Zolpidem de 10mg

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Medicamentos & Patologias
HebyVarnier Mariano
Farmacêutica responsável/CRF 5619
Farmácia Escola/UNESC/Criciúma
farmaciaescola@unesc.net
(48) 3431 2789
Farmácia Escola Unesc – Componente Especializado da Assistência Farmacêutica

Anexo Clínicas Integradas de Saúde- UNESC / Criciúma SC
48 3431-2789
Telefone p/ contato: 3431-2789
Horário para Abertura do processo:13:30 às 16:30h
Atendimento do dia 01 a 25 de cada mês.
Documentos necessários para abertura do processo administrativo (1ª vez):
PACIENTE
Carteira de Identidade(Paciente menor de 18 anos será necessário trazer identidadedo responsável

legal);
Comprovante Residência.
MÉDICO(A)
Receita médica (preferência com CID da patologia)

48 3431-2789
COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
MEDICAMENTOS X PATOLOGIAS – Versão 2017
ABATACEPTE – 250mg (frasco-ampola)

-Artrite reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0)
ACETAZOLAMIDA – 250mg (comprimido)

- Glaucoma (H40.1, H40.2, H40.3, H40.4, H40.5, H40.6, H40.8, Q15.0)
ÁCIDO NICOTÍNICO – 250mg (comprimido)

- Dislipidemia (E78.0; E78.1; E78.2; E78.3; E78.4; E78.5; E78.6; E78.8)
ACITRETINA – 10mg e 25mg (cápsula)

-Ictiose hereditárias (L44.0, Q80.0, Q80.1, Q80.2, Q80.3, Q80.8, Q82.8)
-Psoríase (L40.0, L40.1, L40.4, L40.8)
ADALIMUMABE – 40mg (seringa preenchida)

-Artrite Reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8 M08.0)
-Doença de Crohn (K50.0, K50.1, K50.8)
-Artrite Psoriásica (M07.0, M07.3)
-Espondilite Ancilosante (M45, M46,8)
ADEFOVIR – 10mg (comprimido)

-Hepatite Viral Crônica B (B18.1)
ALFACALCIDOL – 1mcg (cápsula)

-Hipoparatireoidismo (E20.0, E20.1, E20.8, E89,2)
ALFADORNASE – 10.000UI/25.000UI (cápsula)

-Fibrose Cística-Insuficiência Pancreática (E84.0, E84.8)
ALFAEPOETINA (ERITROPOETINA) – 2.000UI/3.000UI/4.000UI/10.000UI

-Anemia em portadores de I.R.C. (N18.0, N18.8)
-Outros órgãos e tecidos transplantados (Z94.8)
-Outras anemias (B17.1, B 18.2)
ALFAINTERFERONA
-Hemangioma Infantil (D18,0)
-Hepatite Viral Aguda C (B17.1)
-Hepatite Viral Crônica C (B18.2)
ALFAPEGUINTERFERONA - 2A 180mcg (seringa preenchida); 2B 80, 100 e 120mcg (frasco-

