Medidas teis quando se suspeita de doena gentica A doena gentica em si qualquer distrbio que afeta o material gentico.

. A caracterstica da doena gentica depende do genes e tambm de um ambiente favorvel para ela manifestar. Quando h suspeita do individuo ser um portador de algum distrbio gentico, deve-se tomar uma serie de procedimentos que vo deste o encaminhamento para o profissional da rea at o diagnstico final e acompanhamento da doena e psicolgico. Mas h outro caminho a ser percorrido; quando os pais querem ter filhos eles podem dispor tambm deste beneficio aconselhamento genticopara detectar as possveis doenas genticas que este mesmo possa vir a desenvolver; ou ainda realizar exames no recm-nascido. Atualmente j existem vrios testes genticos capazes de predizer com facilidade a incidncia de desordens causadas por um s gene. No entanto, so poucos os testes para doenas causadas por mutaes em vrios genes ou patologias provocadas pela interao dos genes de um indivduo e o seu estilo de vida e/ou ambiente. Nestes casos, a estimativa de risco varivel de indivduo para indivduo e mais difcil de prever. O exame em si, feito em clinicas ou laboratrios de gentica,na rede publica*1 ou privada. O exame realizado pelo geneticista e por sua equipe de profissionais (enfermeiros, tecnico em patologia...) O exame gentico envolve a anlise do DNA, normalmente a partir de uma amostra de sangue. Ento utilizado este procedimento para: -Identificao ou rastreio do portador ; -Diagnostico pr-natal; -Rastreio no recm-nascido; -Rastreio de perturbaes de manifestao tardia O rastreio do portador seria feito por casais que pretendem ter filhos e tem histrico de doenas genticas em sua famlias. O diagnostico pr-natal realizado no feto em casos de suspeita de: -Atraso mental -Deteriorao fsica (danificao). O rastreio no recm-nascido feito de modo preventivo ( teste do pezinho*), para detectar algumas doenas genticas que podem ser rastreadas precocemente e tratadas e acompanhadas. *A Triagem Neonatal Teste do Pezinho foi incorporada ao SUS no ano de 1992 (Portaria GM/MS n. 22, de 15 de Janeiro de 1992) com uma legislao que determinava a obrigatoriedade do teste em todos os recm-nascidos vivos e inclua a avaliao para Fenilcetonria e Hipotireoidismo Congnito.

-Imagens realizao do teste do pezinho. Estimativas da ONU indicam que 10% da populao brasileira sofrem de algum tipo de deficincia. 1/5 desse total portador de doena mental. Para alcanar ndices menores o teste do pezinho deve ser realizado. Rastreio de pertubaes de manifestao tardia, como o prprio nome j diz, detectado pela sua manifestao ento neste caso diagnosticado o tipo da sndrome e feito o acompanhamento pelo profissionais requisitados em cada rea (medico,fisioterapeuta,fonoaudilogo...). O aconselhamento gentico ele possui etapas, a primeira consiste na anamnese. A anamnese seria a tomada de informao ou seja, um questionrio verbal cujos dados sero usados para a construo do heredograma (rvore genealgica/mapa gentico da famlia). A anamnese ela pessoal e familiar, detalhista na pesquisa de ambos os lados da famlia, neste caso essencial a obteno de informaes com o resto dos parentes de histrico familiar de doena gentica (hereditria). A segunda etapa o exame fsico minucioso do paciente afetado, quando necessrio deve feito para confirmar um diagnstico; Ex:Anlise de fotografias da infncia do paciente afetado ou de parentes falecidos com o problema gentico. A terceira etapa a realizao de exames complementares podem ser necessrios e solicitados, por exemplo: exame de caritipo (cromossomos) de alta resoluo em sangue (criana ou casal); exames bioqumicos para doenas metablicas; exames moleculares em DNA para diagnsticos de sndromes genticas especficas; triagem para erros inatos do metabolismo; exame dos cromossomos fetais em vilos coriais ou lquido amnitico, durante a gravidez. A quarta etapa a hiptese do diagnostico que visa tirar as duvidas, se o problema gentico ou no, se cromossmico ou no, se monognico, polignico ou multifatorial. Isto permitir estabelecer o padro de herana da doena naquela famlia especfica. Se preciso, profissionais de outras especialidades mdicas acompanharo o paciente no futuro. E a quinta etapa o laudo que simplesmente no relatrio escrito do caso. Triagem de doenas genticas: para recm-nascidos, de heterozigotos, de alfafeto protena srica materna, de indivduos pr-sintomticos com risco de doena gentica com incio na vida adulta; Atualmente existem cinco grandes tipos de teste gentico que so realizados no diagnstico: -Identificao ou rasteio ao portador algumas doenas de origem gentica so possveis de se detectar nas famlias atravs de testes biolgicos( a maioria moleculares).O gene defeituoso identificado no paciente e tambm pode ser aplicado nos familiares portadores assintomticos que so os transmissores em potencial do gene defeituoso. -Diagnostico pr-natal:utilizado quando o casal apresenta possibilidade de conceber filho(s) com anomalia cromossmica e genticas. No que diz respeito as anomalias cromossmicas (numero e estrutura do cromossomo anormal que comprometam o desenvolvimento do indivduo) ocorrem de 1/200nascimentos e a grande maioria dos fetos nos primeiros meses de gestao ou antes do parto. Algumas dessas anomalias so hereditrias e a grande maioria ocorrem de modo

