Bases para Fisioterapia em Terapia Intensiva

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michele souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF: 277.022.888-92 -
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BASES PARA
FISIOTERAPIA
EM TERAPIA
INTENSIVA
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VOLUME I
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Revisão
Todos os direitos reservados. A re-
Wagner Guedes
produção, ainda que parcial, por qual-
quer meio, das páginas que compõem
Editoração
este livro, para uso não individual,
Wagner Guedes
mesmo para fins didáticos, sem au-
torização escrita do editor é ilícita e
Coordenadora técnica
constitui uma confrontação danosa à
Camila Campos Rodriguez Rey
cultura.
Diagramação Direitos de 1ª edição reservados à:
Monica Sousa Dialógica Editora.
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Editor chefe www.dialogicaeditora.com.br
Wagner Guedes
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Ficha Catalográfica CIP
T314
TEODORO, Renata de Jesus
TEODORO, Renata de Jesus. Bases para fisioterapia em terapia intensiva –

Módulo I, São Paulo: Dialógica Editora, 2021
156p.; 23cm
ISBN 978-65-990701-9-8
1. Bases para fisioterapia em terapia intensiva I. Título. Módulo I Título II.
Dialógica Ed., 2021.
CDU 61-611
CDD 610.612
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BASES PARA
FISIOTERAPIA
EM TERAPIA
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INTENSIVA
VOLUME I
São Paulo
2021
Carta ao Leitor
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Saudações intensivistas,
Camila Rey
Diretora Grupo Fisiointensiva
15981508574 Sumário
CAPÍTULO I | AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM UTI . . . 7
1.1. Avaliação do paciente crítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.1.1. Anamnese e Exame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.1.2. Exame neurológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.1.3. Avaliação cardiovascular e monitorização hemodinâmica . . . 17
1.1.4. Avaliação respiratória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1.1.4.1. Exame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.1.4.2 Monitorização respiratória. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
15981508574
Recapitulando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
CAPÍTULO II | FISIOTERAPIA CLÍNICA: RESPIRATÓRIA E

MOTORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.1 Fisiologia respiratória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

2.1.1 Visão geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.1.2 Ventilação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
2.1.2.1. Músculos da respiração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
2.1.2.2. Pressão e volume no pulmão: complacência e recuo elástico. . . 65
2.1.2.3. Interação mecânica do pulmão e da parede torácica . . . . . 68
2.1.2.4 Avaliação da resistência das vias aéreas . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2.1.3 Hematose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
2.2 Doenças respiratórias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
2.2.1. Doenças do trato respiratório superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
2.2.2.
micheleDoenças
15981508574 souza leitedo trato respiratório inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF: 277.022.888-92 - 80
2.3 Fisioterapia respiratória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
2.4 Fisioterapia motora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
2.4.1. Alterações Funcionais do Paciente crítico sob Ventilação Mecâni-
ca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
2.4.2. Transferências e técnicas de mobilização precoce no paciente crí-
tico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
CAPÍTULO III | FISIOTERAPIA EM EMERGÊNCIA E URGÊN-

CIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
3.1 Parada cardiorrespiratória: Atendimento avançado a vida (Advaced

life suport – ALS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
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3.1.1 Parada cardiorrespiratória em fibrilação ventricular e taquicardia
ventricular sem pulso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
3.1.2. Parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso ou
assistolia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
3.1.3. Principais recomendações novas e atualizadas EM 2020 . . . . 122
Cuidados pós-PCR e neuroprognóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Atendimento e suporte durante a recuperação . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Debriefings para socorristas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
REFERÊNCIAS ELETRÔNICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

CAPÍTULO I | AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊU-
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TICA EM UTI
A permanência em unidade de terapia intensiva (UTI) está associada

ao comprometimento da qualidade de vida, declínio funcional e aumento da
morbidade, mortalidade, custo dos cuidados e tempo de internação hospita-
lar. Portanto, o doente crítico exige uma equipe multidisciplinar de cuidados
intensivos que seja exclusivamente qualificada com habilidades e conheci-
mentos para trabalhar com a avaliação e o tratamento de complicações respi-
ratórias, descondicionamento físico e condições neuromusculares e musculo-
esqueléticas (RAHIMI, 2013).
A intervenção fisioterapêutica é uma medida importante que previne
e mitiga os efeitos adversos do repouso prolongado no leito e da ventilação
mecânica
micheledurante
15981508574 a doença
souza leite crítica. A reabilitação fisioterapêutica
- michele_souzaleite@yahoo.com.br é adapta-
- CPF: 277.022.888-92 -
da às necessidades do paciente e depende do estado de consciência, esta-
do psicológico e força física deste. Incorpora terapias ativas e passivas que
promovem o movimento e inclui a mobilização. A fisioterapia progressiva
precoce, com foco na mobilidade e na boa condução da ventilação mecâni-
ca é essencial para minimizar o declínio funcional, no entanto, sua atuação
segura e efetiva depende diretamente de uma avaliação detalhada e contínua
(ISTA, 2020; ÇAKMAK, 2019). A figura 1.1 demonstra um mapa com as
principais etapas da avaliação fisioterapêutica.
Figura 1.1 – Exemplo de organograma de avaliação fisioterapêutica

Fonte: Arquivo pessoal
8
Nesse
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michele sentido,
souza o fisioterapeuta deve dominar
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br as bases
- CPF: da propedêu-
277.022.888-92 -
tica para o diagnóstico clínico e cinético funcional, partindo da avaliação e
reavaliação constantes para a condução de condutas, traçar prognóstico e
o planejamento terapêutico de curto, médio e longo prazos (KHO, 2016).
Neste capítulo, vamos mergulhar na avaliação de modo transdisciplinar de
maneira em que possa estabelecer correlações e repercussões das doenças
em múltiplos sistemas, para que a atuação seja direcionada ao doente e não
a doença.
1.1. Avaliação do paciente crítico
Diversas circunstâncias dificultam a avaliação fisioterapêutica de um

paciente internado em uma (UTI). No entanto, ela é fundamental para a for-
mulação de um plano diagnóstico e terapêutico. A história e o exame clínico
devem ser realizados em tempo hábil e eficiente. Eles são mais bem exe-
cutados
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de maneira estruturada, para que nenhum detalhe importante seja
perdido. O fisioterapeuta deve seguir o conceito de passo a passo sistemático
(ABCDE), a fim de não esqueçer nenhum dos pontos chaves de uma boa
avaliação (ANEKWE, 2019).
Figura 1.2. Mapa mental da avaliação fisioterapêutica em UTI

Fonte: Disponível em:https://www.sanarmed.com/atendimento-inicial-ao-
politraumatizado-no-contexto-intra-hospitalar-ligas
9
A figura
15981508574
michele souza 1.2
leite -demonstra os elementos essenciais
michele_souzaleite@yahoo.com.br de uma avaliação
- CPF: 277.022.888-92 -
completa em terapia intensiva, no entanto, os dados obtidos devem ser cor-
relacionados de maneira que compreenda a sucessão de causas e efeitos,
para que o plano terapêutico seja abrangente e não cause ou leve ao mínimo
de efeitos adversos.
1.1.1. Anamnese e Exame físico
O exame físico nas rondas diárias é uma parte vital do gerencia-

mento da UTI. Antes de realizar um exame físico, reveja o prontuário do
paciente; obtenha uma história e reúna informações do paciente, parentes,
equipe multiprofissional ou revisão de anotações. Para todos os pacientes
acordados ou sem resposta é melhor começar o exame apresentando-se e
explicando o que pretende fazer. Na UTI, é fácil desviar a atenção do pa-
ciente e focar nos monitores e máquinas alarmantes (TOMASI, 2010). A
figura 1.3 demonstra
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michele os itens do exame físico geral
souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br e dos
- CPF: sistemas especí-
277.022.888-92 -
ficos.
Figura 1.3 – Fluxograma da avaliação geral do paciente crítico

Fonte: Acervo pessoal
10
1.1.2. Exame
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michele souza neurológico
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF: 277.022.888-92 -
Os doentes graves, podem apresentar rebaixamento de nível de cons-

ciência, agitação e dellirium. Os sedativos podem ser a causa desse rebaixa-
mento, mas para aqueles que nao estão sedados, deve-se avaliar o estado de
alerta e a orientação tempo espacial. Afastadas lesões diretas no sistema nervo-
so central, as alterações metabólicas são as principais causas dessas alterações
neurológicas, no entanto, é necessário também se avaliar o efeito de outros me-
dicamentos depressores como os analgésicos. De acordo com as diretrizes de
prática clínica de 2013 para Dor, Agitação e Delirium (PAD). O delirium deve
ser avaliado diariamente em pacientes ventilados mecanicamente. Delirium
pode ocorrer em cerca de 60% a 80% dos pacientes ventilados mecanicamente
e está associado ao aumento da mortalidade UTI e o comprometimento cogniti-
vo de longo prazo. (FOUNDATION, 2015). Etapas para avaliação neurológica
na UTI:
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a. Avaliação das pupilas
No exame neurológico rápido, a avaliação da pupila é o exame NC

primário. Perda de reatividade à luz direta e consensual com dilatação pu-
pilar, sugere compressão do NC III (topo do tronco cerebral). Pupilas fixas
e pontuais sugerem disfunção do tronco cerebral inferior na área da ponte,
conforme demonstrado na figura 1.4.
Figura 1.4 – Avaliação das pupilas

Fonte: Disponível em: https://enfermagempiaui.com.br/avaliacao-pupilar-em-pacientes/
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b. Avalie
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michele o estado
souza leite mental / função superior:
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A) Paciente consciente: Fale com o paciente e faça perguntas que

evitem respostas sim / não, se possível. • Avalie a orientação, atenção, co-
erência, compreensão, memória / recordação • Tela para delirium • identi-
ficar sintomas como dor de cabeça, náuseas ou problemas visuais
B) Paciente com nível de consciência alterada: Determinar a escala
de coma de Glasgow (figura 1.5) (GCS) (ELY EW, 2001)
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Figura 1.5: Escala de coma de Glasgow

Fonte: Disponível em: https://www.glasgowcomascale.org/downloads/
GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf
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c. Avaliação
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michele souza leite -do nível de sedação
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O paciente sedado encontra-se em um estado de depressão do nível

de consciência, induzido por fármacos, com perda total ou parcial da res-
ponsividade aos estímulos externos de acordo com as doses administradas
(GIRARD, 2008).
• Escala de Ramsay: É um método de avalição do nível de sedação.
O escore baseia-se em critérios clínicos para classificar o nível de
sedação, seguindo a numeração de 1 a 6 para graduar a ansiedade
e/ou agitação (figura 1.6).

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Figura 1.6 – Escala de profundidade de sedação de Ransay

Fonte: Acessível em: www.enfermagemfacil.com.br
• Escala de Richmond – Richmond Agitation Sedation Scale (RASS):

Foi validada para pacientes críticos. Apresenta como vantagem sobre a
escala de Ramsay a graduação do nível de agitação e ansiedade. Tem
quatro níveis de agitação graduados de forma crescente, e mais cinco
níveis de sedação graduados de um a cinco negativos. A parte negativa
da escala é equivalente ao proposto pela escala de Ramsay, enquanto os
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escores
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michele positivos
souza discriminam graus de agitação
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br que
- CPF: vão de inquieto
a
277.022.888-92 -
combativo (agressivo). A Tabela 1 demonstra o escore e a descrição da
escala de RASS.
Tabela 1.1 – Escore da escala de Richmond – Richmond Agitation Seda-

tion Scale (RASS):
Escore Termos Descrição
+4 Combativo Francamente combativo, violento, levando a pe-
rigo imediato da equipe de saúde
+3 Muito agitado Agressivo, pode puxar tubos e cateteres
+2 Agitado Movimentos não intencionais frequentes, briga com
o respirador (se estiver em ventilação mecânica)
+1 Inquieto Ansioso, inquieto, mas não agressivo
0 Alerta e calmo
-1 Torporoso Não completamente alerta, mas mantém olhos aber-
tos e contato ocular ao estímulo verbal por aproxi-
15981508574 madamente 10 segundos- CPF: 277.022.888-92 -
michele souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br
-2 Sedado leve Acorda rapidamente, e mantém contato ocular
ao estímulo verbal por menos de 10 segundos
-3 Sedado moderado Movimento ou abertura dos olhos, mas sem con-
tato ocular com o examinador
-4 Sedado profunda- Sem resposta ao estímulo verbal, mas tem movi-
mente mentos ou abertura ocular ao estímulo tátil/físico
-5 Coma Sem resposta aos estímulos verbais ou exame físico
Fonte: NAMIGAR, 2017
Pacientes internados em UTI com patologia intracraniana devem ter

uma avaliação neurológica mais focada e detalhada ajustada ao seu diagnós-
tico e apresentação (BARR, 2013).
d. Considere presença de convulsões:
Procure evidências de convulsões (convulsões não generalizadas de-

vem ser consideradas em pacientes com diminuição inexplicada no nível de
consciência ou falha em despertar, especialmente após TCE ou AVC) (ELY
EW, 2001).
14
e. Teste
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michele souzaos nervos
leite cranianos:
Os nervos cranianos estão dispostos em pares em ordem decrescen-

te ao longo do tronco cerebral (figura 5). Existem 3 nervos sensoriais (NC
I, II e VIII), 5 nervos motores (NC III, IV, VI, XI e XII) e 4 nervos motores
e sensoriais mistos (NC V, VII, IX e X). A disfunção do nervo craniano pro-
duz efeitos ipsilaterais (mesmo lado) * Todos os nervos cranianos podem
ser testados em um paciente acordado e alerta que pode participar do exa-
me. Apenas alguns dos nervos cranianos podem ser testados em pacientes
que estão inconscientes. São testados estimulando um nervo sensorial e
observando uma resposta motora reflexa. Quando ocorrem síndromes de
herniação do tronco cerebral, a função dos nervos cranianos pode ser perdi-
da em ordem decrescente, conforme demonstrado na tabela 2 (BRENDA,
2011)
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Figura 1.7 – Pares de nervos cranianos

Fonte: disponível em: www.kenhub.com
15
Tabela
159815085741.2 souza
michele – Pares
leitede nervos cranianos: função e -como
- michele_souzaleite@yahoo.com.br testar
CPF: 277.022.888-92 -
PAR NOME FUNÇÃO COMO TESTAR

I Olfatório Cheiro Bloqueia uma narina e testa a
(sensorial) capacidade de cheirar da nari-
na contralateral (cravo, café) •
Disfunção faz com que os ali-
mentos percam o sabor
II Ótico Visão Reconhecimento de objetos ou
(sensorial) pessoas. • Se alerta, capacida-
de de ver objetos em todos os 8
campos. • Gráfico ocular, leitu-
ra • Teste detalhado após a alta
da UTI • Testes de reflexo à luz
CN II e III
III Oculomotor • Constrição da pupila • • Reflexo de luz • Abertura dos
(motor) Abertura da pálpebra • Mo- olhos • Capacidade de seguir
vimento dos olhos (todas as um objeto para cima, horizon-
direções, exceto aquelas de talmente em direção ao nariz,
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CN IV e VI; CN III, IV e VI direto para baixo e para baixo
testados juntos)
IV Troclear • Rotação do olho para bai- Capacidade de seguir o objeto no
(motor) xo e nasal campo de visão nasal para baixo
V Trigêmeo Principalmente sensorial: Toque leve e sensação de al-
(sensório-motor) sensação de rosto em três finetes na testa, bochecha e
ramos: V1 (testa, córnea, região da mandíbula • Capaci-
nariz), V2 (bochechas), dade de levantar as bochechas
V3 (mandíbula) • Motor: (mastigar) • Testes de reflexo
Mastigação corneano ramo V1 de NC V
(sensação) e NC VII (piscar)
VI Abducente Movimento horizontal e la- Capacidade de seguir um obje-
(sensório-motor) teral do olho to na horizontal
VII Facial • Principalmente motor: • Fechamento dos olhos • Movi-
(sensório-motor) Movimento do rosto mento facial (sorrir, avaliar a do-
• Fechamento da pálpebra bra nasolabial, mostrar os den-
• Olhos lacrimejantes • tes) • Incapacidade de enrugar a
Salivação • Sensação testa ao lado da fraqueza facial
indica disfunção NC VII; rugas
da testa preservadas no traço
16
VIIImichele Vestibulococlear
15981508574 Fechamento dos olhos • • Resposta
souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br a voz ou som •- Dia-
- CPF: 277.022.888-92
Movimento facial (sorrir, pasão • Equilíbrio durante a
avaliar a dobra nasola- mobilização • Teste detalhado
bial, mostrar os dentes) • após a alta da UTI • Teste de
Incapacidade de enrugar olhos de boneca e calórico frio
a testa ao lado da fraque-
za facial indica disfunção
NC VII; rugas da testa
preservadas no traço
IX Glossofaríngeo Sensação na parte de trás CN IX e X coletivamente tes-
da língua tados tocando cada lado da
parte de trás da garganta e ob-
servando a resposta gag
X Vago Contração laringe / faringe CN IX e X coletivamente tes-
• Fibras parassimpáticas de tados tocando cada lado da
vísceras toracoabdominais parte de trás da garganta e ob-
servando a resposta gag
XI Acessório Encolher de ombros • Ro- Capacidade de encolher os om-
tação da cabeça bros ou virar o rosto contra a
michele souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.brresistência
15981508574 - CPF: 277.022.888-92 -
XII Hipoglosso Movimento da língua mover a língua de um lado para
o outro
Fonte: BRENDA, 2011
f. Avalie a função motora (procure assimetria)
Avalie o movimento em resposta ao comando, com e sem resis-

tência, se possível. Observar movimento espontâneo ou resposta à dor se
incapaz de obedecer (BRENDA, 2011).
g. Avalie a função sensorial (procure assimetria)
Resposta do teste ao pino e à luz resistente; o paciente deve ser

capaz de obedecer; parte importante do teste da medula espinhal para pa-
cientes em risco (trauma com coluna C não esclarecida, ASCI, aneurisma
torácico) (GIRARD, 2008).
17
h. Avalie
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michele a função
souza leite cerebelar
O paciente deve ser capaz de obedecer; cerebelo responsável pela

coordenação ipsilateral do movimento. Testes de movimento alternado rá-
pido podem ser realizados na UTI. Exemplos: 1) examinador detém dedo
para cima e pede ao paciente para tocar em seu próprio nariz e, em segui-
da, no dedo do examinador. 2) Ter paciência toque cada ponta de dedo em
ponta de polegar em sucessão (BRENDA, 2011).
A avaliação neurológica deve ser correlacionada ao exame dos de-
mais aparelhos, pois, sabe-se que o paciente crítico apresenta alterações
com repercussões multissistêmicas.
1.1.3. Avaliação cardiovascular e monitorização hemodinâmica
As alterações cardiocirculatórias causam implicações sistêmicas,

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de maneira que, durante o exame geral, o fisioterapeuta pode avaliar tais
repercussões nos diferentes órgãos e sistemas. Isso se deve pelo fato que
tais alterações diminui a perfusão tecidual e assim a chegada de oxigênio e
outros suprimentos necessários a manutenção das funções celulares:
• Sistema nervoso central: Rebaixamento do nível de consciência,

com desorientação tempo-espacial, sonolência, torpor e obnubi-
lação;
• Perfusão periférica: Pele fria e pegajosa, sudorese, tempo de en-
chimento capilar alargado;
• Renal: Diminuição da filtração glomerular com consequente oli-
gúria ou anúria;
• Digestório: Diminuição dos movimentos peristálticos e da absor-
ção de nutrientes pelos intestinos
• Função hepática: Diminuição da biotransformação de substâncias
tóxicas do intestino, aumentando a toxicemia sanguínea. A hipo-
perfusão causa lesão de hepatócitos com aumento das transamina-
ses, e da bilirrubina sanguínea, causando icterícia (GOLDEMAN,
2018).
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Os principais
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michele souza leite - sinais e sintomas de descompensação
michele_souzaleite@yahoo.com.br cardiovascular
- CPF: 277.022.888-92 -
são: edema de membros, alterações visuais, desmaios, claudicação, ciano-
se, tonturas, dispneia, fadiga, ortopneia, dor que irradia para os braços e
pescoço, dor no peito centralizada ou sensação de 'indigestão', síncope e
palpitações.
Os sons cardíacos são nomeados de acordo com sua sequência de
ocorrência no ciclo cardíaco. Cada som é produzido em um ponto especí-
fico do ciclo cardíaco. A primeira bulha cardíaca (B1), ocorre no início da
sístole ventricular quando o volume ventricular é máximo. A segunda bulha
cardíaca, (B2), ocorre no final da sístole ventricular, quando a contração
ventricular está terminando. O terceiro som cardíaco, (B3), é denominado
'galope ventricular'. É um som cardíaco de baixa frequência logo após os
B2 e é o resultado de complacência ventricular diminuída ou volume dias-
tólico ventricular aumentado (Erickson 1997).
Um som de B3 é normal em crianças e adultos jovens em forma,
mas michele
geralmente
15981508574 souza é indicativo
leite de doença cardíaca em- CPF:
- michele_souzaleite@yahoo.com.br adultos mais velhos.
277.022.888-92 - É
o primeiro sinal clínico de PTC e também está associado a cardiomiopatia,
doença arterial coronariana, comunicação interventricular e persistência
do canal arterial (Epstein et al 1997; Erickson 1997).
A quarta bulha cardíaca, sístole quatro (B4), é uma bulha cardíaca
extra que coincide com a contração atrial. É ouvido antes do som de B1. Ge-
ralmente é resultado da complacência ventricular diminuída e é um sinal de
estresse ventricular aumentado. B4 é melhor ouvido em pacientes com átrio
esquerdo hipertrofiado (Epstein et al 1997; Erickson 1997).
No entanto, o doente crítico em ambiente de UTI pode apresentar alte-
rações cardiovasculares secundárias a agravos sistêmicos como a síndrome da
resposta inflamatória sistêmica e sepse. As condições de baixo débito cardíaco
como os estados de choque (séptico, neurogênico, hipovolêmico, anafilático)
cujo a origem não é cardíaca e o choque cardiogênico, condição de redução
do débito cardíaco por disfunção cardíaca, demandam monitorização constan-
te e por vezes invasiva, pois são estados graves que pode levar a disfunção e
falência de múltiplos órgãos por hipoperfusão tecidual. Sendo assim a monito-
rização hemodinâmica é uma constante no dia a dia do fisioterapeuta intensi-
vista, fazendo parte da avaliação contínua antes, durante e após a intervenção
fisioterapêutica, bem como requer intervenções rápidas nas descompensações
(GOLDEMAN, 2018).
19
15981508574
ATENÇÃO
A ausculta cardíaca ainda é pouco explorada pelos fisioterapeutas em
seu exame. Nas prescrições de exercícios clínicos, principalmente nos
doentes graves, a ausculta pode trazer critérios de segurança para a pro-
gressão das atividades. Confira um pouco mais sobre os ruídos em:
https://www.youtube.com/watch?v=NFb3K3I5s7w
A avaliação hemodinâmica deve ser interpretada associada a te-

rapia farmacológica, pois os dados podem estar compensados sob o uso
de drogas vasoativas, antiarrítmicos e outras drogas que agem no sistema
cardiovascular. O exame cardiocirculatório do doente crítico é essencial
para a segurança da administração da ventilação mecânica (VM), técnicas
e manobras fisioterapêuticas e para a instituição e evolução da mobiliza-
ção precoce. A tabela 3 demonstra os principais métodos de monitorização
invasiva
15981508574
e não invasiva com suas vantagens e desvantagens.
Tabela 1.3 – Principais métodos de monitorização hemodinâmica

Método O que avalia vantagens desvantagens
MÉTODOS INVASIVOS
Cateter de artéria pressões no átrio direi- Medidas diretas no Atraso na determi-
pulmonar to (PVC), PAP e PAOP átrio direito e circu- nação de DC, mais
(Cateter de Swan que por sua vez é indi- lação pulmonar invasivo, e riscos en-
Ganz) cativa das pressões de volvidos
enchimento no átrio es-
querdo.
PAI Pressão arterial média Medida direta da Complicações do ca-
pressão arterial com teter de inserção ar-
precisão terial:
Embolização arterial
sistêmica;
Insuficiência vascu-
lar; Isquemia;
Infecções; Injeção aci-
dental de drogas por
via intra-arterial;
Hematoma; Dor no
local;
20
PVCmichele souza leitePressão
15981508574 venosa cen- Mensuração - CPF:
- michele_souzaleite@yahoo.com.br da 277.022.888-92
As mesmas da PAI
-
tral PVC = estimativa
da pressão de en-
chimento do átrio
direito
MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOS
Termodiluição Ao usar um algoritmo DC intermitente e Necessidade de linha
transpulmonar baseado na análise contínuo, variáveis venosa central e ar-
do contorno do pul- adicionadas terial especializada,
so arterial, é possível LIMITES (sistema
monitorar continua- PiCCO®)
mente o DC o volume
sistólico, pré-carga.
Limitada a pacientes
completamente se-
dados sob ventilação
mecânica controlada
e na ausência de arrit-
mias cardíacas
Fluxo de diluição
15981508574
michele souzade
leiteDC, Shunt intracardía- DC contínuo não
- michele_souzaleite@yahoo.com.br ca- 277.022.888-92
- CPF: Falta de precisão- em
ultrassom cos, variação da pres- librado pacientes instáveis em
são de pulso uso de DVA
Ecocardiografia Imagens em tempo real DC em tempo real Risco de deslocamen-
transesofágica dependentes do opera- dependente do ope- to
dor rador de Doppler Métodos não invasi-
do esofágico e vos
estruturas cardíacas e dados pós-carga, adi- Transtorácico
fluxo sanguíneo cionados ecocardiografia
Curva de aprendizado, variáveis Medição direta depen-
(baixo) risco de dente do operador de
complicações DC e visualização de
estruturas cardíacas
Características de ul-
trassom
Frequentemente
subótimo na UTI
MÉTODOS NÃO INVASIVOS

Monitorização mul- FC; ECG; PANI; fR; Método mais utiliza- Não avalia o DC
tiparametro SapO2 do, fácil manuseio;
Temperatura Monitorização
constante das
variáveis do trabalho
cardíaco
Fonte: GOLDEMAN, 2018
21
A monitorização
15981508574
michele da pressão arterial invasiva
souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br e pressão
- CPF: venosa- cen-
277.022.888-92
tral são uma constante no dia a dia do fisioterapeuta:
• MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA

