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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS UEA FUNDAO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS FMTAM PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENAS

AS TROPICAIS E INFECCIOSAS

ASPECTOS COLPOSCPICOS E PREVALNCIA DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL EM PORTADORAS DO HIV ATENDIDAS NA FUNDAO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS/FMTAM

CLAUDIA MARQUES DE OLIVEIRA SOEIRO

MANAUS 2005

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CLAUDIA MARQUES DE OLIVEIRA SOEIRO

ASPECTOS COLPOSCPICOS E PREVALNCIA DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL EM PORTADORAS DO HIV ATENDIDAS NA FUNDAO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS/FMTAM

Dissertao apresentada ao Programa de Ps Graduao em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas, em convnio com a Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, para obteno do grau de Mestre em Doenas Tropicais e Infecciosas.

Orientador: Prof Luiz Carlos de Lima Ferreira Co-orientadora: Prof Maria das Graas do Vale Barbosa

MANAUS 2005

FICHA CATALOGRFICA

SOEIRO, Claudia Marques de Oliveira Aspectos colposcpicos e prevalncia de neoplasia intra-epitelial em portadoras do HIV atendidas na Fundao de Medicina Tropical do Amazonas/ Claudia Marques de Oliveira Soeiro Manaus - AM; Universidade do Estado do Amazonas, Fundao de Medicina Tropical do Amazonas/ 2005. 92p. il. Dissertao Mestrado (Doenas Tropicais e Infecciosas) 1. Cncer cervical 2. Neoplasia intra-epitelial 3. HIV

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FOLHA DE JULGAMENTO

ASPECTOS COLPOSCPICOS E PREVALNCIA DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL EM PORTADORAS DO HIV ATENDIDAS NA FUNDAO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS/FMTAM

Claudia Marques de Oliveira Soeiro

Esta Dissertao foi julgada adequada para obteno do Ttulo de Mestre em Doenas Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Ps-Graduao em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convnio com a Fundao de Medicina Tropical do Amazonas

Banca Julgadora:

______________________________________ Luiz Carlos de Lima Ferreira, Doutor Presidente/ Orientador

______________________________________ Ione Rodrigues Brum, Doutora Titular

______________________________________ Sinsio Talhari, Doutor Titular

DEDICATRIA

Ao meu pai Adalberto, pelo investimento incondicional que fez em mim e ao meu marido lvaro que tornou possvel a sua realizao, dedico-lhes essa conquista como gratido.

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AGRADECIMENTOS

Agradeo a ajuda de meu orientador, Prof. Luiz Carlos de Lima Ferreira, pela pacincia, disponibilidade, dedicao e principalmente pelo incentivo em prosseguir mesmo aps as derrotas.

Prof Maria das Graas do Vale Barbosa pelo apoio e co-orientao, colaborao sem a qual no seria possvel a realizao deste trabalho.

Ao Diretor da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Prof. Sinsio Talhari que nos permitiu a realizao deste trabalho, viabilizando o atendimento no ambulatrio de DST/AIDS.

A Diretora Tcnica do Hospital Universitrio Dona Francisca Mendes, Prof Ione Rodrigues Brum, que permitiu a realizao dos exames de colposcopia e as bipsias no ambulatrio do Hospital Dia disponibilizando condies para a realizao dos procedimentos e depositando confiana profissional em mim, permitindo que eu fizesse parte do grupo de trabalho do hospital.

Aos mdicos e funcionrios do ambulatrio de DST/AIDS da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, que me receberam e colaboraram de forma grandiosa para a realizao do atendimento das pacientes.

As funcionrias da Coordenao do mestrado que nos ajudaram e escutaram muitos desabafos.

Aos meus pais, que de forma especial cada um, contriburam com seus valiosos ensinamentos e apoio nos momentos de dvidas, influenciando de forma decisiva a minha formao.

A minha irm Andra, que provou que somos capazes de realizar qualquer coisa na vida, se quisermos.

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Aos meus trs filhos, lvaro, Andr e Arthur, motivao maior pela qual sigo buscando crescimento profissional e pessoal.

