Paidia maio-ago. 2010, Vol. 20, No.

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Artigo

Psicoterapia de criana com alopecia areata universal: desenvolvendo a resilincia

Marina Menezes1 Mariana Lpez Josiane da Silva Delvan Universidade do Vale do Itaja, Itaja-SC, Brasil
Resumo: Este artigo apresenta um estudo de caso de uma criana portadora de alopecia areata universal, vitiligo e transtorno de ansiedade generalizada, atendida em clnica-escola de psicologia de 2002 a 2007. A abordagem teraputica adotada foi a psicoterapia de orientao psicanaltica infantil e a orientao sistemtica aos pais, objetivando a diminuio dos sintomas e o desenvolvimento de habilidades para o enfrentamento da doena crnica. No decorrer do processo, ao longo dos cinco anos de atendimento, a paciente adaptou-se positivamente doena, ocorrendo a remisso dos sintomas de ansiedade e o desenvolvimento de comportamentos resilientes que indicaram a alta teraputica. Palavras-chave: doenas crnicas, psicoterapia da criana, resilincia (psicologia).

Psychotherapy of child with universal alopecia areata: developing resilience

Abstract: This paper presents a study of case of a child with universal alopecia areata disease vitiligo, generalized anxiety disorder, taken care of in school-clinic of psychology in the period of 2002 to 2007. The therapeutical boarding was the psychotherapy of infantile psychoanalytical orientation and the systematic parents orientation to reach the reduction of the symptoms and development of abilities for the confrontation of the chronic illness. During of the process, to the long of the five years of attendance, the patient presented positively adaptation to the illness, the remission of the anxiety symptoms and the development of resilient behaviors. Keywords: chronic illness, child psychotherapy, resilience (psychological).

Psicoterapia del nio con alopecia areata universal: desarrollando la resiliencia

Resumen: Este artculo presenta un estudio del caso de un nio con alopecia areata, vitligo y trastorno de la ansiedad generalizada atendida en una clnica-escuela de psicologa en el perodo del 2002 al 2007. El tratamiento teraputico adoptado fue la psicoterapia de orientacin psicoanaltica infantil y la orientacin a los padres, buscando la reduccin de los sntomas y el desarrollo de las capacidades para confrontacin de la enfermedad crnica, ocurriendo la remisin de los sntomas de la ansiedad y el desarrollo de los comportamientos resilientes que haban indicado el fin teraputico. Palabras clave: enfermedades crnicas, psicoterapia infantil, resiliencia (psicologia).

A psicoterapia de orientao psicanaltica sustenta-se no pressuposto de que os conflitos internos inconscientes esto diretamente relacionados aos sintomas (Sours, 1996). Dessa forma, um distrbio psicolgico representa um obstculo ao desenvolvimento emocional do indivduo, que poder caracterizar-se como imaturidade da capacidade de relacionar-se com as pessoas e com o ambiente. Assim, a psicoterapia objetiva desfazer esse obstculo permitindo que o desenvolvimento tenha lugar onde anteriormente no era possvel (Winnicott, 1986/1996, p. 81). Uma das formas mais utilizadas para atingir a superao de conflitos das crianas a psicoterapia ldica e a orientao sistemtica aos pais (Sours, 1996). A psicoterapia ldica refere-se utilizao do brinquedo, durante o processo teraputico, de uma forma simblica que permita a criana a expresso, a comunicao, o acesso s fantasias, desejos, sentimentos e experincias em relao a si

Endereo para correspondncia: Marina Menezes. Rua 1201, 120, apto 303. Centro. CEP: 88.330-792. Balnerio Cambori-SC, Brasil. E -mail: mamenezes@terra.com.br

prprio e aos que fazem parte de seu convvio (Aberastury, 1982/1992; Aberastury, 1996; Glenn, 1996; Grnspun, 1997; Klein, 1955/1980). Na psicoterapia de orientao psicanaltica infantil, o conflito da criana tratado a partir de interpretaes, abrangendo a compreenso das fases do desenvolvimento (Sours, 1996). Porm, a tcnica do brinquedo deve ser complementada com a fala do paciente, em especial no perodo de latncia e puberdade, favorecendo o uso da linguagem verbal a fim de promover uma maior adaptao realidade (Aberastury, 1996). O psicoterapeuta de orientao psicanaltica infantil pode estimular a criana a desenvolver maneiras de modular suas exigncias e/ou de utilizar defesas de modo adaptativo, buscando com isso que seus conflitos e os mecanismos de defesa se tornem conscientes, permitindo que as dificuldades emocionais sejam manejadas ou resolvidas por meio de progressivos insights (Sours, 1996). No que se refere orientao sistemtica dos pais, Glenn, Sabot e Bernstein (1996), Grnspun (1997), Prado (1997) e Motta (2006) afirmam que orientar os pais da criana em processo psicoteraputico pode auxiliar no esclarecimento da problemtica infantil atual e s vrias fases do desenvolvimento

