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Algoritmos para a gestão de avaliação, início e acompanhamento do tratamento

farmacológico
Uma proposta para oINICIAÇÃOdo manejo farmacológico da DPOC de acordo com a avaliação individualizada dos sintomas e risco
de exacerbação seguindo o esquema de avaliação ABE é mostrado noFigura. É uma tentativa de fornecer orientação clínica. Não
há evidências de alta qualidade, como ensaios clínicos randomizados, para apoiar as estratégias iniciais de tratamento
farmacológico em pacientes com DPOC recém-diagnosticados.

Após a implementação da terapia, os pacientes devem ser reavaliados para atingir os objetivos do tratamento e identificar
quaisquer barreiras para o sucesso do tratamento (Figura). Após a revisão da resposta do paciente ao início do tratamento,
podem ser necessários ajustes no tratamento farmacológico.

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Definição de abreviaturas:eos: contagem de eosinófilos no sangue em células por microlitro; mMRC: questionário de dispneia modificado
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do Medical Research Council; CAT™: COPD Assessment Test™.

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Um algoritmo separado é fornecido paraSEGUIRtratamento, onde o manejo é baseado em duas características principais tratáveis:
persistência da dispneia e ocorrência de exacerbações (verFigura). Essas recomendações de acompanhamento foram elaboradas para
facilitar o manejo de pacientes em tratamento(s) de manutenção, seja logo após o tratamento inicial ou após anos de acompanhamento.
Essas recomendações incorporam as evidências de ensaios clínicos e o uso da contagem de eosinófilos no sangue periférico como um
biomarcador para orientar o uso da terapia com CI para prevenção de exacerbações (consulte informações mais detalhadas sobre a
contagem de eosinófilos no sangue como um preditor dos efeitos do CI emCapítulo 3).

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OFiguraacima apresenta estratégias de escalonamento e desescalonamento sugeridas com base nos dados disponíveis de eficácia e segurança. A

resposta ao escalonamento do tratamento deve ser sempre revista. Os pacientes nos quais a modificação do tratamento é considerada, em

particular o descalonamento, devem ser tratados sob supervisão médica rigorosa. Estamos plenamente cientes de que o escalonamento do

tratamento não foi sistematicamente testado; os testes de desescalonamento também são limitados e incluem apenas ICS.

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Manejo farmacológico inicial
Broncodilatadores de resgate de ação curta devem ser prescritos a todos os pacientes para alívio imediato dos sintomas.

grupo A
► Todos os pacientes do Grupo A devem receber tratamento broncodilatador com base em seu efeito sobre a falta de ar. Pode ser
um broncodilatador de ação curta ou longa. Se disponível e acessível, um broncodilatador de ação prolongada é a escolha
preferida, exceto em pacientes com falta de ar muito ocasional.

► Isso deve ser continuado se o benefício for documentado.

Grupo B
► O tratamento deve ser iniciado com uma combinação LABA+LAMA. Foi demonstrado em um RCT que em pacientes com
≤ 1 exacerbação moderada no ano anterior ao estudo e um CAT™ ≥ 10 LABA+LAMA é superior a um LAMA em relação a
vários desfechos.(126)Portanto, desde que não haja problemas com relação à disponibilidade, custo e efeitos colaterais,
LABA+LAMA é a escolha farmacológica inicial recomendada.

► Se uma combinação de LABA+LAMA não for considerada apropriada, não há evidências para recomendar uma classe de

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broncodilatadores de longa duração em detrimento de outra (LABA ou LAMA) para alívio inicial dos sintomas nesse grupo de pacientes. No

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paciente individual, a escolha deve depender da percepção do paciente quanto ao alívio dos sintomas.

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►
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Pacientes do grupo B provavelmente apresentam comorbidades que podem agregar à sua sintomatologia e impactar seu
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prognóstico, e essas possibilidades devem ser investigadas e tratadas, se presentes, seguindo diretrizes nacionais e internacionais.(
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254,255)
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Grupo E
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►
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Uma revisão sistemática Cochrane e metanálise de rede comparando a terapia de combinação dupla versus broncodilatadores
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mono de longa duração mostraram que a combinação LABA+LAMA foi o grupo de tratamento mais bem classificado para reduzir
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as exacerbações da DPOC.(256)Portanto, desde que não haja problemas de disponibilidade, custo e efeitos colaterais, LABA+LAMA é
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a escolha preferida. LABA+LAMA é a escolha preferida para terapia inicial em pacientes do grupo E.
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► O uso de LABA+ICS na DPOC não é encorajado. Se houver indicação para um ICS, LABA+LAMA+ICS
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demonstrou ser superior a LABA+ICS e, portanto, é a escolha preferida.(133,204)

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► Considerar LABA+LAMA+ICS no grupo E se eos ≥ 300 células/µL (recomendação prática). Conforme descrito emCapítulo 3o efeito do CI
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na prevenção da exacerbação está correlacionado com a contagem de eosinófilos no sangue. Como não há dados diretos na literatura
sobre o início do tratamento com terapia tripla em pacientes recém-diagnosticados, pensamos que há uma justificativa para reservar esse
tratamento para pacientes com alta contagem de eosinófilos (≥ 300 células/µL).

► Se os pacientes com DPOC tiverem asma concomitante, eles devem ser tratados como pacientes com asma. Nessas
circunstâncias, o uso de um ICS é obrigatório.

