FORMULÁRIO DE MANIFESTAÇÃO - OUVIDORIA MPSP “ssso

ATENÇÃO:
de
é necessária
interesse do
manifestação identificada quando se tratar de pedido
próprio manifestante, como por exemplo: pedido de atendimento médico,
medicamentos, documentos pessoais, vaga escolar, abrigamento, etc
Não se tratando de pedido conforme descrito acima: Deseja SIGILO de seus dados: (X) SIM ( ) NÃO

LEI GERAL DE PROTEÇÃO DE DADOS

Para atender sua manifestação, a Ouvidoria do MPSP poderá ter que encaminhar seus dados pessoais
a outros Orgãos da Instituição ou a outros Orgãos Públicos (artigos 2º, inc. | e 7º, ambos da Lei
Complementar Estadual nº 1.127/2010)
Nos termos da Lei nº 13.709/2018, concorda com o encaminhamento? (X ) SIM ( ) NÃO
.

Sua reclamação é contra?

( ) Promotor ( JServidor (|) Falta de atendimento de serviço público ( )
Outros Dé Fen vt 4 POR u c4
Qual é área da sua manifestaçãolreclamação/denúncia?

( JCrime (X JCível ( )Consumidor ( JHabitação e Urbanismo ( )Meio Ambiente

( ) Patrimônio Público ( Jldoso (| ) Inclusão Social ( ) Saúde Pública ( ) Eleitoral

( ) Pessoa com deficiência ( Jnfância ( JOutros

DADOS DO(A) MANIFESTANTE:

Nome:
Tofé ROBERTO Queiro
Como você gostaria de ser chamado? TogE RoBELTO Quet Jo
Data de nascimento:
du de Moaço 44st Gênero: (x) Masculino () Feminino

cer: qUu4.25 6.) - E9

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Profissão:
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ENDEREÇO DO(A) MANIFESTANTE:
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Logradouro: QQA ENÓTAIA Número:
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Bairro:
TUCIRUN E CEP:
02309 - 300
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Estado: Município:

Complemento: Ap4 ATA 22 meto

Ponto de referência: TONEIA WeniND GER yo rucdevvo
+ EFElTOS MDvENSoS E COLATERAIS VOcinaS ASTUAGENICO E RJNT, ESP NA PAULO

CONTATOS DO(A) MANIFESTANTE:

Mp) APTIECDA
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Telefoneicelularirecado: (3) RECADO Mi nHA PhoGentrodA Coll) 227035335
em orbizo E-moit FE

CONTATO DE URGÊNCIA:
Nome:
AA APRE DA Quétgo Vínculo ou Parentesco: Pfobe SIA
Telefonelcelularirecado: (y) [p HI) 2203 5335 email sk
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 FORMULÁRIO DE MANIFESTAÇÃO - OUVIDORIA MPSP sss::"< MINISTÉRIO PÚBLICO

(Orientação interna, se SIGILOSO, escanear em arquivo separado a partir desta página)

Data da ocorrência:

Endereço dos Fatos:

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Número:
y2,
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Complemento: AÉ
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Estado:
Sao DANILO Município:
245 PávLD
CEP:
02204 - ONU 4gê wu 4 CEF
Ponto de referência:
Viu Mie
Indique as pessoas envolvidas nos fatos relatados: ,

1
Telefone:
Nome
NUM TO ANTD UA dA
email
tiva CPF:
2014. 08 PE-L
Endereço
2. Nome: -
Pa Pong WIZ, cada Ob - aPoror- CPF:
ovo - eia?
Telefone: e-mail:

Endereço:

ATENÇÃO: Se você optou pela manifestação sigilosa, não informe dados que possam identificá-lo(a) nos campos abaixo.

Conte-nos o que aconteceu:

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O que deseja do MPSP?

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OBS: Se você tiver algo mais para complementar, utilize o ferso da folha.