Disponvel em www.scielo.br/paideia

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psquico, discutindo as atitudes parentais diante do comportamento do filho, aumentando a eficcia do tratamento. Ao favorecer o surgimento de comportamentos mais adaptados na criana atravs da psicoterapia e da orientao aos pais, o terapeuta auxilia o desenvolvimento de comportamentos resilientes na criana. A resilincia em psicologia refere-se aos processos que explicam a superao de crises e adversidades a que so expostos indivduos, grupos ou organizaes e que envolve a interao entre atributos individuais e recursos ambientais em um processo que resulta em superao e retorno ao padro adaptativo inicial, sem que o indivduo saia ileso desse processo (Klein & Linhares, 2007). As tarefas evolutivas da infncia (desmame, retirada de fraldas, incio da escolarizao, entre outras) constituem-se em desafios que requerem o desenvolvimento de mecanismos de adaptao por parte das crianas. De modo geral, as tarefas evolutivas so vivenciadas pelas crianas de forma mais ou menos adaptada, pois os aspectos individuais, as relaes familiares, o contexto onde a criana se encontra e as intercorrncias durante a infncia podem interferir nesse processo. A doena crnica infantil considerada uma intercorrncia que leva algumas crianas a enfrentar maiores dificuldades, podendo inclusive estar associada ao desenvolvimento e/ou surgimento de psicopatologias (Castro & Moreno-Jimnez, 2007), pois, as doenas crnicas apresentam curso e durao longos, ocasionando algumas vezes a hospitalizao, podendo ser incurveis, capazes de deixar seqelas e limitaes s funes da pessoa, exigindo constantes adaptaes ao meio (Barros, 2003; Castro & Piccinini, 2002; Castro & MorenoJimnez, 2007; Vieira & Lima, 2002). Para Castro e Piccinini (2002) a doena crnica pode afetar a dinmica familiar e a criana de maneira mais ou menos negativa. Cada caso pode se diferenciar em virtude de inmeros fatores relacionados famlia e a criana. Nesse sentido, possvel compreender que muitas doenas podem provocar alteraes fsicas, emocionais e sociais, exigindo cuidados intensivos e conseqentemente processos adaptativos. Assim, a relao entre resilincia e a situao de doena, conforme Bianchini e DellAglio (2006) contextualizada como a capacidade do indivduo lidar com a doena e suas limitaes, colaborando e aderindo ao tratamento, re-adaptando-se e sobrevivendo de forma positiva. Em face ao exposto, o presente artigo tem como objetivo relatar e discutir a experincia clnica e o desenvolvimento de comportamentos resilientes de uma paciente infantil, portadora de doenas crnicas (alopecia areata universal e vitiligo), no decorrer dos cinco anos em que ocorreu seu processo psicoteraputico em uma Clnica-Escola de Psicologia.

alopecia areata universal, vitiligo e transtorno de ansiedade generalizada. Procedimento de coleta de dados O atendimento iniciou-se no ano de 2002, quando a paciente estava com cinco anos de idade e encerrou-se em dezembro de 2007. Ao iniciar o processo psicoteraputico na Clnica-Escola de Psicologia, os pais da criana assinaram um termo de consentimento em que se declaravam cientes e concordes quanto utilizao dos registros teraputicos para fins cientficos. Para a obteno dos dados foram seguidos todos os cuidados ticos referentes ao sigilo e preservao da identidade dos sujeitos envolvidos, conforme o Cdigo de tica Profissional dos Psiclogos e a Resoluo 196/1996 do Conselho Nacional de Sade, de acordo com o Conselho Federal de Psicologia (CFP) 016/2000. Anlise dos dados Os relatos dos atendimentos foram registrados na ntegra pelos acadmicos/terapeutas, que, posteriormente, incluram trechos das sesses e verbalizaes da paciente nos relatrios elaborados ao final de cada ano de psicoterapia. O material clnico analisado foi constitudo a partir da sistematizao desses registros. O contedo das intervenes foi submetido a uma anlise de contedo inspirada nos passos metodolgicos descritos pela literatura disponvel sobre abordagens qualitativas em pesquisa (Moraes, 1999). Para a anlise dos dados procedeu-se ordenao das falas, extradas das transcries. As sesses foram lidas exaustivamente, na seqncia cronolgica em que ocorreram, o que possibilitou a organizao e a sistematizao das idias centrais.