(PAI)
- Permite a avaliação de forma contínua e mais precisa dos níveis

pressóricos. É uma medida essencial na avaliação fisioterapêutica inicial,
no entanto, é fundamental na monitorização durante os procedimentos te-
rapêuticos, sobretudo para garantir níveis seguros nos ajustes de parâme-
tros ventilatórios e na instituição e evolução da mobilização precoce.
- Um dos principais objetivos durante o suporte hemodinâmico é
manter pressão arterial em nível suficiente para garantir adequada perfu-
são tecidual;
 Pressão
15981508574
michele souza leiteArterial Média: utilizada para- avaliar
- michele_souzaleite@yahoo.com.br a perfusão-
CPF: 277.022.888-92 dos
órgãos vitais; Normalidade = 70 mmHg a 105 mmHg;
A figura 1.8 demonstra a onda e o registro da PAMI no monitor mul-

tiparametro e a figura 1.9 as ondas gráficas de pulso das medidas da PAI.
PAM = PAS + (PAD x 2)

3
Figura 1.8 – Monitor multiparametros demonstrando o registro da PAI em vermelho

Fonte: DIAS, 2006
22
15981508574
Onda de Pulso
1- Subida sistólica
2- P. sistólica de pico
3- Descida sistólica
4- Comissura dicrótica
5- Rampa diastólica
6- P. Diastólica final
Figura 1.9 – Gráfico de monitorização da PVC

Fonte: DIAS, 2006
Principais complicações da monitorização da PAMI: Embolização ar-

terial sistêmica; Injeção acidental de drogas por via intra-arterial; Hematoma;
dor no local; insuficiência vascular; isquemia; infecções.
15981508574
• PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC)
- Para a mensuração da PVC, é necessário o posicionamento de um

cateter em veia central (veia cava superior), comumente utilizando-se de
punção percutânea de veia subclávia ou veia jugular interna, conforme de-
monstrado na figura 1.10.
Figura 1.10 – Local de inserção e impactação do cateter de PVC

Fonte: DIAS, 2006
Mensuração da PVC = estimativa da pressão de enchimento do átrio

direito; sendo dependente do volume de sangue, do tônus vascular e da fun-
ção cardíaca;
23
 Utilizada
15981508574
michele souza leite -de maneira criteriosa e associada
michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF:a 277.022.888-92
outros parâmetros
-
clínicos e hemodinâmicos (ausculta pulmonar, frequência cardía-
ca e respiratória, ECG, ingurgitamento de veias jugulares e débito
urinário)
 Avaliação da volemia e da função cardíaca de pacientes graves.
Pode-se verificar a PVC através de um manômetro de H2O gradu-

ado (coluna de H2O) ou com um transdutor eletrônico de pressão, (figura
1.11):
15981508574
Figura 1.11 – Método de mensuração da PVC através de manômetro graduado em cmH2O

e transdutor elétrico de pressão.
Fonte: MORTON; TUCKER; RUEDEN, 2007
Os valores obtidos na régua da PVC são em cmH2O, no entanto, as

medidas de pressões sanguíneas são avaliadas em mmHg, a figura 1.12 de-
monstra a conversão dos valores, quando a PVC é monitorada por módulo
em monitor multiparâmetro, o valor já é registrado em mmHg.
24
15981508574
Figura 1.12 - Conversão dos valores de CMH2O para MMHG

Fonte: MORTON; TUCKER; RUEDEN, 2001
Características das ondas da PVC no monitor: duas pequenas ele-

vações:
15981508574onda
michele “a”leite
souza representa a pressão diastólica ventricular
- michele_souzaleite@yahoo.com.br direita -final;
- CPF: 277.022.888-92
onda “v” enchimento atrial direito, conforme demonstrado na figura 1.13
Figura 1.13 - Gráfico das ondas da PVC

Fonte: MORTO, TUCKER, RUEDEN 2001
Descrevemos os elementos da avaliação cardíaca e circulatória jun-

tos, focado em uma abordagem sistemática. Ao realizar uma avaliação com-
25
pletamichele
e abrangente,
15981508574 souza leite o fisioterapeuta em UTI pode- detectar
- michele_souzaleite@yahoo.com.br problemas-
nos
CPF: 277.022.888-92
estágios iniciais e agir sobre eles. É, portanto, essencial que os fisioterapeu-
tas intensivistas expandam suas habilidades de avaliação para fornecer uma
avaliação abrangente e holística de seus pacientes. Isso melhora o atendi-
mento deles, garantindo que os enfermos críticos recebam os cuidados de
que necessitam o mais rápido possível.
ACONTECEU
A utilização clínica do cateter de Swan-Ganz (cateterização da artéria pul-
monar, dirigida pelo fluxo) iniciou-se nos primeiros anos da década de
1970, na Universidade da Califórnia, Los Angeles, com os médicos ame-
ricanos William Ganz e Harold J. C. Swan, que aperfeiçoaram este tipo de
cateter. No Brasil, os primeiros estudos com Cateter de Swan-Ganz, foram
iniciados em 1971, no Instituto “Dante Pazzanese” de Cardiologia, pelo
Dr. Leopoldo Soares Piegas, chefe do Setor de Terapia Intensiva
15981508574
1.1.4. Avaliação respiratória
A avaliação respiratória é fundamental em todas as condições de cri-

ticidade, ainda que a doença de base não seja pulmonar. O exame deste apa-
relho deve ser correlacionado aos demais órgãos sistemas, no entanto, sua
íntima correlação com o aparelho cardiocirculatório levam a necessidade de
diferenciar o diagnóstico, pois grande parte dos sinais e sintomas são simila-
res, além do que as repercussões das pneumopatias são diretas e indiretas no
aparelho cardiocirculatório e vice e versa (THIM, 2012).
A avaliação A-E; A abordagem das vias aéreas, respiração, circula-
ção, deficiência, exposição (ABCDE) é uma abordagem sistemática para a
avaliação imediata e tratamento de pacientes gravemente enfermos que se
tornou amplamente adotada como uma forma de documentar a avaliação
respiratória. Esta abordagem sistemática deve permitir que você determine
se o paciente apresenta retenção de escarro, perda de volume pulmonar,
aumento do trabalho respiratório (dispneia) Insuficiência respiratória.
26
• A
15981508574
michele – Airway
souza (vias aéreas): Se via aérea artificial
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br ou não. Em- caso
- CPF: 277.022.888-92
de cânulas entraqueais, deve-se observar o diâmetro, fixação na
altura adequada, pressão do cuff entre 20 e 30 cmH2O. Em am-
bas deve-se observar perviedade, presença, quantidade e aspecto
de secreção traqueobrônquica e obstruções;
• B- Breathing (Respiração): frequência respiratória, ritmo e regu-
laridade, trabalho respiratório, utilização de musculatura acessó-
ria, gasometria arterial, oximetria de pulso, radiografia torácica,
expansibilidade simétrica ou assimétrica, normal, hiperdinâmica
ou diminuída, ausculta pulmonar. Ventilação mecânica invasiva
e não invasiva ou suplementação de oxigênio;
• C- Circulação: Circulação Frequência cardíaca, pressão Sanguí-
nea, coloração da pele, sudorese, diurese, glicemia, hemograma,
gasometria e utilização de drogas vasoativas.
• D – Disability (Nível de consciência): Escala de coma de Glas-
15981508574
gow, se sedação avaliar profundidade.
• E- Exposure (exposição): Existem feridas cirúrgicas? Essas são

contra-indicações para alguma intervenção? Presença de drenos,
débito e borbulhamento (HARDEN, 2009).
A figura 1.14 demonstra um fluxograma de avaliação respiratória,

no entanto, há de se compreender, que em UTI a avaliação é sistêmica e
que as alterações respiratórias são comuns em muitas condições.
27
15981508574 Avaliação Respiratória - CPF: 277.022.888-92 -
michele souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br
Investigar Avaliação do idoso

-Tórax em barril; perda da força muscular e elasticida-
Dispneia - Existe o sintoma/ fator de risco?
de pulmonar; curvatura dorsal da coluna torácica; En-
Tosse - Como é? (local, duração, intensidade
rijecimento e diminuição da expansão: alvéolos menos
Produção de - Desde quando?
elásticos e mais fibrosos; menor ventilação dos pulmões;
secreção - O que desencadeia?
perda força tensional dos músculos da respiração; menor
Dor torácica - O que o alivia
tolerância exercício; diminuição da capacidade vital e
Sibilos - Quando incomoda / atrapalha na
aumento do volume tecidual; membranas mucosas mais
Hemoptise vida diária?
secas; menor eliminação muco
Exame Físico
INSPEÇÃO ESTÁTICA PALPAÇÃO PERCUSSÃO

Condições da pele; Coloração Traqueia: O examinador coloca Determina se os tecidos estão cheios
aurgor; perda de tecido os dedos, de um lado e do de ar, líquido ou se são sólidos SONS:
subcutâneo; circulação colateral outro, deslocando suavemente. Claro Pulmonar: som claro, timbre
abaulamentos;
15981508574 retrações;
michele souza formato
leite * Massas cervicais,
- michele_souzaleite@yahoo.com.br grave
- CPF:e oco.: Pulmões normais -
277.022.888-92
do tórax: deformidades, assimetria mediastinais, atelectasias ou Hipersonoro: pulmões hiperinsufla-
Inspeção Dinâmica pneumotórax podem deslocar a dos (pneumotórax)
Padrão respiratório - fR, ritmo, traqueia para um dos lados. A Timpânico- ocos – estômago
amplitude, simetria, esforço, parede torácica é palpada com a Maciço-surdos e secos, como da
retração dos espaços intercostais, base palmar ou com a face coxa: Condensação (pneumonia,
emprego musculatura acessória ulnar da mão derrame pleural)
Submaciço-suaves, de alta freqüência
AUSCULTA PULMONAR
Determinar o fluxo aéreo através da árvore brônquica

• Identificar a presença de obstrução
• Avaliar a condição dos pulmões circundantes e do espaço pleural
• Deve ser realizada enquanto a pessoa respira com a boca entreaberta
• Observar os ruídos respiratórios, presença de ruídos adventícios e caract. da voz falada e
sussurrada.
Sons Normais Sons anormais Ruídos adventícios
-Murmúrio vesicular, Brônquico, -Roncos; Sibilos; Atrito pleural -Estertores creptantes e
Broncovesicular subcreptantes
MONITORIZAÇÃO EXAMES MONITORIZA- MEDIDAS

-Oximetria de pulso: LABORATÓRIAIS ÇÃO ADICIONAIS
SapO2 -Hemograma, função renal, VENTILATÓRIA - Pressão de cuff
-Capnogrqafia: CO2 gasometria arterial, eletrólitos - Volumes e pressões -Manovacuometria:
-Monitorização hemodi- IMAGEM - Mecânica (compla- pressão inspiratória e
nâmica multiparamtero: -Radiografia, cência estática e dinâ- expiratória máxima
FC, ECG, fR, PAI, PAM ultrassonografia tomografia mica, resistência) -Ventilometria: volu-
computadorizada - Análise gráfica me corrente e volume
minuto
Figura 1.14: Fluxograma das etapas da avaliação respiratória
28
1.1.4.1.
15981508574 Exame
michele físico
souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF: 277.022.888-92 -
Alguns tópicos merecem atenção na avaliação do doente grave, par-

tindo do fisiológico ao patológico. Existem várias razões pelas quais o ritmo
respiratório e o movimento torácico podem mudar. A inspeção deve identi-
ficar:
• Sinais de dificuldade respiratória e hipoxemia (p. ex., agitação,
cianose e uso de músculos acessórios)
• Sinais de possível doença pulmonar crônica (p. ex., baquetea-
mento dos dedos ou edema dos membros inferiores)
• Deformidades da parede torácica
• Padrões respiratórios anormais (p. ex., tempo expiratório pro-
longado, respiração de Cheyne-Stokes e respirações de Kuss-
mal)
• Distensão
15981508574
michele souza leite - venosa jugular
michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF: 277.022.888-92 -
- Sinal de hipoxemia é a cianose (pigmentação azulada dos lábios,

da face ou dos leitos ungueais), que ocorre na presença de pelo menos 5 g/
dL de hemoglobina não saturada e, portanto, indica uma baixa saturação
arterial de oxigênio (< 85%); a ausência de cianose não exclui a presença
de hipoxemia.
- Sinais de dificuldade respiratória incluem a taquipneia, utiliza-

ção de músculos acessórios (intercostais, esternoclidomastoideos e/ou es-
calenos), retrações intercostais e respiração paradoxal. A respiração para-
doxal (movimento para dentro do abdome durante a inspiração) significa
fraqueza ou fadiga dos músculos respiratórios.
- Sinais de possível doença crônica pulmonar incluem baquetea-

mento digital, tórax em barril (aumento do diâmetro anteroposterior do tó-
rax em alguns pacientes com enfisema pulmonar) e respiração frenolabial.
(THIM, 2014)
A anormalidade no ritmo respiratório pode estar relacionada a mu-
danças no estado metabólico do paciente; por exemplo, um paciente com
29
cetoacidose
15981508574 diabética
michele souza pode apresentar sinais de respiração
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br rápida e- pro-
- CPF: 277.022.888-92
funda. Essa respiração (muitas vezes chamada de respiração de Kussmaul)
visa reduzir o nível de CO2 no sangue para manter um pH normal e resta-
belecer um estado homeostático. Pacientes com dor no peito podem ter res-
pirações rápidas, mas superficiais, porque as respirações profundas causam
desconforto; em pacientes com fraturas de costelas, o alívio adequado da
dor é fundamental para restaurar a profundidade e as frequências respirató-
rias normais.
Assim, os movimentos respiratórios merecem exame minucioso,
sendo que podem ser classificados da seguinte forma:
- Quanto ao tipo:
a) Costoabdominal: Ocorre o aumento dos diâmetros torácico e abdo-

minal concomitantemente durante a inspiração e sua redução na expiração.
b) Costal anterior: Somente há a atuação do tórax nas duas fases da
respiração. Os movimentos respiratórios ocorrem devido a variação e diâ-
15981508574
metro do tórax e o diâmetro do abdômen não se altera.

c) Diafragmática ou abdominal: São as variações do diâmetro do ab-
dômen que causam os movimentos da respiração. Ocorre nas seguintes si-
tuações: alterações musculares nos intercostais, dor pleurítica e no enfisema
devido a elastância que leva a um aumento do trabalho expiratório.
- Quanto ao ritmo:
a) Ciclo respiratório normal
Inspiração/expiração/pausa, em uma frequência respiratória (fR) de

12 a 20 respirações por minuto. A relação inspiração/expiração 1:1,5 a 1:2.
A inspiração se da ativamente com a contração do músculo diafragma e dos
intercostais externos, enquanto a expiração é passiva, acontecendo durante
a descontração dos músculos inspiratórios. Por isso a avaliação respiratória
e essencial identificar a utilização de musculatura acessória.
30
b) Asouza
15981508574
michele respiração de Cheyne Stokes:
- É um tipo de respiração anormal. É caracterizado por um aumento

gradual na respiração e, em seguida, uma diminuição. Esse padrão é segui-
do por um período de apneia em que a respiração cessa temporariamente,
dessa o ciclo então se repete. De acordo com a literatura, a respiração do
Cheyne Strokes pode acontecer enquanto durante a vigília, mas é mais co-
mum durante o sono. Pode acontecer mais durante o sono de movimento
rápido dos olhos (NREM) do que durante o sono de movimento rápido
dos olhos (REM). Quando Cheyne Stokes ocorre durante o sono, é con-
siderada uma forma de apneia central do sono com um longo período de
respiração rápida (hiperventilação). A apneia central do sono faz com que
o indivíduo pare de respirar brevemente e aumenta os níveis de dióxido
de carbono em seu corpo. Cheyne Stokes geralmente está relacionado a
15981508574
insuficiência cardíaca ou acidentes vasculares encefálicos. Também pode
ser causado por: tumores cerebrais lesões cerebrais traumáticas, doenças
de altitude encefalite aumento da pressão intercraniana edema pulmonar
crônico.
c) Respiração Kussmaul;
- A respiração Kussmaul é caracterizada por uma respiração pro-

funda, rápida e difícil. Trata-se de uma compensação respiratória para uma
acidose metabólica, que ocorre mais comumente em diabéticos com ce-
toacidose diabética. Os gases sanguíneos de um paciente com respiração
Kussmaul mostrarão uma pressão parcial baixa de CO2 em conjunto com
bicarbonato baixo devido a um aumento da respiração forçada (soprando o
dióxido de carbono). O excesso de base é gravemente negativo. O paciente
sente uma necessidade de respirar profundamente, uma "fome de ar", e
parece quase involuntário. Uma acidose metabólica logo produz hiper-
ventilação, mas no início tende a ser rápida e relativamente superficial. A
respiração Kussmaul se desenvolve à medida que a acidose se torna mais
31
grave. Na verdade,
15981508574
michele souza leiteKussmaul originalmente identificou
- michele_souzaleite@yahoo.com.br esse tipo de respi-
- CPF: 277.022.888-92 -
ração como um sinal de coma e morte iminente em pacientes diabéticos.
A duração do jejum, a presença ou ausência de aumento do fígado e respi-
ração Kussmaul fornecem pistas para o diagnóstico diferencial de açúcar
elevado no sangue nos erros inatos do metabolismo.
d) Respiração de Biot:
- A respiração de Biot é caracterizada por períodos, ou "clusters", de

respirações razoavelmente rápidas de profundidade quase igual, seguidas
por períodos regulares de apneia que podem durar entre 15 segundos a 120
segundos. A respiração de Biot é muito semelhante à de Cheyen-Stokes,
exceto que o volume corrente espontâneo é igual durante todo o período
de respiração.
15981508574 Causas:
michele souza A respiração de Biot é geralmente
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br causada por- da-
- CPF: 277.022.888-92
nos à medula oblonga por acidente vascular cerebral (AVC) ou trauma, ou

pressão na medula devido a hérnia uncal ou tenorial. A respiração de Biot
também pode ser causada por abuso prolongado de opióides.
e) Respiração apneurística
- Respiração apneústica: um padrão respiratório apneústico tem fa-

ses inspiratórias prolongadas a cada respiração, seguidas por uma fase ex-
piratória prolongada que costuma ser confundida com um período apnéico.
Causas: A respiração apneústica geralmente é causada por danos à parte
superior da ponte, que é a parte superior do tronco cerebral. A ponte con-
tém, entre outras coisas, o "centro respiratório" do cérebro.
f) Respiração atáxica
32
- Um
15981508574
michele padrão
souza leite - respiratório completamente irregular
michele_souzaleite@yahoo.com.br com pausas
ir-
- CPF: 277.022.888-92 -
regulares e períodos imprevisíveis de apneia. Conforme a respiração con-
tinua a se deteriorar, a respiração atáxica começa a se fundir com as res-
pirações agonais. A respiração atáxica geralmente é causada por danos à
medula oblonga secundária a trauma ou acidente vascular cerebral. Este
padrão respiratório indica um prognóstico muito ruim.
- Quanto a frequência:
- Apneia: Ausência de movimentos respiratórios

- Hiperpnéia: Respiração rápida e profunda
- Taquipneia: Respiração rápida e superficial
- Bradipneia: Respiração lenta sem alteração de amplitude
15981508574
Quanto ao modo:
- Eupneia: Respiração normal, fácil sem gasto energético e inconscien-

te;
- Dispneia: é a sensação de respiração difícil, com esforço ou des-
confortável. O vocábulo desconfortável é importante nesta definição; a
respiração com esforço ou difícil que ocorre em indivíduos saudáveis du-
rante a prática de exercícios não é considerada dispneia, pois é esperada
para o grau de esforço requerido, entretanto caso esteja superior ao habi-
tual esperado pode-se classificar como dispneia aos médios ou grandes
esforços.
A dispneia divide-se em ortopneia, que é a dispneia que impede o pa-
ciente de ficar deitado e o obriga a sentar-se ou a ficar de pé para obter algum
alívio; Trepopneia é a dispneia que aparece em determinado decúbito lateral,
como acontece nos pacientes com derrame pleural que se deitam sobre o lado
saudável.
Além da tradicional classificação em dispneia de grandes, médios
e pequenos esforços, a dispneia pode ser mensurada de diversas maneiras:
- A escala do Medical Research Council (MRC) é composta por
apenas cinco itens, sendo que o paciente escolhe o item que corresponde a
33
quanto a dispneia
15981508574
michele limita
souza leite suas AVD. O paciente relata
- michele_souzaleite@yahoo.com.br seu277.022.888-92
- CPF: grau subjetivo
de -
dispneia escolhendo um valor entre 1 e 5 conforme demonstrado na tabela
1.4.
Tabela 1.4 – Escala Medical Reserch council (MRC)

PONTUAÇÃO DESCRIÇÃO
0 Dispneia somente ao realizar exercício intenso
1 Dispneia ao subir escadas ou ladeira ou andar apressadamente
no plano
2 Dispneia no próprio passo no plano ou dificuldade para acompa-
nhar o passo da outra pessoa a mesma idade
3 Dispneia em plano em menos de 100 m ou após alguns minutos.
Banho
4 Muito dispneico para sair de casa ou dispneia para se despir ou
vestir.
Fonte: KOVELIS, 2008

15981508574
- A Escala de Borg Modificada e a mais utilizada na pratica clínica

para a avaliação do grau de desconforto respiratório durante o exercício,
porem sua aplicação está restrita a indivíduos alfabetizados (Tabela 1.5).
Tabela 1.5 – Escala de dispneia de Borg modificada

PONTUAÇÃO DESCRIÇÃO
0 Nenhuma
0,5 Muito, muito leve
1 Muito leve
2 Leve
3 Moderada
4 Pouco intensa
5 Intensa
6 Muito intensa
7 Muito intensa
8 Muito intensa
9 Muito, muito intensa
10 Máxima
Fonte: BRUNETTO, 2002
34
15981508574
michele escalaleiteanalogicovisual
- A souza consiste de uma
- michele_souzaleite@yahoo.com.br linha
- CPF: vertical ou-
ho-
277.022.888-92
rizontal, geralmente de 10 cm, ancorada, numa extremidade, na ausência
total de dispnéia e, na outra, pela pior sensação de dispnéia imaginada ou
já sentida pelo paciente. Quando do momento da avaliação, o paciente é
orientado a marcar um ponto na escala, o grau do sintoma, posteriormente,
sendo facilmente medido pelo uso de uma régua milimetrada, conforme
figura 1.15
15981508574
Figura 1.15 – Escala analogicovisual

Fonte: MARTINEZ, 2004
Ausculta pulmonar
Idealmente, para o exame respiratório, o paciente estaria sentado,

no entanto, geralmente em UTI o paciente está deitado em decúbito dorsal.
A ausculta deve ser de um lado para o outro e de cima para baixo. Omita as
áreas cobertas pelas escápulas, os pontos de ausculta são:
• Ápice dos pulmões bilateralmente (2cm superior a 1/3 medial da
clavícula)
• Lobos superiores anteriores (segundo espaço intercostal, linha cla-
vicular média) e posteriores (entre C7 e T3)
• Lobos inferiores bilateralmente anteriores (6º espaço intercostal,
linha axilar média) e posteriormente (entre T3 e T10)
• Lobo médio anterior direito apenas (4º espaço intercostal linha mé-
dia clavicular)
35
Compare
15981508574
michele um- lado
souza leite com o outro procurando- CPF:
michele_souzaleite@yahoo.com.br assimetria e observe
277.022.888-92 a
-
localização. A ausculta dos pulmões deve ser sistemática, incluindo todos
os lobos do tórax anterior, lateral e posterior.O Deve-se ouvir pelo menos
um ciclo ventilatório em cada posição da parede torácica e identificar qua-
tro características dos sons respiratórios: pitch, amplitude, características
distintivas e duração do som inspiratório em comparação com o som ex-
piratório.
 Sons normais de pulmão:

