Pop - STGQ.001 Elaboração, Aprovação e Publicação de Documentos Institucionais Sem Assinatura PDF

UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS - UFAL
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR

ALBERTO ANTUNES - HUPAA
Tipo do
PROCEDIMENTO / ROTINA POP.STGQ.001 - Página 1/6
Documento
Título do ELABORAÇÃO, APROVAÇÃO E PUBLICAÇÃO DE Emissão: 15/08/2022 Próxima revisão:
Documento DOCUMENTOS INSTITUCIONAIS Versão: 1 15/08/2024
1. OBJETIVO(S)
Descrever as etapas de elaboração, aprovação e publicação de documentos
institucionais no Hospital Universitário Professor Alberto Antunes – Hupaa-Ufal/Ebserh, afim de
padronizá-los.
2. RESPONSÁVEL
Colaboradores do Hupaa.
3. MATERIAIS NECESSÁRIOS
• Revisão bibliográfica para elaboração do documento;

• Norma de Elaboração e Controle de Documentos Institucionais;
• Intranet;
• Computador;
• Internet;
• E-mail institucional;
• Impressora;
• Papel A4;
• Caneta;
• Carimbo.
4. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
4.1. Elaboração de documentos

4.1.1. Elaborar documento é responsabilidade do gestor do processo e este poderá
designar um ou mais colaboradores para realizar tal atividade;
4.1.2. Reunir o material necessário para elaborar o documento, observando se as
informações estão corretas e atualizadas;
4.1.3. Elaborar o documento respeitando a Norma de Elaboração de Documento
Institucionais, disponível na intranet do Hupaa - https://www.gov.br/ebserh/pt-
br/hospitais-universitarios/regiao-nordeste/hupaa-ufal/governanca/gestao-da-
qualidade/documentos-institucionais-
Tipo do
Documento
padronizados/norma_de_elaboracao_e_controle_de_documentos__v-2____01-08-
19.pdf/view;
4.1.4. Utilizar como modelo os documentos disponíveis em versão editável, de
acordo com o tipo do documento, também disponível na intranet do Hupaa:
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-nordeste/hupaa-
ufal/governanca/gestao-da-qualidade/documentos-institucionais-padronizados;
4.1.5. Preencher o quadro de assinaturas, ao final do documento, no campo de
elaboração com o(s) nome(s) do(s) responsável(is) por esta etapa, além do cargo e setor;
4.1.6. Encaminhar o documento elaborado para análise do(a) Chefe imediato do(a)
Setor/Unidade de elaboração, o qual irá avaliar o documento.
4.2. Descrição das atividades do(a) Chefe do(a) Setor/Unidade Elaborador(a)

4.2.1. Analisar se existe viabilidade de execução dos processos descritos no
documento;
4.2.2. Observar se todos os itens foram devidamente formulados com relação ao
conteúdo e finalidade do documento;
4.2.3. Encaminhar o documento via e-mail institucional, stgq.hupaa-
ufal@ebserh.gov.br, para o Setor de Gestão da Qualidade (STGQ) em formato word
editável para que seja realizada a validação do documento quanto sua formatação;
4.2.4. Aguardar retorno do STGQ por e-mail.
4.3. Descrição das atividades do STGQ

4.3.1. Encaminhar ao Serviço de Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à
Saúde (SCIRAS) via e-mail (scih@hupaa.edu.br) caso o documento seja assistencial;
4.3.2. Analisar se o documento enviado segue a estrutura de formatação indicada
pela Norma de Elaboração e Controle de Documentos da Qualidade (NO.SGQVS.001 –
versão 2) e dos modelos de documentos disponíveis para elaboração;
4.3.3. Se houver a necessidade de ajustes na formatação, o STGQ encaminhará o
parecer com as alterações sugeridas ao Chefe do(a) Setor/Unidade elaborador(a) via e-
mail;
4.3.4. Validar o documento com as alterações necessárias ou justificadas, se for o
caso, e somente nessa condição, o documento deverá seguir para publicação;
4.3.5. Caso não haja alterações no documento, o STGQ imprime e encaminha à
Unidade Elaboradora o documento físico já validado pelo SCIRAS e STGQ, além de
encaminhar o documento em formato digital por e-mail;
Tipo do
Documento
4.4. Descrição das atividades da Unidade Elaboradora

