CHECK LIST DE SEGURANÇA

DADOS DO CLIENTE
Nome: ANDRE NUNES COSTA CPF: 00728992124 Data: 22/02/2023
E-mail: Celular:
Endereço: JIK5956 CEP: 75103-889
DADOS DO VEÍCULO
Veículo: NISSAN / FRONTIER SV ATTACK CD 4X2 2.5 TB DIESEL Ano: 2013 Placa: JIK5956 Chassi: 94DVCGD40EJ616388
Km atual: Horario inicial: Técnico:
Vistoriador: Código da peça: Franquia:
CONDIÇÕES GERAIS DO VEÍCULO
1 ok 2 Amassado 3 Risco 4 Arranhado 5 Queimado 6 Rasgado 7 Ferrugem 8 Falta 9 Quebrado 10 Trinca
11 Outros: ________________________________________________________________________________________

ITENS COMPLEMENTARES
OK X
Palhetas
Higienização sistema de ar
Retrovisores
Faróis e Lanternas
Cristalização
Lâmpadas

Observações do vistoriador:

A rede de serviços Pilkington Brasil utiliza vidros, peças e demais produtos para reparação automotiva do mercado de reposição com
aquisição direta ou indiretamente dos mesmos fornecedores das montadoras de veículos nacionais e importados, não podendo
comercializar peças com logomarcas de montadoras. As peças a serem intalados possuem certificações internacionais em qualidade
dos mesmos. Nesse sentido, concordo que a instalação pode ser feita por um vidro diferente daquele originalmente instalado em meu
veículo. Declaro estar de acordo com todas as informações fornecidas nesse check list.

Nome por Extenso:

REPARO: Declaro estar ciente que o serviço de reparo é um serviço de manutenção do vidro e existe o risco de aumento de trinca ao
realizar o procedimento, desta forma, isento a Pilkington da responsabilidade caso esse fato venha a ocorrer. Declaro tambem que
essa orientação me foi passada e concordo e autorizo o serviço mesmo sabendo do risco.
TAG´s: Declaro estar ciente que a remoção e instalação de TAG´s e demais auto adevisos não fazem parte deste serviço, e, para as
TAG´s com tecnologia embarcada, serei o responsavel em comunicar o fornecedor para fornecimento e ativação de nova TAG.

Nome por Extenso:

SERVIÇOS REALIZADOS
O Troca de vidro O Troca de guarnição O Gravação de chassi Horário final:
O Troca de palhetas O Reparo de máquina O Troca de Lante de Retrovisor Km final:
O Instalação de Pelicula Solar O Troca de Farol O Troca de Lanterna
O Troca de Farol Aux. O Troca de Retrovisor O Reparo de ParaBrisa
O Pequeno Reparo P O Pequeno Reparo M O Pequeno Reparo G
Outros:____________________________________
Declaro ter recebido o veículo conforme check list com todos os serviços solicitados realizados, equipamentos e
acessórios em perfeitas condições conforme entregue o veículo.
Nome por Extenso:
 TERMO DE QUITAÇÃO

Segurado: ANDRE NUNES COSTA

Apólice: 316320220816395
Ordem de Serviço: JIK5956

Veículo: NISSAN / FRONTIER SV ATTACK CD 4X2 2.5 TB DIESEL

Chassi: 94DVCGD40EJ616388
Placa: JIK5956

Loja: JOSE EDUARDO LOPES 58028250572 (RENOVCAR AUTO CENTER)

Endereço: Avenida João Florentino SN Anápolis GO

Contato/Telefone: 62 92145-5075

Peça avariada: PARA-BRISA / FAROL ESQUERDO

Fabricante do Vidro/Acessório Avariado:

Fabricante do Vidro/Acessório Instalado:

O Vidro/Acessório foi:
( ) Substituído

( ) Reparado

Declaro haver retirado o veículo com o Vidro e/ou Farol e/ou Lanterna e/ou Retrovisor e/ou Serviço de
Reparação do Veículo devidamente instalado e/ou reparado, conforme autorização da Cia. Seguradora, e
dou a plena e definitiva quitação. Nada a mais tendo a reclamar, quer da Prestadora, quer da Seguradora
em juízo ou fora dele. Fica a Seguradora sub-rogada em todos os direitos e ações decorrentes da
instalação.

Local/Data _____________________________________________

Assinatura______________________________________________