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com
ABSTRATO
Fundo:A quimioexfoliação, também conhecida como peeling
químico, é um método de ablação cutânea direcionada
usando agentes cáusticos específicos que permitem uma
espessura rápida, previsível e uniforme da quimioablação
até uma profundidade cutânea desejada, resultando em
uma aparência melhorada da pele.Objetivo:Nesta revisão,
fornecemos uma análise atualizada de todos os peelings
químicos atualmente disponíveis para uso dermatológico,
bem como um protocolo de instrução passo a passo para
uma abordagem algorítmica do tratamento.Métodos:Uma
pesquisa abrangente da Biblioteca Cochrane, MEDLINE e
bancos de dados PUBMED foi realizada para identificar
literatura relevante investigando agentes químicos de
peeling. Além disso, foi realizada uma pesquisa de todos os
agentes de peeling com base em prescrição comercialmente
disponíveis para identificar todos os produtos atualmente
disponíveis no mercado dos Estados Unidos.Resultados e
Conclusão:Os peelings químicos são o terceiro
procedimento cosmético não invasivo mais realizado nos
Estados Unidos, com mais de 1.300.000 procedimentos
realizados somente em 2016. Houve uma mudança de
paradigma nos últimos anos, com os lasers suplantando
amplamente os peelings profundos. Apesar dessa mudança,
os peelings superficiais proliferaram em popularidade e
diversidade de produtos. Quando usados para a indicação
apropriada e com técnica adequada, quase todos os agentes
de peeling demonstraram excelente eficácia clínica e
continuam sendo uma ferramenta econômica indispensável
na caixa de ferramentas estética do dermatologista.
PALAVRAS-CHAVE:Peeling Químico, Peeling, Glicólico,
Ácido Tricloroacético, Fenol, Glogau, Envelhecimento,
Fotoenvelhecimento, Rugas, Lentigo, Rugas
PESQUISA ORIGINAL
Uma Abordagem Prática para Peelings
Químicos:Uma revisão dos fundamentos e
protocolo algorítmico passo a passo para
tratamento
por TEO SOLEYMANI, MD; JULIEN LANOUE, MD; e ZAKIA RAHMAN, MD
Drs. Soleymani, Lanoue e Rahman trabalham no Departamento de Dermatologia da Stanford University School of Medicine em
Redwood City, Califórnia.
C
J Clin Aesthet Dermatol.2018;11(8):21–28
A quimioexfoliação, coloquialmente referida como
peeling químico, é um método de ablação cutânea
direcionada induzida por agentes cáusticos específicos
que permite uma espessura rápida, previsível e uniforme
da quimioablação a uma determinada profundidade
cutânea desejada, resultando em melhoria na aparência
clínica de pele. O objetivo de um peeling químico é
remover uma espessura previsível e uniforme da pele
danificada, o que subsequentemente permite a
cicatrização normal da ferida e o rejuvenescimento da
pele, minimizando simultaneamente as complicações,
como cicatrizes e alterações pigmentares indesejadas.
Os agentes cáusticos usados para peelings
químicos causam ceratocoagulação controlada e
desnaturação das proteínas dentro da epiderme e
derme, resultando na liberação de citocinas e
quimiocinas pró-inflamatórias.1–7
Essa inflamação direcionada ativa a cascata de sinal
de cura normal, incluindo estimulação,
desenvolvimento e deposição de novo colágeno
dérmico e elastina, reorganização de proteínas
estruturais do andaime e tecido conjuntivo dérmico e
regeneração de novos queratinócitos.1–10Isso resulta
em rejuvenescimento e espessamento da epiderme e
aumento do volume dérmico.1–10Simultaneamente, a
ceratocoagulação e posterior esfoliação resultam em
melhora da despigmentação superficial e de
profundidade média.1–10Embora possa haver uma
variabilidade sutil entre os tipos de agentes químicos
usados e o resultado cosmético pretendido
FINANCIAMENTO:Nenhum financiamento foi fornecido para este artigo.
DIVULGAÇÕES:Os autores não possuem conflitos de interesse relevantes para o conteúdo deste artigo.
CORRESPONDÊNCIA:Julien Lanoue, MD; E-mail: julienlanoue@gmail.com
JCADREVISTA DE DERMATOLOGIA CLÍNICA E ESTÉTICAAgosto de 2018 • Volume 11 • Número 8
(ou seja, redução de vermelhidão vs.
despigmentação vs. cicatrizes), o objetivo geral de
um peeling químico é melhorar a aparência clínica
da pele, diminuindo a quantidade e a qualidade de
rugas e/ou cicatrizes de acne, reduzindo lesões de
acne inflamatórias e não inflamatórias, melhorando
a despigmentação e produzindo uma aparência
geral mais jovem.3
Nos últimos anos, houve uma mudança de paradigma no
mecanismo de ação e na técnica pela qual a esfoliação é
realizada. Os lasers suplantaram amplamente os peelings
químicos profundos por causa de seu melhor controle da
profundidade ablativa, sua facilidade de uso e sua relativa
falta de toxicidade sistêmica e efeitos colaterais.2–4,11–15No
entanto, os peelings superficiais têm aumentado
simultaneamente em popularidade, principalmente devido
às suas propriedades relativamente suaves, efeitos
colaterais mínimos e relação custo-benefício em comparação
com os dispositivos a laser.2–4,11–15
De acordo com dados publicados recentemente pela
Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos, os
peelings químicos são o terceiro procedimento
cosmético não invasivo mais realizado, depois de toxinas
botulínicas e preenchimentos de tecidos moles, com
mais de 1.300.000 procedimentos realizados somente
em 2016.16A popularidade dos peelings superficiais
levou à inclusão de ácidos glicólico e/ou lático em
muitos produtos cosméticos de venda livre.1,2,17,18
INDICAÇÕES E CONSIDERAÇÕES
As indicações do peeling químico são principalmente
cosméticas (Tabela 1) e, portanto, devem ser
21
 PESQUISA ORIGINAL
TABELA 1.Indicações da quimioesfoliação
DISTÚRBIOS PIGMENTARES
lentigos
Efélides
Melasma
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS
Acne
Rosácea
CICATRIZES
Cicatrizes de acne
Cicatrizes traumáticas
Cicatrizes cirúrgicas
CRONOENVELHECIMENTO
Ritides superficiais e de média profundidade
LESÕES PRÉ-CANCEROSAS
Queratoses actínicas