aleatrio, mas so maiores em mulheres que j passaram dos 35 anos . Na deteco dessas anomalias durante a gestao podem em geral apresentar riscos para o feto ento por isso que este exame indicado em alguns casos peculiares( casais que j tiveram filhos nascidos vivos ou mortos e abortos espontneos* com alguma anomalia gentica). *A grande maioria desses abortos os fetos apresentavam trissomia cromosomica. Algumas doenas genticas que se podem detectar antes do nascimento Doena Incidncia Fibrose qustica 1 em cada 2500 pessoas de raa branca Hiperplasia supra-renal congnita 1 em cada 10000 Distrofia muscular de Duchenne Hemofilia A Alfa e beta-talassemia Doena de Huntington Doena renal poliqustica (do adulto) Drepanocitose 1 em cada 3300 nascimentos masculinos 1 em cada 8500 nascimentos masculinos Varia amplamente, mas est presente na maioria das populaes 4 a 7 em cada 100 000 1 em cada 3000 por diagnstico clnico

Hereditariedade Recessiva Recessiva Ligada ao cromossoma X Ligada ao cromossoma X Recessiva Dominante Dominante

1 em cada 400 pessoas de raa negra nos Recessiva EUA Doena de Tay-Sachs (GM2 1 em cada 3600 judeus asquenazins e Recessiva gangliosidose) noutras populaes canadianos franceses; 1 em cada 400 000 Adaptada de Simpson JI, Elias S: Diagnstico pr-natal de doenas genticas, em Medicina Fetal-Maternal: Princpios e Prtica, ed. 2, editado por RK Creasy e R Resnick, Filadlfia, WB Saunders Company, 1989, pp. 99 -102; usado com autorizao. Para identificar alguma sndrome no feto so utilizados a ultra-sonografia, amniocentese,concentrao de alfafetoprotena e biopsia do vilo corinico.

A ultra-sonografia a principio utilizada para deteco de alterao morfolgicas no feto, ento ele no um dignostico genetico ,mas sim um ponto de partida para se estabelecer uma medida a se tomada. Alfa-fetoprotena uma molecula produzida no desenvolvimento intrauterino do embrio e do feto.Este exame feito por mulheres gravidas com idade gestacional 16. e a 18. semana. Quando os valores de alfa-fetoproteina so elevados indica uma maior probabilidade de espinha

bfida, de anecefalia ou outras anormalidades.

