sexo masculino.

maior nmero de amputaes em idosos acima de 60 anos so a arteriosclerose e a trombose arterial, porm suas prevalncias exatas no so conhecidas, sendo que nesta pesquisa a aterosclerose e a trombose arterial tambm tiveram maior incidncia em pessoas acima de 60 anos, conrmando o que a literatura demonstra.

FIGURA 4 - Relao da idade do paciente com a causa vascular de amputao. FIGURA 3 - Demonstrao da causa de amputao relacionada ao sexo do paciente. Com o avano da idade, principalmente aps os 60 anos, as pessoas tendem a apresentar algum grau de dependncia inicialmente para as atividades instrumentais de vida diria, sendo que esse quadro de dependncia se agrava aps esse idoso passar por uma amputao (PAULA et al.,1998). DIENER & LARSEN (1993) relatam que a perda de um membro pode desencadear nos idosos diferentes percepes sobre o seu bem-estar subjetivo, uma vez que as emoes utuam ao longo da vida segundo a ocorrncia de eventos, alterando o estado psicolgico num determinado momento e os fatores relacionados personalidade. Desse modo, mesmo que as experincias emocionais sejam importantes, passado o tempo, tais experincias raramente parecem diminuir a avaliao subjetiva das pessoas sobre o seu prprio bem estar. A reabilitao de idosos com amputaes de membros inferiores tema ainda pouco investigado em nosso meio. Pessoas idosas tm menor potencial para reabilitao. No entanto idosos constituem grupos heterogneos, cujas caractersticas individuais devem ser consideradas na reabilitao (DIOGO, 2003). A gura 5 demonstra que a maioria das causas vasculares que leva amputao pode levar recidiva como na diabetes em que 60% dos indivduos passaram por 3 amputaes, 40% passaram por duas amputaes e 50% dos pacientes passaram por uma amputao. Em outras causas 38% dos pacientes sofreram uma amputao, 14% passaram por duas amputaes, e 20% passaram por trs amputaes. Na trombose arterial, 29% dos pacientes foram submetidos a duas amputaes, 8% passaram por uma amputao, e no houve casos de trs amputaes. A aterosclerose representou um ndice de 20% com trs amputaes, 14% passaram por duas amputaes, e 4% por apenas uma amputao. No foram encontrados, na literatura, estudos relacionando o nmero de reamputaes com a causa vascular, de maneira que os dados obtidos nesta pesquisa apontam para a importncia de realizar pesquisas sobre esse tema. 27

Segundo CAROMANO et al., (1992), as mulheres apresentam maior tendncia a amputao de origem diabtica numa proporo de 62% e apenas 45% de homens so acometidos, conrmando os dados levantados por meio dos pronturios para esse estudo. Para pacientes diabticos, a metade dos casos poderia ser prevenida evitando o excesso de peso, controlando a presso arterial e combatendo o sedentarismo. GAMBA (1998) relata que as outras causas de amputao como arteriosclerose, trombose arterial, vasculopatia perifrica, isquemia irreversvel e gangrena so mais freqentes no sexo masculino, compatvel com os dados coletados neste estudo. Quanto causa da amputao relacionada com a idade do paciente (Figura 4), 55% dos pacientes com amputao de membros inferiores portadores de diabetes tinham idade igual ou superior a 60 anos, e 46% tinham idade inferior a 60 anos. Relacionando as outras causas de amputao, a prevalncia foi maior em indivduos com menos de 60 anos num percentual de 46%, enquanto indivduos com mais de 60 anos representaram 23%. A trombose arterial foi responsvel por 14% dos casos acima de 60 anos e 8% abaixo dos 60 anos, e a aterosclerose somente evidenciou casos de amputao em pacientes acima de 60 anos, numa incidncia de 9%. CARROLL (2001) e NAZIM (2001) consideram a faixa etria acima de 60 anos com maior freqncia de amputao, principalmente nos pacientes diabticos, com tendncia de aumento da incidncia de amputao com o envelhecimento, elucidando os dados da presente pesquisa. Quanto amputao por outras causas vasculares, a incidncia encontrada na literatura foi maior em indivduos com mais de 60 anos, numa porcentagem de 64% (NAZIM, 2001), diferente do encontrado, em que nesses casos a prevalncia maior em indivduos com menos de 60 anos. DYCK (1986) arma que os fatores de risco com

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CARVALHO et al.