adaptado às preocupações e desejos específicos de cada
paciente para melhoria estética de sua pele, sua
capacidade de tolerar o período de recuperação pós-
procedimento e seu tipo de pele Fitzpatrick. Conforme
mencionado anteriormente, o tipo de agente químico
utilizado varia de acordo com a gravidade e o tipo de
quadro e a vontade do paciente. É importante ressaltar
que os desejos de um paciente devem ser, em última
análise, temperados com uma discussão de expectativas
realistas e judiciosas
julgamento clínico das opções de tratamento
adequadas. As indicações para peelings químicos
podem ser divididas em quatro grandes categorias: 1)
rejuvenescimento do cronoenvelhecimento e
fotoenvelhecimento crônico; 2) acne e erupções
acneiformes; 4) despigmentação; e 3) neoplasias
epidérmicas pré-malignas
(Tabela 1).1–3,5–7,11,13,17,19–23
Um esboço de instrução passo a passo para a
abordagem algorítmica do tratamento é detalhado na
Figura 1. Os médicos devem levar em consideração a
condição e a profundidade do tecido envolvido a ser
tratado. Por exemplo, problemas epidérmicos
superficiais, como lentigos solares, podem ser tratados
com peelings superficiais, enquanto defeitos mais
profundos, como dermatoeliose leve a moderada,
requerem um peeling de profundidade média ou
profunda. Além disso, é importante determinar se a
preocupação cosmética pode ser tratada com
recapeamento. Por exemplo, rugas profundas, frouxidão
da papada e ptose real provavelmente não responderão
ao peeling químico, independentemente do tratamento
FIGURA 1.Fluxo do procedimento de peeling químico
JCADREVISTA DE DERMATOLOGIA CLÍNICA E ESTÉTICAAgosto de 2018 • Volume 11 • Número 8
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AVALIAÇÃO DO PACIENTE
• História detalhada e exame físico focado, concentrando-se nas áreas subjetivas de preocupação do paciente, incluindo medicações
concomitantes e história de cicatrizes ou hiperpigmentação
• Seleção do tipo de agente e profundidade da quimioablação com base nos achados pertinentes do exame físico, tipo de pele de Fitzpatrick e indicação.
Não esqueça:
• Profilaxia antibiótica e antiviral, se indicada
• Preparação pré-procedimento da pele com proteção solar e esquema de clareamento
• Selecione a área de tratamento: campo completo (fotodano) versus focado (cicatrizes de acne)
AQUISIÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
PEELINGS DE PROFUNDIDADE MÉDIA
PEELINGS CIRÚRGICOS PEELINGS PROFUNDOS
• Ácido glicólico: concentração média
• ácido mandélico • TCA: concentração média a alta,
a alta, com ou sem primer de
• Ácido lático aplicação multicamada, com
pré-tratamento, como a solução
• Ácido pirúvico primer de pré-tratamento como o
de Jessner
• Ácido salicílico de Jessner
• TCA: concentração baixa a média,
• Ácido glicólico (baixa solução)
aplicação em monocamada, com ou
concentração, aplicação em • Fenol Baker-Gordon, 50–55% de
sem primer de pré-tratamento, como a
monocamada) fenol
solução de Jessner
PREPARAÇÃO DA PELE
1. Limpador suave para remover toda a sujeira visível, óleo e maquiagem
2. Desengorduramento e desbridamento completos (acetona ou álcool). Um desengorduramento completo é fundamental para um peeling uniforme e penetrante
POSICIONAMENTO
Posicione o paciente adequadamente, levando em consideração as áreas anatômicas a serem tratadas. Cuidados especiais devem ser tomados para proteger as
áreas de perigo. (Figura 2)
APLICAÇÃO DE PEELING QUÍMICO
A aplicação cuidadosa e uniforme do agente de descamação deve ser aplicada em todas as áreas até que o glacê desejado seja alcançado. (Figura 2)
• O glacê de nível I é um eritema com glacê fibroso ou manchado.
• O glacê de nível II é definido como glacê de revestimento branco com eritema aparecendo
• O glacê de nível III, que está associado à penetração através da derme papilar, é um glacê de esmalte branco sólido com
pouco ou nenhum fundo de eritema
O número de camadas de aplicação deve ser baseado na profundidade desejada de ceratocoagulação.
• A aplicação de várias camadas aumentará a penetração, conduzindo o ácido ainda mais para dentro da derme, criando um peeling mais profundo. Deve-
se ter cuidado ao repintar apenas as áreas em que a absorção não foi adequada ou a pele é muito mais espessa.
TÉRMINO DA QUIMIOABLICAÇÃO
Depois que o nível desejado de ceratocoagulação é alcançado, a neutralização imediata com solução diluída de bicarbonato de sódio ou o
término da reação usando compressas salinas frias é essencial para evitar mais ablações indesejadas da pele. Agentes que precisam de
neutralização incluem o seguinte: ácido mandélico, ácido pirúvico, ácido lático, ácido glicólico (quintessencial), ácido tricloroacético (TCA)*
* Embora o TCA seja tecnicamente autoneutralizante, a duração do tempo necessário para a autoneutralização geralmente excede o tempo necessário para atingir a ceratocoagulação
desejada. Assim, recomenda-se que os peelings de TCA também sejam neutralizados uma vez que a profundidade da ablação seja alcançada para evitar mais coagulação indesejada.
PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO (PARA PEELINGS SUPERFICIAIS A MÉDIA PROFUNDIDADE)
• Aplicação de compressas frias nas áreas esfoliantes tratadas, seguida de esfoliação liberal e aplicação de filtro solar
bloqueador físico
• Nas primeiras 24 horas pós-operatórias, recomenda-se limpeza suave com solução diluída de ácido acético (diluição 1:100) quatro
vezes ao dia como profilaxia antibacteriana e antifúngica, seguida de aplicação abundante de um emoliente suave.
• Após as primeiras 24 horas, a limpeza de rotina com um limpador suave sem detergente pode ser retomada, seguida de
emoliência
• A proteção solar diligente é crítica e protetores solares bloqueadores físicos, bem como chapéus de abas largas e evitar o
sol são recomendados até que ocorra a reepitelização (no mínimo)
 PESQUISA ORIGINAL