■ Vesiculares - geralmente são silenciosos, principalmente ins-
piratórios, com uma pausa distinta antes de uma fase expi-
ratória mais silenciosa. Eles são suaves e agudos com uma
qualidade sussurrante durante a inspiração e são ainda mais
suaves durante a expiração. Esses são os sons respiratórios
mais comumente auscultados, normalmente ouvidos na maior
15981508574 parte
michele souza da- michele_souzaleite@yahoo.com.br
leite superfície pulmonar. Eles têm- CPF:
uma277.022.888-92
relação inspiração
-
/ expiração de 3 para 1 ou I: E de 3: 1.
■ Broncovesicular: Estes são ouvidos no primeiro e segundo
espaços intercostais e na área interescapular. As fases inspi-
ratória e expiratória têm aproximadamente o mesmo compri-
mento. Eles refletem uma mistura do tom dos sons respirató-
rios brônquicos ouvidos perto da traqueia e dos alvéolos com
o som vesicular.
■ Brônquico: Normalmente são ouvidos durante o manúbrio. A
fase expiratória é maior do que a inspiratória. O tom expirató-
rio é alto e a intensidade alta. Sons ocos e tubulares de baixa
frequência.
■ Traqueal: Esses sons são ouvidos diretamente na traqueia. A
fase inspiratória é igual à fase expiratória. O som está muito
alto e o tom muito alto.
 Os ruídos adventícios constituem sons anormais, envolvendo ester-

tores, sibilos e estridor.
36
15981508574 • souza
michele Estertores são ruídos respiratórios adventícios
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br descontínuos.
- CPF: 277.022.888-92 -
Os estertores finos constituem sons breves e de alta tonalidade
e os estertores grossos, sons de duração longa e baixa tonalida-
de. Os estertores foram comparados ao som de amassar emba-
lagens plásticas ou à abertura de Velcro® (na doença pulmonar
intersticial) e podem ser simulados pelo atrito de fios de cabelo
entre 2 dedos próximo à orelha. Ocorrem mais comumente em
atelectasia, processos de preenchimento alveolar (p. ex., ede-
ma pulmonar) e pneumopatia intersticial (p. ex., fibrose pul-
monar); indicam a abertura das vias respíratórias ou alvéolos
colapsados.
• Roncos são sons respiratórios de baixa tonalidade, que podem
ser auscultados durante a inspiração ou a expiração. Ocorrem
em uma variedade de condições, incluindo bronquite crônica.
O mecanismo pode estar relacionado com variações na obs-
trução à medida que as vias respiratórias se distendem com a
15981508574
inspiração e se estreitam na expiração.
• Sibilos são sons respiratórios musicais de assobio, que são mais
intensos durante a expiração do que na inspiração e envolvem
o estreitamente das vias respiratórias de pequeno calibre. Os
sibilos podem constituir um achado físico ou um sintoma ge-
ralmente associado à dispneia.
• Estridor é um som predominantemente inspiratório e de alta
tonalidade, provocado pela obstrução extratorácica das vias
respiratórias superiores. Habitualmente, pode ser auscultado
sem estetoscópio. Em geral, o estridor é mais intenso que o
sibilo, é predominantemente inspiratório e é auscultado com
mais intensidade sobre a laringe. Deve provocar a preocupa-
ção com a obstrução de via respiratória superior, que coloca a
vida em risco.
• Redução no murmúrio vesicular indica pouco movimento de
ar nas vias respiratórias, como acontece na asma e na DPOC,
em que o espasmo brônquico ou outros mecanismos limitam o
fluxo aéreo. Os sons respiratórios também podem ser atenuados
na vigência de derrame pleural, pneumotórax, ou lesão obstru-
tiva endobrônquica.
37
 Os sons
15981508574
michele souzavocais envolvem a ausculta enquanto
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br os277.022.888-92
- CPF: pacientes vocali-
-
zam:
• Broncofonia e a pectoriloquia áfona ocorrem quando há
a transmissão clara da voz pronunciada do paciente através
da parede torácica. É consequente à consolidação alveolar,
como na pneumonia.
• Egofonia (alteração de I para E) ocorre quando o paciente
pronuncia a letra “I” e o examinador ausculta a letra “E”, evi-
denciada em qualquer condição que resulte em condensação
pulmonar, como na pneumonia
• Atritos pleurais são ruídos de rangido ou rilha dura, que flu-
tuam com o ciclo respiratório e se assemelham ao som da pele
atritando-se contra um couro molhado. São sinais de inflama-
ção pleural e auscultados em pacientes com pleurite ou em-
piema após toracotomia.
15981508574
EXPLORE MAIS
O pessoal da Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP) tem um acervo

em propedêutica que reúne áudios de sons pulmonares e cardíacos. Corre
lá e ouça os ruídos adventícios gravados por meio de exames invasivos
como broncoscopia com clareza: https://semiologiamedica.ufop.br/semio-
-%C3%A1udios
1.1.4.2 Monitorização respiratória
A mortalidade de pacientes com insuficiência respiratória tem dimi-

nuído constantemente com os avanços na ventilação protetora, bem como
nas opções de tratamento. Embora o monitoramento respiratório por si só
não tenha demonstrado afetar a mortalidade de pacientes graves, ele de-
sempenha um papel crucial no cuidado ao paciente, pois auxilia na titula-
ção do suporte ventilatório. Várias novas técnicas de monitoramento foram
recentemente disponibilizadas à beira do leito. Os objetivos do monitora-
mento consistem em alertar a equipe a detectar a mudança nas condições
38
dos pacientes,
15981508574 para
michele souza leitemelhorar o entendimento da fisiopatologia
- michele_souzaleite@yahoo.com.br para orientar
- CPF: 277.022.888-92 -
o diagnóstico e fornecer um manejo clínico, eficiente, seguro e\ de baixo
custo.
Tabela 1.6. Métodos de monitorização respiratória

Técnica de Contínuo X Situações Utilidade Limitações
Monitoramento intermitente específicas Potencial
Oximetria de pulso Continuo Todos os pa- Detecção de hi-
cientes receben- poxemia -
do MV
Capnografia ARDS Análise
Volumétrica contínuo - - complexa
Pressão transpulmo- Contínuo ou ARDS Poderia ajudar Complexo in-

nar esofágica intermitente Titular as Pres- terpretação e
sões do venti- colocação di-
lador fícil
15981508574
Eletromiografia Contínuo Pacientes rece- Necessidades
Diafragmática bendo ventilação específicas
-
assistida Cateter; Valor
não absoluto
Tomografia por ARDS contínuo Poderia ajudar Precisa de
impedância elétrica Visualizar ferramenta
-
ventilação específica
regional
Manovacuometria Intermitente Todos os Avalia a força Não é possível
pacientes muscular respi- para pacientes
recebendo VM ratória nortean- sedados ou in-
colaborativos do desmame e conscientes.
e responsivos treino muscular
respiratório
Mensuração da Intermitente Pacientes sob Limitar a
pressão do cuff intubação pressão do -
orotraqueal cuff
Monitoramento Contínuo ou in- Pacientes com Ajuda compre- Maios ou me-
Hemodinâmico termitente instabilidade ender a hipo- nos invasivo
hemodinâmica xemia e suas
ou sob VM consequências
39
Curva Pressão
15981508574
michele / vo-leite
souza Pacientes sob ARDS
- michele_souzaleite@yahoo.com.br Complexo- e
- CPF: 277.022.888-92
lume ventilação con- precisa de se-
trolada dação e pul-
mões
relativamente
homogêneos
Trabalho Intermitente ARDS Pesquisa Não automati-
Respiratório Desmame zado medição;
precisa de
pressão esô-
fago
Líquido Edema pulmonar Diagnóstico de Complexo e
extravascular intermitente edema pulmo- precisa de
Pulmonar nar dispositivos
invasivos
Volumes ARDS Poderia ajudar Paciente deve

pulmonares definir riscos estar sedado
15981508574
de
ventilação e
avaliar
recrutamento

a) Oximetria de pulso
A oximetria de pulso é um método não invasivo para monitorar a satu-

ração de oxigênio de uma pessoa. Embora sua leitura de saturação periférica de
oxigênio (SpO2) nem sempre seja idêntica à leitura mais desejável de saturação
arterial de oxigênio (SatO2) da análise de gases no sangue arterial, os dois es-
tão correlacionados bem o suficiente para que o método de oximetria de pulso
seguro, conveniente, não invasivo e barato é valioso para medir a saturação
de oxigênio em uso clínico. O dispositivo passa dois comprimentos de onda
de luz através da parte do corpo para um fotodetector. Ele mede a variação da
absorvância em cada um dos comprimentos de onda, permitindo determinar
as absorvâncias devido ao sangue arterial pulsante sozinho, excluindo sangue
venoso, pele, osso, músculo, gordura e (na maioria dos casos) esmalte de unha.
A oximetria de pulso de refletância é uma alternativa menos comum à oxime-
tria de pulso transmissiva. Este método não requer uma seção final do corpo da
pessoa e, portanto, é adequado para uma aplicação universal, como pés, testa
e peito, mas também tem algumas limitações. A vasodilatação e o acúmulo de
40
sangue venoso
15981508574
michele naleite
souza cabeça devido ao comprometimento
- michele_souzaleite@yahoo.com.br do277.022.888-92
- CPF: retorno venoso
ao -
coração podem causar uma combinação de pulsações arteriais e venosas na
região da testa e levar a resultados espúrios de SpO2. Essas condições ocorrem
durante a anestesia com intubação endotraqueal e ventilação mecânica ou em
pacientes na posição de Trendelenburg (BARKER, 2002).
Figura 1.16- Monitorização gráfica da oximetria de pulso

Disponível em: https://enfermagem.com.br/index.php/2018/05/02/monitor-mutiparametos/7
b) Capnografia
Capnografia
15981508574
michele souza leite -ou capnometria é a medida numérica
michele_souzaleite@yahoo.com.br do CO2 expira-
- CPF: 277.022.888-92 -
do. Quando essa informação é plotada em um gráfico em função do tempo

ou volume expirado, recebe o nome de capnografia. O gás exalado passa
por uma câmara que recebe radiação infravermelha. A luz é absorvida em
diferentes intensidades de acordo com cada tipo de gás (CO2, N2O, anesté-
sicos inalatórios) e, a partir dessa informação, deriva-se o valor da pressão
parcial do gás desejado, no caso o CO2 (REICH, 2012).
A capnografia normal é dividida em 4 fases. A fase I (A-B na figura
1.17) é a linha de base, que representa a inspiração, em que normalmente não
há CO2. A fase II (B-C) é a ascensão expiratória do CO2, que apresenta incli-
nação íngreme em indivíduos normais. O ar do início da expiração é o gás
do espaço morto anatômico, das grandes vias aéreas, portanto não tem CO2.
À medida que a expiração continua, esse ar é substituído pelo ar alveolar,
repleto de CO2. Isso resulta na fase III (C-D), chamada de platô alveolar, que
pode ter uma inclinação ascendente discreta em indivíduos normais devido à
heterogeneidade da relação V/Q. Alvéolos com baixa relação V/Q e, portan-
to, pressões parciais maiores de CO2, tendem a esvaziar-se mais lentamente
do que aqueles com V/Q normal. A fase IV (DE) é o descenso inspiratório e
representa a substituição do gás alveolar por gás fresco na câmara de amos-
tragem.
41
15981508574
Figura 1.17. Gráfico capnografia normal

Fonte: REICH, 2012
c) Pressão transpulmonar esofágica
Recomenda-se a medida da pressão esofágica:

1) Durante a ventilação mecânica em pacientes com insuficiência
respiratória aguda (por exemplo, edema pulmonar cardiogênico ou não),
paramichele
evitar souza
15981508574
as lesões induzidas pelo ventilador. (VILI)
2). Durante a ventilação não invasiva para avaliar o esforço respi-
ratório do paciente e sua capacidade de tolerar tal procedimento. Pressão
esofágica e lesão induzida pelo ventilador.
Sabe-se que 30cm H2O de pressão das vias aéreas (Paw) lida no
ventilador representa o nível crítico para a lesão induzida pelo ventilador
(VILI). Entretanto, a verdadeira causa da lesão pulmonar é a excessiva
pressão transpulmonar, superior a 15-20cm H2O. A pressão transpulmonar
(PL) é a fração de pressão das vias aéreas gasta para expandir o pulmão.
A fração remanescente é a pressão Pleural (Ppl) que é gasta para expandir
a caixa torácica com volume equivalente. Não sendo possível a medida
direta da pressão pleural (Ppl) na prática clínica, a pressão esofágica (Pes)
vem sendo usada. Isso tem se revelado uma boa indicação. Fórmula: ∆Paw
= ∆PL + ∆Ppl Esta equação representa “o fracionamento do mecanismo
respiratório”. Assim, medindo a pressão esofágica você pode calcular a
pressão transpulmonar (i.é. ∆PL= ∆Paw – ∆Pes). Já foi demonstrado que
a pressão das vias aéreas é um substituto inapropriado da pressão trans-
pulmonar: na verdade, apenas pressões pulmonares bastante baixas podem
corresponder à pressão das vias aéreas de 30cm H2O. Isso se deve à varia-
ção da elasticidade da caixa torácica (CHIUMELLO, 2008).
42
A pressão
15981508574
michele das- michele_souzaleite@yahoo.com.br
souza leite vias aéreas no fim da exalação será
- CPF: diretamente-
lida
277.022.888-92
no monitor ou no painel dos ventiladores como o desenvolvimento da pres-
são no final da exalação, a qual é normalmente equivalente ao PEEP es-
tabelecido (Positive End-Expiratory Pressure, Pressão positiva expiratória
final). Se não houver um PEEP automático ou maior do que o PEEP estabe-
lecido no ventilador. A pressão das vias aéreas no final da inalação será lida
como a pressão desenvolvida durante a pausa (Paw de platô, Figura 1.18)
ou como o desenvolvimento da pressão no final da inalação (Paw de pico,
Figura 1.19).
De maneira análoga, a pressão esofágica será lida no monitor ou no
ventilador, como a pressão que se desenvolve no final da exalação, enquan-
to a pressão do final da inalação será lida como aquela que se desenvolve
durante a pausa (Pes de platô, Figura 1.18) ou como a pressão desenvolvida
no final da inalação (Pes de pico, Figura 1.19) (CHIUMELLO, 2008).
15981508574
Figura 1.18: Curva da pressão das vias aéreas no final da exalação – Pressão de platô
Fonte: Acessível em: http://medicalpro.com.br/wpcontent/uploads/2011/09/IFU-Nutrivent-
-Sidam-PT-REV-00.pdf.
Sabendo a Pressão das vias aéreas (Paw) e a Pressão esofágica (Pes),

calcular a variação da Pressão transpulmonar (∆PL) através da seguinte
fórmula: ∆PL = (Paw final inalação –Paw final exalação) – (Pes final da
inalação – Pes do final exalação) Para obter uma medida precisa da pressão
das vias aéreas e da pressão esofágica é necessário que a pausa no final da
exalação e inalação tenha uma duração de 2-4 segundos.
43
15981508574
Figura 1.19- pressão no final da inalação – pressão de pico

Fonte: Acessível em: http://medicalpro.com.br/wpcontent/uploads/2011/09/IFU-Nutrivent-
-Sidam-PT-REV-00.pdf
15981508574
No caso de ocorrência no traço da pressão esofágica, por exemplo,
espasmos, a medida deve ser repetida (CHIUMELLO, 2008).
d) Pressão transdiafragmática
A pressão transdiafragmática (Pdi) é a diferença entre a pressão gás-

trica (Pga) e a Pes (Pdi = Pga − Pes; Figura 4) e traduz a força gerada es-
pecificamente pelo diafragma e não pelos outros músculos da ventilação.
Vantagens: Força específica do diafragma, que é o principal músculo inspi-
ratório por ser responsável por 60 a 70% do volume corrente das respirações
normais, tem valores de referência bem estabelecidos tanto em voluntários
em diferentes faixas etárias (limite inferior da normalidade de 70 cmH2O
para mulheres e de 80 cmH2O para homens durante manobras de fungar)
como em pacientes com diferentes doenças respiratórias.
Desvantagens: É um método invasivo, que depende da passagem de
cateteres por via nasal até o esôfago distal e o estômago e que usa materiais
poucos disponíveis na maioria dos hospitais assistenciais. Depende de ex-
periência do examinador para locação correta dos cateteres (BEDA, 2014).
44
A medida
15981508574
michele da Pdi
souza leite pode ser feita com cateteres -com
- michele_souzaleite@yahoo.com.br CPF:balão de látex cheio
277.022.888-92 -
de ar, cateteres preenchidos com líquido ou cateteres com microtransdutores.
Os cateteres de balão obrigam a passagem de um cateter posicionado no esô-
fago e outro no estômago, embora recentemente tenha sido comercializado um
cateter com os dois balões instalados, o que evita a colocação do segundo ca-
teter. O cateter com microtransdutor faz as medidas esofágicas e gástricas com
apenas um cateter e também tem a vantagem de ser melhor tolerado pelos pa-
cientes e ter um tempo de resposta rápido, que garante medidas mais acuradas
em manobras rápidas, como as medidas com estimulação magnética do nervo
frênico (CHIUMELLO, 2011).
Usando os cateteres com balão de látex, que são os mais comuns, um
cateter é locado no esôfago distal e outro no estômago. Para garantir a posi-
ção correta, deve-se observar as curvas da Pga e Pge. Este reconhecimento é
facilitado porque durante a inspiração, a Pes negativa-se e a Pga positiva-se,
numa imagem em espelho. A manobra final para assegurar que a Pes do
balão está correta é compará-la com a Pbo do bocal ocluído. Se a posição
15981508574
esofágica estiver correta, ou seja, refletindo bem a pressão pleural, a varia-
ção da Pes será pelo menos 80% da variação da Pbo, conforme figura 1.20.
Este teste confirmatório é conhecido como teste de Baydur e é validado para
diferentes volumes pulmonares e posições posturais (MAN, 2004).
Figura 1.20 – Pressão transdiafragmática. A curva superior é a pressão esofágica, a do meio a

pressão gástrica e a inferior a pressão transdiafragmática (Pdi). Neste exemplo há diferenças
na escala da medida da pressão esofágica e gástrica
Fonte: CARUSO, 2015
45
A Pdi
15981508574
michele pode
souza leiteser medida durante a respiração- CPF:
- michele_souzaleite@yahoo.com.br normal ou com mano-
277.022.888-92 -
bras inspiratórias máximas, geralmente a de fungar. A Pdi também pode
ser medida durante um estímulo magnético sobre o nervo frênico, o que
será abordado em Métodos não volitivos para medida de força inspirató-
ria (ver item Estimulação elétrica e magnética do nervo frênico) (MAN,
2004).
Por ser um método invasivo e de maior complexidade de equipa-
mentos e realização, é usado quase que exclusivamente para pesquisas da
força dos músculos ventilatórios. Sua grande aplicabilidade é a de possibi-
litar a medida mais representativa da força diafragmática, principalmente
nos pacientes com obstrução de vias aéreas, onde a Pes não seria acurada-
mente refletida pela Pbo ou pela SNIP (CARUSO, 2015).
e) Tomografia por impedância elétrica

15981508574
A tomografia de impedância elétrica (TIE) é uma técnica que possibi-
lita a reconstrução de imagens de um corte axial dos pulmões, em tempo real,
de forma dinâmica e segura, permitindo a avaliação da ventilação pulmonar
regional. Trata- se de uma ferramenta particularmente promissora em casos
de doença pulmonar assimétrica, como ocorre na estenose brônquica unilate-
ral (MARINHO, 2013). A TIE é um processo pelo qual se procura estimar o
campo de condutividades no interior do corpo humano através de um método
particular de obter imagens por meio da injeção de corrente elétrica de baixa
potência no objeto a caracterizar. A imagem é obtida a partir dos potenciais
elétricos ou correntes detectadas na superfície do objeto. (TRIGO (2001); MO-
LINA). Uma cinta de eletrodos é colocada na superfície do corpo (Figura 1.21),
em torno da seção transversal que deseja observar. Aplica-se corrente elétrica
num par de eletrodos e os potenciais elétricos que surgem nos demais eletrodos
são medidos e registrados por um sistema de aquisição de dados. (BOONE et
al apud LIMA)
46
15981508574
Figura 1 – Ilustração dos eletrodos em torno do tórax na Tomografia por bioimpedância elétrica.
Fonte: LIMA, 2006
A EIT é capaz de detectar e monitorar uma série de complicações

comuns
15981508574 emsouza
michele UTIs sem
leite a necessidade de retirar o- paciente
- michele_souzaleite@yahoo.com.br da UTI e- dos
CPF: 277.022.888-92
diferentes instrumentos de assistência à vida, e sem expor a radiações. Isto
significa que após a avaliação de imagens radiológicas pode-se acompa-
nhar a resposta do pulmão às medidas terapêuticas com base em cada ciclo
respiratório na UTI. KUNST et al conclui em seu trabalho que o uso da
EIT na mensuração do recrutamento alveolar regional parece ser prome-
tedor e pode, consequentemente, ser útil no ajuste de ventilação mecânica
em pacientes com falha respiratória aguda.
f) Manovacuometria
A pressão inspiratória máxima (PImáx) é o método mais usado para

medir a força inspiratória em pacientes com suspeita de fraqueza ventilató-
ria. Baseia-se na medida da pressão nas vias aéreas superiores (boca para pa-
cientes ambulatoriais e traqueia para pacientes intubados ou traqueostomi-
zados) durante uma inspiração máxima voluntária. A pressão medida é uma
composição da pressão gerada pelos músculos inspiratórios com a pressão
de recolhimento elástico do pulmão e caixa torácica. Vantagens: Usa equi-
pamento de baixo custo e portátil, é simples de realizar, de rápida execução,
não invasiva e tem valores de referência bem estabelecidos em diferentes
populações (limite inferior da normalidade de 60 cmH2O para mulheres e de
47
80 cmH2O
15981508574 para homens).
michele souza Além destas vantagens, -como
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br a relação entre
os
CPF: 277.022.888-92 -
volumes pulmonares e a força muscular inspiratória não é linear, a medida
da PImáx é mais precoce que as alterações dos volumes pulmonares para
diagnosticar fraqueza inspiratória (LAGHI, 2003; CARUSO, 2003). Des-
vantagens: A manobra não é intuitiva e depende da colaboração do paciente;
portanto, um valor baixo pode não significar fraqueza, mas falta de colabo-
ração. Tem alto coeficiente de variação intra e inter-individual (10 a 13%) e
baixa acurácia para prever sucesso de extubação em pacientes em ventilação
mecânica (CARUSO, 1999; YANG 1991).
A PImáx pode ser medida a partir do VR ou da capacidade residual
funcional (CRF). Como há uma relação inversa entre o volume pulmonar e
a força inspiratória, a medida a partir do VR traz valores, em módulo, 30%
maiores que as medidas a partir da CRF. Apesar de a força medida a partir
do VR ser maior, alguns médicos e pesquisadores utilizam a medida a partir
da CRF por ela ser mais reprodutível e mais fácil de realizar pelos pacien-
tes. No entanto, quando a medida for a partir da CRF, deve-se conhecer o
15981508574
volume da CRF, já que este volume afetará a pressão gerada (CARUSO,
2005).
A medida pode ser feita com manovacuômetro analógico ou digi-
tal. A preferência é por aparelhos digitais, porque o maior valor de PImáx
acontece brevemente e pode ser perdido num mostrador analógico (Figura
1.22). Habitualmente, a medida é feita com o paciente sentado, com ou sem
clipe nasal e pedindo-se que o paciente expire até o VR e depois faça uma
inspiração máxima e mantenha o esforço máximo por 1 a 2 segundos. Para
evitar que o fechamento da glote e a pressão gerada pelos músculos da boca
superestimem a medida, deve haver uma abertura de 2 mm de diâmetro no
bocal, que pode ser rígido tubular ou de borracha. Este último traz valores
ligeiramente maiores (STEIER, 2007).
Em qualquer método usado, deve-se repetir a manobra de 3 a 8 ve-
zes, e o valor considerado será o maior obtido. A reprodutibilidade da me-
dida da PImáx com ou sem válvula unidirecional é de 10%.
48
15981508574
Figura 1.20- Mensuração de PImax e PEmax por manovacuometria digital (Sistema MVD
300). Em A, medida de PEmáx mostrando valores positivos e em B medida de PImáx em
valores negativos.
15981508574
Figura 1.22- Variação da pressão inspiratória durante a medida de PImax com válvula unidi-
recional. O maior valor costuma aparecer entre o 15’ e 20’ segundo.
Fonte: STEIER, 2007.
g) Mensuração da pressão do cuff
O tubo endotraqueal (TET) com um cuff é comumente usado durante

a ventilação mecânica invasiva. Recomenda-se manter a pressão do manguito
entre 20–30 cmH2O (SOLE, 2011). A pressão excessiva do cuff aumenta o
risco de lesão traqueal e estenose, e a pressão insuficiente do cuff pode resultar
em vazamento de ar, aspiração e extubação não planejada (HOWARD.2011)
Um procedimento para manter a pressão do cuff na faixa apropriada pode
reduzir o vazamento do cuff, a aspiração e a lesão traqueal. Vários fatores são
conhecidos por afetar a pressão do cuff: tamanho do ETT, tamanho do cuff,
49
pressão
15981508574inicial
michele doleite
souza cuff, dispositivos de medição e vários
- michele_souzaleite@yahoo.com.br perfis de paciente
- CPF: 277.022.888-92 -
(VYAS,2002). Apesar dos reajustes frequentes, não conseguimos evitar mu-
danças na pressão do cuff em pacientes críticos (MOTOYAMA, 2014), e nos
perguntamos se poderia haver um problema relacionado ao procedimento de
medição. Para testar a hipótese de que a ação de medir a pressão do balonete
contribuiu para a perda de pressão.
Figura 1.23- Medidor

15981508574
michele de -pressão
souza leite de cuff e exemplos de diferentes
michele_souzaleite@yahoo.com.br isuflações
- CPF: do balonete.
277.022.888-92 - Em
a) cuff= 25 cmH2O; em b) cuff =15 cmH2O; e em c) Cuff = 40 cmH2O.
Fonte: Disponível em: https://olharfisio.blogspot.com/2016/03/cuffometria.html
A monitorização respiratória através dos gráficos e valores obtidos

nos monitores de ventiladores mecânicos serão discutidos no módulo 2
“ventilação mecânica invasiva e não invasiva”.
h) Espirometria
Trata-se do exame que mede a quantidade de ar que entra em sai dos

pulmões através de manobras respiratórias específicas. Os valores obtidos
são comparados aos dados previstos para idade, sexo, peso e altura do indi-
víduo. É indicada para o diagnóstico de distúrbios respiratórios: restritivos
ou obstrutivos e por atletas.
O exame é realizado primariamente sem o uso de medicação bron-
codilatadora e após o uso de broncodilatador: pré BD e pós BD, respecti-
vamente. Para a sua realização é necessário a colaboração do indivíduo e a
capacidade de compreensão e da realização de manobras respiratórias, por
isso, é um exame inviável a crianças ou pessoas com alteração dos níveis
50
de consciência,
15981508574 por - alterações
michele souza leite neurológicas, metabólicas
michele_souzaleite@yahoo.com.br ou por uso
- CPF: 277.022.888-92 - de
drogas depressoras.
A- Preparo:
• Não fumar 1 hora antes do exame;
• Não beber bebidas alcoólicas até 24 horas antes;
• Evitar fazer refeição pesada antes do exame;
• Usar roupa confortável e pouco apertada.
B- Realização:
• O indivíduo deve permanecer sentado em uma cadeira confor-
tável e soprar através de um tubo contendo um bocal descartá-
vel para espirometria, conectado ao espirômetro.
• Clipe nasal para impedir a passagem de ar pelas narinas;
• Será
15981508574
michele souza solicitado alternativamente ao indivíduo
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br que respire-
por
- CPF: 277.022.888-92
algum tempo e por outros períodos que insufle os pulmões com-
pletamente, solicita-se posteriormente que assopre com o máxi-
mo possível de força e rapidez por ao menos 6 segundos.
• Após a realização da primeira coleta, o indivíduo terá um período
de descanso para recuperação e, se houver prescrição médica para
a realização do exame sob efeito de broncodilatador, o fármaco
será administrado, e novamente as medidas serão realizadas.