Resultados e Discusso
Os atendimentos paciente foram individuais e semanais, sendo realizadas orientaes mensais aos pais. O processo psicoteraputico ocorreu durante o estgio curricular de psicologia clnica, sendo conduzido por cinco acadmicos do ltimo ano de graduao do Curso de Psicologia, que, sob superviso, permaneceram cada um pelo perodo de um ano com a paciente. Vale ressaltar que os atendimentos realizados na Clnica-Escola estavam submetidos ao calendrio escolar da universidade, ocorrendo a troca de acadmico/terapeuta sempre que a graduao do mesmo era concluda. Avaliao psicolgica A avaliao constituiu-se o primeiro passo antes do incio da psicoterapia, incluindo as entrevistas diagnsticas com os pais e com a criana. A paciente em questo foi encaminhada avaliao psicolgica por sua mdica dermatologista, em virtude de um quadro crnico de perda total de plos e cabelos denominado alopecia areata universal, que pode ser desenvolvida em qualquer faixa etria e em ambos os sexos. A alopecia caracteriza-se como uma doena auto-imune e gentica, cuja etiologia provavelmente multifatorial, sendo

Mtodo
Participante Este estudo de caso refere-se ao processo psicoteraputico de uma criana do sexo feminino, com diagnstico de

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ainda possivelmente influenciada por traumas psquicos (Rivitti, 2005). A paciente, filha nica de um jovem casal, apresentou a primeira queda de cabelos aos oito meses de idade, perodo em que seus pais vivenciaram uma crise conjugal que culminou em uma separao temporria do casal, sendo que neste perodo, a me apresentou sintomas depressivos. A esse respeito, Sacristn, Oyola e Andaluz (2000) indicam que a presena de separaes, maus tratos e transtornos mentais nos genitores est associada com uma probabilidade maior da criana apresentar dificuldades psicolgicas na infncia e adolescncia. O casal logo voltou a conviver e mudou-se de cidade. Neste perodo a criana apresentou repilamento parcial, sem longa durao, ocorrendo a perda de cabelos posteriormente. Os episdios de repilamento e queda dos cabelos passaram a ser uma constante na vida da paciente, suscitando expectativas acerca do crescimento total dos cabelos que nunca se concretizaram. Em especial na infncia e na adolescncia, a alopecia pode ocasionar sentimentos de baixa auto-estima, insegurana e dependncia a um adulto, bem como transtornos psicolgicos, em virtude de estar relacionada a perodos de desenvolvimento da identidade (Bellet & Prose, 2005; Papadopoulos, Schwartz, & Janniger, 2000; Rivitti, 2005). A paciente apresentava tambm manchas brancas pelo corpo (rosto, braos e abdmen), denominadas de vitiligo, uma doena idioptica, cutnea e adquirida, caracterizada pelo aparecimento de ntidas manchas despigmentadas, localizadas em qualquer regio da pele (Bellet & Prose, 2005; Steiner, Bedin, Moraes, Villas, & Steiner, 2004). Geralmente o vitiligo ocorre em associao com doenas auto-imunes, tais como: tireoidites, diabetes mellitus e alopecia areata (Bellet & Prose, 2005; Steiner e cols., 2004). Atravs das entrevistas de avaliao, observou-se que o comportamento dos pais frente ao diagnstico mdico era de superproteo e culpa pela dificuldade em lidar com a doena da filha. Segundo os pais, a despigmentao da pele em algumas regies do corpo da paciente acentuava-se em perodos de ansiedade e estresse elevado, como apresentaes e festas escolares. A paciente queixava-se ainda de sintomas somticos, como dores abdominais e cefalia, sendo que o conjunto desses sintomas forneceu indicaes para o diagnstico de transtorno de ansiedade generalizada, que inclui o transtorno de excesso de ansiedade da infncia (American Psychiatric Association [APA], 2002). A partir de tal diagnstico, realizado pelo mdico neurologista da paciente, a mesma passou a fazer uso de fluoxetina. Para Sacristn (2000) as enfermidades e as dificuldades intrafamiliares esto entre os fatores precipitantes da ansiedade na infncia, sendo que tais situaes tm relao direta com o processo de desenvolvimento da criana. A esse respeito, Halpern e Figueiras (2004) indicam a importncia dos profissionais da sade identificarem precocemente os fatores individuais e ambientais que podem representar fatores de risco a sade mental infantil.