MESA 2.Classificação dos peelings químicos com base na profundidade da lesão tecidual

TIPO PROFUNDIDADE DE PENETRAÇÃO EFEITOS COLATERAIS POTENCIAIS

• AHAs como glicólico (30–50%), lático (10–30% ou

mandélico (40%) Possível ruptura da junção Alterações pigmentares pós-inflamatórias, eritema, prurido,
Superficial
• BHAs como ácido salicílico (30%) intraepidérmica e DE ardência, descamação superficial/epidermólise
• AKAs como ácido pirúvico (50%)

• Ácido salicílico (>30%, aplicação multicamada)

• Ácido glicólico (70%, com ou sem primer de pré-
tratamento, como a solução de Jessner)
Médio
• TCA (30–50%, aplicação em monocamada, com ou sem
primer de pré-tratamento, como a solução de Jessnera
Alterações pigmentares pós-inflamatórias, infecção bacteriana ou
Epiderme de espessura total na derme
fúngica superficial, reativação do HSV, cicatrização, milia, erupção
papilar
acneiforme, descamação/epidermólise de maior espessura

• TCA (>50%, aplicação em monocamada, com primer de Alterações pigmentares pós-inflamatórias, infecção bacteriana ou fúngica

pré-tratamento, como a solução de Jessner) secundária, reativação de HSV, cicatrização, milia, erupção acneiforme,
Epiderme de espessura total, derme papilar
Profundo • Casca de fenol Baker-Gordon (detergente, óleo de cardiotoxicidade/arritmia (devido à absorção sistêmica de fenol, observada
e derme medianamente reticular
cróton como agente epidermolítico, fenol e água em 34-50% dos pacientes), hepatotoxicidade, nefrotoxicidade

para diluição a 50–55% de fenol)

AHA: alfa hidroxiácido; BHA: beta-hidroxiácido; AKA: ácido alfa ceto; TCA: ácido tricloroacético; DE: dermoepidérmica; HSV: vírus do herpes simples
aSolução de Jessner: ácido salicílico, 14g; resorcinol 14g; ácido láctico (85%), 14g; e etanol para 100mL; usado como primer para otimizar peelings de profundidade média, interrompendo a camada cornificada

profundidade e responderá melhor à intervenção

cirúrgica. As indicações mais comuns
para peeling químico são o fotoenvelhecimento
crônico e a hiperpigmentação.1–3,5–7,11,13,17,19–23Para
fotoenvelhecimento crônico e hiperpigmentação, a

Escala Glogau de Fotoenvelhecimento5pode ser útil na

estratificação dos pacientes (Figura 1).

Os peelings químicos são divididos em três

categorias, dependendo da profundidade da ferida
criada pelo peeling (Tabela 2, Figura 2). Os peelings
superficiais penetram apenas na epiderme, os
peelings de profundidade média afetam toda a
epiderme e derme papilar e os peelings profundos
permitem lesão tecidual controlada ao nível da
derme reticular (e às vezes subcutânea, se não for
usado adequadamente) (Figura 3). A profundidade
do peeling é ditada por vários fatores, incluindo tipo
de produto químico cáustico, concentração, modo e
número de aplicações, tipo de pele e condição
dermatológica a ser tratada. É importante observar
que a profundidade da quimioexfoliação é
dependente da dose cumulativa; uma monocamada
FIGURA 2.Representação visual da profundidade pretendida do quimioesfoliante por tipo de agente usado - peelings superficiais penetram
de aplicação permite um nível mais superficial de apenas na epiderme; os peelings de profundidade média afetam toda a epiderme e parte da derme papilar; e os peelings profundos visam

esfoliação antecipada, com subsequentes múltiplas penetrar até o nível da derme reticular média.

camadas ou “passes” resultando em peeling aditivo

mais profundo (Figura 3).5–7,19-21,24No entanto, tempos de exposição. Além disso, o tempo de inatividade Quando usados para a indicação apropriada no

múltiplas aplicações ou camadas de um peeling associado, a taxa de cicatrização e o potencial para efeitos cenário correto com a técnica ideal, quase todos os

superficial, por exemplo, não são iguais a uma
monocamada ou aplicação única de um peeling
químico de profundidade média. Além disso, o
tempo de exposição é inversamente proporcional à
concentração.
Por exemplo, concentrações mais altas atingem a profundidade
desejada da ceratocoagulação em menos tempo.
colaterais são diretamente proporcionais à profundidade
do peeling e inversamente proporcionais ao resultado
cosmético; peelings mais profundos terão tempos de
recuperação mais longos e apresentam maiores riscos de
cicatrizes e despigmentação; no entanto, também
resultarão em melhorias mais drásticas no tom e na
textura da pele (Tabela 2).5–7,19–21,24
peelings demonstraram excelente sucesso clínico em
melhorar o tom e a textura da pele facial e devem
continuar sendo uma ferramenta indispensável na
caixa de ferramentas estética do dermatologista,
principalmente com os crescentes custos de saúde. Na
União
Estados.1–3,5– 7,11,13,17,19–23,25,26

JCADREVISTA DE DERMATOLOGIA CLÍNICA E ESTÉTICAAgosto de 2018 • Volume 11 • Número 8

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 PESQUISA ORIGINAL

é muitas vezes considerada a escolha de primeira linha de

agentes de peeling químico para o tratamento de

melasma.1–3,5,7,9,15,17,18,21,38,39Para superficial

quimioexfoliação, a maioria das concentrações varia de

20 a 50%, com concentrações mais altas (70%) entrando

na categoria de profundidade média. O ácido glicólico é

o protótipo do AHA não autoneutralizante (ou seja, a

ceratocoagulação continuará a ocorrer enquanto o

agente cáustico permanecer na pele). Assim, a aplicação

cuidadosa e a observação diligente do tempo e dos sinais

clínicos de conclusão da reação (por exemplo, eritema e

congelamento) são essenciais. A conclusão da reação do

ácido glicólico é conseguida pela introdução de um

agente neutralizador alcalino (por exemplo,

neutralização com bicarbonato de sódio). Os médicos

devem observar que a neutralização de qualquer ácido

com qualquer base é um processo exotérmico; portanto,

os pacientes devem ser avisados de que provavelmente

ocorrerá um aumento transitório de calor, queimação ou

ardência durante a neutralização.