ampola)
-Hepatite Viral Crônica B Com Agente Delta (B18.0)
ALFAVELAGLICERASE

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-Doença de Gaucher (E75.2)
AMANTADINA
-Doença de Parkinson (G20)
AMBRISENTANA
-Hipertensão arterial pulmonar (I27.0, I27.2, I27.8)
ATORVASTATINA
-Dislipidemia (E78.0; E78.1; E78.2; E78.3; E78.4; E78.5; E78.6; E78.8)
AZATIOPRINA
-Anemia aplástica, mielodisplasia e neutropenias constitucionais (D61.0)
-Artrite reumatoide (M05.1, M05.2, M08.0)
-Dermatopoliomiosite (poliomiosite, dermatomiosite) M33.0; M33.1; M33.2
-Doença de Crohn (K50.0, K50.1 e K50.8)
-Esclerose Múltipla (G35)
-Esclerose Sistêmica (M34.0, M34.1, M34.8)
-Hepatite Autoimune (K75.4)
-Uveíte Posterior Não-Infecciosa(Inflamação Da Coriorretina )(H30.0; H30.1; H30.2; H30.8)
-Lupus Eritematoso Sistêmico (L93.0, L93.1, M32.1, M32.8)
-Miastenia Gravis (G70.0)
-Púrpura Trombocitopênica Idiopática (D69.3)
-Retocolite Ulcerativa (K51.0; K51.1; K51.2; K51.3; K51.4; K51.5; K51.8)
-Transplante Renal (T86.1, Z94.0)
-Transplantes – Outros (Z94.8)
-Transplante de Pulmão (Z94.2, Z94.3)
-Transplante de Hepático (Z94.4)
-Transplante de Hepático Pediátrico (Z94.4, T86.4)
-Transplante de Coração (Z94.1, Z94.3)
BETAINTERFERONA
BEZAFIBRATO
-Dislipidemia (E78.0 ; E78.1; E78.2; E78.3; E78.4; E78.5; E78.6; E78.8)
BIMATOPROSTA
- Glaucoma (H40.1 ; H40.2 ;H40.3 ; H40.4 ; H40.5 ; H40.6 ; H40.8 ;Q15.0)
BOCEPREVIR
-Hepatite viral crônica C (B18.2)
BOSENTANA
-Hipertensão arterial pulmonar (I27.0, I27.2, I27.8)
BRIMONIDINA
BRINZOLAMIDA

48 3431-2789
BROMOCRIPTINA
-Doença De Parkinson (G20)
-Hiperprolactinemia (E22.1)
BUDESONIDA
-Asma (J45.0; J45.1; J45.8)
-DPOC (J44.0, J44.1, J44.8)
CABERGOLINA
-Acromegalia (E22.0)
-Hiperprolactinemia (E.22.1)
CALCIPOTRIOL POMADA
-Psoríase (L40.0, L40.1, L40.4, L40.8)
CALCITONINA SINTÉTICA DE SALMÃO

-Osteoporose (M80.0, M80.1, M80.2, M80.3, M80.4, M80.5, M80.8, M81.0, M81.1, M81.2, M81.3,
M81.4,M81.5, M81.6, M81.8, M82.0, M82.1, M82.8)
-Doença de Paget (M88.0, M88.8)
CALCITRIOL
-Hipoparatireoidismo (E20.0; E20.1; E20.8, E89.2)
- Distúrbio mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica (N18.0, N18.8, N25.0, N25.8)
-Osteoporose ((M80.0, M80.1, M80.2, M80.3, M80.4, M80.5, M80.8, M81.0, M81.1, M81.2, M81.3,
M81.4,M81.5, M81.6, M81.8, M82.0, M82.1, M82.8)
-Raquitismo e Osteomalácia (E55.0,E55.9,E64.3, E83.3, M83.0, M83.1, M83.2, M83.3, M83.8)
CERTOLIZUMABE
-Artrite reumatoide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8)
CICLOFOSFAMIDA
-Anemia Hemolitica Autoimune (D59.0 e D59.1)
-Aplasia Pura Adquirida Crônica da Série Vermelha (D60.0)
-Síndrome Nefrótica Primária (N04.0, N04.1, N04.2, N04.3, N04.4, N04.5, N04.6, N04.7, N04.8)
-Esclerose Sistêmica Progressiva (M34.0, M34.1, M34.8)
-Lúpus Eritematoso Sistêmico (L93.0, L93.1, M32.1, M32.8)
CICLOSPORINA - 25, 50, 100mg (capsulas)100mg/ml com 50 ml (solução oral)