O indivíduo deve permanecer em repouso de cinco a dez minutos an-
tes da realização do exame. Não é necessário jejum, no entanto, contraindica-
se a ingesta de chás, cafés ou bebidas alcoólicas ao menos seis horas antes do
exame. Não há contra indicação ou suspenção da maioria dos medicamentos
de uso corrente pela pessoa, somente suspende-se o uso de broncodilatador
de rápida ação e aqueles de ação prolongada por 12 horas. O exame não deve
ser realizado em qualquer situação patológica ou aguda na data da coleta, tais
como gripe, resfriados, agudização de doenças crônicas como asma e DPOC.
O exame pode ser ocupacional quando não se usa broncodilatador
e clínico quando se avalia pré e pós broncodilatador, nesse caso o exame
é chamado espirometria completa ou prova da função pulmonar. A medi-
cação broncodilatadora geralmente usada é o salbutamol spray 2 a 4 doses
51
por via oralsouza
15981508574
michele (inalatória). A resposta ou ausência de -melhora
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br ao uso de bron-
CPF: 277.022.888-92 -
codilatador em relação ao aumento de fluxo ou volume auxilia diagnóstico
e classificação de estadiamento de doenças obstrutivas, especialmente na
asma, que geralmente é reversível a ação do fármaco.
DICA DA PROFESSORA
A espirometria não é um exame de beira leito no doente grave, mas sim em

doentes crônicos que estão agudizados. O procedimento traz informações
acerca dos valares basais, que por sua vez podem nortear ajustes ventilató-
rios e gasométricos, quando estes estão descompensados e em terapia inten-
siva.
C- Resultados e interpretação
Uma série de curvas, tabelas e gráficos serão gerados a partir dos va-
15981508574
lores obtidos dos seguintes volumes e capacidades:
• Volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1).
• Capacidade vital forçada (CVF).
• Relação VEF1/CVF (tiffenau).
• Fluxos expiratórios.
A partir da análise, pode-se concluir que o exame:
1. Exame normal: Os volumes e capacidades estão condizentes com

os valores preditos para o peso, altura, sexo e idade.
2. Distúrbio ventilatório obstrutivo (leve, moderado ou grave): Re-
dução do VEF1 ou do índice de Tiffeneau abaixo de 75% pré
broncodilatador e de 80% pós broncodilatador.
3. Distúrbio ventilatório restritivo (leve, moderado ou grave): Ava-
liado pela capacidade vital forçada.
4. Distúrbio ventilatório misto – há presença de anormalidade obs-
trutiva e restritiva.
52
5. Exame
15981508574
michele inespecífico,
souza leite quando há anormalidade
- michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF:ventilatória sem-
ele-
277.022.888-92
mentos que permitam distinguir claramente obstrução ou restrição.
Quadro 1.1 – Classificação dos distúrbios obstrutivos
Classificação dos distúrbios obstrutivos a partir da análise espirométrica. Legeda: VEF1: vo-
lume expirado forçado no 1 segundo, CV (F): Capacidade vital forçada.
Palavras chaves: Laudo espirométrico, classificação, prova de função pulmonar.
Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
i) Ventilometria
15981508574
Trata-se de uma técnica de avaliação da mecânica pulmonar que uti-

liza um medidor de ventilação (ventilômetro) como instrumento. Este pe-
queno instrumento portátil é capaz de executar medidas importantes, como
ventilação voluntária máxima (VVM), que reflete o grau de esforços vo-
luntários do paciente e a capacidade do diafragma transversal e dos demais
músculos respiratórios para expandir os pulmões.
É indicado principalmente para a avaliação do volume corrente para
o cálculo do índice de ventilação voluntária (índice de Tobbin) em pacientes
que estão em processo de desmame, mas também é útil para o acompanha-
mento de tratamento e verificações de distúrbios restritivos principalmente.
1. Realização:
• O paciente deve estar em decúbito dorsal elevado ou sentado;

• Colocação de clip nasal;
• Orientar o paciente sobre as manobras respiratórias que ele de-
verá realizar;
53
• Solicitar
15981508574
michele souza leiteuma inspiração profunda, seguida
- michele_souzaleite@yahoo.com.br de uma
- CPF: pausa inspira-
277.022.888-92 -
tória de 3 a 5 segundos para se obter a medida de volume corrente
inspirado.
• Destrava-se o aparelho e se solicita uma expiração forçada má-
xima até a capacidade residual;
• Ao final da expiração, trava-se o aparelho para se realizar a lei-
tura;
• Deve-se repetir o procedimento por 3 vezes e o maior valor ob-
tido será considerado. Caso o último valor obtido seja o maior,
deve-se realizar uma quarta medida.
• Pode-se realizar o exame em pacientes com cânulas traqueais
ou com bocais para as pessoas que estão em respiração espon-
tânea.
15981508574
2. Parâmetros avaliados e resultados:
Parâmetros obtidos diretos: Volume exalado (VE); Capacidade vi-

tal (CV); Capacidade inspiratória (CI); Capacidade expiratória (CE).
Indiretos: Volume corrente (VC); VE/FR; Ventilação voluntária
máxima (VVM).
Fórmula preditiva para capacidade vital CV: 65 ml/KG
HOMENS: CV= 0,05211-0,22 x A- 3,60 x H
MULHERES: CV= 0,4111- 0,018 x A – 2,69 x H
CV: capacidade vital H: altura A: idade em anos
j. Pico de fluxo expiratório
É a medida da velocidade do fluxo aéreo exalado, indicado em casos

de asma, bronquite crônica, e enfisema pulmonar. Possui a vantagem de ser
uma avaliação domiciliar e ocupacional da asma, por avaliar com seguran-
ça a gravidade da obstrução das vias aéreas, também permite a avaliação da
reversibilidade da obstrução.
54
A) Realização:
15981508574
michele Paciente sentado, deve realizar
souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br uma
- CPF: inspiração- pro-
277.022.888-92
funda até a capacidade pulmonar total e em seguida realiza uma expiração
máxima e forçada o mais rápido possível, por ao menos 1 s.
B) Resultados: Os valores obtidos devem ser comparados aos da-
dos previstos para sexo e idade conforme demonstrados no quadro 1.2.
Quadro 1.2: Valores de pico de fluxo expiratório para a população normal
15981508574
Valores previstos para o pico de fluxo expiratório em função do sexo, idade e altura para a
população brasileira
Palavras chaves: Pico de fluxo expiratório, valores previstos de expirometria, fluxo expira-
tório forçado
Acessível em: http://www.campinas.sp.gov.br/sa/impressos/adm/FO580.pdf
Recapitulando
A atuação do fisioterapeuta em UTI é essencial, nos vários graus de

gravidade do doente crítico. Dentre as principais causas de internação em
UTI, destacam-se a insuficiência respiratória e as alterações cardiovascu-
lares que podem ser avaliadas pela monitorização hemodinâmica.
O processo de avaliação é geral, e os aspectos respiratórios e da
mecânica devem ser observados. As entrevistas são uma ferramenta im-
portante que podem ser usadas para obter informações diretamente de pa-
cientes, familiares, amigos íntimos, garçons e outras pessoas interessa-
das. Os dados podem ser obtidos sobre doenças atuais, doenças passadas,
queixas principais, estilos de vida, frequência e intensidade de atividades
regulares, família e ambiente familiar. Para realizar um exame físico, a se-
55
quência
15981508574de souza
michele avaliação deve ser determinada: primeiro,
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br a cabeça
- CPF: do paciente
277.022.888-92 -
deve ser observada, depois o pescoço, tórax, abdômen e, finalmente, os
órgãos genitais. Portanto, siga a direção da cabeça aos pés (da cabeça aos
pés).
A avaliação do nível de consciência é um parâmetro importante, não
apenas para pacientes baseados em doenças neurológicas, mas também para
todos os pacientes críticos. Várias escalas podem ser usadas, como as esca-
las de sedação e agitação de Glasgow, Ramsey e RASS (Richmond Restles-
sness Sedation Scale).
O ruído da respiração é causado por mudanças rápidas na pressão do
ar nos pulmões ou vibrações nos tecidos. Esses fenômenos biológicos são
a fonte dos sinais sonoros, que são atenuados e filtrados antes de atingir a
posição capturada pelo estetoscópio. A ausculta pulmonar é extremamente
importante e deve ser realizada com o tórax denudado e em ambiente silen-
cioso. Os ruídos adventícios são sons anormais, decorrentes da oscilação de
coleções
15981508574 líquidas
michele ou-de
souza leite cavitações presentes no pulmão.
michele_souzaleite@yahoo.com.br Podem ser classi-
- CPF: 277.022.888-92 -
ficados em: roncos, estertores, sibilos e estridor.
A monitorização hemodinâmica pode ser realizada de maneira inva-
siva ou não invasiva. A ausculta cardíaca revela o fechamento das válvulas
durante o ciclo cardíaco. Também demonstra sons anormais, abafamento
ou hiperfonia dos ruídos.
Espirometria e o exame que mede a quantidade de ar que entra em
sai dos pulmões através de manobras respiratórias específicas. A ventilo-
metria é o exame que se avalia: Volume exalado (VE); Capacidade vital
(CV); Capacidade inspiratória (CI); Capacidade expiratória (CE) e dados
indiretos: Volume corrente (VC); VE/FR; Ventilação voluntária máxima
(VVM).
O Pico de fluxo expiratório é a medida da velocidade do fluxo aéreo
exalado, indicado em casos de asma, bronquite crônica, enfisema pulmo-
nar, já a manovacuometria é um exame não invasivo, indicado para avaliar
a força dos músculos respiratórios, para o acompanhamento da conduta
terapêutica, fraqueza muscular por neuromiopatias ou outras causas e para
a eleição do doente ao desmame ventilatório e extubação.
56
Conclusão
15981508574
A terapia intensiva é uma nova especialidade na área da saúde, aten-

dendo-a em todos os segmentos, mas com ênfase na fisioterapia, qual está
se desenvolvendo amplamente nesta área. Por meio de suas ações, encon-
tra-se cada vez mais baseadas em evidência. A avaliação do paciente crítico
é essencial para que o profissional tome sua conduta baseada nas práticas
clínicas com segurança e efetividade. A monitorização respiratória e cardí-
aca norteia a conduta a beira do leito, sendo de vital importância no manejo
do doente crítico.
PONTOS CHAVES
15981508574
1. A chave para um bom exame físico em pacientes críticos é a capacida-

de de fazer a interface da tecnologia médica com a apresentação clínica
do paciente.
2. A realização de exames planejados e de foco rápido (ou seja, não plane-
jados ou emergenciais) pode fazer a diferença no diagnóstico e tratamen-
to oportunos, tendo assim um impacto positivo no resultado do paciente.
3. Situações agudas e de risco de vida na unidade de terapia intensiva são
inevitáveis e o exame oportuno é imperativo. A avaliação visual inicial
não deve demorar mais de 10 segundos.
57
CAPÍTULO II | FISIOTERAPIA CLÍNICA: RES-
15981508574
PIRATÓRIA E MOTORA
Pacientes gravemente enfermos, frequentemente sofrem complica-

ções físicas e psicológicas de longo prazo. Para pacientes ventilados meca-
nicamente por mais de 7 dias, 25% apresentam fraqueza muscular signifi-
cativa e aproximadamente 90% dos sobreviventes de longo prazo na UTI
terão fraqueza muscular contínua. A permanência prolongada na unidade
de terapia intensiva também está associada ao comprometimento da qua-
lidade de vida, declínio funcional e aumento da morbidade, mortalidade,
custo dos cuidados e tempo de internação hospitalar (Girard, 2008).
As intervenções de fisioterapia podem incluir posicionamento, edu-
cação, hiper insuflação manual e ventilatória, condução e desmame da ven-
tilação mecânica, ventilação não invasiva, manutenção das vias aéreas pér-
15981508574
vias, fortalecimento da musculatura respiratória, exercícios respiratórios,

mobilização entre outros recursos.
Há evidências substanciais que apoiam o papel da fisioterapia para o
manejo respiratório de pacientes criticamente enfermos, que demonstram ofe-
recer benefícios a curto e médio prazo. O tratamento fisioterapêutico como par-
te de uma abordagem multidisciplinar do cuidado é fundamental para promover
a função pulmonar, reduzir a incidência de pneumonia associada à ventilação
mecânica, facilitar o desmame e promover alta segura e precoce da unidade de
terapia intensiva. Os resultados de um estudo transversal para pacientes que
receberam fisioterapia torácica intensiva após lobectomia pulmonar estimaram
que a redução do tempo de internação (internação média diminuiu de 8,3 para
5,7 dias) foi considerada diretamente atribuível à intervenção fisioterapêuti-
ca. Outros achados indicaram uma redução nas taxas de mortalidade, taxas de
pneumonia e colapso pulmonar (Mauri, 2016).
A fisioterapia progressiva precoce, com foco na mobilidade e na
caminhada ventilada, é essencial para minimizar o declínio funcional. Se
esse processo não ocorrer dentro do ambiente de cuidados intensivos, ha-
verá um aumento dos custos de prestação de serviços para o sistema de
saúde, uma vez que esses pacientes frequentemente requerem longos pe-
58
ríodos de reabilitação
15981508574
michele e acompanhamento para atender
souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF: às necessidades
277.022.888-92 - de
incapacidade de longo prazo como resultado de doença crítica.
Para aumentar a efetividade das suas ações, o fisioterapeuta deverá
valer-se de dados de estratificação de risco reconhecidos e amplamente di-
vulgados na literatura, capazes de classificar os doentes clínicos e cirúrgi-
cos segundo maior ou menor gravidade. Além disso, precisa conhecer fisio-
logia geral, mas sobretudo a fisiologia respiratória e cardiocirculatórias, as
alterações fisiopatogênicas e as correlações multissistêmicas que ocorrem
nas diversas desordens que levam o indivíduo a necessidade de uma inter-
nação em terapia intensiva ou em unidades intermediárias (MARTINEZ,
2004).
2.1 Fisiologia respiratória
2.1.1michele
Visão
15981508574 geral
A definição fisiológica de respiração difere da definição bioquímica,

que se refere a um processo metabólico pelo qual um organismo obtém ener-
gia (na forma de ATP e NADPH) oxidando nutrientes e liberando produtos
residuais. Embora a respiração fisiológica seja necessária para sustentar a
respiração celular e, portanto, a vida, os processos são distintos: a respiração
celular ocorre em células individuais do organismo, enquanto a respiração
fisiológica diz respeito à difusão e transporte de metabólitos entre o organis-
mo e o ambiente externo.
A respiração fisiológica envolve ciclos respiratórios de respirações
inaladas e exaladas. A inalação (inspirar) é geralmente um movimento ativo.
A contração do músculo diafragma causa uma variação de pressão, que é
igual às pressões causadas pelos componentes elásticos, resistivos e inerciais
do sistema respiratório. Em contraste, a expiração (expiração) é geralmente
um processo passivo. Inspirar leva o ar para os pulmões, onde o processo de
troca gasosa ocorre entre o ar nos alvéolos e o sangue nos capilares pulmo-
nares. O processo de respiração não enche os alvéolos com ar atmosférico
durante cada inspiração (cerca de 350 ml por respiração), mas o ar inalado
é cuidadosamente diluído e completamente misturado com um grande vo-
lume de gás (cerca de 2,5 litros em adultos) conhecido como a capacidade
59
residual
15981508574funcional
michele que
souza leite permanece nos pulmões após
- michele_souzaleite@yahoo.com.br cada277.022.888-92
- CPF: expiração, e- cuja
composição gasosa difere marcadamente daquela do ar ambiente. A respira-
ção fisiológica envolve os mecanismos que garantem que a composição da
capacidade residual funcional se mantenha constante e se equilibre com os
gases dissolvidos no sangue capilar pulmonar e, portanto, em todo o corpo.
Assim, em uso preciso, as palavras respiração e ventilação são hipônimos, e
não sinônimos, de respiração, mas este termo não é seguido de forma consis-
tente, mesmo pela maioria dos profissionais de saúde, porque o termo frequ-
ência respiratória (fR), é um termo bem estabelecido nos cuidados de saúde,
embora devesse ser consistentemente substituído pela taxa de ventilação se
o uso preciso fosse para ser seguido (WEST, 2012).
2.1.2 Ventilação
Define-se ventilação como o movimento de ar através do trato

15981508574
respiratório para dentro (inspiração) e para fora (expiração) da zona res-
piratória (pulmões) para facilitar as trocas gasosas (O2 e CO2). Processo
Inspiração de ar para a zona condutora da árvore respiratória (anatômico
espaço morto): nariz → faringe → laringe → traqueia → brônquios →
bronquíolos → bronquíolos terminais.
Compreender a mecânica ventilatória é o ponto de partida e base
fundamental para a administração da ventilação mecânica e dos recursos
terapêuticos empregados na fisioterapia respiratória.
Os músculos inspiratórios (principalmente os músculos intercostais
externos e o diafragma) elevam as costelas e o esterno e aumentam o volu-
me intratorácico. A pressão intratorácica torna-se ainda mais negativa para
encher os pulmões de ar. O ar atinge a zona respiratória da árvore respira-
tória (local de troca gasosa): bronquíolos respiratórios → dutos alveolares
→ alvéolos Expiração de ar para fora dos pulmões A expiração é principal-
mente um processo passivo (isto é, recuo elástico passivo dos pulmões),
mas músculos expiratórios (por exemplo, músculos intercostais, músculos
subcostais) podem ajudar. A pressão intratorácica torna-se positiva para
expelir o ar (recuo elástico passivo dos pulmões). A figura 2.1 esquematiza
as fases da ventilação associado ao ciclo cardíaco.
60
• Parâmetros
15981508574
michele de ventilação:
• Frequência respiratória (fR): número de respirações por minuto
• Volume corrente (VT ou VC): o volume de ar que é inspirado ou
expirado em uma única respiração;
• Volume minuto (VM) Volume de ar que se respira por minuto
VM = VT x fR;
• Espaço morto fisiológico (VD): o volume de ar inspirado que não
participa das trocas gasosas VD é a soma do espaço morto anatô-
mico e do espaço morto alveolar.
• Espaço morto anatômico: o volume de ar na zona de condução,
por exemplo, boca, traqueia (aprox. ⅓ do volume corrente de
repouso)
• Espaço morto alveolar: a soma dos volumes dos alvéolos que não
participam das trocas gasosas (principalmente o ápice de os pul-
15981508574
mões) esses alvéolos são ventilados, mas não perfundidos. A equa-
ção de Bohr determina o espaço morto fisiológico: VD = VT x
(PaCO2 - PeCO2).
Fases do processo da respiração:
a. Para mover o ar para dentro ou para fora dos pulmões, devemos

criar diferenças de pressão entre a atmosfera e os alvéolos.
b. Para mover o ar para os alvéolos, devemos tornar a pressão alve-
olar menor do que a pressão atmosférica (exceto durante a venti-
lação com pressão positiva).
c. Os alvéolos se expandem passivamente em resposta a um gra-
diente de pressão transmural aumentado. À medida que se ex-
pandem, seu recuo elástico aumenta.
d. Pressão alveolar = pressão intrapleural + pressão de recuo elás-
tico alveolar.
61
15981508574 Meio Externo
15981508574
Figura 2.1 Esquema das etapas da respiração e do ciclo cardíaco

Fonte: Adaptado de Levitzky, 2000
62
15981508574
Figura 2.2 Comportamento das curvas de pressão alveolar (vermelho), pressão intrapleural e
suas relações
michele com
15981508574 souzao leite
volume de ar mobilizado para o interior dos
- michele_souzaleite@yahoo.com.br pulmões.
- CPF: 277.022.888-92 -
(Fonte: SILVERTHON, 2010)
2.1.2.1. Músculos da respiração
Durante a inspiração, a expansão da cavidade torácica reduz a pres-

são intratorácica, que diminui a pressão alveolar abaixo da atmosférica.
"Pressão negativa." Normalmente não há espaço intratorácico verdadeiro.
Apenas cerca de 15-25 ml de líquido pleural; 10-30 µ de espessura.
A. Inspiração
Diafragma: é o principal músculo da inspiração. Durante a respiração

eupneica supina, é responsável por pelo menos 2/3 do volume corrente. As fi-
bras musculares do diafragma são inseridas no esterno e nas costelas inferiores,
e na coluna vertebral pelos dois pilares. As outras extremidades dessas fibras
musculares convergem para se anexar ao tendão central fibroso. Durante a eup-
neia, a contração do diafragma de aproximadamente 250 cm2 faz com que sua
cúpula desça 1 a 2 cm na cavidade abdominal, com pouca mudança em sua
forma, exceto que a área de aposição diminui em comprimento. Isso alonga o
63
tóraxmichele
e aumenta
15981508574 souza seu
leite volume. Esses pequenos movimentos
- michele_souzaleite@yahoo.com.br do diafragma- para
- CPF: 277.022.888-92
baixo são possíveis porque as vísceras abdominais podem empurrar contra a
parede abdominal relativamente flexível. Durante uma inspiração profunda, o
limite da complacência da parede abdominal é atingido e o tendão central indis-
tensível fica fixado contra o conteúdo abdominal. Após este ponto, a contração
do diafragma contra o tendão central fixo eleva as costelas inferiores.
 Suprimento de nervos: 2 nervos frênicos a partir de C-3, C-4 e
C-5.
 Movimento ascendente "paradoxal" se um hemidiafragma es-
tiver paralisado.
15981508574
DIAFRGMA MINTERCOSTAIS EXTERNOS

Figura 2.3. Músculos principais da inspiração
Fonte: Adaptado de Visible Body Anatomy and Physiology
Músculos intercostais externos e paraesternais: a contração puxa

as costelas para cima. Aumenta o diâmetro ântero-posterior do tórax. Iner-
vação de T -1 a T-11. A figura 2.3 demonstra os músculos inspiratórios prin-
cipais.
Músculos acessórios: não envolvidos na eupnéia, mas podem ser
acionados durante exercícios, tosse, espirro, doenças pulmonares obstruti-
vas crônicas etc. Inclui esternocleidomastóideo e outros. Agem para elevar
as costelas superiores e o esterno (figura 2.4).
64
15981508574
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO PEITORAL SERRÁTIL

MENOR ANTERIOR
Figura 2.4 Músculos acessórios da inspiração
B. Expiração
15981508574
A expiração durante a respiração eupneica é passiva. O relaxamen-

to dos músculos inspiratórios permite que o aumento do recuo elástico
alveolar diminua o volume dos alvéolos, aumentando a pressão alveolar
acima da pressão atmosférica. Os músculos da expiração estão envolvidos
na expiração ativa: exercícios, fala, tosse, espirro, expiração forçada, etc.
Durante a expiração, ocorre uma "ação de frenagem" dos músculos inspi-
ratórios em volumes pulmonares elevados.
Embora todos os músculos respiratórios sejam geralmente conside-
rados completamente relaxados na CRF, o tônus diafragmático provavel-
mente desempenha um papel importante.
Intercostais internos: perpendiculares aos intercostais externos. A
ação puxa a caixa torácica para baixo e para dentro.
Músculos da parede abdominal: aumentam a pressão intra-abdo-
minal. Desloque o diafragma para cima no tórax. Inclui reto abdominal,
músculos oblíquos internos e externos e transverso abdominal (figura 2.5).
65
15981508574
INTERCOSTAIS RETO TRANS

INTERNOS DO ABDOME DO ABDOME
Figura 2.5 Músculos acessórios da expiração
15981508574 Fonte:
michele souza Adaptado
leite de Visible Body Anatomy and
- michele_souzaleite@yahoo.com.br Physiology
- CPF: 277.022.888-92 -
2.1.2.2. Pressão e volume no pulmão: complacência e recuo elás-

tico
 Mudanças no volume pulmonar, pressões alveolares e intrapleu-

ral e fluxo de ar durante o ciclo respiratório: Durante a respira-
ção eupneica, a expiração é mais longa que a inspiração.
 Curvas de pressão – volume: Os alvéolos se expandem passi-
vamente em resposta a um gradiente de pressão transmural au-
mentado.
 Expansão da pressão intrapleural normalmente negativa dos pul-
mões, mas a diferença de pressão é o fator importante, não se a
respiração com pressão "negativa" ou "positiva" (para pulmões
excisados). Gradiente de pressão transmural (pressão de disten-
são alveolar) = pressão alveolar menos a pressão intrapleural.]
 Histerese (a diferença entre a curva de inflação e a curva de de-
flação) indica perda de energia.
66
 Cada
15981508574
michele souza alvéolo individual terá suas próprias
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br características
- CPF: de -pres-
277.022.888-92
são-volume. No entanto, podemos considerar cada alvéolo como
estando em algum lugar na curva de pressão-volume de todo o
pulmão.
 A inclinação da curva de pressão-volume representa a compla-
cência.
 A conformidade (V / P) pode ser uma ferramenta de diagnósti-
co útil. A conformidade é inversamente proporcional ao recuo
elástico ou elastância. Deve-se considerar as pressões transmu-
rais para P. Medição da complacência - balão esofágico usado
para indicar a pressão intrapleural.
 A complacência total do sistema respiratório (ou seja, do pul-
mão e da parede torácica, que estão em série) é normalmente de
cerca de 0,1 L / cm H2O.
 Compliance
15981508574
michele em paralelo (por exemplo,-os
souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br dois
CPF: pulmões) se
277.022.888-92 - so-
mam diretamente.
 Conformidade estática (calculada quando não há fluxo de ar):
A complacência diminui por: Fibrose, atelectasia, pneumotórax, con-

gestão vascular pulmonar, falta de surfactante pulmonar e edema pulmonar
diminuem a complacência dos pulmões. A obesidade e a cifoescoliose di-
minuem a complacência da parede torácica. A complacência diminuída au-
menta o trabalho de inspiração. A conformidade é aumentada por: enfisema.
A conformidade depende do volume
 Conformidade específica = conformidade / volume
 Complacência dinâmica = complacência calculada durante a respiração.
O recuo elástico do pulmão (inversamente proporcional à compla-

cência pulmonar) é devido a: Fibras elásticas no parênquima pulmonar,
tensão superficial do filme líquido que reveste os alvéolos, tensão superfi-
67
cial (dinas
15981508574 / cm).leite
michele souza Ocorre na interface gás-líquido: -pode
- michele_souzaleite@yahoo.com.br ser abolido com
CPF: 277.022.888-92 - a
inflação salina do pulmão.
Na mesma tensão superficial, alvéolos menores devem se esvaziar
em alvéolos maiores porque a pressão seria maior dentro dos alvéolos me-
nores do que dentro dos maiores. Por que isso não ocorre?
• O revestimento do fluido alveolar tem uma tensão superficial

mais baixa do que seria previsto por uma interface plasma-ar.
(Isso aumenta a complacência pulmonar e diminui o trabalho
pulmonar).
• A tensão superficial do revestimento do líquido alveolar muda
com o tamanho dos alvéolos: quanto menor a área, menor a ten-
são superficial. (Isso não é verdade se reduzirmos a tensão su-
perficial da água com um detergente). Isso estabiliza os alvéolos.
• Isso se deve a uma substância conhecida como surfactante pul-
15981508574
monar, secretada pelas células alveolares do tipo II.
• As vantagens do surfactante pulmonar são que ele reduz a ten-

são superficial do revestimento alveolar - diminui o trabalho
inspiratório da respiração e, preferencialmente, reduz a tensão
superficial em pequenos alvéolos - estabiliza as unidades alve-
olares. (Isso também é auxiliado pela "interdependência" dos
alvéolos). Portanto, uma diminuição relativa do surfactante
funcional presente no pulmão pode aumentar muito o esforço
necessário para expandir o pulmão e também pode levar à ate-
lectasia espontânea difusa. Isso muda a curva de complacência
pulmonar estática para a direita. A hipóxia e / ou hipoxemia
levam à diminuição da produção de surfactante. Este pode ser
um fator contribuinte na síndrome do desconforto respiratório
agudo.
• O surfactante não é produzido pelo pulmão fetal até aproxima-
damente o quarto mês de gestação e pode não estar totalmente
funcional até o sétimo mês ou mais tarde. Este é um fator im-
portante na síndrome do desconforto respiratório infantil.
68
2.1.2.3.
micheleInteração
15981508574 mecânica do pulmão e da
souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br parede
- CPF: torácica
277.022.888-92 -
Na CRF, a parede torácica é puxada pelo recuo elástico do pulmão;

o pulmão é puxado para fora pelo recuo elástico da parede torácica. (O
líquido intrapleural entre eles tem uma pressão negativa porque está entre
essas duas forças opostas.) Eles são mecanicamente interdependentes. Isso
pode ser o que realmente abre os alvéolos durante a inspiração. Resumo do
recuo elástico do pulmão: a curva de pressão-volume de relaxamento do
pulmão e da parede torácica, conforme demonstrado na figura 2.6.
15981508574
Figura 2.6 Curva pressão x volume

