Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia

Unidade Didtica I
Organizao do processo de trabalho na Ateno Bsica Sade

Mdulo 4:
Prticas pedaggicas em Ateno Bsica Sade. Tecnologias para abordagem ao indivduo, famlia e comunidade.
Mara Vasconcelos Maria Jos Cabral Grillo Snia Maria Soares

A produo deste Caderno de Estudo recebeu apoio nanceiro do BNDES.

Unidade Didtica I
Organizao do processo de trabalho na Ateno Bsica Sade

Mdulo 4:
Prticas pedaggicas em Ateno Bsica Sade. Tecnologias para abordagem ao indivduo, famlia e comunidade.
Mara Vasconcelos Maria Jos Cabral Grillo Snia Maria Soares

Belo Horizonte Editora UFMG - Nescon UFMG 2009

 2009, Mara Vasconcelos, Maria Jos Cabral Grillo e Snia Maria Soares 2009, Editora UFMG Este livro ou parte dele no pode ser reproduzido por qualquer meio sem autorizao escrita do Editor.
Unidade didtica I: organizao do processo de trabalho na ateno bsica sade / Horcio Pereira Faria... [et al.] -- Belo Horizonte : Editora UFMG; NESCON/UFMG, 2009. 4 v. 72p. il. + 1 DVD. -- (Educao a Distncia) Outros autores: Marcos Azeredo Furkim Werneck, Max Andr dos Santos, Paulo Fleury Teixeira, Ivan Batista Coelho, Francisco Carlos Cardoso, Mara Vasconcelos, Maria Jos Cabral Grillo, Snia Maria Soares. Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia . DVD contm vdeos e textos complementares. Contedo: Md. 1. Processo de trabalho em sade Md. 2. Modelo assistencial e ateno bsica sade Md. 3. Planejamento e avaliao das aes de sade Md. 4. Prticas pedaggicas em sade e tecnologias para abordagem do indivduo, da famlia e da comunidade. Inclui referncias. ISBN: 978-85-7041-725-1 1. Medicina social. 2. Servios de sade pblica. I. Faria, Horcio Pereira de. II. Werneck, Marcos Azeredo Furkim. III. Santos, Max Andr dos. IV. Teixeira, Paulo Fleury. V. Coelho, Ivan Batista. VI. Cardoso, Francisco Carlos. VII. Vasconcelos, Mara. VIII. Grillo, Maria Jos Cabral. IX. Soares, Snia Maria. X. Srie. CDD: 610 CDU: 614

U58

Elaborada Pela Central De Controle De Qualidade Da Catalogao Da Biblioteca Universitria da UFMG

Universidade Federal de Minas Gerais

Reitor: Ronaldo Tadu Pena Vice-Reitora: Heloisa Maria Murgel Starling

Pr-Reitoria de Ps-Graduao Pr-Reitor: Jaime Arturo Ramirez Pr-Reitora Adjunta: Elizabeth Ribeiro da Silva Pr-Reitoria de Extenso Pr-Reitora: ngela Imaculada Loureiro de Freitas Dalben Pr-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendona Vianna Coordenadora da UAB na UFMG Ione Maria Ferreira de Oliveira Coordenadora do Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED) Maria do Carmo Vila Escola de Enfermagem Diretora: Marlia Alves Vice-Diretora: Andra Gazzinelli Corra de Oliveira Faculdade de Educao Diretora: Antnia Vitria Soares Aranha Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Jnior Faculdade de Medicina Diretor: Francisco Jos Penna Vice-Diretor: Tarcizo Afonso Nunes Faculdade de Odontologia Diretor: Evandro Neves Abdo Vice-Diretora: Andra Maria Duarte Vargas Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina / UFMG (NESCON) Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra Ctedra da UNESCO de Educao a Distncia Coordenadora: Juliane Correa

Editora UFMG Diretor: Wander Melo Miranda Vice-Diretora: Silvana Cser Conselho Editorial Wander Melo Miranda (presidente) Carlos Antnio Leite Brando Juarez Rocha Guimares Mrcio Gomes Soares Maria das Graas Santa Brbara Maria Helena Damasceno e Silva Megale Paulo Srgio Lacerda Beiro Silvana Cser

Editorao de textos Maria do Carmo Leite Ribeiro Reviso de provas Beatriz Trindade, Eliane Sousa, Karen M. Chequer, Renata Passos e Renilde Silveira. Projeto grco, capa e formatao Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi Produo grca Warren Marilac

Sumrio

Apresentao das autoras .................................................................................................... 4 Apresentao ......................................................................................................................... 5 Introduo .............................................................................................................................. 6 Seo 1 | Prticas Educativas em Sade ............................................................................. 9 Parte 1 Contextualizando a prtica educativa em sade ................................................ 11 Parte 2 Quem aprende e quem ensina .......................................................................... 14 Parte 3 Aprendendo a aprender. Educao Permanente em Sade .............................. 20 Parte 4 Bases tericas de uma prxis educativa............................................................ 24 Seo 2 | Tecnologias para a abordagem ao indivduo, famlia e comunidade .............. 31 Parte 1 Acolhimento ...................................................................................................... 34 Parte 2 O trabalho com grupos ...................................................................................... 40 Parte 3 Visita domiciliar .................................................................................................. 48 Parte 4 Consulta ............................................................................................................ 57 Referncias comentadas ..................................................................................................... 62 Referncias ........................................................................................................................... 65

Apresentao das autoras

Mara Vasconcelos
Cirurgi-dentista, docente da Faculdade de Odontologia da UFMG, Doutora em Odontologia Social pela UFF Coordenadora do Ncleo Interdisciplinar , de Educao Permanente em Sade (NIEPS/UFMG), Membro do Grupo de Pesquisa do Depto. de Odontologia Preventiva e Social da UFMG, Coordenadora do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia/Programa gora.

Maria Jos Cabral Grillo

Enfermeira, docente da Escola de Enfermagem da UFMG, Mestre em Enfermagem pela EEUFMG, doutoranda em Enfermagem. Membro do Ncleo Interdisciplinar de Educao Permanente em Sade (NIEPS/UFMG) e do Ncleo de Pesquisa em Prticas e Educao em Enfermagem da EEUFMG. Subcoordenadora do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia/Programa gora.

Snia Maria Soares

Enfermeira, docente da Escola de Enfermagem da UFMG, Doutora em Sade Pblica pela USPSP . Coordenadora do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Cuidado e Desenvolvimento Humano da EEUFMG. Linha de pesquisa: Cuidar em Sade. Realiza estudos com nfase em sade da famlia, trabalho com grupos, cuidado em sade, preveno de doenas crnico-degenerativas, especialmente diabetes Mellitus e hipertenso arterial.

Apresentao

O Curso de Especializao em Ateno Bsica Sade da Famlia (CEABSF), na modalidade a distncia, uma realizao da Universidade Federal de Minas Gerais, por meio do Ncleo de Educao em Sade Coletiva/Faculdade de Medicina, com a participao da Ctedra da UNESCO de Ensino a Distncia/Faculdade de Educao, Faculdade de Odontologia e Escola de Enfermagem. Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade (SGTES) , Ministrio da Educao Sistema Universidade Aberta do Brasil/Secretaria de Educao a Distncia (UAB/SEED) e Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES). Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirurgies-dentistas integrantes de Equipes de Sade da Famlia, o Curso tem seu sistema instrucional baseado na estratgia de Educao a Distncia. Esse sistema composto por um conjunto de cadernos de estudo e outras mdias, disponibilizadas tanto em

DVD no formato de vdeos como na Internet por meio de ferramentas de consulta e de interatividade, como chats e fruns. Todos so instrumentos facilitadores dos processos de aprendizagem e tutoria, nos momentos presenciais e a distncia. Este Caderno de Estudo, como os demais que compem o CEABSF o resultado do trabalho , interdisciplinar de prossionais da Universidade e dos servios de sade. Os autores so renomados especialistas em suas reas e representam tanto a experincia acadmica, acumulada pela UFMG no desenvolvimento de projetos de formao, capacitao e Educao Permanente em Sade, como a vivncia prossional. A perspectiva que este Curso de Especializao em Ateno Bsica Sade da Famlia cumpra seu importante papel na consolidao da estratgia da Sade da Famlia e no desenvolvimento de um Sistema nico de Sade, universal e com maior grau de equidade.

Introduo

Para saber mais...

Lei n 9.394, de 20 de dezembro de 1996 - estabelece as diretrizes e bases da educao nacional, identicada pela sigla LDB, disciplina a educao escolar, que se desenvolve, predominantemente, por meio do ensino, em instituies prprias (LDB, 1996: art. 1, 1). No entanto, educao um processo que inclui e vai alm da Educao Escolar. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/LEIS/L9394.htm>.

Neste Mdulo, disciplina obrigatria do curso, voc ter a oportunidade de reetir e conhecer um pouco mais sobre dois temas que fazem parte do cotidiano dos prossionais de sade: as prticas pedaggicas em sade e as tecnologias para abordagem ao indivduo, famlia e comunidade. Procuramos apresentar os principais conceitos pertinentes a cada um deles a partir de situaes que certamente voc j vivenciou no seu dia-a-dia de trabalho nas Unidades Bsicas de Sade (UBS). evidente que educao e sade interagem nos espaos de produo de aes voltadas para a qualidade de vida da populao. Contudo, o aprendizado sobre essa interao e a compreenso das consequncias geradas por uma ou outra concepo pedaggica utilizada, predominantemente e ao longo do tempo, no tm o enfoque desejvel na maior parte dos processos de formao dos prossionais de sade. Assim, em sua prtica, o prossional pode efetuar abordagem mais diretiva ou mais dialgica, frente s situaes cotidianas que vivencia, de modo inconsciente, assistemtico e, na maioria das vezes, pouco graticante. Isso costuma gerar insatisfao nos prossionais, e no raro ouvir as seguintes armativas em relao ao resultado de interaes prossional-usurio que pretendem ser educativas: J repeti vrias vezes e ele no aprendeu; no sei mais o que fao para que mude de comportamento. A Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDB), ao explicitar que o seu campo de regulao incide sobre parte do espectro dos processos educativos, arma que a educao abrange os processos formativos que se desenvolvem na vida familiar, na convivncia humana, no trabalho, nas instituies de ensino e pesquisa, nos movimentos sociais e organizaes da sociedade civil e nas manifestaes culturais (LDB, art. 1).

De um texto de Antnia Almeida Silva, 2006, apropriamo-nos de uma denio de educao que utilizaremos como referncia neste Mdulo. Assim, vamos considerar educao como a atualizao histrica do homem e condio imprescindvel, embora no suciente, para que ele, pela apropriao do saber produzido historicamente, construa sua prpria humanidade histrico-social (PARO, 2001:34, citado por SILVA, 2006). Optamos, portanto, por discutir a educao como a apropriao do conhecimento que possibilita escolhas conscientes e livres, em um dado momento e cenrio histrico, implicando responsabilidade social, ecolgica e poltica. No quadro atual, em que o termo transmisso de conhecimentos simboliza a abordagem pedaggica tradicional, vista pela maioria dos envolvidos na rea de educao como ultrapassada, importante armar que por meio da educao que se do a transmisso e a assimilao da cultura produzida historicamente. Ela permite que conheamos o estgio de desenvolvimento humano atual para que possamos super-lo. Entretanto, s uma educao que v alm de sua funo de transmisso das aquisies culturais humanas, transmisso de conhecimentos, poder realmente formar cidado com capacidade para se apropriar do saber produzido historicamente e construir sua prpria humanidade histrico-social. Na rea de sade, tm sido fundamentais para a mudana do modelo de ateno a valorizao e a promoo da educao na vida familiar, na convivncia humana, no trabalho, nos movimentos sociais, nas organizaes da sociedade civil e nas manifestaes culturais, assim como so primordiais para a referida mudana as reexes feitas em relao educao escolar. Isso porque a mudana de um modelo de ateno com foco na doena para outro voltado para a sade requer muito esforo para a modicao de hbitos e costumes incluindo o hbito de no reivindicar direitos. Em disciplinas anteriores do curso, voc estudou e reetiu sobre o signicado do territrio como processo e no somente como espao geogrco delimitado por famlias e servios. nesse espao que voc pode facilitar a interao entre educao e sade, por meio de uma prtica pedaggica dialgica e signicativa; sobre isso que queremos conversar com voc. Nosso propsito discutir o papel de educador desempenhado pelo prossional de sade, em especial na ateno bsica. Para tanto, este Mdulo est dividido em duas sees, nas quais sero desenvolvidos os seguintes contedos:

Seo 1 - Prticas educativas em sade Parte 1 - Contextualizando a prtica educativa em sade Parte 2 - Quem aprende e quem ensina Parte 3 - Aprendendo a aprender - Educao Permanente em Sade Parte 4 - Bases tericas de uma prxis educativa Seo 2 -Tecnologias para a abordagem ao indivduo, famlia e comunidade Parte 1 - O trabalho com grupos Parte 2 - Acolhimento Parte 3 - Visita domiciliar Parte 4 - Consulta importante que voc desenvolva as atividades na sequncia proposta, realizando todas elas e discutindo, sempre, qualquer dvida com o seu tutor. Esperamos que, ao nal, voc seja capaz de: compreender alguns aspectos relevantes do desenvolvimento de prticas educativas; (re)conhecer-se como sujeito de prticas educativas; identicar caractersticas de prticas educativas com maior capacidade transformadora; compreender a Educao Permanente em Sade como estratgia de reorganizao de sua prtica; compreender a dinmica do trabalho com grupos; desenvolver o acolhimento como tecnologia apropriada para contribuir com a reorganizao do processo de trabalho; realizar a visita domiciliar como instrumento de interao, identicao das necessidades dos indivduos, das famlias e da comunidade, e como interveno; utilizar a consulta como momento de encontro privilegiado na perspectiva de construo do novo modelo de ateno.

Seo 1
Prticas educativas em sade

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A organizao e a gesto dos processos de trabalho em sade, em especial do trabalho de uma equipe na ateno bsica, constituem um dos eixos da reordenao da ateno sade no Sistema nico de Sade (SUS). Outro eixo importante tem relao com a implicao dos envolvidos em um projeto poltico, pedaggico e tico que considera o indivduo, a famlia e a comunidade. Neste curso h explicitamente um convite para o desenvolvimento de um projeto que tenha os princpios e pressupostos do SUS como foco poltico. Acrescentamos neste Mdulo o convite para que, nesta trajetria, voc se implique, tambm, em uma concepo pedaggica emancipatria e que incorpore a reexo sobre os valores morais que contribuem com a construo da cidadania. Partindo de nossa convico de que o SUS tem um arcabouo terico constitudo de valores moralmente condizentes com a garantia dos direitos de cidadania, o componente pedaggico do projeto deve ser coerente com ele. Portanto, julgamos essencial o estudo deste Mdulo, por isso o seu carter obrigatrio. Abordamos nesta seo a prtica educativa no mbito do projeto poltico do SUS, os sujeitos envolvidos nessa prtica e a necessria reexo cotidiana sobre o processo de trabalho. Esperamos que a nossa opo por determinada forma, determinados contedos e abordagens, possibilite uma reexo crtica sobre o seu pensar e agir, e que voc seja capaz de alcanar os seguintes objetivos: compreender a prtica educativa como componente da prxis do prossional de sade; identicar algumas concepes pedaggicas embutidas nas prticas educativas dos prossionais de sade; listar caractersticas de uma concepo pedaggica com potencial para o estabelecimento de relaes dialgicas transformadoras; entender a Educao Permanente em Sade como estratgia de reexo sobre o processo de trabalho.