Após a neutralização, a pele pode ser enxaguada

FIGURA 3.As subunidades cosméticas básicas são divididas pelas linhas azuis sólidas em testa (incluindo têmporas e área glabelar), área ou limpa suavemente. Após a aplicação, um eritema
periorbital, nariz, bochechas, área perioral e mento. Em geral, os peelings químicos devem ser realizados craniocaudalmente, iniciando na
inicial pode tornar-se vermelho e frequentemente
fronte e seguindo inferiormente. Os passes devem ser baseados em 1) nível desejado de ablação e 2) espessura relativa da epiderme/
derme. As zonas de perigo são demarcadas pelos círculos vermelhos sólidos e incluem o canto medial e os triângulos periapicais/sulcos acompanhado de edema. O glacê leve fibroso ou
nasojugais. Cuidados especiais devem ser tomados para proteger essas áreas (por exemplo, com vaselina e bolas de algodão ou irregular (Nível I) pode se desenvolver
compressas de gaze), pois os agentes cáusticos usados durante o peeling tendem a se acumular nessas concavidades e podem causar
subsequentemente, indicando epidermólise com
ceratocoagulação excessiva indesejada.
separação da epiderme da derme subjacente. O
desenvolvimento de glacê franco ou uniforme (≥N
PEELINGS SUPERFICIAIS O glacê de nível I aparece clinicamente como eritema ível II) indica uma destruição mais profunda na
Os peelings superficiais resultam em ceratocoagulação com glacê leve fibroso ou irregular. O glacê de nível derme e não é desejável, pois se trata de um
controlada e liquefação das células confinadas à II aparece como um glacê uniforme e revestido de peeling relativamente superficial. A esfoliação
epiderme, que variam desde uma quimioesfoliação muito branco com eritema subjacente aparecendo. O glacê normalmente ocorre ao longo de vários dias e a
leve da camada de células da córnea até a camada de de nível III, que está associado à penetração através reepitelização é completada em 7 a
células basais.1,2,3,7,17,24O objetivo do peeling superficial é da derme papilar, aparece como glacê sólido de 10 dias.1,2,7,8,9,21
tratar condições confinadas à epiderme, minimizando o esmalte branco com pouco ou nenhum eritema de Ácidos lático e mandélico.Mais recentemente, os ácidos

tempo de inatividade da recuperação e o risco de efeitos fundo.5,7,17–20Com peelings superficiais, o objetivo é lático e mandélico emergiram como agentes únicos populares

colaterais. Atualmente, os peelings superficiais obter pouco ou nenhum glacê (nível I, no máximo), para peeling superficial, em grande parte devido à sua eficácia

compreendem em grande parte alfa-hidroxiácidos (AHA) pois o glacê clinicamente evidente geralmente indica equivalente em comparação com o ácido glicólico padrão-ouro,

de força baixa a média (por exemplo, 30 a 50% de ácido esfoliação na derme (Figura 1).1,2 ,5 7,21 que apresenta um perfil de desconforto relativamente leve

glicólico e 10 a 30% de ácido lático) e, mais recentemente, com tempo de inatividade associado mínimo e

40% de ácido mandélico.1,2,3,27–31 Peelings superficiais comumente usados. Ácido

risco.1–3,17,27, 28,30,39
Além disso, baixas concentrações ou aplicações em glicólico.O agente de peeling superficial mais popular e
monocamada de ácido beta-hidroxisalicílico (30%) ou testado pelo tempo é o ácido glicólico, um AHA derivado O ácido láctico, que é estruturalmente idêntico ao ácido

ácido alfa-cetopirúvico (50%) também fornecerão da cana-de-açúcar. É o menor e mais simples AHA em glicólico com exceção de um grupo metil adicional na

excelente quimioesfoliação superficial (Tabela 2, termos de estrutura química, além de ser uma molécula extremidade do carbono β, tem um pKa mais baixo e,

Figura 1).1–3, 21,32–34 altamente hidrofílica com a maior biodisponibilidade de portanto, um pH mais baixo do que o ácido glicólico em

Com a aplicação de qualquer agente cáustico na todos os AHAs.35–37 concentrações equivalentes, permitindo uma quimioexfolação

pele, a ceratocoagulação subsequente (ou seja, Quando bem utilizada, a esfoliação superficial com eficiente em concentrações mais baixas.35–37,40

desnaturação de proteína de queratina e colágeno)
resulta no aparecimento de uma “geada branca” na
pele onde o agente químico foi aplicado. Este é um
importante indicador clínico da profundidade do
peeling e um marcador da duração da exposição.
ácido glicólico nas concentrações de 30 a 50% tem
demonstrado excelente eficácia clínica no
tratamento da hiperpigmentação superficial,
crono e fotoenvelhecimento leve a moderado e
rítides finas.1–3,5,7,9,15,17,18,21Ácido glicólico
Clinicamente, o ácido lático demonstrou eficácia
comparável no tratamento de fotodano,
hiperpigmentação superficial e rítides finas em
comparação com peelings de ácido glicólico padrão.
Porque o ácido lático tem um pH mais baixo

JCADREVISTA DE DERMATOLOGIA CLÍNICA E ESTÉTICAAgosto de 2018 • Volume 11 • Número 8