Fonte: Levitzky, 2010

A figura 2.7 correlaciona os volumes e capacidades pulmonares
com o recuo elástico dos pulmões. Essas correlações são os pontos para a
compreensão das técnicas empregadas para a reexpansão dos pulmões.
69
15981508574
15981508574
Figura 2.7 Correlação dos volumes e capacidades e o recuo elástico torácico

Fonte: Adaptado de http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2010/02/volumes-e-capacida-
des-pulmonares.html
70
A figura
15981508574
michele souza2.8
leitedemonstra os fenômenos relacionados
- michele_souzaleite@yahoo.com.br com a mecânica
- CPF: 277.022.888-92 -
respiratória e seu impacto no processo da respiração:
15981508574
Figura 2.8. Comportamento das curvas de pressão alveolar (vermelho), pressão intrapleural
e suas relações com o volume de ar mobilizado para o interior dos pulmões.
Fonte: SILVERTHON, 2010
2.1.2.4 Avaliação da resistência das vias aéreas
A resistência pode ser avaliada

- Capacidade vital forçada (FVC); volume expiratório forçado no
primeiro segundo (VEF1); taxa de fluxo expiratório forçado entre 25 e
75% da capacidade vital (FEF25 - 75%). A resistência leva tempo para ser
superada. FEV1 / FVC <80% indica obstrução das vias aéreas).
- Pletismografia corporal
- Pressão de isovolume - curva de fluxo - pontos individuais toma-
dos conforme o sujeito passa por um volume pulmonar particular durante
expirações forçadas de intensidades variadas. Quando a pressão intrapleu-
ral se torna positiva, o aumento do esforço (isto é, pressão intrapleural)
não causa aumento adicional no fluxo de ar. Essa independência de esforço
indica que a resistência ao fluxo de ar aumenta com o aumento da pressão
71
intrapleural
15981508574 (compressão
michele souza dinâmica). Na mesma pressão
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br intrapleural, o-
flu-
- CPF: 277.022.888-92
xo de ar é maior em volumes pulmonares maiores. Este é um resultado de
maior recuo elástico alveolar:
 Mais tração nas pequenas vias aéreas.
 Maior pressão motriz para fluxo de ar (veja abaixo).
- Curvas de fluxo-volume
 Porção dependente de esforço em volumes pulmonares
elevados
 Esforço - porção independente em volumes pulmonares
baixos
 Normalmente, nenhuma independência de esforço na
curva inspiratória se respirar pela boca
15981508574
NÃO PODE FALTAR:
1-Aproximadamente 40% da resistência total das vias aéreas reside nas

vias aéreas superiores (oro e nasofaringe, laringe etc.) ao respirar pelo
nariz e cerca de 25% do total ao respirar pela boca.
2- Embora a resistência ao fluxo de ar seja maior nas pequenas vias aéreas
individuais, a resistência total ao fluxo de ar contribuída pelas
pequenas vias aéreas em conjunto é muito baixa porque elas representam
um grande número de vias paralelas. Portanto, em circunstâncias nor-
mais, a maior resistência ao fluxo de ar reside nos brônquios de tamanho
médio.
3- Fatores que contribuem para a resistência das vias aéreas: Fatores
"ativos" - sistema nervoso autônomo: Parassimpático - a estimulação
causa broncoconstrição (e aumento da secreção glandular de muco). Nor-
malmente há algum tônus parassimpático nas vias aéreas. Constrição re-
flexa mediada de forma parassimpática em resposta a irritantes, estimu-
lação de quimiorreceptores arteriais etc. Simpática - a estimulação ß2
causa broncodilatação (e inibe a secreção glandular de muco); a estimu-
lação pode causar broncoconstrição (e aumento da secreção glandular de
muco). Os ß2-agonistas circulantes são provavelmente mais importantes
do que a inervação simpática das vias aéreas. Normalmente há pouco
ou nenhum tônus simpático nas vias aéreas.
72
- Explicação
15981508574
michele souza leite -- michele_souzaleite@yahoo.com.br
a hipótese do ponto de igual pressão: O ponto de -pres-
- CPF: 277.022.888-92
são igual é o ponto em que a pressão dentro das vias aéreas é igual à pressão
externa (pressão intrapleural). Acima do ponto de pressão igual, há uma ten-
dência para o colapso das vias aéreas (que se opõe ao suporte cartilaginoso
nas vias aéreas maiores e à tração pelo recuo elástico alveolar nas vias aéreas
menores). Durante uma expiração forçada, quando a pressão intrapleural é
positiva, a pressão propulsora efetiva para o fluxo de ar é a pressão alveolar
menos a pressão intrapleural (que é igual à pressão de recuo elástico alveo-
lar). Durante o curso de uma expiração forçada, o ponto de pressão igual se
move em direção aos alvéolos e às pequenas vias aéreas colapsáveis. O volu-
me pulmonar diminui, levando a alvéolos menores com menos recuo elástico
alveolar. À medida que o recuo elástico diminui, a pressão motriz efetiva para
o fluxo de ar diminui e a tração nas pequenas vias aéreas diminui.
- Curvas de fluxo-volume como ferramenta de diagnóstico.
As alterações de complacência dinâmica geralmente indicam resis-
tência elevada
15981508574
michele aoleite
souza fluxo de ar em pequenas vias aéreas.
Trabalho respiratório: W = P x V
2.1.3 Hematose
Para que a transferência ideal de gás ocorra no pulmão, ventilação

e perfusão devem ser combinadas:
Figura 2.9- Ilustração membrana alvéolo-capilar

73
1. Para
15981508574
michele souzatodo
leite - o pulmão, a ventilação alveolar
michele_souzaleite@yahoo.com.br e 277.022.888-92
- CPF: o fluxo sanguíneo
-
pulmonar são cerca de 5 L / min.
2. Portanto, para todo o pulmão, o V/Q é cerca de 0,8-1,2.
3. No entanto, a ventilação e a perfusão devem ser combinadas no
nível alveolar-capilar.
4. As respostas locais das vias aéreas e a vasoconstrição pulmonar
hipóxia ajudam a combinar a ventilação e a perfusão.
Consequências do V/Q alto e baixo:
 V/Q normal
15981508574
Figura 2.10 Hematose pulmonar

Fonte: disponível em www.sobiologia.com.br
a. Ar inspirado entrando nos alvéolos: PO2 = 150 mmHg; PCO2 =

0 mmHg
b. Sangue venoso misto entrando nos capilares pulmonares: PO2 =
40 mmHg; PCO2 = 45 mmHg
c. Resultado: PO2 alveolar = 100 mmHg; PCO2 alveolar = 40
mmHg
74
 V/Q
15981508574
michele souzaBaixo
a. Caso extremo - perfusão, mas sem ventilação (VQ = 0): obs-

trução completa das vias aéreas ou atelectasia levando a shunt
intrapulmonar
b. Resultado: PAO2 = 40 mmHg; PACO2 = 45 mmHg; sem troca
gasosa
 V/Q alto
a. Caso extremo - ventilação, mas sem perfusão (VQ = infinito):
sem perfusão, levando a espaço morto alveolar
b. Resultado: PAO2 = 150 mmHg; PACO2 = 0 mmHg; sem troca
gasosa
 Existe um continuum de VQ: variando de zero a infinito, re-

15981508574
sultando em uma faixa de PO2 e PCO2, conforme mostrado no
diagrama O2 - CO2. Baixo VQ, menor PO2, maior PCO2; VQ
alto é maior PO2, menor PCO2.
5. Testes de distribuição de gás não uniforme:
a. Teste de respiração única de O2. Monitore a concentração expira-

da de N2 na fase de "platô alveolar" Platô íngreme = distribuição
de gás não uniforme.
b. N2 "lavagem" com O2. Em uma pessoa normal, a concentração
alveolar de N2 é inferior a 2,5% após 7 minutos.
c. Gás retido. Diferença entre FRC conforme determinado por di-
luição de hélio e técnicas de pletismografia corporal.
6. Shunts fisiológicos:
a. Shunts anatômicos - normalmente <2% do débito cardíaco; vei-

as brônquicas, veias tebesianas e veias pleurais.
75
b. Shunts
15981508574
michele intrapulmonares
souza leite absolutos
c. Estados semelhantes a shunt - baixo VQ
d. A equação do shunt (mistura venosa pulmonar):
7. Espaço morto fisiológico:
a. Espaço morto anatômico

b. Alveolar Dead Space
c. A Equação de Bohr:
d. Normalmente não há diferença de CO2 arterial-alveolar. PCO2
arterial maior que PCO2 alveolar (= PCO2 expirado) indica es-
paço morto alveolar (ou possível bloqueio de difusão).
15981508574
8. Diferença de O2 alveolar-arterial: Normalmente 5-20 mm Hg
ou idade dividida por 4 mais 4 mm Hg. Aumento de VQ por incompati-
bilidade, shunts e bloqueio de difusão. Também aumentou por alto FIO2,
baixo PO2 e mudanças na curva de dissociação da oxihemoglobina.
Quadro 2.1. Diferenças regionais de VQ no pulmão ereto normal e suas

consequências
ÁPICE BASES
1. Ventilação - Diferenças maiores
Pressão intrapleural mais negativo menos negativo
Gradiente de pressão transmural maior menor
Tamanho dos alvéolos Conformidade dos maior menor
alvéolos menos mais
Ventilação regional menos mais
2. Perfusão – Diferenças maiores
Pressões intravasculares Baixo maior
Recrutamento e distensão menos mais
Resistência ao fluxo sanguíneo mais menos
Fluxo sanguíneo menos mais
76
3. Ventilação/perfusão
michele souza leite -(V/Q)
15981508574 michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF: 277.022.888-92 -
V/Q maior mais baixo
PaO2 maior mais baixo
PaCO2 menor mais alto
Trocas gasosas menos mais
Resumo das estruturas envolvidas no transporte dos gases:
1. Condução das vias aéreas - convecção ou fluxo em massa

2. Álvéolos - difusão
3. Barreira de gases do sangue - difusão
4. Sangue - convecção ou fluxo volumoso
5. Tecidos periféricos – difusão
15981508574
2.2 Doenças respiratórias
As doenças pulmonares são algumas das condições patológicas mais

comuns do mundo. O fumo, as infecções e os genes causam a maioria das
doenças pulmonares. A doença respiratória pode ocorrer quando há proble-
mas em qualquer parte deste sistema, desde as vias aéreas superiores até a
área de troca gasosa. Dentre as principais doenças, podemos destacar:
77
Rinosinusite
 michele
15981508574 souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF: 277.022.888-92 -
 Faringite
 Gripe
 Laringite
 Bronquite
 Asma
 Dpoc
 Bronquiectasia
 Displasia
Broncopulmonar
 Fibrose Cística
 Enfisema
15981508574
 Pneumonia
 Câncer de pulmão
 Tuberculose
 Fibrose Pulmonar
 Asbestose
 Doença vascular
pulmonar
 Derrames pleurais
Figuras 2.11 e 2.12 Vias aéreas e parênquima pulmonar

Fonte: Visible body
2.2.1. Doenças do trato respiratório superior
As infecções das vias aéreas superiores (IVAS) são um dos proble-

mas mais comuns encontrados em serviços de atendimento médico adulto
78
e pediátrico,
15981508574 resultando
michele souza em uma morbidade significativa
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br em todo o mundo.
- CPF: 277.022.888-92 -
Segundo um estudo realizado com indivíduos ambulatoriais com queixa de
infecções de repetição, verificou-se que aproximadamente 50% deles eram
pessoas provavelmente saudáveis, 30% eram alérgicas, 10% eram portadoras
de alguma patologia crônica e 10% tinham algum grau de imunodeficiência.
As três infecções de vias aéreas superiores mais comuns são: Rinofaringite
aguda (“resfriado”), Faringoamigdalite aguda (“infecção de garganta”) e Ri-
nosinussite aguda (“sinusite”).
a) Rinosinusite aguda
A sinusite é uma doença inflamatória que acomete os quatro pa-

res de seios paranasais (maxilares, etmoidais, frontais e esfenoidais) todos
são revestidos por epitélio respiratório produtor de muco, transportado por
ação ciliar, através da abertura do seio paranasal (óstio sinusal), para dentro
da cavidade
15981508574
nasal (meato médio). Através deste mecanismo, os seios são
mantidos estéreis. É a quinta indicação mais comum de uso de antibióticos.

Qualquer alteração que interfira na eliminação do muco dos seios parana-
sais pode predispor ao desenvolvimento de sinusite. Alterações da consis-
tência e da fluidez do muco, como ocorre na fibrose cística; transporte do
muco pelos cílios prejudicado, como na discinesia ciliar primária e a oblite-
ração do óstio do seio paranasal, como na renite alérgica e na rinofaringite
aguda; todos esses fatores contribuem para que a pessoa tenha uma maior
chance de desenvolver sinusite, por propiciar a colonização bacteriana se-
cundária desse muco represado no seio paranasal. Portanto, a obstrução do
óstio dos seios ou uma deficiência do movimento ciliar podem resultar em
retenção de secreções, o que desencadeia sinais e sintomas típicos de sinu-
site. O diagnóstico de sinusite aguda é clínico. A história clínica, associada
aos achados de exame físico permite a realização do diagnóstico de sinusite
na pessoa. O estudo radiológico de seios da face é raramente necessário,
porque esse tipo de exame apresenta baixa sensibilidade e especificidade,
além de precisar que a pessoa tenha uma idade mínima de pelo menos 5
anos, para que os seios paranasais se desenvolvam e possam aparecer na
radiografia.
79
b) souza
15981508574
michele Rinofaringite aguda
O resfriado o é uma infecção leve das vias aéreas superiores - nariz

e garganta. Não existe remédio para curá-lo ou vacinas para preveni-lo. O
tratamento tem por objetivo, apenas, amenizar os sintomas. Se não houver
complicação, tende a evoluir bem em poucos dias. A doença afeta, princi-
palmente, as mucosas do nariz e da garganta e tem maior prevalência entre
crianças e idosos.
15981508574
Figura 2.13 Faringe
c) Faringite e rinofaringite aguda
A infecção de garganta pode ser causada por infecções bacterianas

ou virais. A maioria dos casos é de origem viral. As infecções de garganta
por vírus são processos benignos que se resolvem espontaneamente, ao
contrário das bacterianas que podem levar a complicações, como abscessos
e febre reumática. O principal sintoma desse quadro é a presença de uma
dor de garganta, associada, ou não, à dificuldade para engolir (odinofagia).
Infecção de garganta com placa nem sempre é sinal de infecção bacteriana.
As principais causas de faringoamigdalites são de origem virais (90% dos
casos), apenas uma pequena parcela de 10% que é de origem bacteriana. A
maioria dessas infecções de origem bacteriana é caracterizada por presen-
ça de placas brancoamareladas purulentas, na região da amígdala; hipere-
80
mia michele
do palato
15981508574 mole
souza leite -emichele_souzaleite@yahoo.com.br
da região periamigdaliana; odinofagia e ainda -pode
- CPF: 277.022.888-92
estar presente linfoadenomegalia cervical bilateral. Entretanto, algumas
faringoamigdalites virais, como: Herpes Vírus, Mononucleose Infecciosa,
Difteria e Coxsackie do grupo A podem manifestar alguns desses sinto-
mas, simulando uma infecção bacteriana. É importante lembrar que nem
toda infecção de garganta é auto-limitada e benigna; sendo necessário,
em alguns casos, ir ao atendimento médico para realizar um tratamento
adequado. Há um tipo de infecção causada pela bactéria Streptococcus-
pyogenes do grupo A podem levar a sérias consequências, como: febre
reumática, glomerulonefrite pós-estreptocócica e abscesso periamigdalia-
no. Essas consequências podem levar a sequelas sérias como cardiopatias
graves, insuficiência renal e sepse. Em se tratando de faringoamigdalites
estreptocócica (placas brancoamareladas próximas às amígdalas, em asso-
ciação com vermelhidão e dor para engolir), deve-se procurar atendimento
médico rápido, para ser feito o diagnóstico precocemente e se instalar um
tratamento adequado, a fim de se evitar consequências sérias futuras.
15981508574
2.2.2. Doenças do trato respiratório inferior
a) Laringite
A laringite é uma inflamação da caixa vocal (laringe) por uso ex-

cessivo, irritação, infecção e intubação traqueal. Dentro da laringe estão as
cordas vocais - duas dobras da membrana mucosa que cobrem o músculo e
a cartilagem. Normalmente, as cordas vocais abrem e fecham suavemente,
formando sons por meio de seu movimento e vibração. Mas com a laringite,
as cordas vocais ficam inflamadas ou irritadas. Isso faz com que as cordas
vocais inchem, o que distorce os sons produzidos pela passagem do ar so-
bre elas. Como resultado, a voz soa rouca. Em alguns casos de laringite, a
voz pode se tornar quase indetectável. A laringite pode ser de curta duração
(aguda) ou de longa duração (crônica). A maioria dos casos de laringite é de-
sencadeada por uma infecção viral temporária e não é grave. Rouquidão per-
sistente às vezes pode sinalizar uma condição médica subjacente mais séria.
81
15981508574
Figura 2.14 Laringe e pregas vocais

Fonte:https://ensino.einstein.br
b) Bronquite
15981508574
Bronquite é a inflamação dos brônquios (vias aéreas grandes e mé-
dias) nos pulmões que causa tosse. Os sintomas incluem tosse com expec-
toração, respiração ofegante, falta de ar e dor no peito. A bronquite pode
ser aguda ou crônica (Retrieved, 2019)
A bronquite aguda geralmente apresenta uma tosse que dura cerca
de três semanas, e também é conhecida como chiado no peito (VOS 2012,
KIN 2016). Em mais de 90% dos casos, a causa é uma infecção viral.
Esses vírus podem se espalhar pelo ar quando as pessoas tossem ou por
contato direto. [6] Um pequeno número de casos é causado por uma infec-
ção bacteriana, como Mycoplasma pneumoniae ou Bordetella pertussis.
Os fatores de risco incluem exposição à fumaça do tabaco, poeira e outra
poluição do ar. O tratamento da bronquite aguda geralmente envolve re-
pouso e antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) para ajudar com a febre
(JUMP, 2016).
A bronquite crônica é definida como uma tosse produtiva - aquela
que produz expectoração - que dura três meses ou mais por ano por pelo
menos dois anos. Muitas pessoas com bronquite crônica têm doença pul-
monar obstrutiva crônica (DPOC). O tabagismo é a causa mais comum,
com vários outros fatores, como poluição do ar e genética, desempenhan-
do um papel menor. Os tratamentos incluem parar de fumar, vacinas, re-
82
abilitação
michele e,
15981508574 frequentemente,
souza broncodilatadores e- CPF:
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br esteroides inalatórios.
277.022.888-92 -
Algumas pessoas podem se beneficiar da oxigenoterapia de longo prazo.
(Decramer, 2012).
Figura 2.15. Vias aéreas inferiores

15981508574 Fonte: Merck Manuals Professional Edition. Retrieved,
michele souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br 2016.
- CPF: 277.022.888-92 -
A bronquite aguda é uma das doenças mais comuns. Cerca de 5%

dos adultos são afetados e cerca de 6% das crianças têm pelo menos um
episódio por ano. A bronquite aguda é o tipo mais comum de bronquite.
Nos Estados Unidos, em 2018, 9,3 milhões de pessoas foram diagnostica-
das com bronquite crônica (Merck Manuals Professional Edition. Retrie-
ved, 2016).
Bronquite eosinofílica: é uma tosse seca crônica, definida pela pre-
sença de um número aumentado de um tipo de glóbulo branco conhecido
como eosinófilos. Tem um achado normal na radiografia e não tem limita-
ção do fluxo de ar (LONGO, 2016)
Bronquite bacteriana prolongada: é definida como uma tosse
produtiva crônica com um lavado broncoalveolar positivo que remite com
antibióticos. A bronquite bacteriana prolongada geralmente é causada por
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae não tipável ou Mora-
xella catarrhalis. A bronquite bacteriana prolongada (com duração de mais
de 4 semanas) em crianças pode ser tratada com antibióticos (Goldsobel,
2010).
83
Bronquite
15981508574
michele plástica:
souza leite é uma condição raramente
- michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF:encontrada
que em-
277.022.888-92
secreções espessadas obstruem os brônquios. Os plugues são emborracha-
dos ou com textura de plástico (daí o nome). Os tampões de cor clara assu-
mem a forma ramificada dos brônquios que preenchem e são conhecidos
como moldes brônquicos. Quando esses moldes são expelidos, eles têm
textura mais firme devido ao catarro típico ou aos tampões de muco curtos
e mais macios vistos em algumas pessoas com asma. No entanto, algumas
pessoas com asma têm plugues maiores, mais firmes e mais complexos.
Eles diferem dos moldes observados em pessoas cuja bronquite plástica
está associada a doenças cardíacas congênitas ou anormalidades dos vasos
linfáticos, principalmente porque eosinófilos e cristais de Charcot-Leyden
estão presentes nos moldes associados à asma, mas não nos outros (Gold-
sobel, 2010).
Bronquite por Aspergillus: A bronquite por Aspergillus é uma das
doenças do espectro da Aspergilose, em que os brônquios estão especifica-
mente sujeitos a uma infecção fúngica. Isso difere de outras condições de
15981508574
aspergilose pulmonar, pois não precisa afetar apenas os imunocomprome-
tidos (LONGO, 2016).
c) Asma:
A asma é uma doença inflamatória de longa duração das vias aéreas

dos pulmões. É caracterizada por sintomas variáveis e recorrentes, obstru-
ção reversível ao fluxo de ar e broncoespasmos facilmente desencadeados.
Os sintomas incluem episódios de chiado no peito, tosse, aperto no peito
e falta de ar. Isso pode ocorrer algumas vezes por dia ou algumas vezes
por semana. Dependendo da pessoa, os sintomas da asma podem piorar
à noite ou com exercícios. Acredita-se que a asma seja causada por uma
combinação de fatores genéticos e ambientais. Os fatores ambientais in-
cluem exposição à poluição do ar e alérgenos. Outros gatilhos potenciais
incluem medicamentos como aspirina e betabloqueadores. O diagnósti-
co geralmente é baseado no padrão de sintomas, na resposta à terapia ao
longo do tempo e nos testes de função pulmonar da espirometria (British
Guideline 2009).
A asma é classificada de acordo com a frequência dos sintomas, o
volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a taxa de fluxo
84
expiratório
15981508574 máximo.
michele souza Também pode ser classificada
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br como
- CPF: atópica ou-
277.022.888-92 não
atópica, em que atopia se refere a uma predisposição para o desenvolvi-
mento de uma reação de hipersensibilidade do tipo 1. Não há cura para a
asma. No entanto, é facilmente tratável. Os sintomas podem ser evitados
evitando-se os gatilhos, como alérgenos e irritantes, e pelo uso de corticos-
teroides inalatórios. Agonistas beta de ação prolongada (LABA) ou agentes
antileucotrieno podem ser usados além dos corticosteroides inalatórios se
os sintomas de asma permanecerem descontrolados. O tratamento da piora
rápida dos sintomas geralmente é feito com um agonista beta-2 inalado de
curta ação, como salbutamol e corticosteroides por via oral. Em casos mui-
to graves, podem ser necessários corticosteroides intravenosos, sulfato de
magnésio e hospitalização. Em 2015, 358 milhões de pessoas globalmente
tinham asma, contra 183 milhões em 1990. Causou cerca de 397.100 mor-
tes em 2015, a maioria das quais ocorreram no mundo em desenvolvimen-
to. A asma geralmente começa na infância, as taxas aumentaram significati-
vamente desde 1960. A asma foi reconhecida já no Egito Antigo. A palavra
"asma"
15981508574vem
michele do leite
souza grego ἅσθμα, ásthma, que significa
- michele_souzaleite@yahoo.com.br "respiração
- CPF: ofegante
277.022.888-92 -
(ANANDAN, 2009).
A asma é o resultado da inflamação crônica da zona de condução das
vias respiratórias (mais especialmente os brônquios e bronquíolos), que sub-
sequentemente resulta no aumento da contratabilidade dos músculos lisos
circundantes. Isso, entre outros fatores, leva a episódios de estreitamento das
vias aéreas e aos sintomas clássicos de respiração ofegante. O estreitamento
é normalmente reversível com ou sem tratamento. Ocasionalmente, as pró-
prias vias aéreas mudam. Mudanças típicas nas vias aéreas incluem aumento
de eosinófilos e espessamento da lâmina reticular. Cronicamente, o músculo
liso das vias aéreas pode aumentar de tamanho junto com um aumento no
número de glândulas mucosas. Outros tipos de células envolvidos incluem:
linfócitos T, macrófagos e neutrófilos. Também pode haver envolvimento
de outros componentes do sistema imunológico, incluindo: citocinas, qui-
miocinas, histamina e leucotrienos, entre outros (Disease Injury Incidence
Prevalence Collaborators October 2016).
O quadro 2.1 demonstra a classificação e estadiamento da asma em
função dos sintomas e da espirometria.
85
Quadro
15981508574 2.1souza
michele classificação de gravidade da asma - CPF: 277.022.888-92 -
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br
Gravidade Frequência Sintomas VEF1 % Variabilidade Uso de
dos noturnos do da VEF1 SABA
sintomas predito
Intermitente ≤2/semanas ≤2/meses ≥80% <20% ≤2dias
/semanas
Persistência >2/semanas 3–4/meses ≥80% 20–30% >2 dias
leve /semanas
Persistência Diariamente >1/semanas 60–80% >30% Dias
moderada
Persistência Continua Frequência <60% >30% ≥2x/dia
severa (7/semanas )
Fonte: GBD 2015 Mortality Causes of Death Collaborators October 2016
d) Doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença pul-

15981508574
monar inflamatória crônica que causa obstrução do fluxo de ar dos pulmões.