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Parte

Contextualizando a prtica educativa em sade

Julgamos adequado iniciar esta parte lembrando alguns aspectos histricos e rearmando alguns princpios do modelo assistencial proposto para o Sistema nico de Sade brasileiro. Em um pas com as mazelas e discrepncias claras de condies de vida entre as classes sociais com as quais convivemos, a proposta de construo de um Sistema nico de Sade (SUS) universal, equnime, com ateno resolutiva e integral e controle social um grande desao tcnico, tico e poltico. Vivemos um momento histrico no qual os prossionais em sade gestores e trabalhadores de servio e de ensino e membros da sociedade civil organizada somam esforos para a concretizao de um ideal que vai alm da rea de sade: garantir ao cidado o direito de ter direito. A atitude e o encaminhamento frente aos mais variados problemas percebidos pelo homem individuais e coletivos e em sua relao com os demais seres vivos e o ambiente em que vive so determinados por uma concepo de mundo, de sociedade e de homem. No h, portanto, postura humana neutra e, tambm, no h uma nica forma de ver o mundo, a sociedade e o homem que nele vive. Isso signica dizer que o Movimento da Reforma Sanitria, o Movimento Pr-Participao Popular na Constituinte e o Pacto pela Sade, citando apenas alguns mais recentes dos muitos eventos histricos importantes vividos pela rea de sade do Brasil, foram construdos por homens e mulheres que comungam, naquilo que essencial, uma determinada ideologia. Essa ideologia vem se expressando por meio de reexes tericas e aes concretas ao longo dos ltimos 25 anos, no mnimo. um esforo contra-hegemnico, ou seja, que vai de encontro a outra forma de pensar o homem e sua insero no mundo, que hegemnica na rea de sade. Essa forma ou modelo hegemnico, que precisa ser desconstrudo, se caracteriza, principalmente, por um modelo com

Para saber mais...

Pacto pela Sade - aprovado pelo Conselho Nacional de Sade em fevereiro de 2006, tem trs componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto. um conjunto de reformas institucionais pactuadas entre as trs esferas de gesto (Unio, estados e municpios). Disponvel em:<http://dtr2001.saude.gov.br/ sas/PORTARIAS/Port2006/GM/ GM-399.htm>.

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Para saber mais...

Sujeito: de acordo com uma linha da psicossociologia, aquele que capaz de se transformar e transformar o mundo em que vive. Ou, segundo LAbbate (1994:4), uma pessoa em busca de autonomia, disposta a correr riscos, a abrirse ao novo, ao desconhecido e na perspectiva de ser algum que vive numa sociedade determinada, capaz de perceber seu papel pessoal/prossional/social diante dos desaos colocados a cada momento . Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielophp?script=sci_ a r t t e x t & p i d = S0102311X1994000400008>.

foco mercadolgico, com forte domnio das indstrias farmacuticas e de equipamentos, voltado para a doena, biologicista, hospitalocntrico, medicalizado, mdico centrado e com servios organizados para atender a demandas. H, tambm, exagerada valorizao do conhecimento tcnico-cientco em detrimento do saber popular e do direito do indivduo de ter acesso ao conhecimento para decidir com autonomia. No modelo contra-hegemnico, representado pelo SUS, cuja consolidao precisa de seu apoio, conceitos e prticas como acolhimento, humanizao do atendimento, integralidade da ateno e vnculo, procura-se resgatar a relao entre sujeitos sociais. Para tanto, no basta que voc e os demais prossionais em sade assistentes sociais, cirurgies-dentistas, mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, docentes das prosses da rea etc. tenham domnio e apliquem, isoladamente, os seus saberes prossionais especcos. necessrio somar saberes para dar respostas efetivas e ecazes aos problemas complexos que envolvem a perspectiva de viver com qualidade incluindo o ambiente de trabalho dos prossionais. preciso uma real atuao em equipe multidisciplinar. Alm do campo da responsabilidade e do saber especcos de cada prosso ou ocupao, h um campo de competncia e de responsabilidade compartilhado, conforme destacado por Campos (1997:248-249), ou seja, saberes e responsabilidades comuns ou conuentes a vrios prossionais ou especialidades nesse campo, na reorganizao dos servios de sade, . que se insere a capacidade de desenvolver prticas educativas. Uma prtica que contribua com a qualidade do fazer cotidiano do prossional e com a troca do conhecimento entre os membros da equipe e entre os prossionais e os usurios, na ateno individual e coletiva. Isso signica ser capaz de planejar, juntos, prossionais, usurios e comunidade, aes que transformem a realidade do territrio adscrito no s do ponto de vista sanitrio, mas, principalmente, que leve em considerao os aspectos cultural, econmico e social.

A Lei Orgnica de Sade (Lei 8.080 de 19/09/1990) considerou essa premissa, pois reza, em seu art. 3, que a sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas (BRASIL, 1990:1). Portanto, sade pressupe aes intersetoriais. Disponvel em: <http://200.214.13038/portal/ saude/area.cfm?id_area =169>.

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Quando dizemos que a produo em sade tem que ser feita em conjunto, estamos nos referindo a uma nova forma ou jeito de fazer. Um jeito que considera todos os atores sociais envolvidos, valorizando todos os saberes presentes no cenrio do territrio e que, acima de tudo, tenha como centro as necessidades apresentadas pelos usurios. Signica adotar uma postura poltica que contribua com os processos de construo da cidadania e da democracia em curso no pas. Isso exige determinada postura relacional ou comunicacional entre o prossional, os demais trabalhadores e os usurios, nas diversas aes e momentos coletivos e individuais que acontecem no servio. Signica que toda atividade executada pelos prossionais de uma Unidade Bsica de Sade est impregnada de determinada concepo de fazer e agir no cotidiano pessoal e prossional. Portanto, voltando ao incio da conversa, essa relao estar sempre marcada pela presena do eu e do outro, iguais e diferentes, e, portanto, por distintas formas de concepes de mundo e do ser humano no mundo.

Para reetir...
Os prossionais que desenvolvem a Estratgia de Sade da Famlia so aqueles que possuem mais condies e maiores possibilidades de interagir com a comunidade na perspectiva de mudana do quadro sanitrio brasileiro.

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Parte

Quem aprende e quem ensina

Nesta parte, abordaremos alguns princpios que devem ser orientadores de uma prtica de sade que se pretende educativa, tica e que respeite a autonomia dos sujeitos/usurios dos servios de sade. Aps a leitura da situao a seguir, que retrata uma reunio dos prossionais da Equipe Verde, da Unidade de Sade de Vila Formosa I, no Municpio de Curupira, faa as atividades solicitadas.

Cena 1 - Reunio das Equipes de Sade da Famlia e de Sade Bucal, para avaliar o desenvolvimento de sua programao e planejar o ms seguinte. Participam os seguintes envolvidos no processo de trabalho da equipe: secretria, cirurgi-dentista, enfermeiro, mdica, auxiliar de consultrio dentrio (ACD), auxiliar de enfermagem e cinco Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Cenrio: equipe no quintal do centro de sade sombra do abacateiro, pessoas sentadas em bancos e cadeiras, uma pessoa sentada em frente a uma mesa com um caderno. Marco Antnio: Pessoal, hoje temos que analisar o que zemos neste ms e planejar o prximo. Pedro Henrique vai fazer a ata para ns. Quem fez a ltima ata foi a Snia. Leia para ns, Snia. (Aps a leitura da ata da reunio anterior, aprovada por todos, inicia-se a avaliao das atividades do ms anterior.) Aline: Olha, tem uma coisa que est incomodando a gente; at j discutimos: eu, Snia e Jos Antnio. A maioria dos usurios que a gente atende no domiclio no aprende o que a gente ensina. Eles no mudam o comportamento. A gente repete, repete at cansar e no adianta.

A gente ensina o que certo, sobre sal, gordura para o hipertenso, amamentao exclusiva para as mes, mas no adianta. O que mais temos que fazer? Snia: isso mesmo! Mariana: Tambm me preocupo com isso, mas tenho certeza que estou fazendo a minha parte, transmitindo o que sei que certo. Pedro Henrique: Acho que ns temos que mudar a forma de abordar cada usurio, procurando, primeiro, conhecer o que ele j sabe sobre o seu problema. Cludia: Eu tambm tenho dvida de como fazer; preciso saber muito sobre cada um e sobre a sua realidade, se no for assim, no adianta. Joana: A repetio importante, pois, como dizem: gua mole em pedra dura tanto bate at que fura . Marco Antnio: Sei no, Joana!Tambm pode acabar a gua. Eu tenho um amigo que professor e uma vez falou o seguinte: Se um ou dois alunos de uma sala no aprendem uma matria, o problema pode estar com esses alunos, mas quando a maioria dos

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alunos no aprende a matria, o problema certamente est com o professor . Renata: Por que a gente no procura saber mais sobre como lidar com essa situao? O que voc acha, Jos Ribeiro? Jos Ribeiro: Pois , gente, eu co satisfeito de ter surgido este assunto na reunio. Geralmente

ns s discutimos as doenas e os cuidados com os doentes. Acho que precisamos discutir sobre a nossa prtica pedaggica. Mariana: Prtica PE-DA-G-GI-CA???!!!

Atividade 1
Analise a situao descrita e elabore um texto que expresse:

sua opinio sobre o comentrio que cada prossional fez em resposta demanda dos agentes comunitrios de sade, na reunio da Equipe Verde. qual seria sua sugesto para os ACSs, caso voc estivesse participando da reunio e fosse estimulado a dar sua contribuio.
Guarde em seu portflio impresso.

Voltemos Unidade Bsica de Sade de Vila Formosa para vericar como esto fazendo! Jos Ribeiro e Pedro Henrique planejaram e a equipe realizou uma ocina para discusso das suas prticas pedaggicas. Aps uma atividade quebra-gelo para descontrao, a coordenao estimulou , a participao de todos, provocando-os para se expressarem claramente sobre: o problema e as diculdades que encontravam; as alternativas que criavam para enfrent-los; e, principalmente, qual a opinio deles quanto s causas do problema e das diculdades. Ou seja, procurou fazer com que os prossionais reetissem sobre a realidade vivenciada, sobre uma prtica concreta. Aps aproximadamente duas horas de livre expresso dos participantes, mediados pela coordenao, o conhecimento produzido durante as discusses foi sistematizado, registrado em papel kraft, apresentado e analisado pelos participantes, ainda naquela reunio. Dando prosseguimento atividade, foram realizadas uma ocina de modelagem na qual os participantes expressaram os resultados da discusso e a leitura de um texto de duas pginas, relacionado ao tema em discusso.

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A seguir, no Quadro 1, apresentada uma sntese da produo dos prossionais sobre um dos aspectos discutidos, ou seja, os motivos que levam os usurios a no acatarem as orientaes fornecidas.

Quadro 1 Aspectos que interferem na prtica educativa, de acordo com os prossionais da Equipe Verde
O adulto j tem um alicerce, tem conhecimentos construdos a partir

de suas experincias e condies de vida: socioeconmica e cultural;

mudana de comportamento processo e, portanto, o resultado pode

ocorrer em longo prazo;

falta de experincia e de conhecimento sobre tcnicas de negociao

por parte do prossional;

relaes de poder entre prossional-usurio: arrogncia x humildade;

saber-poder-intimidao;
relaes de poder na famlia preciso identicar quem tem o poder

de deciso na famlia;
diferena de linguagem, cultura e valores dos usurios e dos

prossionais; diculdade de reconhecer qual a real necessidade do usurio; falta de conana do usurio no prossional; diculdade de analisar a situao para denir a melhor estratgia; diculdade do prossional para respeitar a autonomia do outro, entender e saber trabalhar as diferenas.

Um aspecto a ser ressaltado na anlise do Quadro 1 que os prprios prossionais foram capazes de identicar princpios que devem ser observados em uma prtica educativa. O momento coletivo de reexo possibilitou a explicitao de saberes que, provavelmente, nem eles mesmos sabiam que possuam. Obviamente, os prossionais tambm tm saberes construdos a partir de suas experincias e condies de vida: socioeconmica e cultural, alm dos saberes prossionais especcos. Ainda em relao ao Quadro 1, vrios dos itens levantados esto relacionados com a identidade do usurio como sujeito em seu modo de viver. Compreender que os usurios so detentores de conhecimentos sobre os quais constroem a sua identidade e so reconhecidos pelos seus pares fundamental para o processo educativo que pretende ser transformador. Deve-se acreditar que esses so saberes diferentes e no menos importantes que os saberes tidos como tcnico-cientcos, e preciso aprender a lidar com eles.

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O prossional de sade precisa atuar de forma a identicar qual a fundamentao do saber do outro, as relaes causais determinantes dos processos por ele vivenciados, o modo de se cuidar e o seu quadro socioeconmico. A partir da viso que o outro tem do problema, o prossional estabelece a melhor estratgia de ao, que, necessariamente, tem que respeitar a autonomia do outro e ser pautada em princpios ticos. preciso, tambm, compreender a linguagem e o signicado das expresses prprias de determinada coletividade, assim como fazer-se compreender, compartilhando e possibilitando a construo recproca de novos conhecimentos. nessa dinmica que se constri um outro e novo conhecimento, que fruto dos saberes dos polos dessa relao. De acordo com Carvalho, Acioli e Stotz. (2001:103), o objetivo da superao da ruptura histrica entre cincia e senso comum a construo de um novo senso comum em que todos os sujeitos so docentes de saberes diferentes. O senso comum expressa o modo de vida dos grupos dominados, contendo elementos de resistncia e ncleos de bom senso. A questo da negociao apareceu de forma pertinente no processo de reexo sobre como construir alternativas diferentes daquelas inicialmente defendidas pelos sujeitos envolvidos na ao educativa. Ou seja, uma alternativa pactuada em um processo de negociao que no deve ser permeado pelo sentimento de que algum perdeu e algum ganhou. Que, tambm, deve construir um relacionamento de conana mtua.

Sobre negociao
Em um processo de negociao fundamental: colocar-se no lugar do outro; no deduzir as intenes do outro a partir de seus temores; no o culpar de seus problemas; escutar atentamente, buscando entender o que foi dito; falar de forma a ser entendido; falar de voc mesmo e no de outrem; falar visando um objetivo; considerar que as pessoas continuaro a se relacionar aps a soluo dos problemas; ser rme com os problemas e amvel com as pessoas; no fazer juzos prematuros; no perseguir uma nica soluo desde o princpio; no pensar que s existe uma possibilidade s perder ou s ganhar (s certo e s errado); pensar em resultados que respondam aos interesses mtuos; buscar formas de facilitar as decises da outra parte envolvida, entre outros aspectos (anotaes feitas por uma das autoras quando de sua participao no Projeto Liderazgo para el Cambio, do Conselho Internacional de Enfermagem).