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 PESQUISA ORIGINAL
do que o ácido glicólico, uma concentração mais baixa é
frequentemente usada para atingir uma profundidade equivalente
de ceratocoagulação em comparação com o ácido glicólico, o que
permite um perfil de efeitos colaterais e tempo de recuperação
favoráveis. Tal como acontece com o ácido glicólico, a neutralização
é necessária e a esfoliação após o tratamento normalmente ocorre
ao longo de vários dias com reepitelização completa em 7 a 10
dias.1,2,17,27,28,39
O ácido mandélico, um alfa-hidroxiácido fenólico
simples, é essencialmente um ácido glicólico aromático
com um anel benzênico ligado ao carbono alfa onde o
grupo hidroxila está ligado.29Dada esta estrutura única,
o ácido mandélico é solúvel tanto em água como em
soluções orgânicas polares, o que resulta numa
penetração mais uniforme nas áreas da pele ricas em
lípidos.29,35–37Clinicamente, o ácido mandélico tem
demonstrado eficácia no tratamento de eritema
superficial e despigmentação, bem como eficácia na
redução da produção de sebo cutâneo.1,3,30,39
Comparativamente, os resultados dos peelings de ácido
mandélico são mais sutis do que os peelings superficiais
de ácido glicólico; no entanto, os efeitos colaterais e o
subsequente tempo de inatividade do ácido mandélico
são comparativamente menores, o que permite
“retoques” mais frequentes e intervalos mais curtos
entre as sessões de tratamento.1,3,30,39Os pacientes
geralmente apresentam descamação mínima e a
reepitelização geralmente é concluída em 3 a 5 dias.
Ácidos salicílico e pirúvico.Além dos AHAs citados,
o ácido salicílico, um beta-hidroxiácido, e o ácido
pirúvico, um alfa-cetoácido, também demonstraram
eficácia clínica como agentes únicos para peeling
superficial quando usados em concentrações
menores ou com a técnica de aplicação em
monocamada.1–3,21,32–34
O ácido salicílico tem uma estrutura química
semelhante à do ácido mandélico, com a principal
diferença sendo que o grupo carboxila está
diretamente ligado ao anel benzênico e o grupo
hidroxila está ligado ao carbono β do anel
benzênico, orto ao grupo carboxila .35–37
Isso torna o ácido salicílico pouco solúvel em água, mas
altamente lipofílico. Além disso, devido ao seu baixo pKa
e pequeno tamanho molecular, o ácido salicílico
demonstra penetração fácil, rápida e profunda através
das barreiras lipídicas da epiderme. Clinicamente, traduz-
se numa excelente eficácia no tratamento de afecções
cutâneas com produção excessiva de sebo,
nomeadamente o acne vulgar. Na verdade, o ácido
salicílico a 30% é frequentemente considerado o peeling
superficial “padrão ouro”.
para o tratamento da acne e demonstrou
excelente eficácia clínica para o tratamento da
acne papulopustular inflamatória leve a
moderada e da acne comedônica.1–3,7,18,21,33,34,41–
43 É menos comumente usado como agente de
fotorejuvenescimento e hiperpigmentação, em
comparação com os outros peelings mencionados;
no entanto, a eficácia clínica para essas
indicações foi demonstrada.1–3,7,18,21,33,34,41–43Dado
sua alta lipofilicidade, o ácido salicílico exibe potente
efeito de dose cumulativa; em outras palavras, camadas
múltiplas ou aplicação excessiva do ácido podem causar
ceratocoagulação rápida além da epiderme para a derme
papilar. O ácido salicílico, ao contrário do ácido glicólico e
dos outros AHAs, é autoneutralizado pelas próprias
lipoproteínas endógenas da pele.7,21,33,34, 41–43No entanto, a
exposição à dose cumulativa permanece crítica, e atenção
cuidadosa ao tempo de aplicação e aos sinais de
conclusão da reação são necessários para evitar a
ceratocoagulação excessiva e indesejada. A esfoliação
após o tratamento geralmente ocorre durante
vários dias, e a reepitelização está completa
dentro de 7 a 10 dias.7,21,33,34,41–43
O ácido pirúvico, o menor ácido alfa-ceto, é
estruturalmente um ácido carboxílico com uma porção
cetona funcional. Tem propriedades lipofílicas e
queratolíticas semelhantes às do ácido salicílico, mas tem
menos lipofilicidade.35–37Também é parcialmente
hidrofílico, conferindo-lhe propriedades tanto do ácido
salicílico como do ácido glicólico. Clinicamente, os
peelings de ácido pirúvico têm demonstrado eficácia no
tratamento da acne vulgar e distúrbios associados de
produção excessiva de sebo, bem como
fotoenvelhecimento leve e hiperpigmentação superficial.
É comumente usado como um agente de peeling
32
superficial para acne inflamatória e comedônica.
Comparativamente, no entanto, o ácido pirúvico não é tão
eficaz quanto o ácido salicílico no tratamento da acne
vulgar e distúrbios associados envolvendo produção
excessiva de sebo.32,41,42Isso provavelmente se deve às
maiores propriedades lipofílicas do ácido salicílico e à
penetração mais fácil através das barreiras lipídicas da
epiderme. Ao contrário do ácido salicílico, mas muito
parecido com outros AHAs, o ácido pirúvico não é
autoneutralizante e continuará a causar ceratocoagulação
durante a exposição à pele até ser neutralizado com uma
solução alcalina. A esfoliação após o tratamento
geralmente ocorre ao longo de vários dias e a
reepitelização é concluída em 5 a 10 dias.32
Peelings superficiais de venda livre.
Além do já mencionado médico
JCADREVISTA DE DERMATOLOGIA CLÍNICA E ESTÉTICAAgosto de 2018 • Volume 11 • Número 8
agentes de peeling químico de alta qualidade, existem muitos
agentes de peeling químico superficiais de venda livre e de
baixa concentração (por exemplo, ácido glicólico de 3 a 10% e
ácidos suaves derivados de frutas [cítrico, tartárico ou
málico]). Essas formulações causam esfoliação leve e gradual