4.4.1. Coletar as assinaturas dos elaboradores, analisador e aprovador;
4.4.2. Encaminhar à Unidade de Comunicação Social (UCS) o documento escaneado
com as assinaturas e o documento salvo em PDF sem assinaturas para o e-mail:
comunicacao.hupaa@ebserh.gov.br solicitando a publicação do documento na intranet
do Hupaa.
5. RECOMENDAÇÕES
5.1. São considerados documentos publicados aqueles documentos eletrônicos

disponibilizados na intranet do Hupaa e os documentos válidos os documentos impressos
que contenham assinatura e carimbo de todos os responsáveis citados;
5.2. Só serão publicados aqueles documentos que seguirem o padrão institucional
disponibilizados e que forem validados pelo STGQ e/ou SCIRAS ou outro
serviço/setores/unidades sempre que pertinente, tais como a Unidade de Saúde
Ocupacional e Segurança do Trabalho (USOST);
5.3. O STGQ não se responsabiliza pelo conteúdo técnico do documento, salvo as
recomendações do SCIRAS conforme Programa de Controle de Infecção Relacionada à
Assistência à Saúde;
5.4. Documentos de nível estratégico (Política Institucional, Regimento, Regulamento,
Norma, Programa e Manual) devem ser aprovados pelo Colegiado Executivo e/ou Gestor da
Alta Governança;
5.5. Documentos de nível tático (Plano, Protocolo, Fluxograma e Mapeamento de
Processos) devem ser aprovados minimamente pelas Gerências envolvidas;
5.6. Documentos operacionais (Ordem de Serviço, Documentos Externos e
Procedimento/Rotina) devem ser aprovados pelo Setores envolvidos;
5.7. Todos os Protocolos de Acesso deverão passar pela análise do Setor de
Contratualização e Regulação (STCOR), sendo aprovados pela Gerência de Atenção à Saúde
(GAS).
6. AÇÕES EM CASO DE NÃO CONFORMIDADE
6.1. Contactar o STGQ para dúvidas e/ou elucidações via e-mail (stgq.hupaa-
ufal@ebserh.gov.br) ou ramal 5691.
7. FLUXOGRAMA
Conforme representação gráfica na figura 1.

Tipo do
Documento
Figura 1 – Fluxograma de Elaboração, aprovação e publicação de documentos institucionais.
Fonte: STGQ - Hupaa-Ufal/Ebserh, 2022.

Tipo do
Documento
8. REFERÊNCIAS
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES: Norma Operacional de Elaboração e controle

de documentos institucionais. v.2. Brasília, 2019. 30p.
9. APÊNDICE
NA - Não Aplicável.
10. ANEXOS
NA - Não Aplicável.
11. HISTÓRICO DE REVISÃO
RESPONSÁVEL
VERSÃO DATA PELA DESCRIÇÃO DA ATUALIZAÇÃO
ELABORAÇÃO
Celina de Azevedo
Dias
Inêz Carneiro
Barbosa Institui o Procedimento Operacional Padrão
1 15/08/2022 Elaboração, Aprovação e Publicação de
Renata de Souza Documentos Institucionais.
Silva
Vilma Queiroz
Siqueira
Tipo do
Documento
Elaboração:
Celina de Azevedo Dias

Nutricionista/ Setor de Gestão da Qualidade
Inêz Carneiro Barbosa

Assistente Administrativa/ Setor de Governança e Estratégia
Data: 15/08/2022
Renata de Souza Silva
Técnica de Enfermagem/ Setor de Gestão da Qualidade
Vilma Queiroz Siqueira

Enfermeira/ Unidade de Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente
Análise:
Data: 15/08/2022
Vilma Queiroz Siqueira
Enfermeira/ Unidade de Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente
Validação:
Data: 15/08/2022
Joyce Letice Barros Gomes
Serviço de Controle de Infecção Relacionados à Assistência à Saúde/ Unidade
de Vigilância em Saúde
Data: 15/08/2022
Celina de Azevedo Dias
Chefe do Setor de Gestão da Qualidade
Aprovação:
Data: _____/_____/__________
Célio Fernando de Sousa Rodrigues
Superintendente
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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR

• Revisão bibliográfica para elaboração do documento;

4.1. Elaboração de documentos

4.2. Descrição das atividades do(a) Chefe do(a) Setor/Unidade Elaborador(a)

4.3. Descrição das atividades do STGQ

4.4. Descrição das atividades da Unidade Elaboradora

5.1. São considerados documentos publicados aqueles documentos eletrônicos

6. AÇÕES EM CASO DE NÃO CONFORMIDADE

Conforme representação gráfica na figura 1.

Figura 1 – Fluxograma de Elaboração, aprovação e publicação de documentos institucionais.

Fonte: STGQ - Hupaa-Ufal/Ebserh, 2022.

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES: Norma Operacional de Elaboração e controle

11. HISTÓRICO DE REVISÃO

Celina de Azevedo Dias

Inêz Carneiro Barbosa

Vilma Queiroz Siqueira

Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte

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