Os sintomas incluem dificuldade para respirar, tosse, produção de muco (ex-
pectoração) e respiração ofegante. Geralmente, é causado pela exposição de
longo prazo a gases irritantes ou partículas, mais frequentemente da fumaça
do cigarro. Pessoas com DPOC têm maior risco de desenvolver doenças car-
díacas, câncer de pulmão e uma variedade de outras condições. Enfisema e
bronquite crônica são as duas condições mais comuns que contribuem para a
DPOC. Essas duas condições geralmente ocorrem juntas e podem variar em
gravidade entre os indivíduos com DPOC. A bronquite crônica é a inflama-
ção do revestimento dos brônquios, que transportam o ar de e para os sacos
aéreos (alvéolos) dos pulmões. É caracterizada por tosse diária e produção
de muco (expectoração). O enfisema é uma condição na qual os alvéolos no
final das menores passagens de ar (bronquíolos) dos pulmões são destruídos
como resultado da exposição prejudicial à fumaça do cigarro e outros gases
irritantes e partículas. Embora a DPOC seja uma doença progressiva que
piora com o tempo, a DPOC é tratável. Com o manejo adequado, a maioria
das pessoas com DPOC pode atingir um bom controle dos sintomas e qua-
lidade de vida, bem como reduzir o risco de outras condições associadas
(Vogelmeier, 2017).
86
15981508574
Figura 2.16 Imagem ilustrativa dos brônquios inflamados e do enfisema

Fonte: Visiblebody.com.br
15981508574
Figura 2.17 Patologia macroscópica de um pulmão mostrando enfisema centrolobular ca-

racterístico de tabagismo. Este close-up da superfície pulmonar cortada e fixa mostra várias
cavidades preenchidas com pesados depósitos de carbono negro.
Fonte: Disponível em: http://phil.cdc.gov/phil_images/20040517/4/865_lores.jpg.
A principal causa da DPOC é a fumaça do tabaco, sendo a exposição

ocupacional e a poluição de incêndios internos causas significativas em
alguns países. Normalmente, eles devem ocorrer ao longo de várias déca-
das antes que os sintomas se desenvolvam. A composição genética também
afeta o risco.
87
15981508574Uma
michele exacerbação
souza aguda da DPOC é definida
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br como
- CPF: aumento da- fal-
277.022.888-92
ta de ar, aumento da produção de expectoração, mudança na cor do escarro
de transparente para verde ou amarelo ou aumento da tosse em alguém com
DPOC. Eles podem apresentar sinais de aumento do trabalho respiratório,
como respiração rápida, batimento cardíaco acelerado, sudorese, uso ativo
dos músculos do pescoço, coloração azulada da pele e confusão ou com-
portamento combativo em exacerbações muito graves. Também podem ser
ouvidos estalos nos pulmões durante o exame com um estetoscópio (Global
Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obs-
tructive Pulmonary Disease, 2019).
A DPOC é um tipo de doença pulmonar obstrutiva na qual existe
um fluxo de ar insuficiente, crônico e incompletamente reversível (limita-
ção do fluxo de ar) e a incapacidade de expirar totalmente (aprisionamento
de ar). O fluxo de ar insuficiente é o resultado da degradação do tecido pul-
monar (conhecido como enfisema) e da doença das pequenas vias aéreas,
conhecida como bronquiolite obstrutiva. As contribuições relativas desses
15981508574
dois fatores variam entre as pessoas. A destruição severa das pequenas vias
aéreas pode levar à formação de grandes pneumatoses pulmonares focais,
conhecidas como bolhas, que substituem o tecido pulmonar. Essa forma de
doença é chamada de enfisema bolhoso ("Chronic obstructive pulmonary
disease (COPD)", 2019).
A DPOC se desenvolve como uma resposta inflamatória crônica e
significativa a irritantes inalados. Infecções bacterianas crônicas também
podem contribuir para esse estado inflamatório. As células inflamatórias
envolvidas incluem granulócitos neutrófilos e macrófagos, dois tipos de
glóbulos brancos. Além disso, aqueles que fumam têm envolvimento de
linfócitos Tc1 e algumas pessoas com DPOC têm envolvimento de eosinó-
filos semelhante ao da asma. Parte dessa resposta celular é provocada por
mediadores inflamatórios, como fatores quimiotáticos. Outros processos
envolvidos com danos aos pulmões incluem estresse oxidativo produzido
por altas concentrações de radicais livres na fumaça do tabaco e liberado
por células inflamatórias, e quebra do tecido conjuntivo dos pulmões por
proteases que são insuficientemente inibidas por inibidores de protease. A
destruição do tecido conjuntivo dos pulmões leva ao enfisema, que então
contribui para o fluxo de ar deficiente e, por fim, absorção e liberação ina-
dequadas de gases respiratórios. A perda muscular geral que ocorre com
frequência na DPOC pode ser parcialmente decorrente de mediadores in-
88
flamatórios
15981508574 liberados
michele souza pelos pulmões no sangue (Global
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br theStrategy for-
- CPF: 277.022.888-92
Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmo-
nary Disease, 2019).
O estreitamento das vias aéreas ocorre devido à inflamação e cica-
trizes dentro delas. Isso contribui para a incapacidade de expirar comple-
tamente. A maior redução no fluxo de ar ocorre durante a expiração, pois
a pressão no tórax está comprimindo as vias aéreas nesse momento. Isso
pode resultar em mais ar da respiração anterior remanescente nos pulmões
quando a próxima respiração for iniciada, resultando em um aumento no
volume total de ar nos pulmões a qualquer momento, um processo deno-
minado hiperinsuflação ou aprisionamento de ar (Mahler, 2006).
A hiperinsuflação decorrente de exercícios está relacionada à falta
de ar na DPOC, pois inspirar é menos confortável quando os pulmões já es-
tão parcialmente cheios. A hiperinsuflação também pode piorar durante uma
exacerbação. Alguns também apresentam um grau de hiperresponsividade
das vias
15981508574 aéreas
michele souza aleite
irritantes semelhantes aos encontrados
- michele_souzaleite@yahoo.com.br na asma. Níveis
- CPF: 277.022.888-92 -
baixos de oxigênio e, eventualmente, níveis elevados de dióxido de carbono
no sangue podem ocorrer devido à troca gasosa inadequada devido à venti-
lação reduzida por obstrução das vias aéreas, hiperinsuflação e redução do
desejo de respirar. [Durante as exacerbações, a inflamação das vias aéreas
também aumenta, resultando em aumento da hiperinsuflação, redução do
fluxo de ar expiratório e piora da transferência de gases. Isso também pode
causar ventilação insuficiente e, eventualmente, níveis baixos de oxigênio
no sangue. Níveis baixos de oxigênio, se presentes por um período prolon-
gado, podem resultar no estreitamento das artérias nos pulmões, enquanto
o enfisema leva à ruptura dos capilares nos pulmões. Ambas as alterações
resultam em aumento da pressão arterial nas artérias pulmonares, o que pode
causar insuficiência cardíaca direita secundária à doença pulmonar, também
conhecida como cor pulmonale ( SIU, 2016)
89
Quadro
15981508574 2.2souza
michele Classificação da Global Strategy for -the
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br Diagnosis,
CPF: Manage-
277.022.888-92 -
ment, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Fonte: GOLD, 2019
15981508574
Figura 2.18 Esquema de tratamento medicamentoso da DPOC recomendado pela Global

Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease, 2019
Fonte: Disponível em: https://pebmed.com.br/dpoc-novidades-na-abordagem-diagnostica-e
-terapeutica-do-gold-2018/
Legenda: LAMA, antimuscarínico de ação prolongada. LABA, beta-agonista de ação prolon-
gada. ICS, corticoide inalatório.
90
2.3 Fisioterapia
michele souza leiterespiratória
15981508574 - michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF: 277.022.888-92 -
As recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação

de Medicina Intensiva Brasileira em 2012 dispõem diretrizes da atuação do
fisioterapeuta (além da condução da ventilação mecânica) de uma maneira
geral ao doente crítico, e classifica as atividades em: terapias de expansão
pulmonar, terapias de higiene brônquica, mobilização precoce e treinamen-
to muscular respiratório (TMR) e estimulação elétrica.
A) Terapias de expansão pulmonar: recomenda-se a hiperinsuflação
manual, respiração por pressão positiva intermitente (RPPI) e hiperinsufla-
ção com ventilador mecânico. Para os doentes com capacidade vital for-
çada (CVF) menor que 20 ml/kg, colaborativos ou não, há a indicação de
dispositivos e equipamentos para gerar pressão positiva nas vias aéreas que
aumentem o volume inspiratório e a capacidade residual funcional em mo-
dos CPAP, pressão de via área expiratória positiva (EPAP) e aplicação de
PEEP´s
15981508574superiores
michele souza leitea -8michele_souzaleite@yahoo.com.br
cmH2O. - CPF: 277.022.888-92 -
Figura 2.19: Algoritmo para terapia de higiene brônquica de pacientes em unidade de terapia
intensiva submetidos à ventilação mecânica.
Fluxograma de técnicas e condutas para a higiene brônquica para o doente em ventilação me-
cânica baseado nas recomendações da Associação De Medicina Intensiva Brasileira – AMIB
FONTE: CAVALCANTI, 2012
91
B) Terapia
15981508574
michele de- michele_souzaleite@yahoo.com.br
souza leite higiene brônquica: As doenças de277.022.888-92
- CPF: vias aéreas e-
dos
pulmões associadas a imobilidade, facilita o aumento da produção de muco
e o seu acúmulo sobretudo nas bases pulmonares, aumentando a resistên-
cia a passagem do fluxo aéreo, o trabalho respiratório, além de favorecer
o desenvolvimento de pneumonias e de atelectasia devido a obstrução.
Nas diretrizes brasileiras, divide-se a intervenção em pacientes que estão e
não estão em ventilação mecânica. A figura 17 esquematiza as ações para
a depuração das vias aéreas a doentes submetidos a ventilação mecânica:
“Segundo as diretrizes, o posicionamento e a mobilização são in-
tervenções de primeira escolha, permeando outros recursos e condutas,
trazendo impactos na função muscular, na distribuição ventilatória, clea-
rance mucociliar, oxigenação e distribuição da capacidade residual fun-
cional (CRF), Os recursos que aumentam o volume inspiratório aumen-
tam também a expansão pulmonar, agindo nas capacidades viscoelasticas
dos pulmões para gerar um fluxo expiratório e uma tosse eficaz, sobretudo
nos doentes com afecções musculoesqueléticas que trazem a redução da
15981508574
força muscular abdominal principalmente. Observa-se ainda que embora
ainda não esteja proscritas, e estejam presentes na prática clínica corren-
te, as terapias que geram a oscilação tais como a vibração ou percussão,
não encontram sustentação na literatura sobre a sua eficácia” (nota da
autora).
SAIBA MAIS
As manobras de higiene brônquica são recursos amplamente utilizados

por fisioterapeutas, no entanto, não há consenso na literatura sobre sua
eficiência. Há estudos que revelam benefícios e outros que demonstram
indiferenças com relação a seus efeitos, mas muitas são as limitações de
ferramentas de avaliação de sua eficácia nas pesquisas, com isso grande
parte dos profissionais que praticam, dizem que é por ser eficaz na sua prá-
tica clínica”, no entanto, estamos na era da prática baseada em evidência.
92
15981508574
Figura 2.20 - Algoritmo para terapia de higiene brônquica de pacientes em unidade de tera-
pia intensiva em ventilação espontânea.
Fluxograma
michelede
15981508574 técnicas
souza leite -emichele_souzaleite@yahoo.com.br
condutas para a higiene brônquica- CPF:
para doentes em ventilação
277.022.888-92 -
espontânea baseado nas recomendações da Associação De Medicina Intensiva Brasileira –
AMIB.
FONTE: CAVALCANTI, 2012
c) Mobilização precoce e treinamento muscular respiratório: A mo-

bilização precoce tem indicação nível “A” de evidência e já foi amplamen-
te discutido no capítulo 2.2, sendo que esta prática também tem impactos
diretos na expansibilidade pulmonar e na higiene brônquica.
O treinamento muscular respiratório, deve se iniciar após 24 horas
de repouso em ventilação mecânica nos doentes que são submetidos a ven-
tilação mecânica invasiva por falência respiratória e em todos os pacientes
que apresentam PImáx e PEmáx inferior a 75% do valor previsto.
O treinamento muscular inspiratório específico (TMI) melhora a fun-
ção dos músculos inspiratórios. De acordo com a literatura (GÖHL, 2016)
e a experiência clínica, existem três métodos estabelecidos: carga resistiva,
carga limiar e hiperpnéia normocápnica. Cada método de treinamento e os
dispositivos associados possuem características específicas. A configuração
de um TMI deve começar com diagnósticos específicos da função muscular
respiratória e ser seguida por uma introdução individual detalhada ao trei-
namento. As principais indicações do TMI são: paralisia do nervo frênico
93
e lesões
15981508574na souza
michele medula
leiteespinhal, doenças pulmonares -intersticiais,
- michele_souzaleite@yahoo.com.br sarcoidose,
CPF: 277.022.888-92 -
insuficiência cardíaca ventricular esquerda, hipertensão arterial pulmonar
(HAP), cifoscoliose e obesidade, DPOC, asma, fibrose cística (FC), bron-
quiectasias e no desmame ventilatório em virtude da fraqueza muscular
adquirida pelo doente critico, sobretudo em ventilação mecânica por lon-
gos períodos. O TMR em doenças neuromusculares incluindo a distrofia
muscular, atrofia muscular espinhal, esclerose lateral amiotrófica, ainda são
controversos, e não tem consenso na literatura (RIETBERG, 2017).
O treinamento muscular respiratório (TMR) é uma forma de treina-
mento físico direcionado especificamente aos músculos que impulsionam
a expansão ou contração do tórax, ou ambos. O treinamento pode enfatizar
a musculatura de inspiração ou expiração, ou ambas, dependendo do tipo
de treinamento realizado e da especificação de cada dispositivo. Existem
dois tipos principais de TMR, a saber, treinamento resistido e hiperpneia
normocápnica.
O treinamento
15981508574
michele resistido pode ser realizado- CPF:
souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br usando carga resistiva
277.022.888-92 -
ao fluxo ou carga limiar de pressão e requer o uso de um dispositivo por-
tátil. Ambos os dispositivos geralmente envolvem um mecanismo de vál-
vula unidirecional, de modo que apenas a musculatura inspiratória ou ex-
piratória possa ser treinada em um determinado momento (BLUM, 2020)
A carga resistiva ao fluxo envolve a respiração através de um orifí-
cio de pequeno diâmetro (resistor), limitando o fluxo de ar, aumentando o
trabalho da respiração e desafiando a musculatura respiratória. A resistên-
cia (carga) aplicada à musculatura respiratória pode ser ajustada de acordo
com o diâmetro do furo, pelo que a redução do diâmetro aumenta a limita-
ção do fluxo de ar.
O treinamento no limiar de pressão, cria um desafio fisiológico se-
melhante e envolve a respiração com força suficiente para superar uma
válvula de mola para permitir o fluxo de ar. A resistência (carga) é ajustada
na proporção da pressão estática inspiratória máxima da boca (PImáx). Os
regimes de treinamento resistido variam em termos de intensidade (carga),
duração (séries, repetições e tempo) e frequência (sessões por semana),
dependendo do resultado fisiológico desejado, isto é, força ou resistência
muscular. O volume geral de treinamento pode ser alterado usando uma
combinação de intensidade, duração e frequência, e o treinamento pode
ser de natureza contínua ou com intervalo. Embora o treinamento resistido
94
possamichele
ser realizado
15981508574 souza leitesob a supervisão de um terapeuta
- michele_souzaleite@yahoo.com.br adequadamente
- CPF: 277.022.888-92 - qua-
lificado, os usuários podem realizar isso independentemente (RIETBERG,
2020; BLUM, 2020)
SEDEK em 2020, realizou um estudo controlado randomizado de
treinamento intervalado de alta intensidade (TIAI) e treinamento muscular
inspiratório (TMI) para pacientes com insuficiência cardíaca crônica com
fraqueza muscular inspiratória. Concluíram que a intervenção combinada
(TIAI + TMI) resultou em benefícios adicionais na função muscular respi-
ratória, desempenho do exercício e qualidade de vida em comparação com
o TIAI ou TMI isolados.
A fraqueza muscular respiratória, especialmente o desequilíbrio
entre força muscular e carga aplicada sobre o sistema respiratório dese-
quilibrado é uma das principais causas de falha de desmame e extubação.
Além das demais causas de fraqueza muscular respiratória que podem le-
var o doente a necessidade de ventilação mecânica, justifica amplamente
a indicação
15981508574 e a realização
michele souza do treinamento muscular- CPF:
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br respiratório com crité-
277.022.888-92 -
rios e bons níveis de evidencia científica.
DICA DA PROFESSORA
O treinamento muscular respiratório é muito importante no contexto do

doente crítico, no entanto, nem sempre temos o equipamento específico
para a intervenção. Por isso é importante lembrarmos das bases da cine-
sioterapia e aplicar os exercícios de treinamento de força e de resistência
para o tórax e membros superiores, pois pegarão também os músculos da
respiração.
2.4 Fisioterapia motora

A imobilidade é considerada mais uma comorbidade associada ao
doente grave. As características dos doentes internados nas UTI´s deman-
dam um cuidado ainda mais acentuado com tais implicações, pois doenças
graves que antes tinham prognóstico de morte, hoje podem ser controladas
ou tratadas com aparatos, técnicas e medicações de alta complexidade.
No entanto, longos períodos de permanência na UTI e de hospitalização
95
levam as disfunções
15981508574
michele souza leite - musculoesqueléticas e de múltiplos
michele_souzaleite@yahoo.com.br órgãos devido
a
- CPF: 277.022.888-92 -
imobilidade. Neste cenário, a mobilização precoce vem se consolidando e
se desenvolvendo com segurança e protocolos cada vez mais elaborados. É
uma conduta administrada pelo fisioterapeuta, que conta, no entanto, com
o envolvimento de toda a equipe multidisciplinar. Trata-se de movimentar
progressivamente e o quanto antes o indivíduo criticamente enfermo a fim
de se prevenir e tratar as complicações decorrentes da imobilidade.
O ABCDE da terapia intensiva moderna é sustentado por 5 bases
(3):
-A: Acordar
-B: Boa condução do desmame ventilatório
-C: Coordenação entre A e B
-D: Delirium tratado ou controlado
-E: Exercício
15981508574
2.4.1. Alterações Funcionais do Paciente crítico sob Ventilação

Mecânica
A fraqueza obtida na UTI é caracterizada como fraqueza bilateral e

simétrica nos membros, quadriplegia flácida, reflexos insuficientes ou de-
saparecimento de reflexos, acompanhados de fraqueza muscular respirató-
ria, dificuldades no desmame da ventilação mecânica (VM) e prolongada
internação hospitalar.
O doente crítico está submetido a uma série de fatores que levam
à perda progressiva de massa muscular (sarcopenia) e de força que levam
ao declínio funcional grave. O estágio crítico da doença grave é caracteri-
zado pelo esgotamento do músculo esquelético, o equilíbrio entre síntese e
degradação de proteínas não pode ser mantido (RENNIE, 2009, BLOCH,
2012). A produção de proteína muscular ocorre através da ação de vias
de sinalização intracelular. Entre eles, o sistema ubiquitina-proteassoma
que é considerado a principal via relacionada ao mecanismo proteolítico,
dentre os quais, duas enzimas específicas envolvidas no processo de atro-
fia muscular esquelética: proteínas ativadas em resposta à inatividade e
96
processos
micheleinflamatórios:
15981508574 atrogina-1 (a atrogina-1 (Muscle
souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br Atrophy F-box)
- CPF: 277.022.888-92 -
e a MuRF-1 (Muscle Ring Finger -1) (BLOCH, 2012) .
O processo de hospitalização de pacientes críticos em UTI´s é de-
vido uma variedade de causas clínicas, sendo as mais comuns as alterações
do sistema respiratório, como insuficiência respiratória aguda, seguida das
desordens do sistema cardiovascular, sepse, alterações renais, do sistema
nervoso e do trato gastrointestinal.
Nos últimos anos, a taxa de sobrevivência de pacientes críticos au-
mentou significativamente devido ao progresso tecnológico e principalmen-
te devido ao uso de ventilação mecânica invasiva (VMI), que foi responsável
por 55,6% dos pacientes internados em UTI (DAMASCENO,2006). Nos
Estados Unidos (EUA), mais de um milhão de pessoas são internadas na
UTI todos os anos com necessidade de VMI é necessária (FRANÇA, 2012).
Associado ao uso de VMI, muitos doentes graves têm indicações médicas
para restringir o movimento até que a condição hemodinâmica se mantenha
estável
15981508574ou devido
michele a outras
souza leite condições mórbidas que -exigem
- michele_souzaleite@yahoo.com.br repouso. -
CPF: 277.022.888-92
EXPLORE MAIS
AS Diretrizes de Prática Clínica para a Prevenção e Tratamento da Dor,

Agitação/Sedação, Delirium, Imobilidade e Interrupção do Sono em Pa-
cientes Adultos na UTI é um guidline endossado por diversas entidades
americanas e europeias sobre a imobilidade e a mobilização precoce no
doente crítico. Está disponível! Vale a pena ler:
https://www.sccm.org/getattachment/Research/Guidelines/Guidelines/
Guidelines-for-the-Prevention-and-Management-of-Pa/Diretrizes-de-
-Dor-Agitacao-Delirium-Imobilidade-e-Sono-PADIS-Guidelines-Portu-
guese-Translation.pdf?lang=en-US

O tecido muscular hipotrofiado, devido a contenção na cama, imo-
bilidade por um longo tempo, o aumento do tempo de VMI e a inervação
muscular prejudicada, são fenômenos comuns na neuromiopatia. Tais fe-
nômenos promovem a perda de massa muscular e fadiga dos principais
organismos, podendo causar o atraso do desmame ventilatório, a falência
97
nestemichele
processo
15981508574 souzae leite
a necessidade de ventilação mecânica
- michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF:por períodos maio-
277.022.888-92 -
res e, por fim aumentar também o tempo de permanência na UTI, no tempo
de hospitalização e dos gastos hospitalares.
Além desses fatores, associam-se doenças clínicas relacionadas,
como sepse e síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), defici-
ências nutricionais e exposição a medicamentos como bloqueadores neu-
romusculares e corticosteróides, que podem afetar adversamente o estado
funcional e levar a um maior tempo de intubação hospitalização. A figura
12 esquematiza o processo de perda funcional e complicações orgânicas
devido a imobilidade:
15981508574
Figura 2.21 - Mecanismos e consequências da fraqueza muscular em pacientes críticos.