ao longo de várias semanas e podem ser usadas como
primers pré-peeling para potencializar os efeitos de um
peeling de maior concentração. A discussão desses peelings
está além do escopo desta revisão.
PEELINGS DE PROFUNDIDADE MÉDIA
Os peelings de profundidade média permitem a
ceratocoagulação controlada através da derme e na
derme papilar. Isso resulta em mudanças regenerativas
mais profundas que podem atingir a patologia tanto na
epiderme quanto na derme superficial e muitas vezes
podem ser realizadas em um único ambiente. Quando
usados adequadamente e com técnica adequada, os
peelings de média profundidade demonstraram
excelente eficácia clínica no tratamento de rugas finas,
fotodano actínico crônico, distúrbios hiperpigmentares
superficiais (por exemplo, melasma), cicatrizes
superficiais de acne e até mesmo alterações pré-malignas
actínicas como campo
terapia.2,3,5, 7–9,15,19–23
Soluções de média profundidade
comumente usadas.A referência original para
a quimioexfoliação de profundidade média foi uma
solução de 50% de TCA.2, 3,5, 7–9,15,19–23Foi, e para um
em certa medida ainda é, um peeling popular e
freqüentemente usado para tratar rugas finas, fotodano
actínico, hiperpigmentação e até mesmo alterações pré-
malignas relacionadas à actínica, como ceratoses
actínicas.2,3, 5,7–9, 15,19–23No entanto, o TCA usado em
concentrações mais altas apresenta um risco
relativamente alto de complicações, incluindo discromia,
cicatrização e, ocasionalmente, superinfecção bacteriana
e reativação cutânea do vírus herpes simplex (HSV).2,3, 5,7–9,
15,19–23,44 Assim, o uso de TCA de alta concentração (>50%)
caiu em desuso como peeling químico de agente único.
Os agentes químicos mais utilizados atualmente para
peelings de média profundidade são ácido glicólico 70% e
35 a 50% TCA, com ou sem produtos combinados
adjuvantes (por exemplo, solução de Jessner [composta
por 14g de resorcinol, 14g de ácido salicílico, 14mL de
ácido lático em etanol constituído para 100mL] ou dióxido
de carbono sólido [CO2]).2,3, 5,7–9,
15,19–23 Além disso, aplicações em camadas múltiplas de 20 a
40% de ácido salicílico e ácido pirúvico também são usadas
para peelings de profundidade média, embora não sejam
tradicionalmente considerados peelings de profundidade
média.
25
 PESQUISA ORIGINAL
Diretrizes pré, peri e pós-tratamento usando peelings de
profundidade média.Como mencionado anteriormente, a
profundidade do peeling está diretamente correlacionada com
a exposição cumulativa da pele a um determinado ácido. Em
outras palavras, para qualquer duração de exposição,
concentrações mais altas de um determinado ácido causarão
uma quimioexfolação mais profunda, assim como múltiplas
camadas de aplicação ou múltiplas “passagens” na mesma
área. Com peelings de profundidade média, isso pode ser uma
preocupação crítica,
já que a esfoliação até a derme papilar geralmente é
obtida com uma única aplicação de primeira passagem.
Assim, os tratamentos combinados com um agente de
pré-tratamento (por exemplo, solução de Jessner ou CO2
sólido), seguidos por uma concentração mais baixa de um
ácido de profundidade média (por exemplo, 50-70% de
ácido glicólico ou 35% de TCA) tornaram-se cada vez mais
populares devido à demonstração de eficácia clínica igual
aos peelings originais de 50% TCA do passado. Esses
tratamentos combinados proporcionam um peeling de
profundidade mais uniforme e controlado, com maior
margem de segurança e menor incidência de discromias
e cicatrizes.2,3, 5,7–9,15,19–23
A aplicação da solução de Jessner ou CO2 sólido
com acetona, técnica mais antiga, previamente à
aplicação de ácido glicólico ou TCA resulta em
rompimento mais homogêneo da barreira
epidérmica e remoção mais completa da oleosidade
natural da pele, proporcionando maior penetração
na ácido e um glacê mais uniforme.2,3,5,7–9,15,19–23Além
disso, o glacê resultante costuma ser mais bem
controlado, com menos risco de “pontos quentes”
que podem ocorrer com concentrações mais altas
de TCA ou glicólico.
ácido.2,3,5,7–9,15,19–23
Peelings de profundidade média são frequentemente
realizados com sedação pré-operatória leve e agentes
anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), pois essa
profundidade de peeling tem níveis consideravelmente
mais altos de dor associada. Os AINEs são particularmente
úteis para reduzir o inchaço e a dor e geralmente são
administrados antes
cirurgicamente para ajudar a atenuar as sequelas
inflamatórias pós-operatórias.6,7,15,19–21, 24,22–23Com
peelings de profundidade média, a técnica de aplicação
adequada é fundamental, assim como evitar a
reaplicação desnecessária e inadvertida com excesso de
solução de peeling. Recomenda-se que o rosto seja
esfoliado sequencialmente: testa primeiro às têmporas,
depois bochechas e queixo e, finalmente, os delicados
lábios cutâneos e pálpebras. O espalhamento cuidadoso
da solução na linha do cabelo e ao redor da borda da
mandíbula e sobrancelha oculta a linha de demarcação
entre
JCADREVISTA DE DERMATOLOGIA CLÍNICA E ESTÉTICAAgosto de 2018 • Volume 11 • Número 8
26
e áreas não descascadas. Os médicos devem ter
cuidado especial ao aplicar a solução de peeling na
pálpebra e é recomendável deixar 2 a 3 mm de
margem palpebral como uma “zona de segurança”
para evitar que a solução entre nos olhos. Com
peeling de média profundidade,
a obtenção do glacê de Nível II a III é o objetivo.
6,7,15,19–21,24,22–23Frequentemente, o glacê de Nível II
é suficiente para uma profundidade de reação adequada.
Ocasionalmente, no entanto, uma cobertura mais
profunda de Nível III é necessária em áreas de pele mais
espessa ou danos actínicos mais pesados. A técnica