Ao meu marido lvaro que com o seu amor tem sido meu maior incentivador, agradeo sem muitas palavras porque elas nunca foram necessrias, pois sempre adivinhou meus desejos e priorizou os meus sonhos antes mesmo dos seus.

Aos professores do curso de Mestrado, que nos ensinaram a aprender novamente.

Aos colegas da turma do curso de mestrado, apesar de no nos encontrarmos mais com tanta freqncia, ficaram na lembrana boas recordaes e um elo de amizade que apenas se iniciou neste curso.

A Marianna Brock, que foi colaboradora excepcional deste trabalho e tornouse grande amiga com a qual dividi muitas angstias, dvidas e constantemente me motivou a prosseguir.

A todos aqueles que talvez no tenha mencionado, mas foram fundamentais na elaborao desta pesquisa.

A todas as portadoras do HIV que participaram deste estudo, dando seu consentimento para a realizao deste trabalho.

Fundao

de

Medicina

Tropical

do

Amazonas/FMTAM

Superintendncia da Zona Franca de Manaus atravs do convnio n 035/2002 com recursos parcialmente providos.

Agradeo finalmente a Deus, pela sade e o privilgio de estar aqui e ter alado meu objetivo.

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RESUMO A prevalncia de neoplasias intra -epiteliais em mulheres soropositivas para o HIV elevada e nestas mulh eres, observa -se perodo de apenas meses na progresso para leses pr -invasivas graves e cncer crvico-uterino. O objetivo do presente estudo foi descrever as alteraes colposcpicas mais freqentes e a prevalncia de neoplasia intra-epitelial em mulheres HIV positivo. O exame de colposcopia foi realizado em 104 pacientes portadoras do HIV atendidas no ambulatrio de DST/AIDS da Fundao de Medicina Tropical/FMTAM no perodo de junho de 2004 a maro de 2005. Dentre as alteraes colposcpicas mais freqe ntes encontramos 52,9% (55) de zona de transformao tpica, 10,6% (11) de colpite difusa, 10,6% (11) de ectopia, 2,9%(3) de vasos atpicos, 1,9% (2) de mosaico grosseiro e 1,9% (2) de mosaico fino. Foram realizadas sete bipsias em colo uterino e uma em vulva, com bisturi de cirurgia de alta freqncia (CAF). Uma paciente teve material da bipsia danificado e no foi realizado estudo histopatolgico, uma tratava -se de cervicite crnica com metaplasia escamosa e a leso vulvar teve diagnstico histopatolgico de hiperceratose/acantose. A prevalncia de neoplasia intra-epitelial de baixo grau (LSIL) foi de 1,0% (1) e a de alto grau (HSIL) foi de 3,8% (4). A prevalncia de neoplasia intra -epitelial de alto grau foi maior do que as de baixo grau em portadoras do HIV atendidas na FMTAM, elevando o risco de desenvolvimento do cncer cervical nesta populao. Estes resultados demonstram a necessidade de avaliao colposcpica com bipsia dirigida quando presentes alteraes, associada a colpocitologia onctica vi sando diagnstico precoce das neoplasias intra -epiteliais em mulheres soropositivas.

Palavras -chave: Infeco pelo HIV, cervical.

Neoplasia

intra -epitelial, Cncer

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ABSTRACT A higher incidence of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) can be demonstrated in HIV infected women, and on those women, the evolution to a cervical cancer takes a shorter time, maybe only a few months. The main objective of the present investigation were to describe the more frequently colposcopy abnormalities and the prevalence of cervical intraepithelial neoplasia in women infected with the human immunodeficiency virus (HIV). A total of 104 patients HIV infected women who went on DST/AIDS service at Fundao de Medicina Tropical/FMTAM from june 2004 to marh 2005, were submitted into a colposcopy and seven cervical directed biopsy to hystopatological study were done. The colposcopy and cervical biopsy had been done on Ginecology service at Hospital Universitrio Dona Francisca Mendes. The most frequently colposcopy abnormalities detected was normal transformation zone 52,9% (55) , difuse colpite 10,6% (11) , ectopy 10,6%(11), atiphical vascularization 2,9% (3), mosaicism 1,9% (2) and fine mosaicism 1,9%(2). The prevalence of the Low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) was 1,0% (1) and Hight grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) was 3,8%(4). The prevalence of HSIL detected in HIV positive women from the FMTAM service were greater than the lLSIL, it may predispose to cervical cancer on this population. These results showed the importance of specific gynecology evalution including colposcopy and directed biopsy when present cervical abnormal lesion associated with Pap smear as method of sceening in HIV seropositive women in order to early detect cervical intraepithelial lesion.