Fonte: FRANCA, 2012

Além disso, as desordens de múltiplos órgãos como a elevação da
ureia e creatinina pela falência renal, a disfunção hepática que leva à redu-
ção da inativação de toxinas, as disfunções cardiocirculatórias e os estados
de baixo débito cardíaco, associado aos estados de choque, levam à uma
menor perfusão, com consequente diminuição do aporte nutricional, de
água e principalmente de oxigênio.
As alterações da imobilidade estão ainda correlacionadas aos ajus-
tes neuroendócrinos ativados pela própria morbidade, mas também pelas
condições de internação a que o doente se encontra, com alta luminosidade,
sons incessantes e dor. A liberação de altos níveis de cortisol, um hormô-
nio catabolizante leva a proteinólise e a perda de massa muscular. Além
98
de que,
15981508574a utilização
michele souza leite de proteínas como substrato e -aCPF:
- michele_souzaleite@yahoo.com.br resistência aumentada
277.022.888-92 -
de insulina, levam à hiperglicemia e à picos séricos de insulina, piorando o
quadro de fraqueza muscular. A figura 14 demonstra as principais implica-
ções da doença grave, associada a imobilidade que leva à fraqueza muscular
e finalmente da polineuromiopatia do doente crítico nos diversos órgãos e
sistemas.
15981508574
.
Figura 2.22 - Efeitos da doença crítica nas estruturas e funções do corpo
Fonte: MARTINEZ, 2013
Os impactos da imobilidade são sistêmicos e em última instância,

aumenta a morbimortalidade, piora o prognóstico funcional do doente
após a alta e a sua qualidade de vida, conforme demonstrado no quadro 4.
Quadro 2.3- Efeitos sistêmicos da imobilidade no doente crítico
Fonte: BUTTIGNOL, 2014
99
2.4.2. Transferências
15981508574
michele e técnicas de mobilização
souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br precoce no-
- CPF: 277.022.888-92 pa-
ciente crítico
A mobilização precoce tem como critérios de instituição e evolu-

ção de complexidade, o nível de consciência do doente e a força muscular.
O nível de consciência pode ser avaliado pela escala de Glasgow (fi-
gura 6) quando o indivíduo não está sedado, pela escala de Ransay (figura
7) ou de RASS (figura 8) quando submetidos a sedação.
A força muscular pode ser avaliada pela Medical Research Council
(MRC), escore usado na avaliação da força muscular periférica em pacien-
tes colaborativos. A escala avalia a força muscular do grupo de músculos
testados bilateralmente: abdução do braço, flexão de cotovelo, extensão de
punho, flexão de quadril, extensão do joelho e flexão plantar.
Para movimento testado bilateralmente, atribui-se uma pontuação
de acordo
michelecom
15981508574 souzaaleite
força:
Ausência de movimento = 0
Traço de movimento visível = 1
Movimento presente com ausência de gravidade = 2
Movimento presente e vence a força da gravidade = 3
Movimento presente e vence resistência leve = 4
Movimento presente e vence força normal= 5.
Antes de se iniciar os protocolos de mobilização precoce, se faz
necessário avaliar os critérios de segurança para a sua instituição.
EXPLORE MAIS
A MRC é uma escala de graduação de força muito útil. Dê uma olhada nes-
se vídeo disponibilizado pelo Dr. Ivens Giacomassi sobre a aplicação desta
tão importante escala: https://www.youtube.com/watch?v=ecQ4oRXc3oE
100
Quadro
15981508574 2.4souza
michele - Critérios de segurança para a instituição
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF:da mobilização-
277.022.888-92 pre-
coce
Fonte: KAWAGUCHI, 2015
As transferências
15981508574
michele e o posicionamento funcional,
souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF:constitui a primeira
277.022.888-92 -
fase da mobilização precoce, que deve iniciar ainda com o paciente incons-
ciente. O posicionamento funcional é a técnica de escolha e deve ser incluída
em qualquer plano de tratamento sendo eficaz para prevenir contraturas mus-
culares, linfedema e minimizar os efeitos adversos da manutenção prolonga-
da no leito.
O monitoramento durante e após o exercício é obrigatório. É reco-
mendado avaliar variáveis cardiovasculares (Frequência cardíaca e pressão
arterial), padrão e ritmo respiratório, saturação periférica de O2 (SapO2) e
a necessidade de altos parâmetros ventilatórios.
Conforme relatado por França, a força tarefa da European Respi-
ratory Society and European Society of Intensive Care Medicine, estabe-
leceu uma hierarquia de atividades sustentada por um sequenciamento de
atividades por intensidade: mudança de decúbito e posicionamento fun-
cional, mobilização passiva, exercícios ativo- -assistidos e ativos, uso de
cicloergômetros na cama, sentar na borda da cama, ortostatismo, caminha-
da estática, transferência da cama para a poltrona, exercícios na poltrona e
caminhada.
101
15981508574
15981508574
Figura 2.23 – Algoritmo de avaliação e progressão dos níveis de mobilização precoce
Fonte: FRANCA, 2012 (Traduzido de: Korupolu R, Gifford JM, Needham DM. Early mobi-
lization of critically ill patients: reducing neuromuscular complications after intensive care.
Contemp Crit Care. 2009;6(9):1-12.
A figura 15 traz uma proposta de evolução dos níveis de mobili-

zação precoce, baseado nos critérios de segurança, nível de consciência e
força muscular avaliadas pelo escore da MRC.
102
15981508574
15981508574
Figura 2.24 - proposta de níveis de mobilização precoce ao doente crítico

Fonte: FRANÇA, 2012
a) Mobilização passiva: embora se saiba que a imobilidade no leito

esteja relacionada à ocorrência de doenças osteomusculares, ainda não en-
contramos evidências consistentes na literatura que prove a eficácia da mobi-
lização passiva de membros no intuito de manter a amplitude de movimento
articular e / ou melhorar a função e força muscular. A vantagem da mobili-
zação passiva é o baixo gasto e estresse ventilatório em pacientes graves e
críticos que apresentam grave comprometimento das trocas gasosas e manu-
tenção dos níveis de oxigenação.
Apesar dos relatos de que a mobilização passiva isolada pode au-
mentar o consumo de oxigênio em até 15%, pacientes críticos com variá-
103
veis michele
metabólicas
15981508574 e hemodinâmicas
souza leite significativamente
- michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF:aumentadas devem
277.022.888-92 -
iniciar a mobilização com esta técnica, aqueles sem a capacidade de se
mover espontaneamente, para que se mantenha a amplitude de movimento
articular, previna a contratura muscular, ulceras de decúbito, tromboembo-
lismo pulmonar e até diminuição de força muscular (sabe-se que os impac-
tos sobre a força são mínimos, no entanto se reduz a hidrólise de proteínas
musculares).
b) Exercícios ativos aeróbicos: o cicloergometro é a principal ferramen-
ta para a instituição de exercícios de elevação do gasto energético, chamados
aeróbicos, mas também faz parte deste grupo a caminhada livre ou na esteira,
a bicicleta e até subir degraus. Assim que se o paciente demonstre um nível de
consciência suficiente para que se compreenda e execute funções voluntárias, é
possível iniciar o cicloergometro, podendo ser inicialmente assistido e evoluin-
do para ativos e progride-se a intensidade e a duração. Os exercícios aeróbicos
aumentam o gasto energético e, portanto, a demanda de O2 pelos tecidos. Deste
modo a célula inicia uma série de adaptações para sobreviver a este novo estí-
15981508574
mulo. Inicia liberando enzimas oxidativas que aumenta a absorção de O2 pelos
tecidos, como a creatina, as mitocôndrias aumentam em número e de tamanho,
melhorando toda a função de captação de O2 e síntese de energia. Outro efeito
neste mesmo cenário é o aumento da afinidade a insulina da célula, para melho-
rar a oferta de glicose, exatamente pelo alto consumo instalado pelo exercício.
Isso diminui os níveis glicêmicos alterados pela condição de gravidade asso-
ciada ao imobilismo e melhora a ligação da insulina na proteína de canal, tudo
isso, com impactos no quadro de diabetes do tipo 2 instalado pela criticidade.
Com tudo isso, a tolerância ao esforço aumenta, assim como o vo-
lume de O2 celular e sua taxa de extração, exigindo menos do aparelho
cardiocirculatório e respiratório. Melhora o limiar de dispneia e facilita a
instituição das atividades fora da cama, conforme a progressão dos níveis
de mobilização.
c) Treino de resistência: os exercícios de resistência ou de endurance
são muitas vezes confundidos com o exercício para força. Observe que os
tipos de fibras musculares são diferentes, sendo assim, o tipo de estímulo
também deve ser. A resistência é definida como a capacidade do músculo
em manter contrações por longos períodos. Músculos como o diafragma ou
intercostais externos por exemplo, mais que tolerar grandes cargas (pesos),
necessitam manter suas incursões por muito tempo, sem descanso, são pre-
104
dominantemente
15981508574 constituídos
michele souza leite por fibras brancas do- CPF:
- michele_souzaleite@yahoo.com.br tipo 277.022.888-92
IIB. Os exercícios
-
resistidos pressupõe o uso de cargas em baixas doses e um número maior de
repetições para que as fibras sejam recrutadas, também se diminui a veloci-
dade da execução e aumenta a duração da atividade. Deste modo, ao realizar
qualquer treinamento muscular, o fisioterapeuta deve avaliar a função do
grupo de musculo, para que se possa instituir o exercício adequado, dentro
dos passos da mobilização precoce. Os músculos respiratórios são ampla-
mente favorecidos com o treinamento de resistência para o tórax e membros
superiores (MMSS).
c) Treino de força: a capacidade para gerar tensão e sustentar car-
ga (peso) define força. Grupos musculares que sustentam o peso corporal
como o quadríceps ou que necessitam vencer a gravidade como os flexores
de ombro e braço, necessitam ativar suas fibras brancas do tipo IIB. Para o
recrutamento destas fibras, é necessário que o exercício implemente o uso de
cargas maiores, maior velocidade, duração e repetição baixas. O incremento
da força, melhora a capacidade funcional, a capacidade de execução das
15981508574
atividades de vida diária e tem impactos no sintoma de dispneia. Sendo as-
sim, os níveis de mobilização que requeiram o treinamento de força devem
priorizar o uso de cargas que podem ser impostas por pesos, faixas elásticas
ou mesmo por resistência manual, diante da fraqueza muscular evidenciada
no doente crítico.
EXPLORE MAIS
Você sabia que o treino de resistência diminui o tempo de internação, de ven-

tilação mecânica e melhora as condições funcionais do paciente após a alta?
Saiba mais sobre as práticas e a aplicação do treino resistido neste vídeo:
https://www.youtube.com/watch?v=g2AP1bJdvBg
A estimulação elétrica neuromuscular é um recurso indicado a pa-

cientes graves que não são capazes de fazer a contração muscular voluntá-
ria. A estimulação de baixa voltagem de nervos motores periféricos, vem
sido utilizada por profissionais para proporcionar a contração muscular
passivamente e o aumento do limiar oxidativo do musculo, representando
uma alternativa de atividade mais suave (KAMINSKA, 2016; WATANA-
BE 2017)
105
A literatura
15981508574
michele souza leite(LEITE, 2018) sugere a utilização
- michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF:da EENM em- qua-
277.022.888-92
dríceps e músculos respiratórios, sobretudo o diafragma. Para quadríceps
ou outros músculos de MMSS e MMII, geralmente utiliza-se os parâme-
tros: corrente australiana, impulso sincronizado a uma frequência de 50 Hz,
período de aumento de pulso de 1 s, período de ativação de 8 s (contração
muscular), período de diminuição de pulso de 1 s e 30 s período de desliga-
do (desconexão). Para o diafragma alguns protocolos têm sido propostos:
corrente australiana, impulso sincronizado a uma frequência de 30 Hz, 1 s
de aumento de pulso, 1 s de "on" (contração muscular), Período de redução
de pulso de 1 s e período de desligamento de 20 s (desconexão). Salienta-se,
no entanto, que não há consenso na literatura acerca dos parâmetros para se
alcançar força e ou resistência.
15981508574
106
CAPÍTULO III | FISIOTERAPIA EM EMER-
15981508574
GÊNCIA E URGÊNCIA
O serviço de urgência e emergência é a porta de entrada do hospital

para o paciente que apresenta alterações dos pontos de vista biológicos e
físicos, causando risco de vida. A resolução 501 de 26 de dezembro de 2018
em seu artigo 1° resolve: “Reconhecer a atuação do Fisioterapeuta na assis-
tência à Saúde nas Unidades de Emergência e Urgência, sendo necessário
e preconizado que tais profissionais sejam capacitados em Suporte Básico
de Vida e, especialmente, em Suporte Avançado de Vida Cardiovascular em
Adultos – ACLS”.
O fisioterapeuta, por muito tempo, foi um prestador de assistência
para a equipe da emergência; porém, hoje, em alguns serviços, ele é compo-
nentemichele
fundamental
15981508574 souza leitedessa equipe. Esse tema torna-se
- michele_souzaleite@yahoo.com.br importante
- CPF: pela inser-
277.022.888-92 -
ção do fisioterapeuta em um campo ainda pouco explorado. Sendo que em
muitos hospitais públicos do Brasil, a escassez de leitos de terapia intensiva
propicia que muitos pacientes evoluam com piora do quadro ainda no servi-
ço de emergência.
O objetivo principal do atendimento fisioterapêutico nessas unidades
é dar suporte rápido e eficiente para disfunções cardiorrespiratórias, princi-
palmente nas primeiras horas, evitando, assim, um possível agravamento no
quadro clínico, como a necessidade de intubação orotraqueal, utilização de
ventilação mecânica invasiva e evolução para a Unidade de Terapia Inten-
siva (UTI).
Dentre suas funções, ele pode fornecer atendimento tratamento pre-
coce de patologias agudas e crônicas, das comorbidades e das complicações
funcionais do paciente, refletindo indiretamente na diminuição do tempo de
internamento, redução da mortalidade e dos custos hospitalares.
Cabe destacar, ainda, que o papel do fisioterapeuta é bem diverso em
âmbito de uma emergência, seja em cuidados com a admissão, avaliação e
evolução diária no prontuário; domínio na leitura de exames laboratoriais,
radiografias de tórax, tomografia computadorizada, eletrocardiogramas, ga-
sometrias, dentre outros.
107
Assim,
15981508574
michele melhor
souza esclarecendo, o profissional- CPF:
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br pode277.022.888-92
ser requerido-
nos
casos em que o paciente precise de ventilação mecânica invasiva ou não
invasiva, cuidados com as vias aéreas durante a parada cardiorrespiratória,
de auxílio à equipe até a estabilização do paciente – em unidade de emer-
gência.
A fisioterapia tem uma importante atuação em pacientes que neces-
sitam de suporte ventilatório, pois auxilia na condução da ventilação mecâ-
nica, desde o preparo e ajuste do ventilador artificial à prótese (tubo orotra-
queal ou cânula de traqueostomia) até a evolução do paciente, interrupção e
desmame do suporte ventilatório.
Durante a PCR, o fisioterapeuta atua tanto na identificação dos rit-
mos ou ausência de pulso e inicia imediatamente as compressões torácicas
até a chegada dos demais profissionais e em seguida assume o suporte venti-
latório com a bolsa-válvula-máscara (conhecido popularmente por ambu®),
acoplando a máscara na região da boca e nariz da vítima fazendo pressão
commichele
a mãosouza
15981508574 sobreleite
a máscara tipo “C” para não haver
- michele_souzaleite@yahoo.com.br escape
- CPF: de ar e em
277.022.888-92 - se-
guida eleva a região da mandíbula com mão tipo “E” liberando a via aérea e
inicia a ventilação 01 a cada 6 segundos (10 por/min) conforme recomenda
o guideline da American Heart Association (AHA) 2020 e a cada 2 minutos
analisa ritmo, o médico e o enfermeiro são profissionais que assumem a
liderança no momento da parada através de comunicação em alça fechada e
com feedback positivo (International Liaison Committee on Resuscitation,
2020).
O fisioterapeuta, assim como o enfermeiro são os profissionais que
auxiliam no momento da intubação, e quando o médico faz a intubação ime-
diatamente o fisioterapeuta insufla o cuff do tubo orotraqueal (TOT), e logo
em seguida realiza ausculta pulmonar iniciando pela região gástrica, base
esquerda, base direita e ápices pulmonares e somente após é que se procede
a fixação do TOT com “cadarço” fixador.
Apesar da inexistência do reconhecimento pelo COFFITO da espe-
cialidade dos fisioterapeutas para atuação nos serviços de emergência, os
profissionais têm várias atribuições nessas unidades, tanto no Brasil quanto
no exterior, conforme abaixo:
• Prescrever e executar a intervenção fisioterapêutica cardiovas-
cular, respeitando os limites clínicos de segurança
108
• Determinar
15981508574
michele diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico
• Prescrever e empregar métodos, técnicas e/ou recursos fisiote-
rapêuticos adjuvantes, sempre que julgar benéfico
• Determinar as condições de alta fisioterapêutica em nível hos-
pitalar e prescrevê-las
• Registrar em prontuário dados sobre avaliação, diagnóstico, prog-
nóstico, intervenção, evolução, interconsulta, intercorrências e
alta fisioterapêutica
As atribuições dos fisioterapeutas compartilhadas com enfermeiros
e médicos no serviço de emergência são:
• Gerenciar a ventilação espontânea, a oxigenoterapia, a inalotera-
pia, o suporte ventilatório invasivo ou não invasivo, bem como
a via aérea natural e/ou artificial
• Trabalhar em equipe multiprofissional na reabilitação de indiví-
15981508574
duos com disfunções cardiovasculares e metabólicas
• Avaliar e monitorar os parâmetros cardiorrespiratórios, inclusi-
ve em situações de deslocamento do paciente crítico ou poten-
cialmente crítico
• Interpretar exames complementares
• Aplicar medidas de prevenção e controle de infecções no ambien-
te hospitalar
• Participar da equipe e dos procedimentos de suporte à vida
• As atribuições dos fisioterapeutas compartilhadas com médicos
no serviço de emergência:
• Avaliar a condição de saúde do paciente crítico ou potencialmen-
te crítico para a realização do desmame e extubação do paciente
em suporte ventilatório invasivo
• Avaliar a instituição do suporte de ventilação não invasivo e as
condições de saúde do paciente crítico ou potencialmente críti-
co para sua retirada
• Realizar avaliação e monitorização da via aérea natural e artifi-
cial do paciente crítico ou potencialmente crítico
109
• Favorecer
15981508574
michele controle gasométrico por meio
souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br de277.022.888-92
- CPF: ajustes ventilató-
-
rios invasivos e não invasivos
• Identificar assincronia entre paciente e ventilador por meio da
avaliação e monitorização gráfica do ventilador (Batista REA,
2018).
3.1 Parada cardiorrespiratória: Atendimento avançado a vida

(Advaced life suport – ALS)

Os ritmos cardíacos associados à parada cardíaca são divididos em
dois grupos: ritmos chocantes (fibrilação ventricular/taquicardia ventricu-
lar sem pulso (FVT/TVSP)) e ritmos não chocantes (asstolia e atividade
elétrica sem pulso- AESP)). A principal diferença no tratamento desses
dois grupos é a necessidade de tentativa de desfibrilação em pacientes com
FVT/TVSP.
15981508574
Outras ações, incluindo compressão torácica, gerenciamento e ven-

tilação das vias aéreas, acesso vascular, administração de adrenalina e iden-
tificação e correção de fatores reversíveis, são comuns a ambos os grupos.
O algoritmo da ALS fornece uma abordagem padronizada para o manejo de
pacientes adultos em parada cardíaca (MORLEY, 2020).
Drogas e vias aéreas avançadas ainda estão incluídas entre as inter-
venções do atendimento avançado a vida, mas são de importância secun-
dária para a desfibrilação precoce e compressões torácicas ininterruptas de
alta qualidade. No momento da redação dessas diretrizes, três grandes en-
saios controlados randomizados (adrenalina versus placebo; amiodarona
versus lidocaína versus placebo e vias aéreas supraglotéticas (i-gel) versus
intubação traqueal estão em andamento.
Em 2015, aproximadamente 350.000 adultos nos Estados Unidos
apresentaram PCR não traumática extra-hospitalar (PCREH) atendida por
pessoal dos serviços médicos de emergência (SME). Apesar dos ganhos
recentes, menos de 40% dos adultos recebem RCP iniciada por leigo e
menos de 12% têm um desfi brilador externo automático (DEA) aplicado
antes da chegada do SME. Depois de melhorias significativas, a sobrevi-
vência depois da PCREH está no mesmo nível desde 2012 (MORLEY,
2020).
110
Além
15981508574
michele disso,
souza leite -aproximadamente 1,2% dos -adultos
michele_souzaleite@yahoo.com.br internados-
nos
CPF: 277.022.888-92
hospitais dos EUA sofrem PCR intra-hospitalar (PCRIH). Os resultados
da PCRIH são significativamente melhores que os resultados da PCREH e
continuam a melhorar (Cardiopulmonary Resuscitation Science With Tre-
atment Recommendations. Circulation 2020) .
As recomendações para suporte básico de vida (SBV) e para Suporte
avançado de vida cardiovascular estão combinadas nas diretrizes de 2020.
As principais novas alterações incluem o seguinte:
• Algoritmos aprimorados e recursos visuais fornecem recursos fá-

ceis para lembrar das orientações para cenários de ressuscitação
no SBV e SAVC.
• A importância do início imediato da RCP por socorristas leigos
tem sido reenfatizada.
• As
15981508574
michele recomendações
souza anteriores sobre a administração
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br de epine-
- CPF: 277.022.888-92 -
frina foram reafirmadas, com ênfase em sua administração mais
precoce.
• O uso de dispositivos de feedback visual em tempo real é reco-
mendado como forma de manter a qualidade da RCP.
• Mensurar continuamente a pressão arterial sanguínea e o teor de
dióxido de carbono ao final da expiração (ETCO2) durante a res-
suscitação de SAVC pode ser útil para melhorar a qualidade da
RCP.
• Com base na evidência mais recente, o uso rotineiro de dupla
desfibrilação sequencial não é recomendado.
• O acesso intravenoso (IV) é a via preferida de administração de
medicação durante a ressuscitação no SAVC. Acesso intraósseo
(IO) é aceitável se o acesso IV não estiver disponível.
• O atendimento do paciente após o retorno da circulação espontâ-
nea (RCE) requer muita atenção à oxigenação, controle da pres-
são arterial, avaliação da intervenção coronária percutânea, con-
trole direcionado de temperatura e neuroprognóstico multimodal.
111
• Como
15981508574
michele a reabilitação
souza leite pós PCR continua- muito
- michele_souzaleite@yahoo.com.br tempo depois
da
CPF: 277.022.888-92 -
hospitalização inicial, os pacientes devem ter avaliação e su-
porte formais para suas necessidades físicas, cognitivas e psi-
cossociais.
• Após uma ressuscitação, o debriefing para socorristas leigos,
profissionais do SME e profissionais da saúde no hospital pode
ser benéfico para suporte na saúde mental e bem estar dos mes-
mos.
• O tratamento da PCR na gravidez é focado em ressuscitação ma-
ternal, com a preparação para uma cesariana de emergência, se
necessário, para salvar o bebê e melhorar as chances de ressus-
citação bem-sucedida da mãe. (MERCHANT,2020).
Apesar dos avanços recentes, menos de 40% dos adultos recebem

RCPmichele
iniciada
15981508574 porleite
souza leigos e menos de 12% têm um- DEA
- michele_souzaleite@yahoo.com.br aplicado antes
CPF: 277.022.888-92 - da
chegada do SME.
Figura 3.1. As cadeias de sobrevivência da AHA para PCRIH e PCREH para adultos.
Fonte Disponível em: eccguidelines.heart.org
112
O grupo
15981508574
michele de redação
souza leite da American Heart Association
- michele_souzaleite@yahoo.com.br revisou todos
- CPF: 277.022.888-92 -
os algoritmos e fez melhorias focadas em recursos visuais para treinamen-
to garantindo sua utilidade como ferramentas de atendimento beira-leito e
refletirem a mais recente ciência. As principais alterações nos algoritmos e
em outros recursos incluem o seguinte:
• Um sexto elo, Recuperação, foi adicionado às cadeias de sobre-

vivência da PCRIH e PCREH (Figura 3.1).
• O algoritmo universal de PCR para adultos foi modificado para
enfatizar o papel da administração precoce da epinefrina em
pacientes com ritmos não chocáveis (Figura 3.1).
• Dois novos algoritmos para emergência associada a opioides
foram adicionados para socorristas leigos e socorristas treina-
dos (Figuras 3.2 e 3.3).
• O algoritmo de cuidados pós-PCR foi atualizado para enfatizar a
15981508574
necessidade de evitar hiperóxia, hipoxemia e hipotensão (Figura
3.4)
• Um novo diagrama foi adicionado para orientar e informar so-
bre o neuroprognóstico (Figura 3.5).
• Novo algoritimo para PCR na gravidez (Figura 3.6).
113
15981508574
15981508574
Figura 3.2. Algoritmo atendimento PCR em adultos

Fonte: American Heart Association, 2020
114
15981508574
15981508574
Figura 3.3 Algoritmo de emergência associada a opioides para socorristas leigos.

Figura 3.4 Algoritmo de emergência associada a opioide para profissionais da saúde

115
15981508574
15981508574
Figura 3.5 Algoritmo de cuidados pós-PCR para adultos

116
15981508574
Figura 3.6 Abordagem recomendada para neuroprognóstico multimodal em adultos após a PCR.
15981508574
Figura 3.7 Algoritmo de SAVC intra-hospitalar para PCR na gravidez

Fonte: American Heart Associatio 2020
117
3.1.1michele
Parada
15981508574 souzacardiorrespiratória em fibrilação
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF:ventricular
277.022.888-92 -e ta-
quicardia ventricular sem pulso
O primeiro ritmo monitorado é o FVT/TVSP em aproximadamente

20% das paradas cardíacas hospitalares e fora do hospital.
As formas mais frequentes de atividades elétricas iniciais na PCR
extra-hospitalar são a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular sem
pulso, encontradas em cerca de 80% dos casos no início. São as formas de
melhor prognóstico para reversão (SAWYER,2020).
A FV é caracterizada por uma atividade elétrica caótica e desorga-
nizada do coração, sendo o ritmo incapaz de gerar contração cardíaca efi-
ciente, daí a ausência de pulso central nesse ritmo elétrico. A TV difere da
FV por tratar-se de ritmo elétrico organizado, caracterizado por complexos
QRS alargados, idênticos entre si, com frequência elevada e sem ondas P
identificáveis ao traçado. Esse ritmo pode ou não gerar contração miocár-
15981508574
dica eficaz (pulso). Na ausência de pulso, a TV deve ser tratada como FV.
Identificada a FV/TV sem pulso, o tratamento inicial é a desfibrilação com
choque único e imediato na energia máxima do aparelho (360 J, monofá-
sico ou 180 a 220 J, bifásico) (MAGID,2020)
O correto posicionamento das pás, a aplicação de força sobre as pás
e a utilização de gel condutor contribuem para uma melhor taxa de êxito na
desfibrilação por determinarem redução da impedância torácica, determi-
nando a chegada de quantidades de energia elétrica sobre o coração.
Após o choque, as manobras de RCP são imediatamente retomadas,
promovendo-se a aplicação de medidas de suporte avançado de vida que
incluem o acesso venoso ou intraósseo, a aplicação de drogas, a aborda-
gem invasiva da via aérea e a monitoração cardíaca contínua do paciente.
O tubo endotraqueal não é mais utilizado como via de administração para
algumas drogas, dando-se preferência ao acesso intraósseo enquanto não
se tem o acesso intravenoso disponível (SAWYER,2020).
A intubação pode ser realizada durante a RCP, procurando não in-
terromper as compressões torácicas; caso seja necessário para a IOT, as
compressões podem ser interrompidas pelo menor tempo possível. Após
a realização da intubação, procede-se à checagem primária da via aérea
por meio da ausculta epigástrica para identificação rápida de intubação
118
esofágica
micheleseguida
15981508574 da- ausculta
souza leite pulmonar (bases e ápices)
michele_souzaleite@yahoo.com.br para identificação
- CPF: 277.022.888-92 -
de intubação seletiva. A utilização de capnógrafo neste momento é indi-
cada para confirmar o correto posicionamento da cânula traqueal, além de
possibilitar a aferição da qualidade da RCP, pois valores de EtCO2 acima
de 10 mmHg estão relacionados ao melhor prognóstico da PCR. Quando
valores abaixo de 10 mmHg são encontrados, deve-se melhorar a qualida-
de da RCP. Outros dispositivos de abordagem à via aérea durante a PCR,
como o combitubo ou a máscara laríngea, também estão liberados para uso
nessa situação (JEEJEEBHOY,2015).
Caso o acesso venoso não esteja disponível, pode-se utilizar a via
intraóssea para infusão de drogas durante a RCP. Os possíveis pontos de
punção são a crista ilíaca anterior, o maléolo medial e 2 cm abaixo da tube-
rosidade da tíbia. Essa via para uso de drogas é quase tão efetiva quanto a
via intravenosa.
Dois acessos venosos calibrosos devem ser instalados assim que possí-
vel, de preferência
15981508574
michele em- veias
souza leite antecubitais. Na impossibilidade
michele_souzaleite@yahoo.com.br dessa abordagem,
- CPF: 277.022.888-92 -
deve-se optar pela punção de veia jugular externa, veia femoral e flebotomia,
nessa ordem. A colocação de acesso venoso profundo durante a PCR pode ser
utilizada como última alternativa para infusão de drogas (BERG,2018).
Na FV/TV sem pulso, são utilizadas drogas vasopressoras e antiar-
rítmicas. A primeira droga a ser administrada em casos de FV/TV sem pul-
so é a epinefrina (1 mg a cada 3 a 5 min, IV/IO) ou a vasopressina em uma
única dose de 40 UI. A vasopressina tem a vantagem inicial de ter meia-vida
mais longa do que a epinefrina, permitindo que nenhum outro vasopressor
seja necessário por até 10 minutos da primeira dose. Na sequência de dro-
gas, a amiodarona é o primeiro antiarrítmico a ser utilizado (300 mg EV/
IO), podendo ser aplicada a segunda dose (150 mg IV/IO), se não houver
reversão da arritmia após o próximo choque. Em estudo recente, a amioda-
rona mostrou-se superior à lidocaína na FV/TV refratária, em atendimento
extra-hospitalar, quanto à sobrevida na admissão hospitalar; no entanto, a
mortalidade intra-hospitalar não foi diferente nos dois grupos.
A lidocaína (nível de recomendação indeterminado) é aceita como
antiarrítmico na dose de 1 a 1,5 mg/kg, na dose máxima de 3 mg/kg. O
sulfato de magnésio (1 a 2 g EV/IO) pode ser benéfico quando há hipomag-
nesemia precipitando a arritmia. Na ausência de hipomagnesemia, o sulfato
de magnésio não traz benefício ao doente (WILSON, 2018).
119
A introdução
15981508574
michele souza leite -das drogas durante a PCR ocorre
michele_souzaleite@yahoo.com.br durante
- CPF: os ciclos- de 2
277.022.888-92
minutos de RCP, de acordo com a prioridade e o intervalo das drogas. Nesta
condição, após a primeira desfibrilação, epinefrina ou vasopressina é admi-
nistrada; no próximo ciclo, há tempo para emprego da amiodarona e assim
por diante.
Entre os ciclos de RCP, é obrigatória a checagem do ritmo elétrico
e os ciclos são mantidos até haver mudança de ritmo ou suspensão das ma-
nobras de RCP. Se houver mudança do ritmo, a presença de pulso central
deve ser avaliada. Se estiver ausente, os ciclos de RCP são continuados. Se
houver a presença de pulso, a PCR foi revertida.
Quando ocorrer a reversão da arritmia e o pulso central estiver pre-
sente, uma dose de manutenção do último antiarrítmico utilizado pode ser
administrada por 12 a 24 horas, para evitar a recidiva da arritmia até que
os fatores desencadeantes da PCR estejam controlados ou a critério do
julgamento clínico (Tabela 3.1) (WILSON, 2018).
15981508574
Tabela 3.1. Antiarrítmicos usados na FV/TV sem pulso
Dose de droga Dose de ataque Manutenção
Amiodarona 300 mg 1 mg/min/6h e
150 mg (2ª dose) 0,5 mg/min/18h
Lidocaína 1 a 1,5 mg/kg 2 a 4 mg/min
Sulfato de magnésio* 1a2g 1 a 2 g/h
* Em caso de hipomagnesemia.
FV/TV: fibrilação ventricular/taquicardia ventricular.
3.1.2. Parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pul-

so ou assistolia
A PCR determinada por assistolia ou atividade elétrica sem pulso