Manejo farmacológico de acompanhamento

O algoritmo de tratamento farmacológico de acompanhamento (Figura) pode ser aplicado a qualquer paciente que já esteja fazendo
tratamento(s) de manutenção, independentemente do grupo GOLD alocado no início do tratamento. A necessidade de direcionar
principalmente a limitação da dispnéia/atividade ou prevenir outras exacerbações deve ser avaliada em cada paciente. Se uma mudança no
tratamento for considerada necessária, selecione o algoritmo correspondente para dispneia (Figuracoluna da esquerda) ou exacerbações (
Figuracoluna da direita); o algoritmo de exacerbação também deve ser usado para pacientes que necessitam de mudança no tratamento
tanto para dispneia quanto para exacerbações. Identifique qual caixa corresponde ao estado atual do paciente

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tratamento e siga o algoritmo sugerido.

O manejo farmacológico de acompanhamento deve ser guiado pelos princípios da primeiraanáliseeavaliar, entãoajustarse
necessário (Figura):

► Análise
▪ Rever sintomas (dispneia) e risco de exacerbação (história prévia, eosinófilos no sangue).
► Avaliar
▪ Avalie a técnica e a aderência do inalador e o papel das abordagens não farmacológicas (abordadas mais adiante
neste capítulo).
► Ajustar
▪ Ajustar o tratamento farmacológico, incluindo escalonamento ou descalonamento. A troca de dispositivo inalador ou
moléculas dentro da mesma classe (por exemplo, usando um broncodilatador de ação prolongada diferente) pode ser
considerada apropriada. Qualquer mudança no tratamento requer um posterioranáliseda resposta clínica, incluindo efeitos
colaterais.

Dispnéia

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►

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Para pacientes com falta de ar persistente ou limitação de exercício embroncodilatadormonoterapia,(257)recomenda-se o uso

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de dois broncodilatadores de longa duração.

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▪ Se a adição de um segundo broncodilatador de ação prolongada não melhorar os sintomas, sugerimos
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considerar a troca do dispositivo inalatório ou das moléculas.
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► Em todos os estágios, a dispneia por outras causas (não DPOC) deve ser investigada e tratada adequadamente. A técnica
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inalatória e a adesão devem ser consideradas como causas de resposta inadequada ao tratamento.
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Exacerbações
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► Para pacientes com exacerbações persistentes embroncodilatadormonoterapia, recomenda-se o escalonamento para

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LABA+LAMA.
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►
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A contagem de eosinófilos no sangue pode identificar pacientes com maior probabilidade de uma resposta benéfica ao CI. Para pacientes que
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desenvolvem exacerbações sob tratamento monobroncodilatador de ação prolongada e uma contagem de eosinófilos no sangue ≥ 300 células/µL,
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pode ser considerado o escalonamento para LABA+LAMA+ICS.(133)

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► Em pacientes que desenvolvem mais exacerbações emLABA+LAMAterapia sugerimos dois caminhos alternativos. Contagens de eosinófilos no

sangue < 100 células/µL podem ser usadas para prever uma baixa probabilidade de uma resposta benéfica do CI:

▪ Encaminhamento para LABA+LAMA+ICS. Uma resposta benéfica após a adição de ICS pode ser observada em contagens de

eosinófilos no sangue ≥ 100 células/µL, com maior magnitude de resposta mais provável com contagens de eosinófilos mais altas.

► Se os pacientes tratados comLABA+LAMA+ICS(ou aqueles com eos < 100 células/µL) ainda apresentam exacerbações, as seguintes
opções podem ser consideradas:
▪ Adicionar roflumilaste.Isso pode ser considerado em pacientes com VEF1 < 50% do previsto e bronquite
crônica,(212)particularmente se tiverem sofrido pelo menos uma hospitalização por exacerbação no ano
anterior.(213,258)
▪ Adicione um macrólido.A melhor evidência disponível existe para o uso de azitromicina, especialmente naqueles que não
são fumantes atuais.(214,223)A consideração do desenvolvimento de organismos resistentes deve ser levada em consideração
na tomada de decisões.

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 ▪ Retirada do ICSpode ser considerado se pneumonia ou outros efeitos colaterais consideráveis se desenvolverem. Se os

eosinófilos no sangue forem ≥ 300 células/µL, é mais provável que o descalonamento esteja associado ao desenvolvimento de

exacerbações.(162,163)Considere cuidadosamente a dose de CI usada para reduzir o potencial de efeitos colaterais relacionados ao

CI, que são mais frequentes em doses mais altas.

Pacientes em tratamento com LABA+ICS

► Se um paciente com DPOC e sem características de asma foi tratado – por qualquer motivo – com LABA+ICS e está bem
controlado em termos de sintomas e exacerbações, a continuação com LABA+ICS é uma opção. No entanto, se o paciente tiver a)
outras exacerbações, o tratamento deve ser escalado para LABA+LAMA+ICS; b) sintomas maiores, deve-se considerar a mudança
para LABA+LAMA.

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA DPOC ESTÁVEL

O tratamento não farmacológico é complementar ao tratamento farmacológico e deve fazer parte do
tratamento integral da DPOC.

Depois de receber um diagnóstico de DPOC, o paciente deve receber mais informações sobre a condição. Os médicos

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devem enfatizar a importância de um ambiente livre de fumo, fortalecer a adesão à medicação prescrita, garantir a técnica

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inalatória adequada, promover a atividade física, prescrever vacinas e encaminhar os pacientes para reabilitação pulmonar.

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Algumas medidas não farmacológicas relevantes baseadas no grupo GOLDNO DIAGNÓSTICOestão resumidos noMesa
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abaixo.
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