Key words: HIV infection, Cervical intraepithelial lesion, Cervical cancer

LISTA DE TABELAS

TABELA 1.

Distribuio segundo a Idade das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Distribuio segundo as variveis socioeconmicas das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Distribuio segundo a Idade da primeira menstruao das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus AM. Distribuio segundo a Idade da primeira relao sexual das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus AM. Distribuio segundo o nmero de parceiros sexuais das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Distribuio segundo o uso de antiretrovirais das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Distribuio segundo os dados clnicos das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Distribuio segundo o nmero de gestaes das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Distribuio segundo o nmero de abortamentos das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.

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TABELA 2.

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TABELA 3.

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TABELA 4.

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TABELA 6.

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TABELA 8.

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TABELA 9.

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TABELA 10. Distribuio segundo o nmero de partos normais das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. TABELA 11. Distribuio segundo o nmero de partos cesreos das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.

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TABELA 12. Distribuio segundo o CD4 das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. TABELA 13. Distribuio segundo a carga viral das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. TABELA 14. Distribuio segundo os achados colposcpicos em mulheres HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. TABELA 15. Distribuio segundo o resultado da histopatologia nas mulheres HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. TABELA 16. Distribuio segundo as variveis socioeconmicas das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas em relao ao resultado da colposcopia, Manaus - AM. TABELA 17. Distribuio segundo a menarca, sexarca, nmero de gestaes, nmero de parceiros, CD4 e carga viral das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas em relao ao resultado da colposcopia, Manaus - AM. TABELA 18. Distribuio segundo hbitos das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas em relao ao resultado da colposcopia, Manaus - AM. TABELA 19. Distribuio segundo mulheres HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas que tiveram filhos com parceiro nico e o resultado da colposcopia, Manaus - AM. TABELA 20. Distribuio segundo o resultado do CD4 e carga viral das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas em relao ao resultado da colposcopia, Manaus - AM. TABELA 21. Distribuio segundo o resultado da histopatologia nas mulheres atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas em relao ao resultado da colposcopia, Manaus - AM.

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TABELA 22. Distribuio segundo os achados da colposcpicos em mulheres HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas e resultado da colposcopia, Manaus - AM. TABELA 23. Distribuio segundo a varivel faixa etria, tabagismo, CD4 e carga viral das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas em relao ao resultado da histopatologia, Manaus - AM. TABELA 24. Distribuio segundo o resultado histopatolgico da bipsia em mulheres HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus AM.

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LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1.

Distribuio segundo a Naturalidade das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Distribuio das pacientes HIV gestantes atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Distribuio das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas que tiveram filhos em relao ao nmero de parceiros, Manaus- AM. Distribuio segundo o resultado da Colposcopia das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.

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FIGURA 2.

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FIGURA 3.

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FIGURA 4.

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LISTA DE ABREVIATURAS

AIDS DST HIV NIC UDI ARC CDC HPV IARC OMS INCA FCECON HAART JEC ZT CEV NIV FMTAM CAF HSIL LSIL

Adquired Imnudeficiency Sindrome Doenas Sexualmente Transmissveis Human Immunodeficiency Vrus Neoplasia Intra-epitelial Cervical Usurias de Drogas Injetveis Assintomatic Retroviral Clinic Centers for Disease Control Human Papiloma Vrus International Agency for Research on Cancer Organizao Mundial de Sade Instituto Nacional do Cncer Fundao Centro de Controle Oncolgico Highly Active Antiretroviral Therapy Juno Escamo-colunar Zona de Transformao Carcinoma Escamoso Vulvar Neoplasia Intra-epitelial Vulvar Fundao de Medicina Tropical do Amazonas Cirurgia de Alta Freqncia Higlh Squamous Intraephitelial Lesion Low Squamous Intraephitelial Lesion