Pacientes com problemas vasculares, principalmente diabticos, devem ser conscientizados que seus membros tm menor sensibilidade e maior debilidade circulatria e, por isso, devero evitar qualquer tipo de trauma, seja mecnico, qumico ou trmico. Portanto h possibilidades de diminuir os riscos de ulceraes e amputaes, sobretudo por meio da identicao precoce de fatores de risco, prevenindo e educando o paciente (LELLIS, 2000). Relacionando o nvel de amputao com o nvel glicmico no momento da internao (Figura 6), vericase que 83% dos pacientes estavam com o nvel de glicemia acima de 200 mg/dl, quando sofreram amputao proximal, enquanto que 17% dos indivduos sofreram amputao distal. J nos pacientes com nvel de glicemia abaixo de 200 mg/dl, 56% sofreram amputao proximal, e 44% sofreram amputao distal.

Segundo LOPES et al., (1994), a amputao de membros inferiores em diabticos costuma ser a etapa nal das alteraes de cunho vascular e/ou neurolgico que venham a acomet-los, sendo praticamente impossvel dissociar tais processos como causa da mutilao ou armar qual foi o primeiro a aparecer. Apesar de ser assustadora, a amputao deve ser encarada no como o m do procedimento teraputico e sim como nova etapa a ser entendida, assimilada e vencida. Aps a amputao o paciente deve ser encaminhado para a reabilitao e deve ser orientado quanto aos cuidados com o coto, para que tenha boa cicatrizao, evitando infeces e tendo procedimentos higinicos corretos, para assim prevenir nova amputao. Alm disso, deve-se adicionar um conjunto de medidas mdicas, sociais, educacionais, psicolgicas e econmicas com a nalidade de tornar o paciente apto para reincorpor-lo sociedade utilizando seus prprios recursos residuais para que tenha qualidade pelo menos razovel de vida (KOSTUIT, 1981). Concluso Devido ao grande nmero de amputados por todo mundo e a necessidade de reabilit-los, proporcionando a maior independncia possvel para a realizao de tarefas, vem crescendo a importncia do tratamento sioteraputico aps a amputao. O diabetes mellitus considerado problema de sade pblica, nacional ou mundial, traduzindo-se pelo impacto epidemiolgico que produz, expresso pelas crescentes taxas de morbidade e mortalidade e, principalmente, pelas seqelas de incapacidade que provoca. Alm disso, ressalta-se a necessidade de diagnstico e encaminhamento precoce de processos isqumicos ao cirurgio vascular em tempo hbil para proceder revascularizao e conseguir, assim, reduzir o sofrimento e a queda do bem-estar que a amputao como opo teraputica tardia acaba acarretando. Referncias
Almeida H. Diabetes Mellitus: uma abordagem simplicada para prossionais de sade. So Paulo: atheneu; 1997.

FIGURA 5 - Demonstrao da causa da amputao relacionada com o nmero de reamputaes.

FIGURA 6 - Relao do nvel glicmico associado ao nvel da amputao.

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Para LOPES et al., (1994), h predomnio nas amputaes proximais entre diabticos com nveis glicmicos mais baixos que 200mg/dl e das amputaes distais entre diabticos com nveis glicmicos mais elevados que 200mg/ dl, sendo a hiperglicemia um fator de risco importante relacionado amputao. Esses dados no foram os mesmos encontrados na presente pesquisa. O Diabetes Mellitus um distrbio crnico degenerativo caracterizado pela decincia total ou parcial de insulina e/ou resistncia insulnica. Considerado um dos mais importantes problemas de sade da atualidade tanto em termos de nmero de pessoas afetadas, como de incapacitaes e mortalidade prematura (CARVALHO et al., 2000). 28

Prevalncia de amputao em membros inferiores...

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____________________ Recebido para publicao em: 20/07/04 Received for publication on: 20/07/04 Aceito para publicao em: 26/09/05 Accepted for publication on: 26/09/05

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Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, v.9(1), jan./abr., 2005

CARVALHO et al.

ANEXO

FICHA PARA COLETA DE DADOS Prevalncia de amputaes de membros inferiores de causa vascular

1. Nome (opcional): ______________________________________________________________________

2. Data: ____/____/____

Caractersticas do paciente: 3. Sexo: ( ) masculino ( ) feminino 4. Idade:( ) 5. Data de Nascimento: ____/____/____ 6. Causa Vascular da Amputao ( ) Diabetes ( ) Arteriosclerose ( ) Embolia ( ) Trombose Arterial ( ) Outras _____________________________________________________________________________

7. Nvel de Amputao ____________________________________________________________________

8. Nvel de Glicemia: _____________________________________________________________________

9. Quantas amputaes j sofreu: ____________________________________________________________

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