FORMULÁRIO DE MANIFESTAÇÃO - OUVIDORIA MPSP vssess MINISTÉRIO PÚBLICO

ATENÇÃO:
de
é necessária manifestação identificada quando se tratar de pedido
interesse do próprio manifestante, como exemplo: pedido de atendimento médico,
por
medicamentos, documentos pessoais, vaga escolar, abrigamento, etc

Não se tratando de pedido conforme descrito acima: Deseja SIGILO de seus dados: ( ) SIM (7) NÃO

LEI GERAL DE PROTEÇÃO DE DADOS

Para atender sua manifestação, a Ouvidoria do MPSP poderá ter que encaminhar seus dados pessoais
a outros Órgãos da
Instituição ou a outros Órgãos Públicos (artigos 2º, inc. | e 7º, ambos Lei da
Complementar Estadual nº 1.127/2010)
Nos termos da Lei nº 13.709/2018, concorda com o encaminhamento? (><) SIM (
.
) NÃO

Sua reclamação é contra?

.
( ) Promotor ( )Servidor ( ) Falta de atendimento de serviço público (x) Outros OVVIPOR (E

Qual é área da sua manifestação/reclamação/denúncia?

( JAdministração do MP ( JConcurso Público ( )Consumidor ( JCriança e Adolescente
( JCriminal ( JEleitoral ( JEducação (
JHabitação e Urbanismo
( )lmprob. Administrativa ( JInclusão Social ( JLGBTQIA+ ( JLGPD
( )Meio Ambiente ( ) )Pessoa com deficiência ( )Pessoa Idosa
( ) Racismo e Preconceito ( )Saúde Pública (Outros Ouvidoria
DADOS DO(A) MANIFESTANTE:
Nom
Como você
Severina
gostaria de
ser
Chrndino
chamado?
CUrverno Ábeu
Data de nascimento:
rd) / 40 / 1459) Gênero:
( ) Masculino (>) Feminino

CF:
124.600. 289-26
ENDEREÇO DO(A) MANIFESTANTE:
Profissão:
om Se cos
Ra vesso LI Viz2aem
Logradouro: Número:
2,7
Biro:
Vila Cimd> cenheme CEP:
I943-100
Estado:
L20 Pu Lo Município:
Dr ode ma
Complemento: Ponto de referência:

CONTATOS DO(A) MANIFESTANTE:

Telefone/celular/recado:

e-mail:
((0
q S39S- 49 L6
CONTATO DE URGÊNCIA:
Nome: » Vínculo ou Parentesco:
Telefone/celular/recado:
( ) e-mail:

(Orientação interna, se SIGILOSO, escanear em arquivo separado a partir desta página)

 FORMULÁRIO DE MANIFESTAÇÃO - OUVIDORIA MPSP sas
Data da ocorrência:
12 /04 (201%
Endereço dos Fatos: hua Tuma Lines Número:
77
Complemento: Bairro: So) Dani
Estado:

CEP:
Co ZE Município: D/zde ma
Ponto de referência:

Indique as pessoas envolvidas nos fatos relatados:

1. Nome: CPF:

Telefone: e-mail:

Endereço:
2. Nome: CPF:

Telefone: e-mail:

Endereço:

ATENÇÃO: Se você optou pela manifestação sigilosa, não informe dados que possam identificá-lo(a) nos campos abaixo.

Vocês que fem qeu foceso se de

Conte-nos o que aconteceu:

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Indicação de provas e arquivos Anexos: JJ0O D6o -DE-201G. Des 0707

OBS: Se você tiver algo mais para complementar, utilize o verso da folha.