#Espinha bfida

A medio dos valores de alfa-fetoprotena no sangue de uma mulher grvida constitui um teste de deteco preventiva, porque um valor elevado indica uma maior probabilidade de espinha bfida, de anencefalia ou outras anomalias. Por outro lado, valores elevados podem tambm indicar que a durao da gravidez foi mal calculada quando se colheu o sangue, que existe mais do que um feto, que provvel um aborto (ameaa de aborto) ou que o feto morreu. Este teste no detecta 10 % a 15 % dos fetos com defeitos da espinal medula. Os resultados mais rigorosos podem ser obtidos quando a amostra de sangue colhida entre a 16. e a 18. semanas da gravidez. Se o teste for feito antes da 14. semana ou depois da 21., os resultados no so fiveis. Em certos casos, o teste repete-se 7 dias depois da primeira amostra de sangue. Se os valores de alfa-fetoprotena forem elevados, faz-se uma ecografia para determinar a existncia de anomalias. Em cerca de 2 % destes casos, a ecografia no mostra a causa desse aumento. Nestes casos, geralmente faz-se uma amniocentese para medir os valores de alfa-fetoprotena no lquido amnitico que envolve o feto. Este teste detecta defeitos no tubo neural com maior preciso do que a medida dos valores de alfa-fetoprotena no sangue da me. No entanto, se passar sangue do feto para o lquido amnitico durante a amniocentese, podem ser detectados valores falsamente elevados. A deteco do enzima acetilcolinesterase no lquido amnitico apoia o diagnstico de uma anomalia. Em quase todos os casos de anencefalia e entre 90 % e 95 % dos casos de espinha bfida, os valores de alfa-fetoprotena so elevados e pode ser detectada acetilcolinesterase no lquido amnitico. Cerca de 5 % a 10 % dos casos de espinha bfida no conseguem ser detectados por amniocentese, porque a pele cobre a abertura da espinal medula e, consequentemente, a alfa-fetoprotena no pode passar para o lquido amnitico. Outros problemas podem provocar um aumento dos nveis elevados de alfa-fetoprotena no lquido amnitico, com ou sem nveis detectveis de acetilcolineterase. Entre estes encontra-se o estreitamento da sada do estmago (estenose pilrica) e defeitos na parede abdominal, como o onfalocele. (Ver seco 23, captulo 254) Apesar de numa ecografia de alta resoluo se poderem com frequncia identificar estas anomalias, um resultado normal no garante que o feto no tenha nenhuma malformao. As mulheres com valores elevados de alfa-fetoprotena tambm tm mais probabilidades de ter complicaes durante a gravidez, como um atraso no crescimento do feto ou a morte do mesmo e o desprendimento precoce da placenta (abruptio placentae). Um valor baixo de alfa-fetoprotena no sangue da me, aliado a um elevado valor de gonadotropina corinica humana e outro baixo valor de estriol, sugere um grupo diferente de anomalias, como a sndroma de Down. Por exemplo, o mdico pode avaliar o risco de que o feto padea de sndroma de Down tendo em conta a idade da mulher e os valores destes marcadores no seu sangue. Por outro lado, valores elevados destes marcadores podem tambm indicar que a durao da gravidez foi calculada de forma incorrecta ou que o feto morreu. Se a ecografia no conseguir determinar a causa dos valores anormais de marcadores no sangue, geralmente faz-se uma amniocentese e uma anlise cromossmica para detectar a sndroma de Down e outras anomalias cromossmicas. Amniocentese A amniocentese uma das tcnicas mais utilizadas para detectar anomalias antes do nascimento e

recomenda-se faz-la entre a 15. e a 17. semanas de gravidez. Durante o processo, o feto controlado atravs de uma ecografia. Assim, o mdico confirma a frequncia cardaca, a idade do feto, a posio da placenta, a localizao do lquido amnitico e o nmero de fetos. Depois, guiado pela ecografia, insere uma agulha atravs da parede abdominal at alcanar o lquido amnitico, do qual se recolhe uma amostra para ser analisada e, finalmente, retira-se a agulha. Em geral, os resultados demoram entre 1 e 3 semanas. As mulheres com um Rhnegativo recebem imunoglobulina Rh (D) depois do procedimento, para reduzir o risco de sensibilizao pela exposio ao sangue do feto. (Ver seco 22, captulo 245) A amniocentese implica alguns pequenos riscos para a mulher e para o feto. Entre 1 % e 2 % das mulheres verificam-se perdas vaginais de sangue ou de lquido amnitico transitrias. Depois de fazer uma amniocentese, calculou-se que o risco de aborto espontneo de 1 entre 200, embora alguns estudos apontem para um risco menor. Em casos muito raros, a introduo da agulha lesa o feto. Habitualmente, a amniocentese pode ser feita mesmo que a mulher esteja grvida de gmeos ou at de mais fetos. Estudo das vilosidades corinicas O estudo de uma amostra das vilosidades corinicas feito para diagnosticar algumas alteraes no feto, normalmente entre as 10. a e 12. semanas de gestao. Esta tcnica substitui a amniocentese sempre que no seja necessrio dispor especificamente de lquido amnitico para um determinado teste (como acontece quando se precisa de medir os valores de alfa-fetoprotena no mesmo). Antes de se levar a cabo o procedimento, faz-se uma ecografia para verificar se o feto est vivo, confirmar a sua idade gestacional e localizar a placenta. A principal vantagem do estudo de amostras de vilosidades corinicas que se conhecem os resultados muito antes do que se fosse feita uma amniocentese, o que permite usar mtodos mais simples e seguros para interromper a gravidez se for detectada alguma anomalia. Se no for detectada qualquer anormalidade, tambm serve para reduzir a ansiedade do casal numa fase precoce da gravidez. O diagnstico precoce de uma perturbao tambm til no caso de se ter que tratar o feto antes do seu nascimento. Por exemplo, a administrao de corticosterides a uma gestante pode evitar que se desenvolvam caractersticas masculinas num feto feminino com hiperplasia supra-renal congnita, uma doena hereditria em que as glndulas supra-renais aumentam de tamanho e segregam quantidades excessivas de andrognios (hormonas masculinas). Se uma mulher com Rh-negativo tiver sido sensibilizada face a um sangue Rh-positivo, o estudo das vilosidades corinicas no se faz porque pode piorar a sua situao. Em vez disso, pode ser feita uma amniocentese entre as 15. e 17. semanas de gravidez. Deteco de anomalias antes do nascimento A amniocentese e a colheita de amostras de vilosidades corinicas so utilizadas para detectar anomalias no feto. Durante a amniocentese insere-se uma agulha atravs da parede abdominal, sob controlo ecogrfico, at ao lquido amnitico e extrai-se uma amostra para ser analisada. O momento ideal para este procedimento entre as 15. e 17. semanas de gravidez. Na colheita de amostras de vilosidades corinicas, extrai-se uma amostra do

