SOLICITAÇÃO DE PTS – PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO

Pela presente solicitação, objetivamos informar quais serão as atividades laborais nesse setor.
Empresa: CNPJ:
Nome Função Visto

Executantes

Descrição das DESCREVER AS ATIVIDADES A SEREM

Atividades EXECUTADAS PELO FUNCIONÁRIO.

NR 1.5.7.3.2 a) NR 1.5.7.3.2 a) NR 1.5.7.3.2 b) NR 1.5.7.3.2 c) DESCRIÇÃO DOS NR 1.5.7.3.2 c) NR 1.5.7.3.2 c)

CARACTERIZAÇÃO DOS CARACTERIZAÇÃO DOS CARACTERIZAÇÃO DAS PERIGOS DESCRIÇÃO DOS RISCOS POSSIVEIS LESÕES OU
AMBIENTES DE (FONTE) (EXPOSIÇÃO) AGRAVO A SAÚDE
TRABALHO PROCESSOS ATIVIDADES
Inventário dos Riscos

Possui Treinamento NR 10 – Eletricidade: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não aplicável

Possui Treinamento NR 33 – Espaço Confinado: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não aplicável
Possui Treinamento NR 35 – Altura : ( ) Sim ( ) Não ( ) Não aplicável

Outros treinamento (descrever): ________________________________________________________________________________

Responsável pelas informações:

Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidade pelas mesmas.

Cidade, ____ de _______________ de ______

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Assinatura
Nome:
CPF: