PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA LUZIA DO ITANHI

SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL

DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL
PAIF
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E VOZ

Neste ato, e para todos os fins em direito admitidos, eu

___________________________________________ maior, capaz,
________________1, portador(a) do CPF __________________ e inscrito(a) sob o nº
de RG _______________ SSP/______ residente e domiciliado(a)
_________________________________________________, Santa Luzia do Itanhi-Se,
autorizo expressamente a utilização da minha respectiva imagem e voz, bem como da
minha residência, em caráter definitivo e gratuito, constante em fotos e filmagens
decorrentes da participação em processos, programas e projetos da Secretaria
Municipal de Assistência Social da cidade de Santa Luzia do Itanhi – Se.

As imagens e a voz poderão ser exibidas: no relatório parcial e final, na

apresentação audiovisual do mesmo, em publicações e divulgações acadêmicas, em
festivais e festividades, bem como em processo de benefícios eventuais, participações
de programas e serviços ofertados pela secretaria e/ou em premiações nacionais e
internacionais, assim como disponibilizadas no banco de imagens resultante da pesquisa
e na Internet, fazendo-se constar os devidos créditos.

Por ser esta a expressão de minha vontade, nada terei a reclamar a título de
direitos conexos a minha imagem e voz ou qualquer outro.

Santa Luzia do Itanhi – Se, ____ de ______________ de 20____.

__________________________________________________________
ASSINATURA:
TELEFONE:

1
Estado civil.