Primeiro ano de psicoterapia Depois de realizada a avaliao, deu-se inicio ao processo de psicoterapia e a abordagem utilizada foi a psicoterapia de orientao psicanaltica infantil, que segundo Kernberg (1999) possui os seguintes objetivos: (a) a resoluo de conflitos a partir do nvel de desenvolvimento da criana; (b) a expresso de sentimentos; (c) a estimulao da retomada do desenvolvimento normal da criana; (d) a reduo da ansiedade; (e) melhora da auto-estima; (f) melhora da tolerncia frustrao; (g) desaparecimento de sintomas; (h) criao de estratgias para lidar com situaes de crise; (i) desenvolvimento da independncia apropriada; (j) ampliao da boa relao com crianas e adultos; (k) manuteno de rendimento escolar satisfatrio; e (l) favorecimento de insight visando a tomada de conscincia das motivaes pessoais e sociais para os comportamentos, principalmente em relao aos conflitos atuais da paciente. Tais objetivos nortearam o trabalho psicoteraputico adotado e para tanto, foi utilizado o brinquedo durante as sesses de psicoterapia, considerando que o mesmo permite o acesso aos conflitos intrapsquicos e vida de relao da criana (Grnspun, 1997). Durante o primeiro ano de psicoterapia, os pais da paciente identificaram sua dificuldade em aceitar a ausncia de cabelos da filha como algo que no favorecia a convivncia com crianas da mesma idade fora do mbito da escola. Neste perodo do tratamento, a paciente usava sempre chapus ou toucas que, segundo a mesma, protegiam-na dos olhares que a ausncia de cabelos provocava nas pessoas, pois relatava: sempre me perguntam se tenho cncer ou aids e isso me incomoda e d raiva (sic). No demonstrava interesse em desenhar ou utilizar outra forma ldica que representasse a ausncia de cabelos e quando verbalizava sobre este tema, mostrava-se irritada e evitava entrar em contato com o mesmo, evidenciando defesas frente ansiedade que este assunto suscitava. Segundo Reiter-Purtill e Noll (2003) as doenas crnicas so consideradas estressores em potencial, sendo que em muitos casos, as condies crnicas ou os tratamentos causam restries fsicas e afetam as atividades dirias das crianas. Alm disso, podem provocar mudanas na aparncia fsica, gerando autopercepo negativa e reaes negativas entre os colegas, pois a aparncia considerada um poderoso preditor de amizade e aceitao entre os pares. Dessa forma, neste primeiro ano de psicoterapia, foram realizadas intervenes que objetivavam estimular na criana e nos pais um possvel fortalecimento da auto-estima e aceitao da aparncia fsica, a fim de desenvolver comportamentos mais adaptativos diante dos aspectos fsicos e sociais relacionados doena. Tais intervenes representam procedimentos tcnicos que fazem parte da perspectiva da psicoterapia de orientao psicanaltica, visto que esta preconiza que os procedimentos adotados pelo terapeuta devem sempre ser avaliados e validados em funo dos objetivos propostos em psicoterapia (Cassorla, 2003).