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SUMRIO

1. INTRODUO 1.1 Histrico 1.2 Vrus HIV 1.3 Fisiopatologia da Infeco pelo HIV 1.4 Epidemiologia da AIDS 1.5 Infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV) e HIV 1.6 Potencial Oncognico do HPV 1.7 Epidemiologia do Cncer Cervical 1.8 Colposcopia 2. OBJETIVOS 2.1 Geral 2.2 Especficos 3. METODOLOGIA 3.1 Modelo de Estudo 3.2 Universo de Estudo 3.2.1 Populao de Referncia 3.2.2 Populao de Estudo 3.2.3 Critrios de Incluso 3.2.4 Critrios de Excluso 3.3 Procedimentos 3.4 Anlise dos Resultados 4. RESULTADOS 5. DISCUSSO 6. CONCLUSO 7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 8. ANEXOS

1 1 3 5 6 9 10 11 13 17 17 17 18 18 18 18 18 18 19 19 22 23 50 61 63 70

1 1. INTRODUO

As doenas virais constituem importante questo em Sade Pblica, e dentre elas, a doena caracterizada pela incapacidade de resposta adequada do sistema imunolgico que culmina com o quadro clnico denominado Adquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) (MIURA, 1993).

1.1 Histrico

A AIDS, identificada em 1981 nos Estados Unidos em homossexuais masculinos, expandiu-se rapidamente tornando-se um dos maiores problemas de sade do sculo. Apresentava cerca de 33,6 milhes de casos at novembro de 1999, segundo dados do boletim da Coordenao de Doenas Sexualmente Transmissveis (DST/AIDS) do Ministrio da Sade, e tem crescido principalmente nas populaes marginalizadas e empobrecidas (VERMELHO; SILVA; COSTA, 1999).

Em mdia, 16.000 pessoas so infectadas a cada dia pelo vrus da AIDS. Mais de 90% das pessoas contaminadas vivem em pases da sia, frica, Amrica Latina e Caribe. Dentre os casos relatados no ano de 1997 nos Estados Unidos, 21% ocorreram em indivduos do sexo feminino maiores de 13 anos, que comparados com 7% dos casos em 1985, denotam aumento da participao de mulheres (RUSSOMANO; REIS; CAMARGO, 2001).

Em 1993, foi recomendado por Comit Internacional de taxonomia o termo HIV (Human Immunodeficiency Vrus) para o agente etiolgico da doena, assim como a sua classificao em dois tipos (1 e 2). O HIV 1 subdividido nos

grupos M (major) e O (outlier), representando cada um, eventos da transmisso que ocorreu de espcies de primatas para a humana, provavelmente algumas dcadas

2 atrs. Um novo grupo de HIV posteriormente foi descoberto e denominado grupo N (new) (SABINO; SAEZ-ALQUEZAR, 2000). O HIV 1 foi isolado em 1983 de pacientes com AIDS por Luc Montaignier na Frana, e por Robert Gallo nos Estados Unidos, recebendo os nomes de LAV (Lymphadenophaty Associated Vrus) e HTLV III (Human T Lymphotropic Vrus) respectivamente. Foi identificado em 1986, um segundo retrovrus com caractersticas semelhantes ao HIV 1, tendo sido designado HIV 2 (RIBEIRO; VERAS; GUERRA, 2000).

O primeiro caso autctone no Brasil, comprovado imunolgica e clinicamente, foi relatado no ano de 1982 em So Paulo, em um paciente masculino com prticas homossexuais e bissexuais (SOUZA, 2001).

O Brasil encontra-se hoje entre os dezenove pases da Organizao PanAmericana de Sade com alta prevalncia da retrovirose (FIALHO; ALMEIDA; MALDONADO; VAL; ANDRADE, 2002).

O vrus da AIDS surgiu no Amazonas na segunda metade da dcada de 80 e o primeiro caso notificado oficialmente foi em abril de 1986, em Manaus, s comeando a alastrar-se no Estado a partir da dcada de 90. A doena comeou a difundir-se pelo Estado a partir de 1991, quando Manaquiri (a 65 quilmetros de Manaus) teve o primeiro caso de AIDS registrado no interior. Seguiram-se registros de casos em Parintins, Tef, Manacapuru, Lbrea e Beruri, que em 1992 tiveram seus primeiros casos. No ano de 2001 a doena alastrou-se para os municpios de Boca do Acre, Castanho, Rio Preto da Eva e Urucar, com um caso de AIDS em cada localidade (BARBOSA, 2002).

