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Recibo do sacado
Cedente Agência / Cód. Beneficiário Data do Documento Vencimento
QUALICORP ADM DE BENEFÍCIOS SA 3409/4605306 04/07/2022 15/07/2022
Pagador Número Documento Nosso Número Valor do Documento
MILA TATIANE RIBEIRO GONCALVES ALMEIDA 1029193814 1.062,14
A quantia expressa neste boleto se refere à (s) cobrança (s) da (s) mensalidade (s) do (s) benefício (s) coletivo (s) contratado (s) conforme
demonstrativo de lançamento.
Neste contrato coletivo por adesão, sem patrocínio, nome: NEXT PLUS (AMIL FÁCIL 50) RM RJ QC PJCA, registro ANS nº 479513170 , contrato nº
:18094119, foi aplicado 29.90% de reajuste anual na data de 01/07/2022. O reajuste será comunicado pela Operadora à ANS em até trinta dias da
aplicação, nos termos da RN 171/2008 e Resolução DC/ANS Nº 362 DE 04/12/2014.
A quitação deste boleto de competência julho/2022 deverá ser feita até a data limite 14/08/2022.

O pagamento deste boleto não quita débitos anteriores, bem como, não interrompe o cancelamento do seu benefício.

Nos casos de inadimplência, a Qualicorp adotará medidas para cobrar o valor pendente, o que acarretará o envio de informações do beneficiário titular
ou do responsável financeiro aos órgãos de proteção ao crédito.

Após o pagamento, a baixa bancária ocorrerá em até 3 dias úteis.

Caso já tenha realizado o pagamento desta cobrança, favor desconsiderar.

Competência: julho/2022 Autenticação Mecânica

BANCO SANTANDER 03399.46055 30600.102914 93814.801010 1 90470000106214

Local de Pagamento: Vencimento
Pagável em qualquer banco até o vencimento 15/07/2022
Cedente Agência / Cód. Beneficiário
QUALICORP ADM DE BENEFÍCIOS SA 3409/4605306
Data do Documento No. do Documento Espécie doc. Aceite Data Processamento Nosso Número
04/07/2022 RC N 24/06/2022 1029193814
Uso do Banco Carteira Espécie Moeda Quantidade (x) Valor (=) Valor do Documento
101 R$ 1.062,14
Instrução (-) Descontos / Abatimento
VALIDADE BANCÁRIA: NÃO RECEBER APÓS O DIA 08/09/2022.
(-) Outras deduções
Após vencimento calcular multa compensatória de 2% e juros de 1% am.

Competência: julho/2022 (+) Mora / Multa

Beneficiário: Qualicorp Adm de Benefícios SA (CNPJ: 07.658.098/0001-18) (+) Outros Acréscimos

Av. Brigadeiro Luis Antonio, 4348 – São Paulo - SP | CEP: 01402-002
(=) Valor Cobrado

Sacado:
MILA TATIANE RIBEIRO GONCALVES ALMEIDA - 124.513.827-83
Ficha de Compensação
Autenticação Mecânica

Demonstrativo de Lançamento
Operadora: Operadora: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ: 29.309.127/0139-04
Plano: Plano: NEXT PLUS (AMIL FÁCIL 50) RM RJ QC PJCA

Discriminação da composição do valor total do boleto, por clientes.

Cliente Valor Competência
MILA TATIANE RIBEIRO GONCALVES ALMEIDA R$ 503,80 julho/2022
ALICE GONCALVES MATTOS ALMEIDA R$ 279,17 julho/2022
LUIZA GONCALVES MATTOS ALMEIDA R$ 279,17 julho/2022

Subtotal R$ 1.062,14

Discriminação da composição do valor total do boleto - informações de multa, tarifa bancária e juros.
Item Valor
Tarifa Bancária R$ 0,00
Multa R$ 0,00
Juros R$ 0,00
Item Valor
Total 1.062,14