adequada permitirá uma aplicação uniforme e uniforme,
eliminando a necessidade de reaplicações desnecessárias
e o risco de ceratocoagulação excessiva. Se o glacê
estiver incompleto ou irregular, a solução de peeling
deve ser reaplicada com cuidado apenas nas áreas
necessárias. A maioria dos peelings químicos de
profundidade média usa um glacê de Nível II,
especialmente nas pálpebras e áreas de pele sensível. As
áreas com maior tendência à formação de cicatrizes,
como o arco zigomático, as proeminências ósseas da
mandíbula e do queixo, as pálpebras e a borda do
vermelhão, devem atingir apenas um máximo de glacê
de Nível II.
No pós-operatório, há uma sensação de queimação
imediata à medida que a solução de peeling é
aplicada, mas isso desaparece quando o glacê é
concluído. Com peelings glicólicos e de TCA, a
ceratocoagulação continuará enquanto o
agente cáustico permanece no
pele.6,7,15,19–21,24,22–23Assim, uma técnica cuidadosa
e observação diligente do tempo do procedimento e
sinais clínicos de conclusão da reação (por exemplo,
eritema e congelamento) são essenciais. A conclusão da
reação é conseguida pela neutralização com um agente
alcalino, como bicarbonato de sódio. É importante notar
que a neutralização de qualquer ácido com qualquer
base é exotérmica; assim, durante a neutralização, os
pacientes podem experimentar um aumento transitório
na sensação de calor, queimação ou ardência na área de
tratamento.35–37Edema subsequente, eritema e
descamação são esperados. Com peelings que visam as
áreas periorbital e frontal, pode ocorrer edema
palpebral significativo e pode até resultar em
fechamento temporário. Nas primeiras 24 horas, AINEs,
imersões com alvejante diluído ou vinagre e compressas
frias com compressas de gelo são úteis para melhorar
parte do inchaço e dor pós-operatórios imediatos. Um
emoliente suave ou pomada de mupirocina deve ser
aplicado em todas as áreas tratadas nas primeiras 24
horas após o tratamento e diariamente depois disso.
Seguindo
No tratamento com peelings de média profundidade, o
eritema inicialmente se intensifica, atingindo o pico 4 a 5
dias após o tratamento. A esfoliação está completa
dentro de 10 a 14 dias.6,7,15,19–21, 24,22–23
Nos peelings de profundidade média, a
concentração e a quantidade de cada agente
aplicado modulam a intensidade da
ceratocoagulação e, portanto, a eficácia do peeling.
As nuances de concentração, variação dos tipos de
combinação e método de tratamento podem ser
ajustados de acordo com o tipo de pele Fitzpatrick do
paciente e a condição específica da pele a ser tratada.
Para um paciente com fotoenvelhecimento avançado,
como pés de galinha ou ritides na região periorbital e/
ou perioral, com alterações de média profundidade no
restante da face, um peeling de média profundidade
pode ser usado como adjuvante ou neoadjuvante ao
resurfacing a laser ou peeling químico profundo.3,13,15
PEELINGS PROFUNDOS
Com o advento e as rápidas melhorias nos lasers, o
peeling profundo caiu em desuso nos últimos anos, pois
os lasers permitem uma ablação precisa e previsível que
resulta em vaporização de tecido de espessura
consistentemente reprodutível e uniforme com menor
incidência de cicatrizes e complicações pós-operatórias.
Além disso, as toxicidades sistêmicas associadas ao
peeling profundo são praticamente inexistentes com
lasers.4,11,12,13,15,24No entanto, os peelings profundos têm
sido usados com sucesso por quase meio século e,
quando usados com a técnica apropriada no ambiente
adequado, produziram resultados confiáveis.
e durável de alta qualidade
resultados.2,5–7,10, 21,25,26,45O candidato ideal
para procedimentos de peeling profundo é um
paciente com crono e fotoenvelhecimento
moderado a grave (por exemplo, dano actínico
crônico com rugas profundas e/ou
hiperpigmentação significativa, como as de Glogau
Grupo III ou IV).2,5,6,7,10,17,21,25,26
Soluções de profundidade profunda comumente
usadas. Os dois peelings profundos mais usados são o
TCA de alta concentração (≥50%) e o peeling de fenol.
Conforme discutido anteriormente, os peelings de alta
concentração de TCA caíram em desuso devido a
complicações frequentes, uma alta incidência
de cicatrização e imprevisibilidade significativa na
profundidade ablativa.2,4–7,10,21,24–26Ao usar puro
peelings de fenol, a alta concentração não diluída de
fenol causa ceratocoagulação rápida, produzindo um
“tampão” liquefativo de proteína desnaturada que inibe
a continuação do peeling químico.
 PESQUISA ORIGINAL
Como resultado, o fenol puro fornece apenas ablação de
profundidade média e raramente é usado em química
descamação.5–7,10,21,25,26,45
O peeling de fenol Baker-Gordon, desenvolvido
há quase 50 anos, usa uma formulação de fenol que
consiste em um detergente, óleo de cróton como
agente epidermolítico, fenol e água para uma
diluição de 50 a 55%. Essa diluição permite uma
ceratocoagulação mais profunda e uniforme do que
o fenol de força total.7,10,21,25,26O peeling de fenol
Baker-Gordon, considerado o peeling químico
profundo original, fornece quimioesfoliação
profunda confiável e consistente no nível da derme
reticular média e é o agente preferido para
tratamentos profundos
descamação.5–7,10,21,25,26,45
A solução de fenol Baker-Gordon tem dois
métodos de aplicação: ocluída e não ocluída. O
método ocluso é realizado pela aplicação de um
curativo oclusivo (impermeável) (também pode ser
usado curativo de vaselina) sobre a área de
tratamento imediatamente após a aplicação da
solução, alcançando assim a penetração máxima do
ácido fenólico. Esta penetração é particularmente
útil para o tratamento de
rítides profundas e sulcadas e pele fotodanificada