-Anemia Aplástica Adquirida (D61.1, D61.2, D61.3, D61.8)
-Anemia Aplástica, mielodisplasia e neutropenias constitucionais (D61.0, D61.1, D61.2, D61.3,
D61.8, Z94.8)
-Anemia Hemolitica Autoimune (D59.0 e D59.1)
-Aplasia Pura Adquirida Crônica Da Série Vermelha (D60.0)
-Artrite Reumatóide (M05.1, M05.2, M08.0)
-Dermatopoliomiosite (Poliomiosite, Dermatomiosite) (M33.0; M33.1; M33.2)
-Inflamação da Coriorretina (Uveíte Posterior Não-Infecciosa) (H30.0; H30.1; H30.2; H30.8)
-Psoríase Grave (L40.0, L40.1, L40.4, L40.8)
-Síndrome Nefrótica Primária(N04.0, N04.1, N04.2, N04.3, N04.4, N04.5, N04.6, N04.7, N04.8)
48 3431-2789
-Transplantes – Outros (Z94.1; Z94.2; Z94.3; Z94.4; Z94.8)
-Transplante de coração (Z94.1,Z94,3)
-Transplante de pulmão( Z94.2,Z94.3)
-Transplante hepático em pediatria (Z94.4,T86.4)
-Lupus Eritematoso Sistêmico (L93.0, L93.1, M32.1, M32.8)
CINACALCETE
- Distúrbio mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica (E83.3, N18.0, N25.0)
CIPROFIBRATO
- Dislipidemia (E78.0; E78.1; E78.2; E78.3; E78.4; E78.5; E78.6; E78.8)
CIPROTERONA
-Hiperplasia Adrenal Congênita (E25.0)
-Síndrome de Ovário Policístico e Hirsutismo (E28.0, E28.2, L68.0)
CLOBAZAM - 10mg (comprimido)

-Epilepsia (G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5,G40.6, G40.7, G40.8)
CLOBETASOL CREME E SOLUÇÃO CAPILAR

-Psoríase (L40.0, L40.1, L40.4, L40.8)
CLOPIDOGREL
-SíndromesCoronarianas Agudas (I20.0, I20.1, I21.0, I21.2, I21.3, I21.4, I21.9, I22.0, I22.1,
I22.8, I22.9, I23.0, I23.1, I23.2, I23.3, I23.4, I23.5, I23.6, I23.8, I24.0, I24.8 E I24.9)
CLOROQUINA
-Artrite Reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0,M06.8, M08.0)
CLOZAPINA
-Esquizofrenia Refratária (F20.0; F20.1; F20.2; F20.3, F20.4; F20.5; F20.6; F20.8)
-Transtorno Esquizoafetivo (F25.0; F25.1; F25.2)
-Transtorno Afetivo Bipolar ( F31.1, F31.2, F31.3, F31.4, F31.5, F31.6, F31.7)
COMPLEMENTO ALIMENTAR PARA FENILCETONURICOS(FORMULA DE AMINOACIDOS ISENTA DE

FENILALANINA)
-Fenilcetonúria (E70.0, E70.1)
DANAZOL
-AngioedemaHereditário (D84.1)
-Endometriose (N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, N80.8)
DEFERASIROX
-Sobrecarga De Ferro (E83.1, T45.4)
DEFERIPRONA
-Sobrecarga de Ferro (E83.1, T45.4)
DESFERROXAMINA
48 3431-2789
-Sobrecarga de Ferro (E83.1, T45.4)
- Distúrbio mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica (N25.0)
DIETA ENTERAL (DIETA SINTÉTICA POLIMÉRICA DE SOJA)

-Qualquer Patologia
-Pacientes em uso de sonda enteral ou gastrostomia como via de alimentação.
-Necessita apenas dos documentos pessoais do paciente, prescrição da nutricionista e LME
preenchida por médico.
DONEPEZILA (DONEPEZIL)
-Doença de Alzheimer (G30.0; G30.1; G30.8)
DORZOLAMIDA
ENTACAPONA
ENTECAVIR
ETANERCEPTE - 25mg (frasco-ampola) 50mg (frasco-ampola)

-Artrite Reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8 M08.0)
-Espondilite Ancilosante (M45; M46.8)
ETOSSUXIMIDA - 50mg/ml (frasco 120 ml)

-Epilepsia Refratária (G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G 40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8)
EVEROLIMO
-Transplante Hepático (Z94.4 e T86.4)
FILGRASTIM
-Anemia Aplástica, Mielodisplasia e Neutropenias (D46.0, D46.1, D46.7, D61.0, D61.1, D61.2,
D61.3, D61.8, D70, Z94.8)
-Neutropenia em Infecções Virais (B17.1; B18.2; B20.0; B20.1; B20.2; B20.3; B20.4; B20.5;
B20.6; B20.7; B20.8; B20.9; B22.0; B22.1; B22.2; B22.7; B23.0; B23.1; B23.2; B23.8; B24;
Z94.8)
FLUDROCORTISONA
-Insuficiência Adrenal Primária (Doença De Addison) (E27.1, E27.4)
FORMOTEROL
-Asma (J45.0; J45.1; J45.8)
-DPOC (J44.0, J44.1, J44.8)
FORMOTEROL + BUDESONIDA
- Asma (J45.0; J45.1; J45.8)
-DPOC (J44.0, J44.1, J44.8)

48 3431-2789
GABAPENTINA
- Epilepsia (G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8)
-Dor Crônica (R52.1, R52.2)
GALANTAMINA – 8mg, 16mg e 24mg (capsula)

- Doença de Alzheimer (G30.0; G30.1; G30.8)
GENFIBROZILA
Dislipidemia (E78.0 ; E78.1; E78.2; E78.3; E78.4; E78.5; E78.6; E78.8)
GLATIRÂMER (acetato)
GOLIMUMABE
-Artrite reumatoide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8)
-Artrite psoríaca (M07.0; M07.3)
- Golimumabe (M45; M46.8)
GOSSERRELINA
-Leiomioma De Útero (D25.0, D25.1, D25.2)
-Puberdade Precoce Central (E22.8)
HIDROCORTISONA
HIDROXICLOROQUINA
-Dermatopoliomiosite (Poliomiosite, Dermatomiosite) (M33.0; M33.1)
HIDROXIUREIA
Doença Falciforme (D56.1, D56.8, D57.0, D57.1, D57.2)
ILOPROSTA
Hipertensão Arterial Pulmonar (I27.0, I27.2,I28.8)
IMIGLUCERASE
Doença de Gaucher (E75.2)
IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B
Profilaxia da reinfecção pelo vírus da hepatite B (Pós-transplante hepático) (B16.0, B16.2,
B18.0, B18.1)
IMUNOGLOBULINA HUMANA - 1g e 5g (ampolas)

-Anemia hemolítica autoimune (D59.0 E D59.1)
-Aplasia pura adquirida crônica da série vermelha (D60.0)
-Imunodeficiência primária com predominância de defeitos de anticorpos (D80.0, D80.1, D80.3,
D80.5, D80.6, D80.7, D80.8, D81.0, D81.1, D81.2, D81.3, D81.4, D81.5, D81.6, D81.7, D81.8,
D82.0, D82.1, D83.0, D83.2, D83.8)

48 3431-2789
-Síndrome de Guillain-Barré (G61.0)
-Transplante Renal (Z94.0, T86.1), reservada ao diagnóstico de rejeição aguda mediada por
anticorpos.
INFLIXIMABE - 100mg (ampola)

-Doença De Crohn (K50.0, K50.1 e K50.8)
ISOTRETINOINA - 10 e 20mg (capsula)

-Acne (L70.0, L70.1, L70.8)
LAMIVUDINA - 150mg (comprimido) / 10mg/mL solução oral 240mL (frasco)

-Hepatite Viral Crônica B Sem Agente Delta (B18.1)
-Hepatite Viral Crônica B Com Agente Delta (B18.0)
-Profilaxia da Reinfecção pelo Vírus da Hepatite B, Pós-transplante hepático (B16.0, B16.2,
B18.0, B18.1)
LAMOTRIGINA - 25 e 100mg (comprimido)

-Epilepsia (G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8)
LANREOTIDA
-Acromegalia (E22.0)
LATANOPROSTA
LEFLUNOMIDE – 20mg (comprimido)

-Artrite reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0,M06.8, M08.0)
-Artrite Psoriática (M07.0, M07.3)
LEUPRORRELINA (Acetato de Leuprolida) - 3,75mg e 11,25mg (frasco-ampola)

-Leiomioma De Útero (D25.0, D25.1, D25.2)
LOVASTATINA - 20 e 40mg (comprimido)

MESALAZINA - 400mg, 500m g, 800mg (comprimido)

250mg, 500mg, 1000mg (supositório)
3g(enema+diluente de 100ml-por dose)
METOTREXATO - 2,5mg (comprimido) e 25mg/ml (frasco/ampola)

-Artrite Reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0)

48 3431-2789
-Dermatopoliomiosite (Poliomiosite, Dermatomiosite) (M33.0; M33.1; M33.2)
-Psoríase Grave (L40.0; L40.1; L40.4; L40.8)
MICOFENOLATO MOFETILA - 500mg (capsulas)

-Imunossupressão em transplante hepático (Z94.4)
-Transplante Hepático em pediatria (Z94.4, T86.4)
-Transplantes de Coração (Z94.1)
MICOFENOLATO SODICO - 180 e 360mg (comprimido)

-Transplante hepático em pediatria (Z94.4, T86.4)
-Transplante Hepático (Z94.4)
-Transplante de Coração (Z94.1)
MIGLUSTATE
NAPROXENO
-Artrite Psoriásica (M07.0; M07.3)
NATALIZUMABE - 300 mg (frasco-ampola)

OCTREOTIDA - 10, 20 e 30mg (Susp. de microesferas para injeção) e 0,1mg/ml (ampola)

- Acromegalia (E22.0)
OLANZAPINA - 5 e 10mg (comprimido)

- Esquizofrenia Refratária (F20.0; F20.1; F20.2; F20.3, F20.4; F20.5; F20.6; F20.8)
-Transtorno Esquizoafetivo (F25.0, F25.1, F25.2)
PALIVIZUMABE
-Programa de Prevenção do Vírus Sincial Respiratório (P05.0; P05.1; P05.2; P05.9; P07.0;
P07.1; P07.2; P07.3; P28.0; P28.5; P28.9; P29.0; P29.1; P29.2; P29.3; P29.4; P29.8; P29.9;
Q20.8; Q20.9; Q22.8; Q22.9; Q33.8; Q33.9; Q24.9; P27.1)
OBS: Vacina Sazonal (Abril , Maio, Junho, Julho e Agosto) para prematuro de até 28 semanas
com até 12 meses de idade ou crianças com até 2 anos de idade , portadoras de patologia
congênita com repercussão hemodinâmica importante ou portadoras de doença pulmonar
grave.
PAMIDRONATO – 30mg Injetavel (Frasco-Ampola)
-Osteoporose (M80.0, M80.1, M80.2, M80.3, M80.4, M80.5, M80.8, M81.0, M81.1, M81.2,
M81.3, M81.4, M81.5,M81.6, M81.8, M82.0, M82.1, M82.8)

48 3431-2789
-Doença de Paget (M88.0; M88.8)
PANCRELIPASE (Enzimas pancreáticas) - 10.000 UI e 25.000 UI (cápsula)

-Fibrose Cística - Insuficiência Pancreática (E84.1, E84.8)
-Insuficiência Pancreática Exócrina (K86.0; K86.1; K90.3)
PARICALCITOL
- Distúrbio mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica (E83.3, N18.0, N25.8)
PENICILAMINA - 250mg (cápsula)