Um ltimo ponto que queremos comentar como aspecto relevante do desenvolvimento de prticas educativas, entre aqueles abordados pelos prossionais do Municpio de Curupira, o poder presente nas relaes entre sujeitos. Aqui, cabe mencionar o poder mstico sobre a vida e a morte, socialmente construdo ao redor da gura do mdico estendido

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de certa forma aos demais prossionais de sade , o poder relacionado a gnero e, ainda, o poder econmico ou nanceiro ao qual o sujeito da ao esteja submetido. Para ilustrar, ao no ter xito em relao s orientaes a uma purpera, sobre cuidados bsicos com seu lho recm-nascido, o prossional pode perceber que deve dirigir seus esforos para a me da purpera, pois ela quem tem o poder sobre a lha nanceiro, inclusive e saberes consolidados no processo de criao de sua prole diferentes daqueles que esto sendo orientados. Aproveitando o exemplo, diminutivos mezinha, vovozinha, senhorinha , s vezes utilizados para expressar carinho e desvelo, tambm podem ser interpretados como ironia, ou seja, podem conter carga negativa. Diminutivos expressam o que menor, de certa forma indicam a interpretao de uma fragilidade, que pode no corresponder realidade, podendo causar um sentimento desconfortvel em quem ouve. Portanto, sugerimos que sejam evitados.

Para reetir...
Se, na verdade, o sonho que nos anima democrtico e solidrio, no falando aos outros, de cima para baixo, sobretudo, como se fssemos os portadores da verdade a ser transmitida aos demais, que aprendemos a escutar, mas escutando que aprendemos a falar com ele
(FREIRE. Pedagogia da autonomia, 1997:127).

Guarde isso! O exerccio de uma prtica pedaggica voltada para a soluo das necessidades de sade da populao est diretamente relacionado ao conhecimento do territrio como processo e das pessoas que nele habitam. preciso ir alm do conhecimento relacionado com os indicadores de sade e de produo previamente pactuados. Territrio tem gente, diversidades, amores, vidas construdas e destrudas, dores, sofrimento, alegrias... Toda comunidade tem sua histria, sua cultura festas, manifestaes religiosas e populares; o saber das benzedeiras e raizeiras; um grau de participao e mobilizao social; uma forma prpria de dispor do tempo livre; de conseguir e dispor de recursos nanceiros; de realizar lazer com a famlia; de autopreservar-se; de compreender o processo sade-doena etc. Cada gente sujeito de sua vida e deve ser respeitado, acolhido, visto e atendido de forma integral, numa relao que gera vnculos institucionais e emocionais. Isso vale para abordagens coletivas e individuais (no consultrio ou no gabinete odontolgico, na recepo, no local de espera, na sala de vacina, na sala de procedimentos, na garagem da ambulncia, que tambm sala de espera, e outros que voc sabe bem quais so!)

Instrumentalizar-se para lidar com esse universo diversicado um desao que os trabalhadores do Sistema nico de Sade esto enfrentando e, gradativa e lentamente, vencendo. Benevides, em um texto belssimo publicado em 2002, no qual conta sua experincia como mdica em Sade da Famlia, nos diz um pouco de como o territrio deve ser conhecido: elas (ACSs) se admiravam como que eu sabia que Joana era irm de Clemncia e tia de Rosiane, vizinha de Neusa, que tem um lho surdo-mudo etc. Eu o sabia por meu mtodo

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de conhecer a populao da rea: conversando naturalmente com as pessoas, uma prosa sem compromisso (BENEVIDES, 2001:178). Apesar da simplicidade da explicao, pode-se dizer que o que ela desenvolve uma prosa impregnada de compromisso social. Outros prossionais de sade relatando tambm sua experincia, neste caso, no Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, Porto Alegre/RS, armam que, aps algum tempo de bate-papos e conversas informais, possvel alcanar de forma aproximada uma ideia do territrio como um todo e das vrias famlias que nele residem (RAUPP et al., 2001:209).

Atividade 2
Leia o que vem a seguir e faa um texto, concordando ou discordando de nossa opinio, com justicativa. Envie para seu tutor, alm de arquiv-lo em seu portflio impresso. Do nosso ponto de vista, na primeira reunio que descrevemos, uma das ACSs da equipe expressou uma opinio que no traduz uma prtica pedaggica que possibilite transformao da realidade ao considerar que suciente transmitir o que o prossional sabe que certo sem considerar o resultado. Por outro , lado, o enfermeiro ressaltou um aspecto importante em sua resposta aos ACSs, ao sugerir que eles mudassem a forma de abordar cada usurio, procurando primeiro saber o que ele, usurio, j sabe sobre o seu problema A cirurgi. -dentista reconheceu sua diculdade, o que demonstra abertura para aprender, e comentou um aspecto importante quando disse que preciso saber muito sobre cada um e sobre a sua realidade Em relao ao comentrio da auxiliar de . enfermagem, consideramos que h situaes em que a repetio realmente importante, principalmente quando signica que o prossional persistente na busca de solues para uma necessidade do usurio. Contudo, pode tambm signicar a ausncia de reexo sobre o processo de aprendizagem e postura autoritria sobre o certo e o errado. Na atitude da mdica, do nosso ponto de vista, desvela-se uma forma de pensar pedagogicamente, ou seja: aceitar os limites do nosso conhecimento e buscar formas de compreender e intervir para a soluo de problemas. E, por m, os prprios ACSs demonstraram, alm do reconhecimento de seus limites, uma reexo sobre o seu fazer cotidiano, a formulao de um problema e a busca de soluo. Podemos denominar esse processo de Educao Permanente.

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Parte

Aprendendo a aprender Educao Permanente em Sade

Outro tema que julgamos importante e que abordamos nesta parte do texto o conceito e a prtica da Educao Permanente em Sade (EPS) como uma das estratgias de reorganizao do SUS. Esse aspecto da Prtica Educativa em Sade se insere na mesma situao referida anteriormente, ou seja, em um projeto poltico que busca intervir na realidade e, consequentemente, contribuir para a transformao social, poltica e econmica do pas. Esse projeto tem como nalidade a melhoria da qualidade de vida da populao brasileira. A incorporao da Educao Permanente na cultura institucional, com contribuio efetiva para a mudana do modelo assistencial, pressupe o desenvolvimento de prticas educativas que foquem a resoluo de problemas concretos, em um processo de discusso em equipe, ou de autoavaliao, na perspectiva de buscar alternativas de transformao do processo de trabalho para o alcance de resultados mais efetivos e ecazes. Dessa forma, ela pode ser uma estratgia potente para transformao das prticas em sade, pois possibilita a reexo sobre o fazer cotidiano. Para tanto, preciso:
resgatar a relao entre os sujeitos do processo de trabalho; dominar e aplicar saberes prossionais especcos e compartilhar esses

saberes com os demais membros da equipe;

levar em considerao todos os membros da equipe e os saberes e

aspectos culturais sobre os quais constroem a sua identidade prossional e so reconhecidos pelos seus pares; valorizar e somar saberes para dar respostas efetivas e ecazes aos problemas complexos que envolvem a ateno coletividade, para viver e conviver com qualidade; compreender a relao de poder presente nas relaes entre gnero e prosses histrica e socialmente determinadas; concretizar conceitos tericos, como: acolhimento, humanizao, integralidade e vnculo, tambm em relao equipe; ter como centro de todas as aes as necessidades apresentadas pelos usurios.

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Como voc pode perceber, os princpios pontuados anteriormente so similares queles que discutimos quando falamos da relao entre os prossionais de sade e o usurio. Contudo, aqui estamos nos referindo aos processos pedaggicos entre prossionais em sade e destes com prossionais de outras reas. Isso no signica dizer que a Educao Permanente excluiu a participao do usurio, considerando que ele o foco de todas as aes em sade. Tambm no excluiu a necessidade de o prossional ter domnio e saber aplicar saberes prossionais especcos, essencial para uma prtica responsvel.

Atividade 3
Procure na Internet textos que abordem o tema Educao Permanente em Sade. Escolha um que tenha sido publicado nos ltimos cinco anos, leia, faa um resumo e guarde (o texto e o resumo) em seu portflio impresso. Envie o resumo para seu tutor.

Por muito tempo, a educao em servio foi sinnimo de reciclagem, entendida como capacitao para o trabalho para responder s necessidades do mercado capitalista em expanso. Na rea de sade, porm, a educao em servio comea a ser reconstruda como conceito e como prtica a partir de um movimento em torno da proposta de EPS da Organizao Pan-Americana de Sade (OPS). Essa proposta foi explicitada, principalmente, em uma publicao da OPS intitulada Educacin Permanente de Personal de Salud (HADDAD et al., 1994). No Brasil, recentemente, a EPS foi ocialmente considerada uma estratgia capaz de trazer para a arena da formao e do desenvolvimento de prossionais de sade abordagens metodolgicas dialgicas e democrticas. Essa estratgia, tendo como referncia o que foi proposto pela OPS, considera o processo de trabalho como o lcus gerador de aprendizado signicativo. A busca do conhecimento por parte dos prossionais ocorre a partir da identicao e da necessidade de resoluo de problemas vivenciados no processo de trabalho. Pressupe avaliao dos resultados alcanados. A proposta da EPS parte do reconhecimento de que no trabalho que o sujeito pe em prtica a capacidade de autoavaliao, de investigao, de trabalho colaborativo em equipe, de identicao da necessidade de

Para saber mais...

A Portaria n 198/GM/MS, de 13 de fevereiro de 2004, instituiu a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/ sas/PORTARIAS/Port2004/GM/ GM-198.htm>. A Portaria n 1.996/GM/MS dispe sobre novas diretrizes e estratgias para a implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade. Disponvel em: < h t t p : / / p o r t a l . s a u d e . g o v. br/portal/arquivos/pdf/ Portaria_1996-de_20_de_agostode-2007 .pdf>.

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conhecimentos complementares. Considera, ainda, que no cotidiano que o trabalhador formula temas para os quais necessita de aperfeioamento ou atualizao, em uma perspectiva de transformao do seu saber e do seu fazer. E, na mesma lgica, pressupe aes articuladas com os nveis de gesto e as instituies formadoras de recursos humanos. Isto , reconhece que EPS um processo contnuo, coletivo e institucional de reexo sobre a organizao, as aes e os resultados do processo de trabalho, que deve resultar em transformao da realidade do trabalho e da sade da populao.

Para recordar... Como armado no Mdulo 1, o processo de trabalho um momento privilegiado de exerccio de capacidades, de manifestao ativa dos indivduos humanos e, por isso, podemos dizer que a realizao em si dessas individualidades tambm um objetivo de todo trabalho. Dito de outra forma, desenvolver a capacidade e a possibilidade de realizar um trabalho pode ser, em si mesmo, um objetivo (FARIA et al., 2008:22).

Para Merhy (2005:173-174), todo processo de EPS implicaria fora de produzir capacidade de problematizar a si mesmo no agir pela gerao de problematizaes Seria, portanto, um grande desao para o prossional de sade: . Produzir autointerrogao de si mesmo no agir produtor do cuidado; colocar-se tico-politicamente em discusso, no plano individual e coletivo, do trabalho. (...) Parece que estamos diante do desao de pensar uma nova pedagogia que usufrua de todas as que tm implicado com a construo de sujeitos autodeterminados e comprometidos scio-historicamente com a construo da vida e sua defesa, individual e coletiva. A esperana de que se consiga romper com o modelo educacional tradicional caracterizado por uma educao autoritria, que forma prossionais que estabelecem relaes prossional-usurio-comunidade autoritrias e diretivas. Importante frisar que a Educao Permanente se apresenta como um conceito e um fazer novos, que se diferenciam dos processos de Educao Continuada. Em um servio em que a Educao Permanente real no qual ocorre reexo sobre como est sendo realizado um determinado atendimento, projeto ou programa e os resultados alcanados , haver espao nas agendas para que um membro da equipe possa compartilhar com os demais prossionais o que viu e ouviu em

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determinada atividade de Educao Continuada. Portanto, ns estamos optando pela linha de autores que denominam de Educao Continuada a participao em seminrios, congressos, cursos, reunies tcnicas, revistas cientcas etc. Neste caso, no cabe mais a expresso o evento foi timo, mas nada se aplica nossa realidade e, dessa forma, ter acesso ao conhecimento pelo conhecimento, sem compartilh-lo e propiciar uma reexo de toda a equipe. A pergunta bsica para uma reexo que coloca os prossionais de sade em EPS : Como podemos melhorar o nosso processo de trabalho em funo dos melhores resultados para a populao sob nossa responsabilidade? Mais do que a requisio de uma metodologia pedaggica inovadora a ser aplicada nos processos educacionais, a Educao Permanente, na sade, assume dimenses metodolgicas, organizacionais e estratgicas, pois, partindo de uma situao existente (geralmente uma situao-problema), busca super-la, troc-la ou transform-la em uma situao diferente ou desejada (HADDAD et al., 1994).

Atividade 4
Faa um texto que explicite a sua compreenso sobre o conceito e a prtica de Educao Permanente em Sade. D exemplos de onde ela foi ou poderia ser utilizada em prol de melhores resultados. Envie para seu tutor, alm de arquiv-lo no portflio impresso. Voc est construindo seu mapa conceitual.

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Parte

Bases tericas de uma prxis educativa

Neste texto apresentaremos as vrias abordagens ou concepes pedaggicas que perpassam a prtica educativa dos prossionais a partir do pensamento de estudiosos da rea da educao. Iniciamos com uma declarao do Ministrio da Sade (2005), ou seja, atualmente tanto a sade quanto a educao buscam caminhos para construir um sujeito em estado de permanente aprendizagem, aprendendo a aprender, aprendendo a ensinar e ensinando a aprender . Essa busca est relacionada com crticas frequentes em relao s teorias e abordagens educacionais que esto inscritas em nossa histria e com suas consequncias na conformao das sociedades. De forma bastante sinttica, vamos registrar algumas que so marcantes em nosso meio educacional e, consequentemente, na rea de sade.

Abordagens ou concepes pedaggicas tradicionais

Transmisso
O processo educativo est centrado em algum que sabe e ensina a algum que no sabe. A lgica a de transmisso de conhecimentos. Aquele que supostamente sabe mais assume funes como aconselhar, corrigir e vigiar quem deve aprender o contedo. O risco o prossional se considerar a autoridade mxima e, portanto, o nico responsvel pelo processo educativo; h uma nfase na repetio e, geralmente, no h preocupao com a realidade social nem com as crenas e valores daquele que deve aprender. A expectativa de que o outro mude seu comportamento em funo do que lhe foi ensinado. possvel que voc j tenha visto ou ouvido falar de situaes em que essa relao pedaggica se estabelece.

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Na reunio da Equipe Verde, descrita anteriormente, podemos identicar essa concepo permeando posies.

Atividade 5
Analise se o exemplo a seguir caracteriza a pedagogia tradicional de forma razovel. Escreva um texto sinttico, explicando a sua opinio. Guarde em seu portflio impresso.

Ao assumir seu cargo na Equipe Verde, o enfermeiro Pedro Henrique cou sabendo que existiam muitos usurios com presso arterial descontrolada na rea de abrangncia da Equipe. Imaginando que os ACSs no estavam sabendo orient-los, organizou uma capacitao para melhorar o desempenho destes junto aos usurios com hipertenso arterial sistmica (HAS). Fez uma reviso bibliogrca sobre o tema, estabeleceu os contedos, organizou a agenda e, para que as aulas fossem em espao adequado, emprestou uma sala do grupo escolar. Durante trs sbados consecutivos, Pedro Henrique explicou para os ACSs tudo o que ele considerou ser importante saber sobre HAS, bem como as orientaes que os hipertensos deveriam receber para ajudar no controle da doena.

Condicionamento
Nos anos 1970, proliferou o chamado tecnicismo educacional inspi, rado nas teorias behavioristas (Skinner, Gagn, Bloon e Mager) da aprendizagem e na abordagem sistmica do ensino. Essa pedagogia se concentra no modelo da conduta mediante um jogo eciente de estmulos e recompensas capaz de condicionar o aprendiz a emitir as respostas desejadas. A prtica pedaggica altamente controlada e dirigida, com atividades mecnicas inseridas em uma proposta educacional rgida e passvel de ser totalmente programada em detalhes (LUCKESI, 1994). J foi muito comum, nos servios de sade, condicionar a troca de uma receita de medicamentos pela presena do usurio hipertenso nas reunies em grupo, nas quais deve aprender como se comportar em relao a hbitos de vida. Este um exemplo da pedagogia por condicionamento.

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Abordagens ou concepes que tm o aprendiz como foco

Pedagogia Nova
A Pedagogia Nova se insere em um grupo de pedagogias no-diretivas. nessa corrente que surgem os conceitos de aprender fazendo e aprender a aprender por exemplo. O centro da atividade no o pros, sional nem os contedos, mas sim o aprendiz, que deve ter participao ativa. Deve ser despertada a busca pelo conhecimento e o desejo de alterar o comportamento. Surgiu em oposio Pedagogia Tradicional, salientando que os homens so diferentes e a educao ser um instrumento de correo da marginalidade na medida em que contribuir para a constituio de uma sociedade cujos membros, no importam as diferenas de quaisquer tipos, aceitem-se mutuamente e respeitem-se na sua individualidade especca (SAVIANI, 2007:8-9). Para esse autor, o escolanovismo se explicitou em uma prtica excludente, sendo usada a favor da burguesia, legitimando desigualdades. A Escola Nova foi um movimento forte na Europa, na Amrica e no Brasil, na primeira metade do sculo XX. No Brasil, desenvolveu-se no contexto em que o pas viveu um progresso industrial e econmico no bojo do neoliberalismo, com repercusses polticas, intelectuais e sociais complexas. Alguns autores realam pontos positivos nessa pedagogia. Para Gadotti (2000:2), a educao nova, que surge de forma mais clara a partir da obra de Rousseau, desenvolveu-se nesses ltimos dois sculos e trouxe consigo numerosas conquistas, sobretudo no campo das cincias da educao e das metodologias de ensino. O conceito de aprender fazendo de John Dewey e as tcnicas Freinet, por exemplo, so aquisies denitivas na histria da pedagogia.

Construtivismo-interacionista, sociointeracionismo, histrico-social

Na linha da abordagem que tem o aprendiz como referncia no possvel deixar de citar Jean Piaget (1896-1980), responsvel pelas bases cientcas do construtivismo-interacionista, tendo desenvolvido a Teoria

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Psicogentica. Numa perspectiva construtivista, o indivduo constri o conhecimento desde o nascimento at a morte e a nalidade da interveno pedaggica contribuir para que desenvolva a capacidade de realizar aprendizagens signicativas por si mesmo. O desenvolvimento mental humano estabelece a possibilidade da aprendizagem que ocorre na interao com o meio ambiente. Outra importante abordagem foi desenvolvida por Vygotsky (18971934) e seus discpulos, com apoio no materialismo dialtico do lsofo Karl Max. Assim, para essa escola (de Vygotsky), a aprendizagem ocorre mediada pelas interaes sociais entre sujeitos histricos. Para alguns autores, o que diferencia a corrente liderada por Piaget daquela liderada por Vygotsky, grosso modo, que a segunda rearma a importncia do estmulo externo, a gura do educador, por exemplo. A abordagem educacional originria da psicologia sociocultural de Vygotsky tem recebido a denominao de pedagogia histrico-crtica. Contudo, tambm tem sido includa, por muitos estudiosos da educao, entre as vrias linhas da abordagem sociointeracionista (DUARTE, 1998). Gadotti (2000:2), comentando as perspectivas da educao no sculo XX, diz que o trao mais original da educao desse sculo o deslocamento de enfoque do individual para o social, para o poltico e para o ideolgico. Um exemplo desse enfoque educacional social, poltico e ideolgico, no cenrio brasileiro, a Pedagogia do Oprimido proposta , por Paulo Freire (1921-1997). Seu livro com esse ttulo foi escrito em 1968, quando ele se encontrava em exlio em decorrncia do golpe militar de 1964, e s foi publicado no Brasil em 1974. No ltimo livro publicado enquanto ele ainda estava vivo Pedagogia da autonomia , Paulo Freire sugere o exerccio de prticas pedaggicas que valorizem e respeitem a cultura, a individualidade e os conhecimentos empricos dos educandos. Seu principal foco foi a educao popular. Para ele, a partir do processo de reexo da realidade que o homem se torna consciente e comprometido e pode atuar como agente de transformao de si e dessa realidade.

Para reetir...
investigaes no campo das As teorias da aprendizagem migram pouco a pouco dos laboratrios de psicologia experimental para a comunidade. (...) Toma-se como ponto de partida dessas investigaes o pressuposto sobre o carter dialtico desta interao, que cumpre uma trajetria em espiral contnua, em que o ator do processo se realimenta com a experincia, modicando-se o sujeito e modicando o mundo e emergindo desta maneira o sentimento, o eu situacional e instrumental. A concepo da aprendizagem como prxis nos permite a possibilidade de enunciar o referido processo como um aprender a aprender e um aprender a pensar, concepo de carter instrumental que se apoia em uma teoria do pensamento e do conhecimento que opera em um contexto social
(PICHON-RIVIRE, 1969:1. Traduzido pelas autoras).

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Atividade 6
Observe uma atividade realizada em grupo (de gestantes, de hipertensos ou outro), dirigida por um prossional de sade, tendo como foco da observao, entre outros aspectos: a forma como o prossional responsvel pela atividade abordou o contedo em discusso no grupo; o mtodo e recursos didticos utilizados; a forma de participao dos membros no grupo; a relao estabelecida entre o conhecimento do prossional e o dos participantes; a concepo de autonomia do sujeito desvelada no comportamento do prossional. Do seu ponto de vista, na atuao do prossional h predomnio de qual abordagem ou concepo pedaggica? Escreva sobre a situao observada e d a sua resposta pergunta explicitada, relacionando-a com os aspectos observados. Envie para seu tutor, alm de arquiv-la no portflio impresso, compondo seu mapa conceitual.

Para que aqueles que j zeram aproximaes com a metodologia problematizadora no sintam falta dela neste Mdulo, vamos mencionar que problematizar signica utilizar-se de elementos da realidade vivida, a m de diagnosticar problemas do cotidiano e construir hipteses, para, em seguida, aplicar uma soluo vivel, nos moldes de ao-reexo-ao. Sua prtica busca, enm, a transformao dessa mesma realidade social (BORDENAVE, 1994). A similaridade com o que dissemos sobre Educao Permanente em Sade no deve ser mera coincidncia. Muito referida no Brasil, a metodologia problematizadora tem sido postulada como uma possibilidade de aplicao de posturas educacionais crticas. Na problematizao, parte-se da anlise da realidade observada e vivida e os diferentes aspectos que a envolvem. Em um segundo momento, busca-se identicar os pontos-chave, o que realmente importante. A partir deles, procura-se identicar o porqu, ou seja, a justicativa terica do que foi observado fase de teorizao e formula(m)-se hiptese(s) de soluo para o(s) problema(s), atentando-se para os condicionantes e limites impostos pela realidade. Na ltima fase, volta-se realidade para aplicao prtica das solues propostas, anlise dos resultados e da

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possibilidade de aplicao em situaes similares. Esses passos seguem o mtodo do arco, proposto por Charles Manguerez (BORDENAVE, 1994).

Resumindo...
Procuramos, at este ponto, resgatar o espao pedaggico que as relaes interpessoais propiciam e, considerando o potencial dos prossionais de sade para o trabalho educativo, a importncia da intencionalidade e do resultado de suas aes. A partir de breve descrio do cenrio o Sistema nico de Sade (SUS) , focalizamos a necessidade de prossionais e comunidade pensarem e agirem de modo integrado, de forma transformadora. Considerando o projeto poltico que estamos construindo o SUS que queremos , certamente no nos interessam propostas que fortaleam relaes verticais, autoritrias, que sejam excludentes, que no promovam relaes democrticas, que no valorizem o saber e a condio de vida de todos e de cada um. fundamental que, no processo de fortalecimento do SUS, saibamos reconhecer essas propostas e os comportamentos que nelas se baseiam, pois, somente reetindo sobre o nosso fazer e tendo conscincia de nossas aes e de suas bases tericas, poderemos contribuir com o processo de mudana. Dessa forma, qualquer metodologia educacional a ser empregada dever estar baseada nos princpios de uma pedagogia crtica, transformadora e abrangente, que considere os prossionais da sade e a comunidade como participantes ativos do processo de aprendizagem e, portanto, presentes em todos os momentos do planejamento, desenvolvimento e avaliao do projeto poltico, tecnoassistencial e pedaggico da equipe. Assim, o primeiro passo deixar a posio ingnua de considerar que o prossional de sade no tem poder para mudar ou reforar uma realidade. Em seu cotidiano, em seu consultrio, em reunies de grupos ou em outros momentos, certamente voc deixa a sua marca, reforando saberes cristalizados, alguns deles distantes do dia-a-dia dos usurios, ou desmiticando ideias sobre o que o conhecimento e como utiliz-lo. Para ilustrar o caminho percorrido, nas sees anteriores, apresentamos um exemplo de Mapa Conceitual que agrega e inter-relaciona os conceitos trabalhados neste texto at o momento.

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FIGURA 1 Exemplo de Mapa Conceitual que explicita conceitos estudados

Educao repasse transmisso cultural

alm do repasse

construo coletiva

diferentes vises do mundo

posturas e relacionamentos

reconhecimento da diversidade

humanidade histrica

eu

o outro possui

respeito autonomia

escuta / empatia

saberes advindos da vivncia

possibilita

Educao permanente

promove

elaborao e reexo

embasa

Voltando nossa proposta de um projeto poltico-pedaggico crtico, encerramos esta seo rearmando a essencialidade de seu aspecto tico. Como dito por Paulo Freire, a necessria promoo da ingenuidade criticidade no pode ou no deve ser feita distncia de uma rigorosa formao tica ao lado sempre da esttica. Decncia e boniteza de mos dadas (FREIRE, 1996:34).

Seo 2
Tecnologias para a abordagem ao indivduo, famlia e comunidade

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A escolha de tecnologias apropriadas para a concretizao de um determinado modelo tem relao intrnseca com os pressupostos ou princpios do modelo escolhido. No Brasil, na organizao da Ateno Bsica, a aproximao entre os prossionais de sade e a comunidade, em um territrio denido, um princpio importante para a concretizao do modelo proposto. Essa aproximao, sem dvida, trouxe como consequncia, na maioria das Unidades Bsicas, expressivo aumento da demanda espontnea. Assim, tem sido essencial pensar estratgias que garantam os princpios constitucionais do SUS, como a universalidade e o acesso, e, portanto, deem resposta demanda espontnea e, ao mesmo tempo, contribuam com a construo de um modelo baseado na priorizao do planejamento das aes de promoo e preveno. A visita domiciliar e o acolhimento so bons exemplos de tecnologias que esto inseridas neste contexto. Neste Mdulo, alm dos dois exemplos citados, queremos discutir com voc mais duas tecnologias ou estratgias: o trabalho com grupos e a consulta. Voc j as conhece e as utiliza h mais tempo. Talvez exatamente porque j fazem parte do fazer do prossional de sade no modelo tradicional, no tm sido foco de reexo na perspectiva de outro modo de fazer. Nesta Seo, portanto, discutiremos os temas: acolhimento, trabalho com grupos, visita domiciliar e consulta. Desejamos que, ao nal, voc seja capaz de: discutir humanizao como aprimoramento das relaes humanas, essencial para a produo da sade; compreender acolhimento como processo contnuo de construo de vnculo com usurios, famlias e comunidade; explicar a proposta terica do grupo operativo; argumentar em favor do trabalho com grupos como uma tecnologia a ser utilizada pelos prossionais de sade;

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compreender a importncia da interdisciplinaridade para o desenvolvimento exitoso do trabalho com grupos; identicar nalidades das visitas domiciliares em seu processo de trabalho; compreender a importncia de sistematizar os registros das visitas domiciliares; reconhecer o signicado da consulta como encontro entre o usurio e o prossional de sade com potencial de transformao do cuidado com a sade.

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Parte

Acolhimento

A Unidade de Sade de Vila Formosa tem novidades. Aps dois meses de discusso e de capacitao de toda a equipe, implantaram o acolhimento. Depois de um perodo de experincia, tero, brevemente, uma reunio do Conselho Local de Sade para discutir a proposta. Vamos ver o que est acontecendo.

Srgio chegou Unidade de Sade de Vila Formosa I s 15 horas um pouco irritado. Mrcia, recepcionista da Unidade, cumprimentou-o, perguntou seu nome e em que poderia ajud-lo. Ainda, disse a ele que seu nome era Mrcia. Srgio: Eu j sei que o servio daqui no est bom e que vocs no esto conseguindo atender todo mundo. Eu preciso ser atendido pelo mdico agora, pois estou com dor h cinco dias. Mrcia: O senhor tem razo. Srgio (surpreso com a resposta): Como assim?! Mrcia: Ns realmente no estamos dando conta de atender a todos que querem uma consulta mdica, apesar dra. Renata ser pontual e ter uma agenda cheia. Mas o senhor ser atendido pelo enfermeiro Pedro Henrique nesse instante, aguarde s um pouquinho.

Srgio: Pelo enfermeiro? No resolve meu problema! Mrcia: Converse com ele. Ele vai ajud-lo no que for possvel. Se for necessrio, ele encaminha o senhor para o mdico. Queremos que o senhor se sinta bem. Sbado temos uma reunio do Conselho Local de Sade e vamos discutir esse problema que o senhor mencionou. Queremos que o senhor esteja bem para poder participar! Srgio: Vamos ver, vamos ver. Aps o atendimento feito pelo enfermeiro Pedro Henrique, Srgio se dirige a Mrcia: Que dia mesmo a reunio? Precisamos discutir como ajudar a Unidade a divulgar o seu trabalho.

Esperamos ter aguado a sua curiosidade para saber o que o Pedro Henrique conversou com o Srgio. Vamos deixar voc esperando pela Parte 4 desta Seo, em que trataremos do tema Consulta! Agora, o que queremos discutir a forma como o usurio foi atendido na recepo da Unidade Bsica de Sade.

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Analise: ele foi atendido de forma educada? Sua irritao gerou reao semelhante na recepcionista? O fato de ele ter informado que estava com dor h cinco dias e ter chegado expressando sua urgncia inuenciou na forma de ser atendido? Na sua Unidade, como agiria o prossional que estivesse no lugar de Mrcia frente queixa, diante da solicitao e da irritao apresentada pelo usurio? Como ele se comportaria e qual o encaminhamento que ele faria? Voc percebeu que a abordagem feita por Mrcia demonstra o reconhecimento do usurio como sujeito ativo no processo de produo de sade?

Acolhimento e os princpios do SUS

No possvel discutir acolhimento nos servios de sade sem relembrar princpios do Sistema nico de Sade estabelecidos na Lei n 8.080, tais como: universalidade de acesso, integralidade da assistncia, equidade, direito informao e capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia. Tambm no possvel discuti-lo sem que venha tona o cuidado como ao humana fundamental. O Dicionrio Aurlio da Lngua Portuguesa dene acolher como: dar acolhida ou agasalho a; hospedar; receber; atender; dar crdito a; dar ouvidos a; admitir, aceitar; tomar em considerao; atender a. Estamos falando de uma forma de relao em que o prossional de sade, que se reconstri em seu processo de trabalho, atua de forma a possibilitar que o usurio construa sua prpria sade, com autonomia. Para tanto, ele ouve com ateno, admite o saber do outro em seu mundo de saberes acadmicos, leva em considerao o que o outro expressa, qualquer que seja o modo de comunicao. assim que todos ns gostamos de ser atendidos em qualquer servio: gostamos de ser acolhidos! Podemos dizer, portanto, que desde o incio deste Mdulo estamos falando de um acolhimento cotidiano, nas relaes pedaggicas estabelecidas entre todos os envolvidos no processo de produo de sade. Veja este fragmento da Seo 1, Parte 2: Cada gente sujeito de sua vida e deve ser respeitado, acolhido, visto e atendido de forma integral, numa relao que gera vnculos institucionais e emocionais. Isto vale para abordagens coletivas e individuais (no consultrio ou no gabinete odontolgico, na recepo, no local de espera, na sala de vacina, na sala de procedimentos, na garagem da ambulncia que tambm sala de espera e outros que voc sabe bem quais so!).

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Esta uma das dimenses do acolhimento, do nosso ponto de vista, a mais importante: o ato de acolher de modo que demonstre a preocupao com o outro, a disponibilidade para cuidar, para fazer o melhor possvel. Cuidar pressupe um encontro afetivo com laos de humanidade e efetivo do ponto de vista de identicao e resposta s necessidades singulares de sade do usurio. uma dimenso comportamental que deve ser mobilizadora de todos os trabalhadores da Unidade Bsica de Sade para uma ateno focada no usurio. Algumas vezes voc pondera que tambm quer ser acolhido pelo usurio? Tudo bem, isso o que todos queremos, a todo o momento: viver relaes acolhedoras. Contudo, como agente do processo de trabalho em sade, o que deve distinguir a sua postura da postura daquele que voc assiste e que muitas vezes no acolhe voc a essncia da prtica prossional que escolheu, o cuidar como ofcio Talvez seja a construo dessa concepo que nos . permite entender a proposta de humanizao dos servios de sade como poltica nacional que prope humanizar o que humano. um aprimoramento das relaes humanas, essencial para a produo da sade. preciso construir vnculos com a comunidade para que voc tambm seja acolhido. essencial que que perceptvel, no comportamento da equipe, a compreenso de que vnculo signica a responsabilizao pelo problema de sade do usurio, individual e coletivo (FRANCO et al., 1999). Sob esse aspecto, o acolhimento se concretiza como tecnologia do encontro que se constri no cotidiano (BRASIL, 2006b). , Mas preciso, tambm, (re)construir os laos de solidariedade entre aqueles que trabalham juntos na Unidade; arguir as condies de trabalho; dignicar os espaos fsicos de ateno; exibilizar as relaes hierrquicas de poder, entre outros aspectos que precisam ser humanizados no nosso cotidiano.

Para saber mais sobre a Poltica Nacional de Humanizao

Como poltica, a humanizao deve, portanto, traduzir princpios e modos de operar no conjunto das relaes entre prossionais e usurios, entre os diferentes prossionais, entre as diversas unidades e servios de sade e entre as instncias que constituem o SUS. O confronto de ideias, o planejamento, os mecanismos de deciso, as estratgias de implementao e de avaliao, mas principalmente o modo como tais processos se do, devem conuir para a construo de trocas solidrias e comprometidas com a produo de sade, tarefa primeira da qual no podemos nos furtar. De fato, nossa tarefa se apresenta dupla e inequvoca, qual seja a da produo de sade e a da produo de sujeitos. Acesse: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: Poltica Nacional de Humanizao: a humanizao como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do SUS / Ministrio da Sade, Secretaria-Executiva, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 20 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade). Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/humanizasus_2004.pdf>.

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O acolhimento deve garantir a resolubilidade, que o objetivo nal do trabalho em sade, resolver efetivamente o problema do usurio (SOLLA, 2005). Oferecer sempre uma resposta positiva demanda do usurio, que pode ser ou no um agravo fsico, traduz a ideia do acolhimento como diretriz operacional. Em uma sociedade impregnada pela lgica do modelo biomdico, os prossionais da ateno bsica enfrentam o desao de priorizar a promoo da sade e a preveno de doenas e, ao mesmo tempo, garantir o direito que todos tm de serem atendidos. Ou seja, a partir de um diagnstico situacional, voc deve ter identicado vrios problemas individuais e coletivos e planejado intervenes, junto com sua equipe. Para muitas dessas intervenes, vocs pensaram alternativas de abordagem, tais como: consultas agendadas, grupos operativos, visitas domiciliares, reunies informativas, ocinas educativas, atendimento a pacientes que requerem cuidados especiais, atendimento em comunidades rurais, criao de redes de solidariedade, desenvolvimento de atividades integradas com as escolas, construo de outras parcerias intersetoriais etc. O que fazer? Como ter tempo para executar a programao, planejada a partir do diagnstico situacional, e garantir o atendimento sem agendamento (denominado demanda espontnea para alguns e atendimento a agudos por outros)? na busca de resposta a esse desao que o acolhimento se aplica possibilidade de garantir atendimento aos usurios que vo aos servios de sade sem constarem nas agendas e contribuir com a viabilizao das aes programticas. Ou seja, entre tantas barreiras que, infelizmente, ainda vo continuar existindo, impostas pelas condies socioeconmicas e geogrcas, o acolhimento possibilita a interveno naquelas sobre as quais voc e sua equipe tm governabilidade para intervir. Organizar a ateno a essa demanda gera repercusses importantes, desde a possibilidade de evitar o risco potencial da automedicao, passando pela reduo do deslocamento desnecessrio a outra localidade, at a reduo da procura desnecessria por nveis de ateno de maior complexidade. Todavia, o acolhimento no pode se restringir apenas a uma sada para organizar a demanda espontnea, que continuar acontecendo, mesmo depois de termos conseguido fazer a transposio do modelo assistencial vigente, que tem como foco a doena. O acolhimento tem o objetivo de fazer uma escuta qualicada e buscar a melhor soluo possvel para a situao apresentada, conjugada com as condies objetivas da unidade naquele momento. reconhecer a demanda como legtima, seja de que forma ela se apresente, e dar uma resposta. O enunciado desta

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resposta pode ser sim ou no, agora ou depois, aqui ou noutro lugar, comigo ou com outra pessoa contudo, seja qual for, s opera como acolhimento se parte de uma armao, logicamente anterior a qualquer pergunta (BELO HORIZONTE, 2003).

Atente para isso... Estar disponvel para escutar pressupe alguns requisitos tcnicos alm , do seu real interesse de acolher de forma cuidadosa, preocupando-se com a enfermidade ou o sentimento de enfermidade do usurio. Algumas dicas: Tente compreender exatamente o que o outro pretende comunicar-lhe. Coloque-se em frente pessoa que est falando e olhe para ela, de preferncia olhe nos seus olhos. Oua sem interromper, mesmo quando estiver em desacordo. D ao outro a oportunidade de expressar-se at o m. Enquanto ouve, no se distraia com sons, acontecimentos do ambiente ou conversas paralelas. No prepare a resposta enquanto o outro fala. Se assim voc zer, no compreender o que ele tem a dizer e, consequentemente, sua resposta pode ser inadequada. Antes de dar sua opinio, certique-se de que compreendeu. Voc pode fazer isto repetindo o que ouviu para que o outro conrme ou no. No antecipe o que o outro vai dizer. A pessoa sente-se desrespeitada e desvalorizada. Tome cuidado para que suas preocupaes e preconceitos no integrem sua fala e mudem o sentido do que voc gostaria de dizer. Cuidado para no selecionar o que ouve, isto , ouvir s o que lhe convm. Quando estiver ouvindo, distinga fatos de opinies e impresses.
Autor desconhecido

Como qualquer outro espao destinado ao dilogo entre um prossional de sade e o usurio, o atendimento demanda espontnea deve ser feito em local que preserve a privacidade desse dilogo. Voc tem que estar atento para o fato de que ele foi Unidade fazer uma consulta sobre um problema que o aige. O primeiro passo para demonstrar o interesse em escut-lo ter um espao reservado especicamente para isso. Obviamente, se a demanda por informao, esclarecimento ou outras questes similares, quem o recebe na recepo da Unidade pode responder adequadamente, com interesse e ateno, de forma acolhedora. Entretanto, mesmo nessas situaes, caso quem o recebe venha a perceber que h necessidade de uma resposta mais qualicada, deve encaminh-lo ao prossional que estiver respondendo pelo acolhimento naquele momento.

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Em sntese...
importante acentuar que o conceito de acolhimento se concretiza no cotidiano das prticas de sade por meio da escuta qualicada e da capacidade de pactuao entre a demanda do usurio e a possibilidade de resposta do servio. Deve se traduzir em qualicao da produo de sade, complementando-se com a responsabilizao daquilo que no se pode responder de imediato, mas que possvel direcionar de maneira tica e resolutiva, com segurana de acesso ao usurio. Nesse sentido, todos os prossionais de sade fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos servios de sade podem demandar a necessidade de um grupo preparado em promover o primeiro contato do usurio com os servios de sade (como prontos-socorros, ambulatrios de especialidades, centros de sade, entre outros)... (BRASIL, 2006b).

Atividade 7
Leia o texto Acolhimento nas prticas de produo de sade produzido , por grupo tcnico do Ministrio da Sade em 2006, que se encontra na Plataforma do curso. Realizaremos um frum para discuti-lo.

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Parte

O trabalho com grupos

El contacto con los pacientes, el intento de establecer con ellos un vnculo teraputico, conrm lo que de alguna manera haba intuido; que tras toda conducta desviada subyace una situacin de conicto, siendo la enfermedad la expresin de un fallido intento de adaptacin al medio.
PICHON-RIVIRE, 1971.

Uma longa tradio tem marcado a utilizao de trabalho com grupos na rea da sade, tanto na ateno sade psquica quanto sade somtica. Nos anos de 1970, os grupos denominados operativos ganharam destaque devido ao grande potencial de aplicabilidade e sistematizao maior que traziam para o processo de trabalho. Com a implantao da Estratgia de Sade da Famlia, o trabalho com grupos foi incorporado pelas equipes, sendo, inclusive, sugerido em planos nacionais de organizao da ateno sade. No Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus (HIPERDIA), por exemplo, est contida a indicao de que o enfermeiro deve realizar atendimento grupal com hipertensos e diabticos como estratgia que favorece a adeso ao tratamento (controle e preveno de complicaes). Em relao s atribuies do mdico, ainda que no cite os grupos como exemplo, h uma indicao de que ele programe, junto equipe, estratgias para a educao do paciente. No referido Plano, no h atribuies especcas para o cirurgio-dentista, mas ele citado como membro da equipe interprossional, considerada essencial para o controle da hipertenso e do diabetes mellitus (BRASIL, 2001). Provavelmente, o trabalho com grupos est entre os espaos mais comuns de prticas de educao em sade na ateno bsica. possvel, at, que alguns usurios participem em mais de um dos grupos formados na Unidade, considerando que, geralmente, eles tm como um dos critrios

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organizadores um agravo sade, como diabetes e hipertenso, ou uma situao especca, como gestao ou adolescncia. Discutir esse fazer fundamental quando nos propomos a reetir sobre o processo de trabalho da Equipe de Sade da Famlia. possvel que sua equipe considere um desao manter um grupo funcionando, tanto do ponto de vista quantitativo (frequncia dos membros, por exemplo), quanto qualitativo (participao efetiva e resultados). Com a Equipe de Sade da Famlia de Vila Formosa, podemos reconhecer um pouco dessa situao. Analisemos parte de uma reunio dessa equipe:

Cena 2: Reunio da Equipe Verde. Cenrio: Equipe reunida no quintal do centro de sade sombra do abacateiro, pessoas sentadas em bancos e cadeiras, uma pessoa sentada frente de uma mesa, com um caderno. Renata: Vamos comear a reunio? Hoje, tambm, a Aline deve chegar mais tarde, pois tem reunio da Associao, e Jos Ribeiro est em frias. Mariana, voc pode ler a ata para ns? Mariana: Acho que desta vez cou mais fcil fazer a ata. Ser que porque estamos melhorando nosso processo de trabalho? Tomara que sim! Aps a leitura da ata... Renata: Cludia vai fazer a ata da reunio de hoje. Obrigada. O primeiro assunto da reunio o grupo de hipertensos. Pedro Henrique: Precisamos discutir, mesmo, porque est muito esvaziado. Ontem z a reunio com trs pessoas. E eram diferentes daquelas que vieram na semana passada. E, pior, estavam com a presso l em cima. Jos Antnio: Deve ser por isso que vieram: para voc mand-los consultar com a Renata. Pedro Henrique: Estou sentindo que o grupo no est evoluindo. Acho que no conseguimos sair da fase de pr-tarefa. s vezes eu acho que no conseguimos nem estabelecer a nalidade do grupo.

Jos Antnio: Mas a nalidade no o controle da presso? Eles sabem que o grupo para isso. S que eles vm por outros interesses... Renata: Todos ns temos interesses, desejos, outras intenes alm daqueles que explicitamos. No trabalho com grupo, temos que saber lidar com isso. Marco Antnio: Pedro Henrique questionou a nalidade, Renata falou de segundas intenes. Que complicao essa? No juntamos os hipertensos para falar de hipertenso e como aquela gordurinha e o sal que eles comem todo dia prejudicam? Renata: Muitas vezes a prtica essa que voc descreveu, Marco Antnio. Os grupos so utilizados de forma inadequada pelos prossionais e pelos usurios, como se fosse uma troca de favores: eles nos suportam repetindo sempre as mesmas coisas e ns trocamos a receita ou possibilitamos acesso ao mdico. A mudana de comportamento desejada no ocorre a partir da imposio de normas, em uma relao pedaggica de simples condicionamento. Essa relao foi abordada no curso de especializao que estamos fazendo. Pedro Henrique: Aqui ns trabalhamos com grupos, tendo como base o conceito de grupo operativo e a teoria do autocuidado; no to simples como a gente pensa, Marco Antnio. preciso desenvolver algumas habilidades para ser um bom coordenador de grupo operativo. Marco Antnio: Grupo operativo? Fale para ns sobre isso!

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Atividade 8
Na atividade 6, voc analisou uma reunio de grupo na perspectiva da concepo pedaggica adotada pelo coordenador do grupo. Nesta atividade, voc deve participar de uma ou mais reunies de um grupo, como observador, e analisar o seu funcionamento luz dos conceitos e comentrios que faremos sobre as bases tericas do trabalho com grupos. No se esquea de solicitar a permisso do grupo para a sua participao. Sugerimos que elabore um formulrio que possibilite registrar: identicao do grupo, nalidade ou objetivo do grupo, dinmica ou metodologia adotada pelo coordenador, comportamento e expresso verbal e no-verbal de cada participante, temas que emergem do grupo, conitos porventura existentes. medida que for progredindo no estudo do contedo que abordaremos, modique o formulrio, se necessrio.

Para reetir...
Considerando que o grupo um espao importante para aes educativas em sade, no qual o prossional quer que ocorra aprendizado, na sua Unidade, os coordenadores de grupos veem os usurios como sujeitos com capacidade para se apropriarem do saber produzido historicamente e para construrem sua prpria humanidade histrico-social?

Grupos operativos abordagem terica

Encontramos na prtica e na literatura vrias nomenclaturas para designar o trabalho com grupos: grupo temtico, grupo de interveno, ocina de dinmica de grupos, grupo de encontro/vivencial, grupo de adeso ao tratamento, grupo de promoo da sade, grupo teraputico, entre outros. Importante ressaltar que no s uma questo de nomenclatura; h modalidades e referenciais tericos diferentes. Algumas so subcategorias de outras. Considerando os objetivos deste Mdulo, pontuamos duas vertentes amplas: grupos socioeducativos e grupos psicoeducativos. Ambos so organizados tendo como pressuposto o processo educativo, ou seja, a inteno possibilitar a aprendizagem para mudana de comportamentos, de hbitos de vida e discusso de processos para o autocuidado. Enquanto o grupo socioeducativo est mais voltado para os aspectos socioculturais que interferem na condio de sade e doena, o psicoeducativo remete aos processos psquicos. Zimerman (2007) classica os grupos, segundo o critrio de nalidade, em operativos e psicoterpicos. Divide, ainda, os grupos operativos em quatro campos: ensino-aprendizagem, institucionais, comunitrios e teraputicos. Podemos armar que h tendncia dos prossionais de sade em denominar e generalizar toda atividade de grupo como grupo operativo.

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Isso acaba por reforar alguns equvocos terico-tcnicos, pois o termo grupo operativo no se refere apenas a uma tcnica especca ou a um tipo de grupo. O grupo operativo , antes de tudo, uma abordagem terica, fundamentada na psicologia social de Pichon-Rivire, centrada no processo de insero do sujeito no grupo, no vnculo e na tarefa. Essa abordagem terica tem sido muito utilizada, por exemplo, para trabalhar com pessoas que precisam ser preparadas para o autocuidado no manejo de enfermidades crnicas. Para Pichon-Rivire, o grupo operativo cumpre uma funo teraputica, pois se caracteriza por se centrar explicitamente em uma tarefa, a qual constitui sua nalidade ou objetivo, que pode ser o aprendizado, a cura, o diagnstico de diculdades etc. Ele deniu grupo como um conjunto de pessoas ligadas no tempo e espao, articuladas por sua mtua representao interna, que se propunham explcita ou implicitamente a uma tarefa, interatuando para isso em uma rede de papis, com o estabelecimento de vnculos entre si (PICHON-RIVIRE, 2000). O grupo se une em torno de uma tarefa que compreendida no nvel consciente, mas que tambm traduz uma dimenso afetiva existente no seu inconsciente. Assim, um nvel de funcionamento do grupo lgico e relacionado tarefa e outro est envolvido com as suas emoes e com sua dinmica psquica, seus medos, suas fantasias, seus desejos etc. Os objetivos conscientes do grupo delimitam a sua tarefa externa. Mas, ele tambm tem uma tarefa interna, que trabalhar com os processos que dicultam ou mesmo impedem a realizao da tarefa externa e at mesmo o funcionamento do grupo em nveis consciente e inconsciente (BERSTEIN, 1986; PICHON-RIVIRE, 2000). A dinmica de um grupo que est reunido para produzir algo marcada por trs momentos: pr-tarefa, tarefa e projeto. A pr-tarefa o momento em que predominam mecanismos de dissociao, com nalidade de defesa dos sentimentos de culpa e ambivalncia, diculdades de tolerncia, frustrao e postergao. Todo grupo, ao formular os seus objetivos, se prope a uma mudana ou realizao. Mas, tambm, apresenta um grau menor ou maior de resistncia a essa mudana. Diante da possibilidade dela ocorrer, deixa evidentes os medos bsicos de perda e de ataque, isto , o medo de perder o que j tem inclusive a prpria identidade e que se manifesta por ansiedade. Por outro lado, h o medo do desconhecido, que se liga a uma ansiedade paranoica ou persecutria. Tal resistncia mudana provoca entraves psquicos e afetivos aprendizagem e comunicao intragrupo (BERSTEIN, 1986; PICHON-RIVIRE, 2000).

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Para reetir...
Sua equipe tem conscincia desses momentos do processo de trabalho com grupos? H uma reexo sobre a tarefa interna dos membros do grupo e os diversos comportamentos e as reaes de cada um? Como lidam com esses comportamentos e reaes? A reduzida adeso a abordagens que traduzem mudana de comportamento dos portadores de doenas crnicas (e de promoo da sade) pode estar relacionada inabilidade da maioria dos prossionais da Equipe de Sade da Famlia de trabalhar com grupos?

A tarefa o momento em que se rompe a estereotipia, e os sentimentos que surgem no momento da pr-tarefa so elaborados, avanando na consecuo de seu objetivo. A execuo da tarefa acarreta enfrentar alguns obstculos relacionados a conceitos preestabelecidos que devem ser desconstrudos e reconstrudos. Para o grupo, signica trabalhar sobre o objeto-objetivo (tarefa externa/explcita) e sobre si (tarefa interna/implcita). Nesse momento, alcana-se mais operatividade e criatividade, podendo-se sistematizar objetivos e realizar tarefas propostas ou novas tarefas. O grupo est em tarefa implcita quando se dedica a elaborar as ansiedades e contradies que emergem no transcorrer do processo grupal. No momento do projeto, uma vez alcanado um nvel de operatividade, o grupo pode se planejar (BERSTEIN, 1986; PICHON-RIVIRE, 2000; PORTARRIEU; TUBERT-OKLANDER, 1989). Assim, a operatividade est relacionada com o processo de mudana, da operao de transformao da realidade. Esses momentos do grupo (pr-tarefa, tarefa e projeto) no seguem uma lgica linear e cumulativa. Pelo contrrio, todo grupo apresenta ambivalncias, regresso, disperso diante da constante demanda de sustentar seu processo e reetir sobre ele. Isso quer dizer estar continuamente se reorganizando e se recriando. o que acontece quando o sujeito est exercitando a mudana de hbitos. Ou seja, processa a reviso em um sentido imaginrio, a destruio de seus ideais para que possa reconstru-los, procurando a realizao da tarefa. Pichon-Rivire enfatiza, ento, uma recriao do objeto destrudo isto , a recuperao de uma imagem do , grupo e dos seus objetivos, mas sempre de forma renovada (BERSTEIN, 1986; PICHON-RIVIRE, 2000).

Papis desempenhados em um grupo operativo

Cada um dos participantes de um grupo constri seu papel em relao aos outros, resultando a atuao caracterstica de cada membro do grupo. Os papis sociais constituintes de um grupo em tarefa podem ser classicados em duas categorias: informais e formais. Em relao aos papis formais, a teoria de grupo operativo prope dois: o de coordenador e o de observador da dinmica grupal. O coordenador deve contribuir para que o grupo foque sua operao e realize sua tarefa interna reexiva, por meio de intervenes interpretativas, para atingir

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a condio de desenvolver sua tarefa externa. A explicitao e interpretao dos fatores implcitos que emergem no desenvolvimento do grupo permitem aos membros tomar conscincia e enfrentar obstculos que, se permanecerem inconscientes, continuaro a interferir na realizao da tarefa externa (PORTARRIEU; TUBERT-OKLANDER, 1989:137). Cabe ao coordenador manter o grupo centrado na tarefa e favorecer a fala de todos, estimulando a expresso dos sentimentos, assim como a comunicao entre os membros do grupo e com ele; estar atento necessidade de reforo autoimagem e autoestima; fornecer as informaes necessrias e adequadas as informaes devem ser aquelas que o grupo explicita como necessrias. O coordenador deve, ainda, ser um facilitador da interao entre os membros do grupo e ser capaz de lidar com os vrios papis que os membros do grupo interpretam. Os desempenhos em papis informais emergem espontaneamente no cotidiano das atividades de um grupo. Pichon-Rivire descreveu quatro modalidades desses papis: lder, porta-voz, bode expiatrio sabotador. , Sinteticamente, o lder geralmente aquele que favorece o trabalho do grupo, estimula ou sugere o desenvolvimento de suas atividades; o coordenador deve aproveitar a capacidade do lder espontneo que emerge do grupo para auxili-lo em seu papel de coordenador. O porta-voz expressa os contedos latentes da grupalidade ansiedades, conitos, busca de autonomia etc.; manifesta o que Pichon-Rivire denominou verticalidade o indivduo e sua histria de vida e a horizontalidade o aqui e agora do processo grupal. O bode expiatrio personica os aspectos difceis ou amedrontadores da vivncia do grupo. Aquele que diculta ou que obstrui as propostas no processo grupal o sabotador. Todos esses papis podem ser expressos de diversas maneiras (ao, palavras ou silncio). Ao assumir a coordenao de um grupo, voc poder conduzi-lo melhor se puder interligar, por exemplo, diculdades diante da tarefa externa (digamos, a necessidade de mudar os hbitos sedentrios dos componentes do grupo) e ansiedades e conitos que essa tarefa provoca (por exemplo, o medo de ser estigmatizado na famlia ou por amigos). Assim, a troca de experincias entre eles pode ser esclarecedora e motivadora para a mudana necessria. Voc deve estar atento ao esquema referencial estruturado por cada membro, a cada momento, facilitando a participao e a deciso de todos. importante compreender que o coordenador no o psicanalista, mas tambm no um simples coordenador de grupos de estudo ou de discusso. Deve, ele mesmo, ser operativo.

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Na proposta de grupo operativo h um observador no-participante. Sua funo registrar todas as expresses verbais e no-verbais para retroalimentar a coordenao. Logo aps a reunio do grupo, coordenador e observador devem analisar as anotaes do observador e planejar as prximas atividades do grupo. Considerando a importncia do trabalho multidisciplinar na abordagem aos usurios, podem ser criadas outras funes como, por exemplo, orientador de atividades especcas ou especializadas. De forma bastante sinttica, procuramos mostrar que no to simples trabalhar com grupos operativos, mas tambm no impossvel. A partir do que foi apresentado, voc deve ter percebido que o trabalho com grupos exige planejamento e referencial terico e que quando falamos em grupo operativo temos que reportar aos conceitos preconizados por Pichon-Rivire. Portanto, reforamos a ideia de que os prossionais de sade devem apropriar-se das referncias aqui apresentadas para desempenhar de forma mais adequada o papel de coordenadores de grupos. Em todas as modalidades, podemos ter limitaes tcnicas, mas a forma de abordagem e a postura do coordenador so decisivas para que o grupo atinja a sua nalidade. Antes de tudo, porm, rearmamos o que discutimos nos Mdulos anteriores: a compreenso do processo de trabalho e o planejamento sistematizado de todas as nossas aes so decisivos. De qualquer forma, acreditamos que outras modalidades de trabalho com grupos podem ser utilizadas com o mesmo objetivo: promover a sade do indivduo. Ou seja, qualquer grupo de usurios, quando bem planejado, possibilita mudanas no modo de ver e agir frente s diculdades, facilita trocas e aprendizado pessoal, permitindo ao indivduo perceber que ele no est sozinho e que no a nica pessoa com problemas ou dvidas (ALMEIDA, 2006; MUNARI, 1995; MUNARI; RODRIGUES, 2003; YALON, 1975). Considerando que a promoo da sade e a preveno de doenas envolvem prticas pedaggicas, a construo de relaes interativas solidrias entre os membros do grupo pode ser produtiva. O trabalho com os mais variados grupos deve ser utilizado, tambm, como espao de escuta para identicao e construo coletiva de solues para problemas da comunidade. As Equipes de Referncia e Apoio Especializado Matricial (Equipes Matriciais), implantadas em alguns municpios brasileiros, podem vir a ser um importante dispositivo para alavancar uma prtica mais efetiva do trabalho com grupos, agregando o apoio de outros prossionais.

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Atividade 9
Leia o texto complementar sobre Grupo Operativo que se encontra na Biblioteca Virtual ou no portflio do curso. A seguir, faa um texto relatando a(s) reunio(es) de um grupo que voc acompanhou como observador. Descreva sua anlise do funcionamento do grupo luz do contedo sobre grupo operativo: nalidade ou tarefa externa/explcita, dinmica ou metodologia adotada pelo coordenador para abordagem da tarefa interna, comportamento e expresso verbal e no-verbal de cada participante caracterizando os papis informais, temas, possveis conitos e tenses que emergiram do grupo e como foram elaborados. Envie para seu tutor, alm de arquiv-lo em seu portflio impresso.

Algumas dicas teis

Um grupo no um mero somatrio de indivduos; pelo contrrio, ele se constitui como uma nova entidade, com leis e mecanismos prprios e especcos. Todos os integrantes esto reunidos, face a face, em torno de uma tarefa e de um objetivo comum ao interesse de todos eles. O tamanho de um grupo no pode exceder ao limite que ponha em risco a indispensvel preservao da comunicao, tanto a visual, como a auditiva e a conceitual. (...) alm de ter os objetivos claramente denidos, o grupo deve levar em conta a preservao do espao (os dias e o local certo das reunies), do tempo (horrios, tempo de durao das reunies, plano de frias etc.) e a combinao de regras e outras variveis que delimitem e normatizem a atividade grupal proposta. O grupo uma unidade que se comporta como uma totalidade, e vice-versa. Cabe uma analogia com a relao que existe entre as peas separadas de um quebra-cabea e deste com o todo a ser armado (ZIMERMAN, 2007).

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Parte

Visita domiciliar

Nesta parte, pretendemos abordar a visita domiciliar como tecnologia apropriada para a abordagem ao indivduo em seu aspecto familiar e comunitrio, como estratgia importante para a promoo da sade e como potente indutor da mudana do modelo tecnoassistencial em sade.

Visita domiciliar ou visita domiciliria

O vocbulo exato para designar este procedimento visita domiciliria. Segundo Ferreira (1986), domiciliar um verbo transitivo direto. Signica dar domiclio a; recolher em domiclio; xar residncia ou xar domiclio, enquanto que domicilirio um adjetivo relativo a domiclio, feito no domiclio e cujo feminino domiciliria (EGRY; FONSECA, 2000). Contudo, considerando o uso corrente em ateno bsica e documentos ociais do Ministrio da Sade, vamos adotar, neste curso, a denominao visita domiciliar (VD). A VD foi (re)introduzida no sistema de sade brasileiro no panorama do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Esse Programa foi criado em 1991, tendo como objetivo central contribuir para a reduo da mortalidade infantil e mortalidade materna, principalmente nas regies Norte e Nordeste. Com as visitas domiciliares realizadas pelos agentes comunitrios de sade, buscou-se uma extenso de cobertura dos servios de sade para as reas mais pobres e com menos acesso aos servios de sade. Antes de ser um programa nacional proposto ocialmente pelo Ministrio da Sade, o estado do Cear acumulou experincia com sua implementao, conseguindo signicativo declnio em mortalidade infantil (VIANA, 2005). Portanto, adotado como poltica pblica na dcada de 1990, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) introduziu o Agente Comunitrio

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de Sade (ACS) no cenrio da sade e reintroduziu a VD, utilizada em outros momentos no Brasil pelos visitadores sanitrios, entre outros. O Programa Sade da Famlia, desde sua origem, em 1994, incorporou o ACS Equipe Bsica, agregando a VD s suas aes como tecnologia de abordagem ao indivduo, famlia e comunidade, que deve ser explorada por todos os membros da equipe. A sua utilizao favorece, entre outros aspectos que discutiremos a seguir, a possibilidade de conhecer a realidade do territrio. Conforme ressaltado no Mdulo 2, no territrio, ao longo do tempo, por meio das relaes que se estabelecem entre pessoas e grupos de pessoas, foram sendo construdos valores e hbitos cujos reexos sobre o cuidado com o corpo e com a sade se traduzem na importncia atribuda a cada gesto, a cada problema, a cada demanda. Conhecer o territrio implica, tambm, conhecer o quadro sanitrio. Ou seja, as condies e a qualidade de vida das pessoas, como reexo das polticas pblicas de saneamento, educao, moradia, alimentao, trabalho, transporte e sade, entre outras (FARIA et al., 2008:31). A VD um instrumento essencial para que a equipe conhea a realidade das famlias sob sua responsabilidade, identique as situaes de risco s quais a populao est exposta e conhea os problemas de sade prevalentes em um territrio, uma rea adscrita. um instrumento potente para a vigilncia sade, pois possibilita que os prossionais conheam no s o quadro clnico e problemas de sade, mas tambm as condies de vida da populao, em termos econmicos, culturais, sociais e familiares. Deve compreender aes sistematizadas que considerem o antes e o depois da visita, a partir de um plano de ao consistente. Considerando, ainda, que a ateno bsica bem estruturada pode contribuir signicativamente para a promoo da sade e preveno de doenas, a VD se insere nesta situao como uma tecnologia de elevada complexidade e baixa densidade, de grande relevncia. Tem potencial para promover a sade a partir da criao de um vnculo mais efetivo e de troca de saberes que permitam a conscincia da possibilidade de uma vida plena e o comprometimento com a proteo ao meio ambiente, por parte dos prossionais e dos usurios.

