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Recibo do sacado
Cedente Agência / Cód. Beneficiário Data do Documento Vencimento
QUALICORP ADM DE BENEFÍCIOS SA 3409/4605306 10/05/2023 20/05/2023
Pagador Número Documento Nosso Número Valor do Documento
LUCIO PEREIRA MENDES 1036745219 263,76
A quantia expressa neste boleto se refere à (s) cobrança (s) da (s) mensalidade (s) do (s) benefício (s) coletivo (s) contratado (s) conforme
demonstrativo de lançamento.
A quitação deste boleto de competência maio/2023 deverá ser feita até a data limite 19/06/2023.

O pagamento deste boleto não quita débitos anteriores, bem como, não interrompe o cancelamento do seu benefício.

Nos casos de inadimplência, a Qualicorp adotará medidas para cobrar o valor pendente, o que acarretará o envio de informações do beneficiário titular
ou do responsável financeiro aos órgãos de proteção ao crédito.

Após o pagamento, a baixa bancária ocorrerá em até 3 dias úteis.

Caso já tenha realizado o pagamento desta cobrança, favor desconsiderar.

Caso não ocorra o pagamento até o 2º dia útil após o vencimento do seu boleto, seu contrato será suspenso, sendo restabelecido após três dias uteis
da mensalidade paga, mediante a efetiva compensação bancária. Entretanto, se a inadimplência for superior a trinta dias consecutivos, implicará no
seu cancelamento, não desobrigando do pagamento dos valores em aberto.

Competência: maio/2023 Autenticação Mecânica

BANCO SANTANDER 03399.46055 30600.103672 45219.401010 9 93560000026376

Local de Pagamento: Vencimento
Pagável em qualquer banco até o vencimento 20/05/2023
Cedente Agência / Cód. Beneficiário
QUALICORP ADM DE BENEFÍCIOS SA 3409/4605306
Data do Documento No. do Documento Espécie doc. Aceite Data Processamento Nosso Número
10/05/2023 RC N 08/05/2023 1036745219
Uso do Banco Carteira Espécie Moeda Quantidade (x) Valor (=) Valor do Documento
101 R$ 263,76
Instrução (-) Descontos / Abatimento
VALIDADE BANCÁRIA: NÃO RECEBER APÓS O DIA 14/07/2023.
(-) Outras deduções
Após vencimento, calcular multa compensatória de 2% e juros de 1% am.

Competência: maio/2023 (+) Mora / Multa

Beneficiário: Qualicorp Adm de Benefícios SA (CNPJ: 07.658.098/0001-18) (+) Outros Acréscimos

Av. Paulista, 475 – São Paulo - SP | CEP: 01311-000
(=) Valor Cobrado

Sacado:
LUCIO PEREIRA MENDES - 056.656.917-55
Ficha de Compensação
Autenticação Mecânica

Demonstrativo de Lançamento
Operadora: Operadora: Taxa - CNPJ:
Plano: Plano: Taxa Associativa

Discriminação da composição do valor total do boleto, por clientes.

Cliente Valor Competência
LUCIO PEREIRA MENDES R$ 5,00 maio/2023

Subtotal R$ 5,00

Operadora: Operadora: Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda - CNPJ: 31.925.548/0001-76

Plano: Plano: Assim Max QC Coletivo Por Adesão

Discriminação da composição do valor total do boleto, por clientes.

Cliente Valor Competência
LUCIO PEREIRA MENDES R$ 287,51 maio/2023
LUCIO PEREIRA MENDES -R$ 28,75 maio/2023

Subtotal R$ 258,76
Operadora: Operadora: Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro LTDA - CNPJ: 31.925.548/0001-76
Plano: Plano: Dentsim 10 Adesão

Discriminação da composição do valor total do boleto, por clientes.

Cliente Valor Competência
LUCIO PEREIRA MENDES R$ 15,00 maio/2023
LUCIO PEREIRA MENDES -R$ 15,00 maio/2023

Subtotal R$ 0,00

Discriminação da composição do valor total do boleto - informações de multa, tarifa bancária e juros.
Item Valor
Tarifa Bancária R$ 0,00
Multa R$ 0,00
Juros R$ 0,00

Total 263,76