revestimento corinico, atravs dos mtodos transcervical ou transabdominal. No mtodo transcervical, o mdico insere um cateter (um tubo flexvel) atravs da vagina e do colo uterino at placenta, enquanto no mtodo transabdominal o mdico insere uma agulha atravs da parede abdominal at placenta. Em ambos os mtodos aspira-se uma amostra de placenta com uma seringa, sob controlo ecogrfico, entre as 10. e 12. semanas de gravidez. Para o estudo das vilosidades corinicas (protuberncias minsculas da placenta) recolhe-se uma pequena amostra atravs do colo uterino ou da parede abdominal. No mtodo transcervical, a mulher deve deitar-se de costas, com os joelhos e as ancas flectidas e apoiadas nuns suportes adequados. Sob controlo ecogrfico, o mdico introduz um cateter (um tubo flexvel) pela vagina e pelo colo uterino, at chegar placenta. Em seguida feita a suco de uma pequena amostra da placenta mediante uma seringa ligada ao cateter. O mtodo transcervical no pode ser utilizado em caso de anomalia cervical ou de infeco genital activa (como um herpes genital, gonorreia ou uma inflamao cervical crnica). Para executar o mtodo transabdominal, a pele da parede abdominal, por onde deve ser introduzida a agulha at placenta, anestesiada e aspirada uma amostra com uma seringa. Nenhum dos dois mtodos provoca dor. A amostra analisada num laboratrio. Os riscos da recolha de amostras de vilosidades corinicas so comparveis aos da amniocentese, excepto que aumenta um pouco para a percentagem das leses nas mos ou nos ps do feto (1 em cada 3000 casos). Se o diagnstico for pouco claro, pode ser feita uma amniocentese. Em geral, o rigor de ambos os procedimentos semelhante. Recolha percutnea de amostras de sangue umbilical A obteno de uma amostra de sangue do cordo umbilical (anlise percutnea de sangue umbilical) til para fazer anlises rpidas de cromossomas, sobretudo no final da gravidez, quando a ecografia tiver detectado anomalias no feto. Muitas vezes, pode-se dispor dos resultados em 48 horas. A tcnica consiste em introduzir uma agulha pela parede abdominal, sob controlo ecogrfico, at chegar ao cordo umbilical, prximo do seu ponto de insero na placenta, para recolher uma amostra de sangue fetal.

Algumas doenas genticas que se podem detectar antes do nascimento Doena Incidncia Fibrose qustica 1 em cada 2500 pessoas de raa branca Hiperplasia supra-renal congnita 1 em cada 10000 Distrofia muscular de Duchenne Hemofilia A Alfa e beta-talassemia 1 em cada 3300 nascimentos masculinos 1 em cada 8500 nascimentos masculinos Varia amplamente, mas est presente na

Hereditariedade Recessiva Recessiva Ligada ao cromossoma X Ligada ao cromossoma X Recessiva

Doena de Huntington Doena renal poliqustica (do adulto) Drepanocitose

maioria das populaes 4 a 7 em cada 100 000 1 em cada 3000 por diagnstico clnico

Dominante Dominante

1 em cada 400 pessoas de raa negra nos Recessiva EUA Doena de Tay-Sachs (GM2 1 em cada 3600 judeus asquenazins e Recessiva gangliosidose) noutras populaes canadianos franceses; 1 em cada 400 000 Adaptada de Simpson JI, Elias S: Diagnstico pr-natal de doenas genticas, em Medicina Fetal-Maternal: Princpios e Prtica, ed. 2, editado por RK Creasy e R Resnick, Filadlfia, WB Saunders Company, 1989, pp. 99 -102; usado com autorizao.