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FORMULÁRIO ATENDIMENDO BPC

Nome completo

Data de nascimento idade

RG

CPF

Endereço completo

Grau de escolaridade

Qualificação profissional

Possui tempo de contribuição?

GRUPO FAMILIAR

Possui Cadúnico?

Data de inscrição ou atualização do Cadúnico

Quem é o responsável familiar no Cadúnico?

Quantas pessoas vivem sob o mesmo teto?

Grau de parentesco pessoas que vivem sob mesmo teto?

RENDA PERCAPTA

Renda familiar total

Renda familiar percapta

Quase pessoas possuem renda, e do que advém?

Beneficiários de programas de governo? Quais?

Beneficiários de benefício previdenciário? Quais?

Imóvel próprio? Possui

veículo?

Residência possui saneamento básico?

Residência possui equipamentos eletrônicos? Quais?

Características do bairro onde reside? (assistido por transporte público?

Saneamento básico? Índice de violência?)

Quais são as despesas fixas?

 AVALIAÇÃO BARREIRAS (preencher
caso seja pessoa com deficiência, com base nos documentos médicos
apresentados e com base na entrevista sobre comunicação,higiene pessoal,
alimentação, locomoção, utilização de computador, lazer, afazeres
domésticos, e etc)

Documentos médicos apresentados

Longa duração? (mais de dois anos)

Prognóstico

Histórico da deficiência

Totalmente dependente de terceiro? Curatelado?

Realiza atividades com auxílio de terceiros? Quais?

Realiza atividades de forma adaptada? (mobiliário, transporte,

aparelhos/próteses/órteses)
Realiza atividades sem nenhuma adaptação, sem nenhuma restrição.

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Assinatura do requerente ou seu

curador/representante legal