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No se esquea que A VD permite ao prossional criar um relacionamento afetivo e amistoso com a comunidade envolvida, pois ele est adentrando em seu lar, sua casa, sua intimidade, mantendo assim interaes, ou seja, relacionamento interpessoal, que permite obter dados mais dedignos sobre a sade das famlias. Para isto necessrio estabelecer conana entre os membros da Equipe de Sade e os da famlia, para que esta se sinta segura com as aes desenvolvidas pelos prossionais e, em casos de problemas ou dvidas, solicite ajuda, explicaes e orientaes. Ela serve, tambm, para que os prossionais entendam o signicado do momento vivido e possam atender as necessidades evidenciadas e as solicitaes feitas, ajudando a famlia a descobrir suas possibilidades. Quanto mais efetivos forem o relacionamento e o envolvimento do prossional com a famlia, maior ser o seu reconhecimento como prossional (TULIO et al., 2000:74). Disponvel em: <http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/ refased/article/viewFile/4923/3749>.

Alm de seu papel de tecnologia, que possibilita conhecer a realidade do territrio e daqueles que ali vivem e sobrevivem, e de atuar de forma mais efetiva na promoo da sade e preveno de doenas, necessrio registrar, tambm, o seu potencial para mudanas na relao prossional de sade-usurio. A VD coloca o prossional, necessariamente, no mundo do usurio e, portanto, pode ser um potente indutor da transposio do modelo biomdico para um modelo biopsicossocial. No domiclio, a relao prossional-usurio tende a se tornar mais horizontal, pois evidencia o papel do usurio-sujeito em um espao que de seu domnio o seu lar. A VD fundamental, tambm, para a aproximao com o no-usurio , ou seja, aquele que no tem condies fsicas para ir at a Unidade de Sade. Neste caso, a VD a porta de entrada do usurio no sistema de sade. Na Estratgia de Sade da Famlia, vrias so as nalidades das VDs, tais como: realizar e atualizar o cadastramento das famlias, identicando as condies sociais e sanitrias; avaliar as demandas exigidas por uma famlia, bem como o ambiente onde vivem e a dinmica familiar, visando um diagnstico da sade da famlia e da comunidade, com avaliao de riscos e estabelecimento de prioridades, individuais e coletivas; manter contato com as populaes de risco, enfermos e seus familiares para a coleta de informaes, acompanhamento e intervenes; identicar as possibilidades de articulao com equipamentos sociais existentes na comunidade para construo de redes de apoio e solidariedade e de trabalho intersetorial;

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complementar orientaes iniciadas na consulta ou em grupo, bem como adaptar os conhecimentos e procedimentos tcnicos realidade social, econmica, cultural e ambiental do usurio-famlia; planejar e prestar cuidados no domiclio ou orientar membro(s) da famlia para a prestao de cuidados e superviso dos cuidados delegados, quando for conveniente para o paciente, para a famlia e para o servio de sade sob o aspecto econmico, social ou psicolgico; observar e orientar sobre saneamento bsico, higiene, amamentao, controle de peso, controle vacinal, cuidados com recm-nascidos, purperas, gestantes e uso correto das medicaes; levantar dados que subsidiem intervenes no processo sade-doena e o planejamento de aes visando a promoo da sade e preveno de doenas em aes no coletivo; realizar busca ativa de faltosos acompanhados por meio de programas especcos. Para quaisquer dessas nalidades, podem ocorrer uma ou mais visitas, realizadas por um ou mais prossionais da ESF Contudo, preciso que . haja planejamento (da etapa de diagnstico de avaliao), para que a visita seja utilizada realmente como um recurso estratgico de conformao de um modelo. Realizada aleatoriamente, para cumprimento de normas quantitativas, a visita passa a ser mais uma atividade a sobrecarregar os prossionais e, o que pior, a invadir a privacidade das famlias, sem resolutividade passa a ser um contrassenso.

A visita domiciliar e o prossional que a realiza

Vamos primeiro abordar a visita domiciliar feita pelo prossional que a considera como a essncia de seu trabalho: o Agente Comunitrio de Sade (ACS).

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Atividade 10
Assista ao vdeo Visita domiciliar junto com os ACSs de sua Unidade Bsica e estimule-os a coment-lo e estabelecer comparaes entre as prticas realizadas uma por uma e aquelas apresentadas no vdeo. Identique: qual o signicado da VD para os ACSs e quais as nalidades que eles conseguem identicar nas VDs que realizam? Como as famlias os recebem e quais estratgias eles utilizam para entrar no domiclio? Registre o relatrio dessa sesso de vdeo em seu portflio impresso e on-line.

Como membro da ESF o ACS o elo entre a comunidade e os demais , prossionais da equipe, e a VD a sua ao prioritria. Assim, considerando que o exerccio das atividades de ACS dar-se- exclusivamente no mbito do Sistema nico de Sade SUS (BRASIL, Lei 11.350/2006), conclui-se que a VD uma das tecnologias que caracteriza o modelo proposto. Considerando, ainda, a atuao em um territrio denido como outra caracterstica do modelo e o potencial da VD para compreend-lo em sua amplitude e profundidade de relaes individuais e coletivas, a VD deve ser um instrumento imprescindvel para o planejamento e a organizao do processo de trabalho da UBS. Conforme pr-requisito para cadastramento de uma equipe no Ministrio da Sade, estabelecido na Portaria n 648/GM/MS, de 28 de maro de 2006, uma Equipe de Sade da Famlia deve ter nmero de ACSs suciente para cobrir 100% da populao cadastrada, com um mximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACSs por equipe distribudos em microreas. , Considerando que a mesma Portaria contm a recomendao de que cada equipe que responsvel por, no mximo, 4.000 habitantes, sendo a mdia recomendada de 3.000 habitantes, possvel estabelecer uma relao quantitativamente menor de habitantes por ACS (menos de 750), contemplando situaes especcas, principalmente no meio rural, onde a disperso geogrca das famlias costuma ser signicativa. Essa adequao fundamental para que o ACS realize, no mnimo, uma visita por famlia por ms, uma vez que todas as suas atividades, direta ou indiretamente, esto relacionadas com o uso dessa tecnologia. Quando necessrio, uma famlia deve ser visitada mais de uma vez em um ms, conforme planejamento da equipe. As atribuies do ACS esto

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estabelecidas, tambm, na Lei 11.350, de 5 de outubro de 2006, disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/lei11350.pdf>.

Atribuies especcas do ACS - Portaria n 648/GM/MS Alm das atribuies comuns a todos os prossionais, so atribuies mnimas do agente comunitrio de sade, cabendo ao gestor municipal ou do Distrito Federal ampli-las, de acordo com as especicidades locais: I. desenvolver aes que busquem a integrao entre a Equipe de Sade e a populao adscrita UBS, considerando as caractersticas e as nalidades do trabalho de acompanhamento de indivduos e grupos sociais ou coletividade; II. trabalhar com adscrio de famlias em base geogrca denida, a microrea; III. estar em contato permanente com as famlias, desenvolvendo aes educativas, visando promoo da sade e preveno das doenas, de acordo com o planejamento da equipe; IV. cadastrar todas as pessoas de sua microrea e manter os cadastros atualizados; V. orientar famlias quanto utilizao dos servios de sade disponveis; VI. desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das doenas e de agravos e de vigilncia sade, por meio de visitas domiciliares e de aes educativas individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito daquelas em situao de risco; VII. acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famlias e indivduos sob sua responsabilidade, de acordo com as necessidades denidas pela equipe; e VIII. cumprir com as atribuies atualmente denidas para os ACSs em relao preveno e ao controle da malria e da dengue, conforme a Portaria n 44/GM, de 3 de janeiro de 2002. Nota: permitido ao ACS desenvolver atividades nas Unidades Bsicas de Sade, desde que vinculadas s atribuies acima (BRASIL/MS, 2006). Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/pdf/portaria%20648.pdf>.

Pesquisa realizada em capital do sul do pas evidenciou que a principal atividade realizada pelos ACSs naquele municpio a visita domiciliar, seguida da educao em sade. Entre as atividades educativas, prevalecem aquelas relacionadas higiene; ao calendrio vacinal; aos cuidados com recm-nascidos, purperas, gestantes; e ao uso correto das medicaes. Registraram-se, tambm, aes como o acompanhamento a idosos,

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crianas, gestantes, purperas, grupos de risco e a busca ativa de faltosos acompanhados pelos programas (FERRAZ; AERTS, 2005). Com a vivncia que temos em alguns municpios mineiros, arriscamos armar que esta deve ser a realidade dos ACSs da maioria das Equipes de Sade da Famlia, sendo as aes realizadas por meio da visita domiciliar.

Atividade complementar
Compare as atividades evidenciadas na pesquisa citada, com aquelas que os ACSs relacionaram na Atividade 10. Analise as similaridades e as diferenas e reita sobre elas.

A visita domiciliar e os demais prossionais da ESF

Para os demais prossionais da equipe, a VD deve ser incorporada ao processo de trabalho cotidiano a partir de dois aspectos: uso direto e uso indireto. Vamos analisar o comportamento de membros da Equipe Verde de Vila Formosa 1 em relao VD relatada a seguir, na perspectiva de identicar esses dois ngulos.

Cena 1: Reunio das Equipes de Sade da Famlia e de Sade Bucal para avaliar o desenvolvimento de sua programao e planejar o ms seguinte, em uma tarde chuvosa do ms de novembro. Cenrio: Equipe no Centro Paroquial da Vila Formosa, com seus membros sentados em bancos e cadeiras, formando um crculo. Aline: Dona Isabel, esposa de Jos Alcides, dono da vendinha de minha comunidade, voltou do hospital na segunda-feira. Como planejado, fui v-la ontem e achei-a muito magrinha, e a ferida da cirurgia que ela fez no est legal: est muito vermelha e irritada, parece que infeccionou. Avisei que um de vocs vai l. Pedro Henrique: Ela est de cama ou j est andando? Quem est cuidando dela?

Aline: O seu Jos e uma vizinha, Dona Ester. O dia em que eu fui l ela estava mais na cama porque estava com muita dor. Falei com ela que era preciso sair da cama e andar mais, para no complicar. Renata: Pedro, segunda-feira temos agenda disponvel para visitas. Vamos juntos e avaliamos o quadro clnico e as condies que tm para os cuidados necessrios. Voc faz o plano de cuidados e, se tiver infeco e ainda estiver com dor, prescrevo o que for adequado. Antes de sairmos, olharemos os dados da famlia para planejarmos a visita. Pedro Henrique: Joana, voc podia ir junto, pois, se precisar de curativos posteriores voc j ca orientada sobre como faz-los. Aline, qual o horrio melhor para encontrarmos o seu Jos e a Dona Ester? Ah! No deixe de nos passar a cha com as informaes sobre a visita que voc fez!

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Nesse exemplo, podemos vericar os dois aspectos mencionados: a anlise dos dados coletados pelo ACS (uso indireto) e o planejamento de visita domiciliar a ser realizada diretamente por outros prossionais da equipe, neste caso, a mdica, o enfermeiro e a auxiliar de enfermagem (uso direto). Alm da exemplicao, o fragmento da reunio da Equipe Verde traz alguns outros elementos para anlise: o planejamento da VD, que inclui aes a serem realizadas antes, durante e depois de sua realizao, e o seu registro. A equipe deve estabelecer uma cha-roteiro que facilite o registro das visitas domiciliares. Assim como temos uma cha para o cadastramento da famlia, que deve ser preenchida na primeira visita a cada famlia do territrio, tambm as visitas subsequentes devem ser sistematicamente registradas. Considerando que a observao um fator essencial na VD, detalhes importantes podem ser perdidos se conarmos apenas em nossa memria, tanto durante a visita quanto no repasse das informaes para os demais membros da equipe. Uma cha objetiva, mas que considere as nalidades mais comuns de uma VD, deve ser elaborada pela equipe e utilizada por todos. Contudo, a utilizao de uma cha de registro no deve transformar ou anular a interatividade da comunicao, no deve ser um interrogatrio. Dependendo do perl da equipe e das especicidades do processo de trabalho, pode ser instituda uma cha para registro das VDs realizadas pelos ACSs, com foco em suas atribuies, e outra para os demais prossionais. Em ambas, importante incluir aspectos relacionados sade fsica, sade bucal, sade mental e aspectos ambientais. Tambm importante que a cha contenha a identicao da famlia e do membro da famlia que motivou a VD e espao para observaes a serem feitas antes da visita, que podem contribuir para o xito da mesma (resultado de algum exame, valores de sinais vitais anteriores e outros dados relevantes). O genograma (que detalha a estrutura e o histrico familiar) e o ecomapa (diagrama das relaes entre a famlia e a comunidade) so instrumentos que podem ser utilizados para a coleta de dados que ajudam a compreender a famlia e as relaes intra e extrafamlia. No Mdulo A famlia como foco da Ateno Bsica Sade, ser abordado o genograma como uma ferramenta que tem sido utilizada para melhor compreender e visualizar a famlia, suas conguraes, relaes e seus eventos.

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Atividade 11
Arquive em seu portflio impresso o(s) formulrio(s) que sua equipe utiliza para registro das visitas domiciliares realizadas pelos ACSs e demais membros da equipe, excetuando-se as chas padronizadas pelo Ministrio da Sade. Caso sua Unidade no tenha um formulrio prprio, elabore um.

