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Exma. Senhora
Conservadora do Registo Civil da
Conservatória de xxx

Para os efeitos do disposto na al. c) do nº 1 do art.º 1775º do Código Civil, os xxx, casado, titular do Cartão
de Cidadão emitido pela República Portuguesa com o número de identificação civil aposto xxx, válido até
xxx e o contribuinte fiscal nº xxx, residente no xxx, e xxx, casada, titular do Cartão de Cidadão emitido
pela República Portuguesa com o número de identificação civil aposto xxx, válido até xxx, contribuinte
fiscal nº xxx, residente na xxx, declaram que prescindem mútua e reciprocamente de quaisquer
alimentos.

O Requerente marido,

A Requerente mulher,

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