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Castro (2007) ressalta que as conseqncias psicolgicas de uma doena crnica e seu tratamento podem ser variadas e com efeitos a curto e longo prazo, tanto para a criana, quanto para sua famlia, assim, a interveno deve focar o paciente e o grupo familiar. Essa foi a postura adotada para os pais da paciente, que compareciam regularmente s orientaes, sendo que os temas abordados nestes encontros se referiam importncia do desenvolvimento da autonomia da criana e ao enfrentamento da doena crnica e da ansiedade. Segundo ano de psicoterapia No segundo ano de psicoterapia ocorreu mudana do acadmico/terapeuta e da sala de atendimento, o que causou uma ruptura na aliana de tratamento. Para Sandler (1990) a forma como a criana lida com esta situao poder demonstrar seu grau de maturidade e as defesas de que dispe para manejar tais mudanas, pois, uma reao madura ou mais adaptativa observada quando a criana capaz de diferenciar entre a funo do terapeuta como pessoa real e sua funo como profissional. Para tanto, fatores como a idade da criana e predomnio de determinadas defesas devem ser considerados, pois a mudana de terapeuta poder ainda estimular a transferncia e a criao da resistncia. Isto foi observado na paciente durante o estabelecimento do vnculo com o novo acadmico/terapeuta, pois, comparava-o constantemente com o anterior, indicando que as mudanas, tanto de terapeuta quanto de sala de atendimento, representavam experincias dolorosas. Quando foi formado um vnculo satisfatrio com o novo acadmico/terapeuta, este introduziu o tema: presena e ausncia de cabelos por meio de livros infantis, figuras e recortes de revistas, que foram disponibilizados paciente. Para Cassorla (2003) na psicoterapia de orientao psicanaltica, visa-se a ampliao da capacidade de pensar do paciente, que ocorre mediante o fortalecimento das suas funes egicas e das maneiras de lidar com a realidade, o que justifica a utilizao de procedimentos como orientao, cuidados, sugestes e uso de tratamentos biolgicos. Nesse sentido, os procedimentos so sempre determinados pela necessidade de auxiliar o paciente a lidar melhor com os aspectos da realidade, o que foi considerado determinante para a paciente em questo. Quando o tema: cabelos surgia nas sesses, tal como no ano anterior, a paciente demonstrava irritao, porm, tambm passou a expressar raiva e a esperana de que os cabelos crescessem. Estes sentimentos passaram a ser simbolizados por ela atravs de msicas e desenhos, indicando um maior incremento na capacidade de representao do conflito. Terceiro ano de psicoterapia A continuao do tratamento da paciente alcanou seu terceiro ano com os pais relatando em uma das orientaes que a filha ainda estava muito nervosa, ansiosa e que no apresentava tolerncia frustraes (sic). O vnculo com o terceiro acadmico/terapeuta deu-se de forma mais adaptada

do que no ano anterior, pois, ao contrrio do que ocorreu na primeira troca de terapeutas, foi possvel estabelecer um perodo de transio entre o acadmico/terapeuta anterior e o atual, permitindo que ao trmino do segundo ano, a paciente j tivesse realizado contato com o terceiro acadmico/terapeuta. Para Lhullier, Nunes, Antochevis, Porto e Figueiredo (2000) as mudanas de terapeuta em instituies de treinamento so muito comuns, visto que nem todos os tratamentos so concludos durante o estgio do terapeuta em formao. Em funo disso, a realizao de um perodo de transio ou co-terapia como forma de adaptao mudana pode resultar em um recurso importante para a no desistncia do tratamento, favorecendo a adeso ao mesmo. De forma geral, a paciente demonstrou aceitar as atividades que incluam desenhos sobre seus sentimentos e o uso de figuras para a composio de histrias propostas pelo novo acadmico/terapeuta. Em uma das sesses relatou estar pronta para conversar sobre cabelos e sobre o impacto que a ausncia dos mesmos causava em sua vida. Neste mesmo ano observou-se a diminuio dos comportamentos de superproteo dos pais e maior aceitao da condio da filha. Quarto ano de psicoterapia No quarto ano de tratamento, a paciente verbalizou em uma das sesses estar acostumada com a mudana de acadmico/terapeuta, que tambm ocorreu mediante um perodo de transio. Nesta fase da psicoterapia, a criana passou a expressar seus sentimentos e pensamentos em relao possibilidade de utilizar perucas no lugar de chapus ou toucas, indicando menor presena de comportamentos ansiosos e maior flexibilidade para mudanas. A medicao foi ento suspensa por ordem mdica, em funo da remisso dos sintomas de ansiedade. Quinto ano de psicoterapia Durante o ano de 2007, aps um curto perodo de coterapia, ocorreu nova troca de acadmico/terapeuta. A paciente, bem como seus pais, demonstraram comportamentos mais adaptativos em relao doena. Neste perodo a criana relatou em uma das sesses: antes no conseguia sair sem meus pais e agora adoro sair sozinha. Atravs de alguns insights, revelou em uma outra sesso de atendimento que se sentia melhor em relao a no ter cabelos e vergonha de ser diferente. Para Sandler (1990) no insight, o nvel conceitual e intelectual da criana afeta sua viso de mundo e de si mesma perante seus sentimentos, alm disso, a auto-observao pode auxiliar na superao do conflito interno (Sandler, 1990). A paciente demonstrou ter capacidade para lidar com estas adversidades durante o processo de psicoterapia, o que sugere o desenvolvimento de caractersticas resilientes. Acredita-se que a paciente j possusse tais caractersticas e que atravs da psicoterapia, as mesmas puderam emergir. Nesse sentido, sugere-se ainda que, alm do amadurecimento decorrente do prprio processo de desenvolvimento, cujo curso mostrava-se ocorrendo de forma plena, a criana