-Doença de Wilson (E83.0)
-Esclerose Sistêmica(M34.0, M34.1, M34.8)
PILORCAPINA
PIRIDOSTIGMINA - Comprimido de 60mg

PRAMIPEXOL - 0,125mg; 0,25mg e 1mg (comprimido)

PRAVASTATINA - 10, 20 e 40mg (comprimido)

PRIMIDONA - 100 MG (comprimido)

-Epilepsia (G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8)
QUETIAPINA, FUMARATO - 25, 100 e 200 mg (comprimido)

-Esquizofrenia Refratária (F20.0; F20.1; F20.2; F20.3; F20.4; F20.5; F20.6; F20.8)
RALOXIFENO - 60mg (comprimido)

-Osteoporose (M80.0, M80.1, M80.2, M80.3, M80.4, M80.5,M80.8, M81.0, M81.1, M81.2,
M81.3, M81.4,M81.5, M81.6, M81.8, M82.0, M82.1, M82.8)
RIBAVIRINA - 250 mg (comprimido)

RILUZOL - 50 mg (comprimido)
-Esclerose Lateral Amiotrófica (E.L.A.) (G12.2)
RISEDRONATO - 35mg (comprimido)

-Osteoporose (M80.0, M80.1, M80.2, M80.3, M80.4, M80.5, M80.8, M81.0, M81.1, M81.2,
M81.3, M81.4, M81.5, M81.6, M81.8, M82.0, M82.1, M82.8)
-Doença de Paget (M88.0, M88.8)
RISPERIDONA - 1 e 2 mg (comprimido)
-Esquizofrenia Refratária (F20.0; F20.1; F20.2; 20.3;F20.4; F20.5; F20.6; F20.8)

48 3431-2789
-Transtorno Afetivo Bipolar (F31.1, F31.2, F31.3, F31.4, F31.5, F31.6, F31.7)
-Transtorno do Espectro do Autismo (F84.0, F84.1, F84.3, F84.5, F84.8)
RITUXIMABE
RIVASTIGMINA - 1,5mg, 3,0mg, 4,5mg e 6,0mg(capsula) 2mg/mL (solução oral 120ml)

-Doença de Alzheimer (G30.0; G30.1; G30.8)
SACARATO DE HIDRÓXIDO DE FERRO – 20mg/ml – ampola/5ml com 100mg de ferroIII

-Anemia em Portadores de I.R.C (N18.0, N18.8)
SELEGINA – 5mg (comprimido)

SEVELAMER – 800mg (comprimido)

- Distúrbio mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica (N 18.0; E83.3)
SILDENAFILA (SILDENAFIL) – 20mg (comprimido)

-Hipertensão Arterial Pulmonar (I27.0, I27.2, I27.8)
SIROLIMO (SIROLIMUS) – 1mg e 2mg (drágea)

-Transplante Renal (T86.1 e Z94.0)
SOMATOTROPINA HUMANA RECOMBINANTE (SOMATROPINA) – 4UI e 12UI ampola –

-Deficiência do Hormônio de Crescimento (E23.0)
-Síndrome de Turner (Q96.0, Q96.1, Q96.2, Q96.3, Q96.4, Q96,8)
SULFASSALAZINA – 500mg (comprimido)

- Artrite Reativa (M02.3)
-Doença de Crohn (K50.0, K50.1, K50.8)
-Retocolite Ulcerativa (K51.0, K51.1, K51.2, K51.3, K51.4, K51.5, K51.8)
-Artrite Psoriática (M07.0, M07.3)
-Espondilite Ancilosante (M45.0; M46.8)
-Gastroenterite e Colite Alérgicas ou Ligadas à Dieta (K52.2)
TACROLIMO (TACROLIMUS) – 1 e 5mg (cápsulas)