(AESP) recebe tratamento muito semelhante.
Durante a PCR, após a colocação das pás no tórax da vítima, a iden-
tificação de qualquer atividade elétrica regular e sustentada diferente de FV/
TV sem pulso ou assistolia define uma PCR em atividade elétrica sem pulso
(AESP). A AESP é caracterizada por um ritmo elétrico (atividade elétrica
miocárdica) que deveria estar associado a um pulso central (contração mio-
120
cárdica
15981508574efetiva).
michele São- várias
souza leite as atividades elétricas englobadas
michele_souzaleite@yahoo.com.br nessa defini-
- CPF: 277.022.888-92 -
ção (dissociação eletromecânica, pseudodissociação eletromecânica, ritmo
idioventricular e outros), mas o tratamento é o mesmo para esses ritmos.
A PCR é determinada pelo impedimento do acoplamento entre a atividade
elétrica organizada do miocárdio e a contração muscular eficaz que deveria
resultar dessa atividade elétrica. Existem várias causas de AESP e são as
mesmas causas de assistolia (MARON, 2015) (Tabela 3.2).
A PCR em assistolia é a forma de PCR de pior prognóstico, consistin-
do na ausência de atividade elétrica no coração, cujas principais causas são as
mesmas descritas para a PCR em AESP. Tão importante quanto o tratamento
da assistolia é a sua confirmação diagnóstica, pois há situações nas quais o
médico enganosamente diagnostica, por vários motivos, a assistolia como o
ritmo da PCR quando o ritmo real é de FV/TV sem pulso ou AESP. Para o cor-
reto diagnóstico de assistolia, deve-se proceder ao protocolo da linha reta, que
consiste em checar a conexão dos eletrodos, aumentar o ganho do monitor car-
díaco e, por fim, checar o ritmo em duas derivações contíguas. Todo cuidado
15981508574
na identificação desse ritmo é pouco, pois o ritmo de base verdadeiro é a FV
em até 10% dos ritmos identificados como assistolia pelas pás (FUNG, 2016).
Isso pode ocorrer porque o eixo elétrico resultante da FV pode ser
perpendicular à derivação da monitoração pelas pás, gerando um ritmo
isoelétrico no monitor (assistolia), bem como por cabos ou eletrodos des-
conexos. O aumento do ganho do sinal no monitor também deve ser reali-
zado para permitir a identificação de FV fina.
Na identificação de PCR em AESP ou assistolia, o tratamento ime-
diato é a compressão torácica, pois a desfibrilação é contraindicada nesta
situação, uma vez que poderá desorganizar o ritmo elétrico na AESP e não
gerará ritmo se aplicada na assistolia (OSTER, 2016).
A sequência seguinte de tratamento é a mesma da FV/TV sem pul-
so, ou seja, 5 ciclos de RCP ou 2 minutos interrompidos para verificação
do ritmo e presença de pulso central, associados às medidas de suporte
avançado de vida. A intubação, a obtenção de um acesso para infusão de
drogas e a pesquisa e tratamento de possíveis causas associadas são essen-
ciais para a reversão do quadro.
Para os ritmos bradicárdicos na AESP e para a assistolia, a atropina
não é mais recomendada por ser considerada medida fútil, assim como o
marca-passo transcutâneo para a assistolia (ABMAN, 2015).
121
As doses
15981508574
michele de epinefrina
souza leite e vasopressina são as- CPF:
- michele_souzaleite@yahoo.com.br mesmas explicadas
277.022.888-92 - an-
teriormente, assim como os seus intervalos de aplicação.
O término dos esforços deve ser considerado com a análise de di-
versos fatores, como tempo de PCR até o primeiro atendimento, tempo de
atendimento da PCR, prognóstico do paciente, idade da vítima, causa as-
sociada e outros. Apesar disso, na assistolia, não havendo reversão da PCR
após as medidas terapêuticas cabíveis, o término dos esforços deve ser con-
siderado, pois o ritmo de assistolia em PCR carrega consigo um péssimo
prognóstico (OSTER, 2016).
Uma atitude clínica importante no tratamento da AESP e da assis-
tolia é a determinação da causa do evento e a aplicação do seu tratamento
específico. São 10 as causas reversíveis e é possível nominá-las de forma
simples para memorização como 5H e 5T.
O tratamento das causas da AESP é o principal fator determinante
da reversão do quadro. Caso não se encontre uma dessas causas durante o
atendimento,
15981508574
a chance de reversão da PCR fica muito diminuída. O trata-
mento de cada uma das causas é descrito na Tabela 3.2 (WILSON, 2018).
Tabela 3.2. Causas de atividade elétrica sem pulso e assistolia

Causa Tratamento
Hipovolemia Volume
Hipoxia Oxigênio (intubação endotraqueal)
Hipo/hipercalemia Cloreto de potássio/bicarbonato de sódio 1
mEq/kg
H+ (acidose metabólica) Bicarbonato de sódio 1 mEq/kg
Hipotermia Reaquecimento
Tamponamento cardíaco Punção pericárdica (Marfan)
Tromboembolismo pulmonar Volume + reversão da PCR
Trombose dcoronariana Volume + reversão da PCR
Pneumotórax hipertensivo Punção torácica de alívio
Tóxicos (drogas) Antagonista específico
A principal causa de AESP é a hipovolemia, a qual deve ser sempre

tratada com provas de volume, assim como a assistolia. A hipoxia é contro-
lada com a administração de oxigênio pela intubação. A acidose metabólica
que determina uma PCR deve ser controlada com bicarbonato de sódio na
122
dosemichele
de 1 mEq/kg,
15981508574 souza leiteassim como a hipercalemia. A hipocalemia
- michele_souzaleite@yahoo.com.br deve ser-
cor-
- CPF: 277.022.888-92
rigida na PCR com a infusão de 40 mEq/L de KCl 19,1% em 1 hora de in-
fusão. A hipotermia deve ser revertida com medida de reaquecimento, como
infusão de soro aquecido, nebulização com ar aquecido e outras disponíveis.
O tamponamento cardíaco é revertido pela punção pericárdica. A trombólise
não é indicada durante a RCP no diagnóstico ou em caso de forte suspeita
clínica de infarto agudo do miocárdio ou tromboembolismo pulmonar, pois
não agrega benefício ao doente. O pneumotórax hipertensivo é controlado
com drenagem ou punção de tórax. Dentre os agentes presentes nas intoxi-
cações exógenas e que diretamente deprimem o miocárdio, os bloqueadores
de canais de cálcio, betabloqueadores e antidepressivos tricíclicos são os
mais frequentes. Seus antagonistas são, respectivamente, o cálcio iônico, o
glucagon e o bicarbonato de sódio (MARINO, 2018).
3.1.3. Principais recomendações novas e atualizadas EM 2020

15981508574
a) Início precoce de RCP por socorristas leigos
2020 (Atualizado): Recomenda-se que leigos iniciem a RCP para

uma suposta PCR, pois o risco de dano ao paciente é baixo se o paciente
não estiver em PCR.
2010 (Antigo): Os socorristas leigos não devem verificar o pulso
e devem presumir a ocorrência de uma PCR se um adulto desmaiar de
repente ou uma vítima que não responde não estiver respirando normal-
mente. O profissional da saúde não deve levar mais de 10 segundos para
verificar o pulso e, se o socorrista não sentir, com certeza, um pulso nesse
período, o socorrista deverá iniciar as compressões torácicas.
Por quê: Novas evidências mostram que o risco de danos à vítima
que recebe as compressões torácicas quando não está em PCR é baixo. Os
socorristas leigos não conseguem determinar com precisão se uma vítima
tem um pulso e o risco de esperar para realizar a RCP em uma vítima sem
pulso é maior que o dano por compressões torácicas desnecessárias.
b) Administração precoce de epinefrina 2020 (Inalterado/rea-

firmado)
123
Comsouza
15981508574
michele relação
leite - àmichele_souzaleite@yahoo.com.br
marcação do tempo, para PCR - CPF:com um ritmo-
277.022.888-92 não
chocável, é aceitável administrar a epinefrina assim que for possível.
2020 (Inalterado/reafirmado): Com relação ao tempo, para PCR
com um ritmo chocável, pode ser aconselhável administrar epinefrina de-
pois que as tentativas de desfibrilação inicial tiverem falhado.
Por quê: A sugestão de administrar a epinefrina no início foi fortaleci-
da com uma recomendação baseada em uma revisão sistemática e metanálise,
que incluiu resultados de dois estudos randomizados de epinefrina com mais
de 8.500 pacientes com PCREH, mostrando que a epinefrina aumentou o RCE
e a sobrevivência. Em três meses, o ponto no tempo caiu para ser mais signifi-
cativo para a recuperação neurológica e houve um aumento não significativo
em sobreviventes com resultado neurológico favorável e não favorável no gru-
po de epinefrina. De 16 estudos observacionais sobre o tempo na revisão siste-
mática recente, todos encontraram associação entre a epinefrina mais precoce
e o RCE para pacientes com ritmos não chocáveis, embora as melhorias na
sobrevida
michelenão
15981508574 fossem
souza observadas de forma universal.
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br Para277.022.888-92
- CPF: os pacientes- com
ritmo chocável, a literatura apoia a priorização da desfibrilação e RCP, inicial-
mente, e administrar epinefrina se as tentativas iniciais com RCP e desfibrila-
ção não forem bem-sucedidas. Qualquer medicamento que aumente a taxa de
RCE e de sobrevivência administrado depois de vários minutos de tempo de
inatividade provavelmente poderá aumentar tanto o prognóstico neurológico
favorável quanto desfavorável. Portanto, a abordagem mais benéfica parece
ser continuar a usar um medicamento que tenha sido comprovado para o au-
mento da sobrevivência, enquanto se concentra os esforços mais amplos para
encurtar o tempo para administração deste medicamento para todos os pacien-
tes. Ao fazer isso, mais sobreviventes terão resultado neurológico favorável.
c) Feedback audiovisual em tempo real
2020 (Inalterado/reafirmado): Pode ser aconselhável usar dispo-

sitivos de feedback audiovisual durante a RCP para otimização em tempo
real do desempenho da RCP.
Por quê: Um ensaio clínico randomizado controlado relatou um au-
mento de 25% na sobrevivência depois da alta hospitalar após PCRIH com
feedback de áudio avaliando a profundidade da compressão e o retorno do
tórax.
124
d) Monitoramento
15981508574
michele fisiológico da qualidade
souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br da277.022.888-92
- CPF: RCP -
2020 (Atualizado): Pode ser aconselhável usar parâmetros fisioló-

gicos, como pressão arterial ou ETCO2, quando viável para monitorar e
otimizar a qualidade da RCP.
2015 (Antigo): Embora nenhum estudo clínico tenha examinado se
a titulação dos esforços de ressuscitação para parâmetros fisiológicos du-
rante a RCP melhora o resultado, pode ser aconselhável usar os parâmetros
fisiológicos (capnografia de forma de onda quantitativa, pressão diastólica
em relaxamento, monitoramento de pressão arterial e saturação venosa
central de oxigênio) quando viável para monitorar e otimizar a qualidade
da RCP, orientar a terapia com vasopressores e detectar RCE.
Por quê: Embora o uso de monitoramento fisiológico, como pressão
arterial e ETCO para monitrar a qualidade da RCP seja um conceito esta-
belecido, novos dados corroboram sua inclusão nas diretrizes. Dados do re-
gistro Get With
15981508574
michele souzaThe
leite Guidelines®-Resuscitation da -AHA
- michele_souzaleite@yahoo.com.br mostram uma- pro-
CPF: 277.022.888-92
babilidade maior de RCE quando a qualidade da RCP é monitorada usando
ETCO ou pressão arterial diastólica invasiva. Esse monitoramento depende
da presença de um tubo endotraqueal (TET) ou de acesso arterial, respecti-
vamente. O direcionamento das compressões para um valor de ETCO2 de
pelo menos 10 mm Hg e, como ideal, 20 mm Hg ou mais, pode ser útil como
um marcador da qualidade da RCP. Não foi identificada uma meta ideal.
e) A desfibrilação sequencial dupla não é recomendada 2020

(Novo):
A utilidade da desfibrilação sequencial dupla para ritmo chocável

refratário não foi estabelecida.
Por quê: A desfibrilação sequencial dupla é a prática de aplicar cho-
ques quase simultâneos usando dois desfibriladores. Embora alguns relatos
de casos tenham mostrado bons resultados, uma revisão sistemática do IL-
COR 2020 não descobriu evidências para corroborar a desfibrilação sequen-
cial dupla e recomendá-la, em vez de seu uso de rotina. Estudos existentes
estão sujeitos a múltiplas formas de viéses e estudos observacionais não ¬
mostram melhorias no resultado. Um ensaio clínico randomizado sugere que
a modificação no direcionamento da corrente de desfibrilação através do re-
125
posicionamento
michele souzadas
15981508574 leitepás pode ser tão eficaz quando a- desfibrilação
- michele_souzaleite@yahoo.com.br sequencial
CPF: 277.022.888-92 -
dupla, evitando, ao mesmo tempo, os riscos de danos pelo aumento de ener-
gia e dano aos desfibriladores nos desfibriladores. Com base nas evidências
atuais, não se reconhece a desfibrilação sequencial dupla como benéfica.
f) Acesso IV é preferível em relação ao acesso IO
2020 (Novo): É aconselhável para os profissionais tentarem, primei-

ro, estabelecer o acesso IV para administração de medicamento em PCR.
2020 (Atualizado): O acesso IO pode ser considerado se as tentati-
vas para acesso IV não forem bem-sucedidas ou não forem viáveis.
2010 (Antigo): É aconselhável que os pro fissionais estabeleçam
acesso intraósseo (IO) se o acesso intravenoso (IV) não estiver pronta-
mente disponível. ¬Por quê: Uma revisão sistemática do ILCOR de 2020
comparando
15981508574 a administração
michele souza de medicamentos IV
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br versus
- CPF: IO (principal-
277.022.888-92 -
mente instalado em região pré-tibial) durante a PCR descobriu que a via
IV foi asso ¬ ciada a melhores resultados clínicos em cinco estudos re-
trospectivos. Análises de subgrupos de ensaios randomizados controlados
que se concentraram em outras questões clínicas descobriram resultados
comparáveis quando acesso IV ou IO oram usados para administração de
medicamento. Embora o acesso IV seja preferido, para situações nas quais
sua obtenção é difícil, o acesso IO é uma opção aceitável.
Cuidados pós-PCR e neuroprognóstico
As diretrizes de 2020 contêm dados clínicos significativamente novos

sobre o atendimento ideal nos dias seguintes à PCR. Recomendações das atu-
alizações das Diretrizes da AHA de 2015 para RCP e ACE sobre tratamento
de hipotensão, titulação de oxigênio para evitar hipóxia e hiperóxia, detecção
e tratamento de convulsões e controle direcionado da temperatura foram re-
afirmados com novas evidências para corroboração. Em alguns casos, o NE
foi atualizado para refletir a disponibilidade de novos dados de ensaios rando-
mizados controlados e de estudos observacionais de alta qualidade e o algo-
ritmo de cuidados pós-PCR foi atualizado para enfatizar esses componentes
importantes do atendimento. Para ser confiável, o neuroprognóstico deve ser
126
realizado,
micheleno
15981508574 mínimo,
souza depois de 72 horas do retorno
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br para277.022.888-92
- CPF: monotermia-
e as
decisões de prognóstico deverão ser baseadas em vários modos de avaliação
do paciente. As diretrizes de 2020 avaliam 19 modalidades diferentes e des-
cobertas específicas e apresentam as evidências para cada. Um novo diagra-
ma apresenta essa abordagem multimodal ao neuroprognóstico.
Atendimento e suporte durante a recuperação
2020 (Novo): Recomenda-se que os sobreviventes de PCR tenham

avaliação de reabilitação multimodal e tratamento para prejuízos fisiológi-
cos, neurológicos e cognitivos antes da alta do hospital.
2020 (Novo): Recomenda-se que os sobreviventes de PCR e seus
cuidadores recebam planejamento de alta abrangente e multidisciplinar para
incluir recomendações de tratamento médico e de reabilitação e retornar às
expectativas
15981508574 de atividades/trabalho.
2020 (Novo): Recomenda-se avaliação estruturada para ansiedade,

depressão, estresse pós-traumático e fadiga para os sobreviventes de PCR
e seus cuidadores.
Por quê?: O processo de recuperação de PCR ocorre por muito
tempo ainda depois da hospitalização inicial. É necessário apoio durante
a recuperação, para garantir bem-estar físico, cognitivo e emocional e o
retorno ao funcionamento social e profissional. Esse processo deve ser
iniciado durante a hospitalização inicial e continuar o tempo que for neces-
sário. Esses temas foram explorados em mais detalhes em uma declaração
científica da AHA de 2020.
Debriefings para socorristas
2020 (Novo): Debriefings e encaminhamento para acompanhamento

para suporte emocional a socorristas leigos, profissionais do SME e trabalha-
dores da saúde do hospital depois de um evento de PCR pode ser benéfico.
Por quê?: Os socorristas podem apresentar ansiedade ou estresse
pós-traumático quanto à execução ou não execução de SBV. Os profissio-
127
nais michele
responsáveis
15981508574 pelo
souza leite atendimento no hospital também
- michele_souzaleite@yahoo.com.br podem apresentar
- CPF: 277.022.888-92 -
os efeitos emocionais ou psicológicos ao cuidar de um paciente com PCR.
Os debriefings da equipe podem permitir uma análise do desempenho da
equipe (melhoria da educação e da qualidade), além de um reconhecimen-
to dos fatores naturais de estresse associados ao atendimento de um pa-
ciente à beira da morte. Uma declaração científica da AHA dedicada a esse
tópico é esperada para o início de 2021. PCR durante a gravidez
2020 (Novo): Como as pacientes grávidas são mais propensas à hi-
póxia, a oxigenação e o manejo da via aérea devem ser priorizados durante
a ressuscitação de uma PCR durante a gravidez.
2020 (Novo): Devido à possível interferência na ressuscitação ma-
terna, o monitoramento do feto deve ser ignorado durante a PCR na gra-
videz.
2020 (Novo): Recomenda-se o controle direcionado da temperatu-
ra para mulheres grávidas que permanecerem em coma depois da ressus-
citação
15981508574
de uma PCR.
2020 (Novo): Durante o controle direcionado da temperatura da

paciente grávida, recomenda-se que o feto seja continuamente monitorado
em relação à bradicardia como possível complicação e uma consulta com
a equipe de obstetrícia e com a equipe neonatal deve ser realizada.
Por quê: Recomendações para controle da PCR na gravidez foram
revisadas nas atualizações das diretrizes de 2015 e na declaração científica da
AHA de 2015. Via aérea, ventilação e oxigenação são particularmente impor-
tantes no caso da gravidez, devido a um aumento no metabolismo materno,
uma redução na capacidade de reserva funcional devido ao útero grávido e
ao risco de lesão no cérebro do feto devido à hipoxemia. A avaliação do co-
ração do feto não é útil durante a PCR materna e pode ser uma distração dos
elementos de ressuscitação necessários. Na ausência de dados contrários, as
mulheres grávidas que sobrevivem a uma PCR devem receber controle dire-
cionado da temperatura da mesma forma que qualquer outro sobrevivente,
tendo consideração pelo status do feto, que pode permanecer no útero.

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15981508574
CONSELHO EDITORIAL
Presidência: Wagner Alves Guedes (UNISINOS)
Anderson Alencar Menezes (Universidade do Porto/UFAL)
Angelo Tadeu Vieira (UNICID/UNASP)
Fábio Arantes (USP)
15981508574
José Moacir Aquino (USP/UFMS)
Naiara Roberta Vicente de Matos (PUC/SP)
Maria Regina Cariello Moraes (USP)
Paulo Leandro Maia (PUC-SP/FIG-UNIMESP)
Paulo Marsal (FIAP)
Rodrigo Mendes Gerosa (MACKENZIE)
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www.dialogicaeditora.com.br
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Bases para Fisioterapia em Terapia Intensiva

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michele souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF: 277.022.888-92 -

Ficha Catalográfica CIP

TEODORO, Renata de Jesus

TEODORO, Renata de Jesus. Bases para fisioterapia em terapia intensiva –

Seja muito bem vindo (a) a Fisiointensiva!

CAPÍTULO I | AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM UTI . . . 7

1.1. Avaliação do paciente crítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

CAPÍTULO II | FISIOTERAPIA CLÍNICA: RESPIRATÓRIA E

2.1 Fisiologia respiratória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

CAPÍTULO III | FISIOTERAPIA EM EMERGÊNCIA E URGÊN-

3.1 Parada cardiorrespiratória: Atendimento avançado a vida (Advaced

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

REFERÊNCIAS ELETRÔNICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

A permanência em unidade de terapia intensiva (UTI) está associada

Figura 1.1 – Exemplo de organograma de avaliação fisioterapêutica

1.1. Avaliação do paciente crítico

Diversas circunstâncias dificultam a avaliação fisioterapêutica de um

Figura 1.2. Mapa mental da avaliação fisioterapêutica em UTI

1.1.1. Anamnese e Exame físico

O exame físico nas rondas diárias é uma parte vital do gerencia-

Figura 1.3 – Fluxograma da avaliação geral do paciente crítico

Os doentes graves, podem apresentar rebaixamento de nível de cons-

No exame neurológico rápido, a avaliação da pupila é o exame NC

Figura 1.4 – Avaliação das pupilas

A) Paciente consciente: Fale com o paciente e faça perguntas que

Figura 1.5: Escala de coma de Glasgow

O paciente sedado encontra-se em um estado de depressão do nível

Figura 1.6 – Escala de profundidade de sedação de Ransay

• Escala de Richmond – Richmond Agitation Sedation Scale (RASS):

Tabela 1.1 – Escore da escala de Richmond – Richmond Agitation Seda-

Pacientes internados em UTI com patologia intracraniana devem ter

d. Considere presença de convulsões:

Procure evidências de convulsões (convulsões não generalizadas de-

Os nervos cranianos estão dispostos em pares em ordem decrescen-

Figura 1.7 – Pares de nervos cranianos

PAR NOME FUNÇÃO COMO TESTAR

Fonte: BRENDA, 2011

f. Avalie a função motora (procure assimetria)

Avalie o movimento em resposta ao comando, com e sem resis-

g. Avalie a função sensorial (procure assimetria)

Resposta do teste ao pino e à luz resistente; o paciente deve ser

O paciente deve ser capaz de obedecer; cerebelo responsável pela

1.1.3. Avaliação cardiovascular e monitorização hemodinâmica

As alterações cardiocirculatórias causam implicações sistêmicas,

• Sistema nervoso central: Rebaixamento do nível de consciência,

A avaliação hemodinâmica deve ser interpretada associada a te-

Tabela 1.3 – Principais métodos de monitorização hemodinâmica

MÉTODOS NÃO INVASIVOS

Fonte: GOLDEMAN, 2018

• MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA

- Permite a avaliação de forma contínua e mais precisa dos níveis

A figura 1.8 demonstra a onda e o registro da PAMI no monitor mul-

PAM = PAS + (PAD x 2)

Figura 1.8 – Monitor multiparametros demonstrando o registro da PAI em vermelho

Figura 1.9 – Gráfico de monitorização da PVC

Principais complicações da monitorização da PAMI: Embolização ar-

• PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC)

- Para a mensuração da PVC, é necessário o posicionamento de um

Figura 1.10 – Local de inserção e impactação do cateter de PVC

Mensuração da PVC = estimativa da pressão de enchimento do átrio

Pode-se verificar a PVC através de um manômetro de H2O gradu-

Figura 1.11 – Método de mensuração da PVC através de manômetro graduado em cmH2O

Os valores obtidos na régua da PVC são em cmH2O, no entanto, as