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beneficiou-se do processo psicoteraputico, mesmo com as constantes trocas de acadmico/terapeutas, pois as habilidades para enfrentar suas doenas crnicas, o reconhecimento de suas limitaes, a adeso ao tratamento, assim como o suporte social e familiar, entendidos aqui como caractersticas resilientes, puderam ser estimuladas e desenvolvidas, permitindo a sua adaptao de forma positiva. Para Castro e Moreno-Jimnez (2007) existem pessoas que podem possuir caractersticas resilientes transitrias e especificas de alguns contextos. A resilincia no um atributo fixo do indivduo, pois a pessoa pode superar um obstculo em determinado momento, contudo, pode no se adaptar to bem em outro momento da vida (Yunes, 2003). No ano de 2007 durante as orientaes, os pais da paciente relataram sentirem-se mais seguros no manejo da filha, desejando ampliar a famlia, o que se concretizou com a gravidez da me. Assim a paciente viu-se ocupando um novo papel, o de irm mais velha, at ento desconhecido e de modo geral, durante este ano, demonstrou habilidade para superar novos e velhos desafios, reconhecendo suas limitaes de forma adaptativa, verbalizando em um dos atendimentos que talvez utilizasse perucas quando estivesse na adolescncia. A adaptao positiva na doena crnica tambm est associada presena de fatores que de acordo com Castro e Moreno-Jimnez (2007) podem ser compreendidos como: (a) Fatores de risco: variedade da doena (gravidade, visibilidade, problemas mdicos associados); nvel de funcionamento que no depende da criana; e estressores psicossociais que se relacionam com a doena; (b) Fatores de proteo: variveis intrapessoais (temperamento, habilidade para resolver problemas); ambiente familiar; apoio social; recursos da comunidade; habilidades no processamento do estresse (estratgias de elaborao de enfrentamento). Wallander, Thompson Jr. e Alriksson-Schimidt (2003) indicam que o funcionamento e o ajustamento familiar ao estresse, assim como relacionamento da criana e seus pares tambm fazem parte dos aspectos relacionados ao ajustamento positivo das crianas que apresentam condies crnicas de sade. Na paciente em questo, os fatores de proteo foram incrementados e ampliados com apoio da psicoterapia e da orientao aos pais. Pesce, Assis, Avanci, Santos, Malaquias e Carvalhaes (2005) sugerem trs fatores que esto relacionados proteo em crianas diante situaes adversas, sendo estes identificados como caractersticas que foram focadas no processo psicoteraputico desta paciente: (a) desenvolvimento de caractersticas de personalidade como a auto-estima, a flexibilidade e a habilidade para resoluo de conflitos; (b) estmulo coeso e bom relacionamento familiar; e (c) disponibilidade de suporte externo a fim de encorajar e reforar as estratgias de enfrentamento. Meneses e Ribeiro (2000) ressaltam que a psicoterapia, a informao sobre a doena e a promoo da sade, so essenciais para desenvolver auto-estima e afeto positivo. Outras estratgias tambm auxiliam no enfrentamento da