-Transplante Hepático em Pediatria (Z94.4, T86.4)
-Transplante Hepático (Z94.4)
-Síndrome Nefrótica Primária em Crianças e Adolescentes (N04.0, N04.1, N04.2, N04.3, N04.4,
N04.5, N04.6, N04.7, N04.8)
TALIDOMIDA – 100mg (comprimido)

-Doença Enxerto contra Hospedeiro (T86,0)
-Lupus Eritematoso (L93, L93,0, L93.1 e M32,9)
-Mieloma Múltiplo (C90.0)

48 3431-2789
TALIGLUCERASE ALFA
TELAPREVIR
Hepatite Viral Crônica C (B18.2)
TENOFOVIR – 300mg (comprimido)

TIMOLOL
TOCILIZUMABE
TOLCAPONA (TOLCAPONE) – 100mg (comprimido)

TOPIRAMATO
TOXINA BOTULÍNICA Tipo A – 100 U e 500 U (frasco-ampola)

-Distonias Focais e Espasmo Hemifacial (G24.0, G24.1, G24.2, G24.3, G24.4, G24.5, G24.8,
G51.8)
-Espasticidade (G04.1, G80.0, G80.1, G80.2, G81.1, G82.1, G82.4, I69.0, I69,1, I69,2, I69.3,
I69.4, I69.8, T90.5, T90.8)
TRAVOPROSTA
- Glaucoma (H40.1 ; H40.2; H40.3 ; H40.4 ; H40.5 ; H40.6 ; H40.8 ;Q15.0)
TRIPTORRELINA
-Leiomioma de Útero (D25.0, D25.1, D25.2)
VIGABATRINA – 600mg (comprimido)

ZIPRASIDONA
-Esquizofrenia (F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8)

48 3431-2789

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Documentos necessários para abertura do processo administrativo (1ª vez):

Carteira de Identidade(Paciente menor de 18 anos será necessário trazer identidadedo responsável

Receita médica (preferência com CID da patologia)

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ABATACEPTE – 250mg (frasco-ampola)

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ÁCIDO NICOTÍNICO – 250mg (comprimido)

ACITRETINA – 10mg e 25mg (cápsula)

ADALIMUMABE – 40mg (seringa preenchida)

ADEFOVIR – 10mg (comprimido)

ALFACALCIDOL – 1mcg (cápsula)

ALFADORNASE – 10.000UI/25.000UI (cápsula)

ALFAEPOETINA (ERITROPOETINA) – 2.000UI/3.000UI/4.000UI/10.000UI

ALFAPEGUINTERFERONA - 2A 180mcg (seringa preenchida); 2B 80, 100 e 120mcg (frasco-

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LEFLUNOMIDE – 20mg (comprimido)

LEUPRORRELINA (Acetato de Leuprolida) - 3,75mg e 11,25mg (frasco-ampola)

LOVASTATINA - 20 e 40mg (comprimido)

MESALAZINA - 400mg, 500m g, 800mg (comprimido)

METOTREXATO - 2,5mg (comprimido) e 25mg/ml (frasco/ampola)

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MICOFENOLATO MOFETILA - 500mg (capsulas)

MICOFENOLATO SODICO - 180 e 360mg (comprimido)

NATALIZUMABE - 300 mg (frasco-ampola)

OCTREOTIDA - 10, 20 e 30mg (Susp. de microesferas para injeção) e 0,1mg/ml (ampola)

OLANZAPINA - 5 e 10mg (comprimido)

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PANCRELIPASE (Enzimas pancreáticas) - 10.000 UI e 25.000 UI (cápsula)

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PIRIDOSTIGMINA - Comprimido de 60mg

PRAMIPEXOL - 0,125mg; 0,25mg e 1mg (comprimido)

PRAVASTATINA - 10, 20 e 40mg (comprimido)

PRIMIDONA - 100 MG (comprimido)

QUETIAPINA, FUMARATO - 25, 100 e 200 mg (comprimido)

RALOXIFENO - 60mg (comprimido)

RIBAVIRINA - 250 mg (comprimido)

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