No h uma norma especca para as visitas que devem ser realizadas pelos demais prossionais da EPS, ou seja, quantas devem ser feitas e qual prossional deve fazer. preciso que a equipe esteja atenta s demandas e s necessidades dos membros da comunidade e faa uma escuta qualicada das informaes fornecidas pelos ACSs. Para tanto, preciso estabelecer momentos formais e sistematizados em que essas informaes possam ser discutidas, encaminhadas, e as visitas programadas. Como no caso relatado, em que a mdica e o enfermeiro puderam sair da Unidade juntos, o que no comum. Considerando que a sade bucal ainda no um valor incorporado na cultura nacional, importante que a Equipe de Sade Bucal participe desses momentos, construindo um olhar de totalidade, de viso multidimensional do todo (homem e sociedade). A reconstruo social do conceito de sade precisa ocorrer intraequipe, com participao ativa do ACS, para que a comunidade perceba, em todos os seus membros, uma forma diferente de fazer assistncia sade e assimile novos conceitos. O respeito ao domiclio e todos os aspectos ticos que envolvem a abordagem a seres humanos devem caracterizar o comportamento da equipe.

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Parte

Consulta

(...) preciso que ambos desejem se respeitar mutuamente e colaborar com o outro para o sucesso do tratamento, cujo andamento dever ser negociado conjuntamente a cada momento crucial, e as decises que somente o terapeuta poder tomar devero ser comunicadas e, neste sentido, partilhadas com aquele que se submeter ao. Anal, o que est em jogo no uma sade ideal, objeto de uma fantasia cientca, mas a sade singular do indivduo singular que est ali sendo tratado.
MARTINS, 2004:29.

Enm, nossa conhecida de muitos anos, com sculos de idade, nasceu com a prpria medicina: a consulta! Aquela que Srgio foi fazer ao mdico e acabou fazendo ao enfermeiro. Do ponto de vista de dicionrios da lngua portuguesa, uma palavra substantiva feminina que signica ao de consultar, de pedir uma opinio ou conselho; do ponto de vista da medicina, um procedimento que, por muito tempo em sua histria, foi quase o nico recurso teraputico utilizado. Acrescentamos que, tambm por muito tempo, na rea de sade, foi considerada instrumento de trabalho exclusivo do prossional mdico. Deixou de ser, e o ser cada vez menos, com o avano do reconhecimento da necessidade de mltiplos olhares e saberes frente complexidade do viver e do processo sade-doena. Nesta curta conversa, queremos realar o seu valor ou signicado potencial de encontro entre o usurio e o prossional de sade. Contudo, para melhor contextualizao da nossa proposta da consulta como tecnologia de abordagem ao indivduo na ateno bsica, essencial que nos reportemos discusso que foi feita sobre o modelo, no Mdulo 2. Ou seja, preciso que voc tenha compreendido que na rea de sade ainda muito forte

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o paradigma cientco, sintetizado por uma viso cartesiana, biolgica e reducionista do ser humano. Essas vises esto impregnadas na sociedade e se manifestam tanto na forma como ns, prossionais, atuamos, quanto nas aes dos demais membros de uma comunidade. O sintoma deixa de ser representado como sinal ou tentativa de soluo de conito para tornar-se sinnimo de doena. Dessa maneira, tudo parece indicar uma confuso entre sinal e sintoma, sintoma e signo, signo e signicado, signicado e signicante (MELO; BRANT, 2005:3). Predomina a lgica que considera que, atuando sobre o corpo doente, por meio da clnica, o mdico capaz de dar conta da singularidade do sujeito (FOUCAULT, 1980) e, ainda, com forte medicalizao. Consequentemente, ao se sentir doente, o usurio procura a opinio do prossional de sade que ele sabe que tem mais conhecimento sobre doenas e autonomia para solicitar exames, prescrever medicamentos e encaminh-lo a outros nveis do sistema, na maioria das vezes. Prevalece o famoso modelo cartesiano que concebe o corpo como uma mquina, que precisa ser consertada caso d algum defeito; mecanicista, portanto. Nesse contexto, no s o potencial de interveno dos demais prossionais, e do prprio mdico, quanto outras abordagens ou alternativas inclusive as que discutimos anteriormente ainda so pouco valorizadas. A viso reducionista do ser ainda responde por grande parte da nossa diculdade prossionais e usurios de fazer a passagem de uma rotina de trabalho com indivduos diagnosticados como doentes para uma prtica que considere as aes programticas de sade, o acolhimento, a vigilncia da sade, os ambientes saudveis e a promoo da sade. Conforme dados do Ministrio da Sade (MS), observa-se tendncia a aumento do nmero mdio de consultas mdicas por habitante apresentadas no SUS Em 2005, houve leve queda apenas nas regies Nordeste . e Sul. No perodo, a regio Norte apresentou o mais alto percentual de crescimento (53,8%). Ainda de acordo com o MS, essa tendncia pode reetir aumento da produtividade e da oferta de servios, alm de melhoria do registro de informaes (RIPSA, 2008). Disponvel em: <http://tabnet. datasus.gov.br/cgi/idb2006/indicadores.pdf>. Mesmo que essa tendncia no se conrme, certo que, no cotidiano, a maioria das equipes encontra diculdade em compatibilizar as aes programticas com a demanda espontnea, pois a consulta mdica continua sendo um forte componente do atual modelo assistencial. Nesse sentido, a anlise da demanda por consultas mdicas em sua Unidade sem dvida poder instrumentalizar sua equipe para melhor organizar o

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processo de trabalho, dando especial ateno aos grupos que porventura apresentem superutilizao. No entanto, no faa uma anlise apenas estatstica, ou seja, d nome e vida aos nmeros. Procure entender qualitativamente essa procura por uma consulta. Para reforar a importncia de pensarmos a consulta como um instrumento que deve contribuir com a mudana do modelo, vamos partir de duas premissas bsicas: todos devem ter acesso ao servio de sade para explicitar sua consulta programada ou espontnea, ao mdico, ao enfermeiro ou ao cirurgio-dentista (em se tratando da Equipe Bsica de Sade da Famlia e Sade Bucal); as possibilidades de consulta habitualmente oferecidas pelas Unidades Bsicas de Sade clnica mdica, odontolgica, puericultura, pr-natal, preventivo de cncer crvico-uterino e de mama, acolhimento de demanda espontnea tornam a consulta o encontro entre prossionais e usurios de maior ocorrncia. Enfatizar a importncia da relao prossional-usurio (RPU) passa, portanto, a ser uma estratgia para a superao desse possvel desencontro da ateno bsica com a sua essncia.

Aspectos do encontro que se d na consulta

Talvez por ser to familiar, a consulta no tenha o destaque que deveria ter como estratgia de mudana do modelo assistencial. Ela deve ser considerada um momento privilegiado de acolhimento, de escuta qualicada do usurio em sua singularidade: receb-lo com o seu mundo-vida integral no consultrio. Cabe explicitar nesse encontro todos os aspectos discutidos neste Mdulo que, desde o incio, busca reetir sobre as relaes entre seres humanos. Entre outros aspectos, deve considerar: o resgate da relao entre sujeitos autnomos e o respeito a essa autonomia; a valorizao e sinergismo dos diferentes saberes envolvidos na relao; os aspectos cultural, econmico e social dos sujeitos envolvidos; a necessidade de identicar qual a fundamentao do saber do outro; os determinantes dos processos por ele vivenciados; o modo de se cuidar e o seu quadro socioeconmico; a linguagem e o signicado das expresses prprias de

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Para reetir...
A cura de uma doena tende a corresponder extino dos sintomas que indicam mau funcionamento no organismo pensado no como um todo, mas como uma mquina. Mas a doena pertence ao doente e o ndice de alguma enfermidade que tem o acometimento de algum rgo ou sistema em particular apenas como efeito, no como causa da enfermidade. O objetivo do tratamento do doente passa a ser no a extino do sintoma somente, mas a reabilitao do indivduo como um todo, como uma unidade somatopsquica, como um ser humano enfraquecido que necessita de apoio e tratamento inclusive aps a extino de sintomas, para reencontrar uma potncia comprometida (MARTINS, 2004:29).

determinada coletividade; a dimenso simblica e psquica do adoecer; a relao de poder presente nas relaes entre sujeitos; os aspectos ticos; a aplicao de conceitos tericos, como acolhimento, humanizao do atendimento, integralidade da ateno e vnculo; as necessidades apresentadas pelos usurios como centro de todas as suas aes; a negociao e a participao do usurio nas tomadas de deciso; e a necessidade de ter domnio e aplicar saberes prossionais especcos. No encontro estabelecido na consulta, o usurio deve perceber que uma mudana est em curso no sistema de sade. Esse um encontro no qual o vnculo pode ser estabelecido na perspectiva de solues conjuntas para a necessidade premente, que gerou a consulta e outras necessidades subjacentes e futuras. A capacidade de escutar o usurio deve ser considerada elemento fundamental para o estabelecimento de laos de conana e de vnculo. Neste ponto, sugerimos rever os requisitos tcnicos listados na discusso do tema acolhimento, neste Mdulo. Atente, tambm, para a linguagem corporal e gestual. A percepo de que foi ouvido faz com que o usurio se identique com o prossional, principalmente quando este explica como entendeu seu quadro de sofrimento, utilizando linguagem simples. Deve car evidente para o usurio que o prossional que o est atendendo se preocupa com ele, com sua famlia e com a comunidade com a qual se relaciona. preciso que que evidente a responsabilidade sanitria da Equipe de Sade da Famlia com o seu territrio. Aspectos vitais, como a adeso ao tratamento, podem ser construdos ou destrudos nesses encontros. Uma forma de destru-los assumir posio prescritiva quanto necessidade de mudana de hbito de vida, por exemplo, sem o estabelecimento mnimo de uma relao emptica, solidria. Por outro lado, fazer escuta atenta, agendar retorno, indicar a possibilidade de uma visita domiciliar so aspectos vitais para a construo de uma rede de recursos teraputicos que deve ser sistematicamente estabelecida. preciso, portanto, utilizar de forma adequada o potencial e a fora simblica da consulta, legitimando o novo papel social que ela pode exercer. Uma consulta respondida por um prossional com formao humanista pode aumentar a eccia dos servios de sade assim como um olhar fragmentado e intervencionista deixa pouco espao para a compreenso do contexto onde se desenrolam, no mundo vivido, os processos sade-doena (ROZEMBERG; MINAYO, 2001).

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Atividade 12
Considerando o que foi apresentado, como voc imagina que foi a conversa de Pedro Henrique com o usurio Srgio? Elabore um dilogo possvel entre eles que contemple a consulta feita por Srgio e a resposta e comportamento de Pedro Henrique. Envie para seu tutor.

Finalizando...
Para uma ltima reexo, recomendamos que voc volte s pginas iniciais deste Mdulo, no item Introduo ao Mdulo 4, e analise os objetivos apresentados. Esperamos que voc conclua que os atingiu, que o seu conhecimento cou mais sistematizado e que seu aprendizado possibilitou melhor fundamentao terica para sustentao de sua prtica pedaggica e de seus colegas de equipe.

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Referncias comentadas

ADAMSON, G. O ECRO de Pichon-Rivire. Disponvel em: <http://www. interpsic.com.br/saladeleitura/textos/EcroPichon. html>. So Paulo. 2000. Acesso em: 21 jun. 2008. Este texto tece comentrio sobre a vida de Pichon-Rivire (1907-1977). Informa, entre outras coisas, que Enrique Pichon-Rivire nasceu em Genebra, em junho de 1907 e imigrou para a Argentina com sua famlia , quando tinha trs anos. Cresceu tendo que articular dois universos diferentes, o de sua famlia, proveniente da burguesia do sul da Frana, e o da cultura guarani da regio do Chaco, na Argentina. Provavelmente, esse contexto inuenciou sua atuao como prossional e intelectual, sempre articulando diferentes campos problemticos. Como estudante de medicina, problematiza seu saber a partir das modernas concepes sobre o psicossomtico. Estudando psiquiatria, nela inclui todos os desaos da psiquiatria dinmica, como psiquiatra articula todos os desenvolvimentos da psicanlise (...). Enrique Pichon-Rivire descobre um novo campo de indagao, conceitualizao e interveno que transcende o discurso do paciente. Prope a passagem da psicanlise psicologia social (...) descobre um novo continente, porm no no sentido de territrio a ser conquistado ou mesmo de um lugar para se viver, mas como um lugar de produo. Para ele, os conceitos tericos so conceitos instrumentais para apreender a realidade e sobre ela intervir. um conceito similar ao que ser proposto, anos depois, por Michel Foucault, com sua teoria da caixa de ferramentas .

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BORDENAVE, J.D. Alguns fatores pedaggicos. Braslia: 1994. [Apostila do curso de capacitao pedaggica para instrutor/supervisor da rea da Sade Ministrio da Sade. Coordenao Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS.] Bordenave um especialista em Comunicao e Educao com larga experincia em educao de adultos. Neste texto, o autor, que paraguaio, aborda trs concepes pedaggicas: a) a Pedagogia de Transmisso parte da premissa que o aluno no processo de ensino/ aprendizagem deve RECEBER o que o professor ou o livro lhe oferece, ocasionando distncia entre teoria e prtica, passividade do aluno e falta de atitude crtica; b) a Pedagogia do Condicionamento no considera como mais importante no processo educativo as idias e os conhecimentos, mas sim os RESULTADOS COMPORTAMENTAIS, ou seja, a repetio da associao ESTMULO-RESPOSTA-REFORO, na qual, o aluno condicionado a emitir respostas desejadas; c) a Pedagogia da Problematizao considera que o aluno participante e agente da transformao social pode detectar os problemas reais e buscar solues originais e criativas. O texto aborda tambm o mtodo do Arco de Charles Maguarez: observao da realidade (problema), teorizao, hiptese de soluo e aplicao prtica das solues propostas. FOUCAULT, M. O nascimento da clnica. Traduo de Roberto Machado. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora Forense Universitria, 1980. Neste livro, o francs Michel Foucault faz uma crtica s estruturas polticas, loscas e epistemolgicas e ao modelo de racionalidade que domina o mundo contemporneo, a partir de uma perspectiva histrica. Demonstra por meio da histria das sociedades o poder caracterstico das sociedades capitalistas e a importncia da medicina. FREIRE, P Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educa. tiva. So Paulo: Paz e Terra, 2004. 148 p. (Coleo Leitura). Nesta obra, Paulo Freire expe o seu pensamento em relao formao de educadores(as) e apresenta os elementos para a compreenso da prtica educativa docente progressiva em favor da autonomia dos educandos. Ressalta a importncia da tica enquanto marca da natureza humana. Alguns temas abordados neste livro: ensinar exige compreender que a educao uma forma de interveno no mundo, ensinar exige liberdade e autoridade, ensinar exige saber escutar, ensinar reconhecer que a educao ideolgica.

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ZIMERMAN, D. A importncia dos grupos na sade, cultura e diversidade. Vnculo. [on-line]. dez. 2007 vol. 4, n. 4, p.1-16. Disponvel em: <http:// , pepsic.bvspsi.org.br/scielo.php?script=sci_arttext& pid=S1806249020070 00100002&lng=pt&nrm=iso >. Este texto apresenta um dilogo sobre a comunicao, nas suas mltiplas formas de apresentao as verbais e as no-verbais o que representa um aspecto de especial importncia na dinmica do campo grupal. Aborda o desempenho de papis, em especial os que adquirem caracterstica de repetio estereotipada em determinados indivduos do grupo como, por exemplo, o papel de bode expiatrio como uma excelente fonte de observao e manejo por parte do coordenador de grupo.

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Referncias

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A presente edio foi composta para o Nescon e a Editora UFMG, em caracteres Univers LT Std e DIN Schrift, e impressa pela Formato Artes Grcas, em sistema offset, papel offset 90g (miolo) e carto supremo 250g (capa), em outubro de 2008.

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