severa Glogau Grupo IV. Resulta em
ceratocoagulação que se estende até a derme
reticular média e, se usada incorretamente,
subcutâneo e fáscia.7,10, 21,25–26O método não ocluso
envolve mais limpeza da pele, remoção de lipídios e
aplicação de mais solução de peeling do que o
método ocluso, mas não proporciona uma
quimioesfoliação tão profunda quanto o método
método ocluso.7,10,20,21,25,26,42,43
Diretrizes pré, peri e pós-tratamento usando
peelings profundos.É importante enfatizar que qualquer
paciente submetido a peeling químico profundo deve ser
totalmente instruído e indicar uma compreensão dos
fatores de risco, aumento da morbidade e possíveis
complicações envolvidas com o procedimento, para que
os benefícios versus riscos possam ser cuidadosamente
avaliados. Com um cirurgião experiente, o peeling
profundo é um método confiável e seguro de tratar a
pele gravemente fotoenvelhecida e com danos actínicos,
incluindo rítides periorais e periorbitais profundas e
rítides sulcadas ao longo da testa e bochecha, além de
melhorar as alterações pré-malignas que comumente
ocorrem em fotoenvelhecimento grave pele.5–7,10,21,25,26,45O
peeling profundo deve ser realizado em ambiente
cirúrgico ambulatorial ou consultório cirúrgico, devido à
toxicidade sistêmica
decorrentes da absorção cutânea do agente
químico é preocupante. Os médicos devem
fornecer sedação pré-operatória adequada e
hidratação intravenosa, particularmente ao usar
peelings de fenol, para minimizar a concentração
de fenol no soro do paciente que resulta da
inevitável absorção cutânea. O fenol é altamente
arritmogênico, metabolizado pelo fígado e
excretado pelo rim, e qualquer paciente com
história de arritmia cardíaca e/ou
disfunção hepática ou renal não devem ser submetidos a
peeling de fenol.4,6,7,10,21,24–26Monitoramento cardíaco
é recomendado para avaliação de potencial
toxicidade periprocedimento.4,6,7,10,21,24–26
Após um procedimento de peeling profundo, a
fase inflamatória pós-operatória da cicatrização da
ferida começa imediatamente, com eritema
edematoso escuro e profundo que evoluirá para
necrose epidérmica de espessura total com
exsudato serosanginoso, crostas e pioderma estéril
dentro de 24 a 48 horas.4,6,7,10,21,24–26A inflamação
pode ser grave e os olhos podem inchar e fechar.
Durante esta fase inicial, é importante que o
paciente use compressas frias, compressas de gelo
e AINEs para controlar a inflamação, e embebições
suaves de desbridamento com solução diluída de
vinagre para remover detritos epidérmicos
necróticos e prevenir a formação de crosta espessa
do exsudato serossanguinolento.4–7, 21,24–26Como a
pele perdeu toda a sua barreira epidérmica, a
perda de água transmembrana é significativa. A
aplicação rotineira e repetitiva de um emoliente
suave e a hidratação oral são essenciais para evitar
possíveis complicações.4–7,21,24–26,44Com peelings
químicos profundos, a reepitelização não começa
até o 3º ou 4º dia pós-procedimento, após a
resposta inflamatória
diminuiu e continua por 14 dias ou mais.
Mantendo um úmido
4–7,10,21,24–26,44,45
barreira oclusiva com emolientes suaves
permite uma rápida reepitelização e reduz
a probabilidade de cicatrização retardada ou
contratura cicatricial.4–7,10,21,24–26,44,45Porque
peeling profundo causa ceratocoagulação e
esfoliação até a derme reticular média,
superinfecções bacterianas e por Candida do
local da ferida e potencial reativação do HSV
são sérias complicações potenciais. Pacientes
com história de HSV orolabial devem iniciar a
terapia antirretroviral profilática 1 a 2 dias
antes do peeling e devem continuá-la até que
ocorra a reepitelização completa, geralmente
10 a 14 dias após o tratamento.4–7,10,21,24–26,44,45
JCADREVISTA DE DERMATOLOGIA CLÍNICA E ESTÉTICAAgosto de 2018 • Volume 11 • Número 8
Para prevenção de superinfecção bacteriana, a pomada
de mupirocina pode ser usada como emoliente suave nos
primeiros dias após o tratamento, e embebições
desbridantes com vinagre diluído podem ter efeito
antimicrobiano adicional. A superinfecção por Candida é
incomum, mas deve ser cuidadosamente monitorada
durante o acompanhamento. Se houver qualquer
suspeita de superinfecção por Candida, antifúngicos orais
imediatos, como fluconazol, devem ser iniciados.
Fibroplasia, neoangiogênese e formação de neocolágeno
continuarão bem além do período inicial de tratamento,
mais de seis meses após o tratamento.10,25,26, 44,45
RESUMO
A análise da literatura disponível revela o seguinte: os
peelings químicos são o terceiro procedimento cosmético
não invasivo mais realizado nos Estados Unidos, com
mais de 1.300.000 procedimentos realizados somente em
2016. As indicações de tratamento podem ser
classificadas em quatro categorias: crono e
fotoenvelhecimento crônico, acne e erupções
acneiformes, despigmentação e neoplasias epidérmicas
pré-malignas. A seleção do tipo de agente é determinada
por vários fatores, incluindo a indicação do tratamento, a
profundidade desejada da ablação, os achados
pertinentes do exame, o tipo de pele de Fitzpatrick e o
histórico dermatológico relevante do paciente. Quando
usado para a indicação apropriada com a técnica
adequada, quase todas as soluções e profundidades de
peeling demonstraram excelente sucesso clínico na
melhora do tom e textura da pele, e são custo-efetivos
em comparação com procedimentos invasivos. Os
peelings químicos devem continuar sendo ferramentas
indispensáveis na caixa de ferramentas estéticas do
dermatologista, particularmente à luz do atual aumento
dos custos de saúde nos Estados Unidos.
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