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Recibo do sacado

Cedente Agência / Código Cedente Data do Documento Vencimento

Qualicorp Adm de Benefícios SA 3130-5/0060984-6 05/10/2022 15/10/2022

Pagador Número Documento Nosso Número Valor do Documento

LARISSA FREIRE BOUCHARDET 22/1031267053/5 1.144,28
A quantia expressa neste boleto se refere à (s) cobrança (s) da (s) mensalidade (s) do (s) benefício (s) coletivo (s) contratado (s) conforme demonstrativo
de lançamento.
A quitação deste boleto de competência outubro/2022 deverá ser feita até a data limite 14/11/2022.

O pagamento deste boleto não quita débitos anteriores, bem como, não interrompe o cancelamento do seu benefício.

Nos casos de inadimplência, a Clube de Saúde adotará medidas para cobrar o valor pendente, o que acarretará o envio de informações do beneficiário

titular ou do responsável financeiro aos órgãos de proteção ao crédito.

Após o pagamento, a baixa bancária ocorrerá em até 3 dias úteis.

Caso já tenha realizado o pagamento desta cobrança, favor desconsiderar.

Competência: outubro/2022 Autenticação Mecânica

748-0 74891.12230 05806.307269 68019.231072 5 91410000114428

Local de Pagamento: Vencimento
Pagável em qualquer banco até o vencimento
15/10/2022
Cedente Agência / Código Cedente
Qualicorp Adm de Benefícios SA 3130-5/0060984-6
Data do Documento No. do Documento Espécie doc. Aceite Data Processamento Nosso Número
05/10/2022 RC N 24/09/2022 22/1031267053/5
Uso do Banco Carteira Espécie Moeda Quantidade (x) Valor (=) Valor do Documento
06 R$
1.144,28
Instrução (-) Descontos / Abatimento
VALIDADE BANCÁRIA: NÃO RECEBER APÓS O DIA 14/11/2022.
(-) Outras deduções
Após vencimento calcular multa compensatória de 2% e juros de 1% am.

(+) Mora / Multa

Competência: outubro/2022

(+) Outros Acréscimos

Beneficiário: Qualicorp Adm de Benefícios SA (CNPJ: 07.658.098/0001-18)
Av. Paulista, 475 – São Paulo - SP | CEP: 01311-000
(=) Valor Cobrado

Sacado:
LARISSA FREIRE BOUCHARDET - 054.052.241-46
Ficha de Compensação
Autenticação Mecânica

Demonstrativo de Lançamento

Operadora: Operadora: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ: 29.309.127/0094-78

Plano: Plano: AMIL 400 QC NACIONAL R PJCA

Discriminação da composição do valor total do boleto, por clientes.

Cliente Valor Competência
LARISSA FREIRE BOUCHARDET R$ 1.135,38 outubro/2022
Cliente Valor Competência
Subtotal R$ 1.135,38

Operadora: Operadora: Taxa - CNPJ:

Plano: Plano: Taxa ADM (M)

Discriminação da composição do valor total do boleto, por clientes.

Cliente Valor Competência
LARISSA FREIRE BOUCHARDET R$ 8,90 outubro/2022

Subtotal R$ 8,90

Discriminação da composição do valor total do boleto - informações de multa, tarifa

bancária e juros.
Item Valor
Tarifa Bancária R$ 0,00
Multa R$ 0,00
Juros R$ 0,00

Total 1.144,28