doena crnica na infncia, entre elas esto: o brinquedo e a diverso, as atividades ldicas; a presena de pais, familiares e amigos durante o tratamento e a escolarizao (Castro & Piccinini, 2002; Vieira & Lima, 2002). A adaptao s mudanas apresentadas pela paciente destacou a proximidade da alta teraputica, pois segundo o relato da criana em uma das sesses do ano de 2007: a terapia ajudou-me a mudar bastante, fez parte da minha vida; sei que logo no vou mais precisar vir aqui. Diante do trmino do tratamento, comum que o paciente anuncie que deixar a terapia, pois percebe a possibilidade de alta. Entretanto para que esta seja efetivada, essencial uma deciso conjunta entre os interessados e tempo hbil para trabalhar a separao. O final do tratamento deve ser gradual, pois o paciente pode vivenciar sentimentos de dor, perda e luto, assim como conquistas, expectativas e alegrias pela tarefa ter sido concluda (Castro, 1989). No final do ano de 2007, em uma das ltimas sesses, a paciente expressou simbolicamente atravs de um desenho, os cinco anos de psicoterapia, bem como os cincos acadmicos/terapeutas que a atenderam, verbalizando que conseguia observar como sua histria havia se modificado, conforme destaca o relato abaixo: No primeiro ano eu era super nervosa e medrosa... eu tinha vergonha at das pessoas... no segundo e no terceiro ano eu comecei a falar mais dos meus sentimentos e comecei a aprender a lidar com meus problemas. No quarto ano eu acho que j comecei a superar meus problemas, eu me sentia bem melhor! E este ano eu me sinto super bem, me sinto calma e sinto que agora superei meus problemas. Castro (1989) aponta que quando a alta est prxima, a criana capaz de fazer relatos diretos de suas atividades do dia-a-dia, com maior expresso verbal para comunicar sentimentos e desejos, alm de maior capacidade de sublimar e enfrentar a realidade. Assim, aps cinco anos de tratamento psicoteraputico, em dezembro de 2007 encerrou-se o atendimento da paciente, que durante tal processo, demonstrou o desenvolvimento de comportamentos resilientes que potencialmente estavam presentes em si e que foram incrementados a partir da psicoterapia, possibilitando maior nvel de adaptao positiva realidade das suas doenas crnicas e dos efeitos que as mesmas provocavam em sua vida e na de sua famlia. Sugere-se que este processo psicoteraputico estimulou a manifestao de comportamentos resilientes, diminuindo as angstias e sintomas da paciente no enfrentamento da doena. A orientao aos pais tambm possibilitou modificaes positivas na dinmica familiar e na evoluo da criana. Estes comportamentos adaptativos puderam nortear o processo de alta, porm, infere-se que mesmo com o trmino da psicoterapia, a criana em seu processo de desenvolvimento, maturao e expanso da personalidade, poder deparar-se

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com novas tarefas evolutivas, seguidas de crises mais ou menos intensas, as quais ter que enfrentar apoiada em suas condies internas e externas.

Consideraes finais
So consideradas crianas resilientes aquelas que passaram por srios traumas e que apresentam uma diminuio de riscos ou a at mesmo a ausncia do diagnstico psicopatolgico. Em outros casos, a criana resiliente aquela que apresenta maturidade diante da situao conflitante e se adapta em sua vida cotidiana (Castro & Moreno-Jimnez, 2007). Para estimular a criana a desenvolver aspectos positivos de adaptao, ou seja, resilincia, sugere-se que o psiclogo clnico infantil reafirme para a criana atravs da psicoterapia, a importncia de sua auto-estima, do respeito ao prprio corpo, informando seus direitos, reforando o dilogo e a tolerncia na famlia, possibilitando a preveno de psicopatologias. Portanto, um dos objetivos da psicoterapia infantil com pacientes portadores de doena crnica, ancorase no auxlio para a superao das tarefas evolutivas, tendo em vista um desenvolvimento razovel dentro das limitaes decorrentes de cada quadro clnico (Castro & Moreno-Jimnez, 2007). Para ampliar a possibilidade do paciente desenvolver comportamentos resilientes, o psiclogo pode ainda estimular pela via teraputica, a habilidade da criana utilizar as situaes adversas em seu processo de desenvolvimento pessoal e crescimento social, conforme o presente estudo de caso demonstrou. Tais estratgias permitem auxiliar a criana e sua famlia a enfrentar os problemas de forma positiva e criativa, o que no significa no estar mais em contato com os fatores de risco, mas desenvolver comportamentos de enfrentamento e engajamento para superar determinados desafios e problemas.

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Marina Menezes Professora da Faculdade de Psicologia da Universidade do Vale do Itaja, Centro de Cincias da Sade, campus Itaja. Mariana Lpez mestranda em Psicologia pelo Programa de Ps-graduao em Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina, bolsista CAPES. Josiane da Silva Delvan Professora Doutora do curso de Psicologia da Universidade do Vale do Itaja, Centro de Cincias da Sade, campus Itaja. Recebido: 06/05/2008 1 reviso: 08/01/2009 2 reviso: 19/03/2009 Aceite final: 23/04/2009

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