A primeira especulao de uma relao entre o vrus HIV e o cncer cervical, ocorreu no final de 1980. O conhecimento da associao entre mulheres usurias de drogas imunossupressoras e neoplasia intra-epitelial cervical (NIC), e do aumento da taxa de incidncia de carcinoma ano-genital em homossexuais masculinos infectados pelo vrus HIV, despertaram a ateno dos pesquisadores direcionando

3 ateno para mulheres HIV positivas como um possvel grupo de risco para NIC e cncer de colo uterino (WALLACE; CARLIN, 2001).

1.2 Vrus HIV O agente etiolgico da AIDS um RNA vrus denominado Human Imunodeficiency Vrus (HIV), pertencente subfamlia lentivrus dos retrovrus humanos (SCHECHTER, 1998).

Contm a enzima Transcriptase Reversa que permite a transcrio do RNA viral em DNA, e possui um envelope gentico altamente varivel (TALHARI; SILVA; BARROS; PEREIRA; SILVA, 2002).

O HIV tem aproximadamente 100 nm de dimetro. Apresenta em sua superfcie, uma membrana lipdica oriunda da membrana externa do hospedeiro e de duas glicoprotenas, a gp 41 e gp 120. Internamente a essa membrana se encontra a matriz protica formada pela protena p 17 e o capsdeo viral, composto pela protena p 24 ( SABINO; SAEZ-ALQUEZAR, 2000).

O vrus HIV tem a capacidade de se replicar somente em determinadas clulas do corpo, que so os linfcitos, macrfagos e clulas do tecido nervoso (DUARTE, 1997). Foi isolado no sangue, smen, secrees vaginais, saliva, lgrima e no leite materno (GIRALDO; SIMES, 1994).

O HIV apresenta tropismo especfico para clulas com o antgeno de superfcie CD 4, cujos principais representantes so linfcitos T auxiliares e clulas do sistema macrofgico-monocitrio. A molcula de CD4 no o nico receptor do

4 HIV, as molculas CXCR4 e CCR5 tambm so receptores do vrus. A ligao do

HIV com a clula hospedeira ocorre por interao entre a glicoprotena do envelope viral, a gp120 e a molcula CD4 das clulas hospedeiras, propiciando a internalizao da partcula viral. Uma vez no interior da clula hospedeira, o vrus descoberto e seu RNA convertido em DNA por ao da enzima Transcriptase Reversa. O DNA viral ser ento, incorporado ao DNA do hospedeiro, possibilitando o incio da sua replicao (ORTIGO-DE-SAMPAIO; CASTELO-BRANCO, 1997).

O vrus da AIDS bastante lbil no meio externo, sendo inativado pelo calor, hipoclorito de sdio e glutaraldedo. Em condies experimentais, verificou-se que as partculas virais intracelulares sobrevivem no meio externo por at no mximo um dia, enquanto partculas virais livres podem sobreviver por 15 dias temperatura ambiente, ou at 11 dias 37C (SABINO; SAEZ-ALQUEZAR, 2000).

A transmisso do vrus HIV ocorre predominantemente atravs da relao sexual, sendo o risco de infeco num nico contato dependente de fatores como prticas sexuais especficas, infectividade do parceiro ativo e suscetibilidade do parceiro passivo (TENRIO; LEAL, 1994).

At 1986, a principal categoria de transmisso era a relacionada transfuso de sangue (34,4%). No ano de 1987 comea a se observar um novo perfil epidemiolgico entre as mulheres, com a transmisso atravs do uso de drogas injetveis (UDI), que comea a ter maior influncia no Brasil, representando 36,8% dos casos notificados. O papel desempenhado pelos UDI tornou-se mais marcante nos anos de 1987 a 1989 e, a partir de ento, apresentou diminuio relativa: em 1988 representava 39,3% dos casos notificados entre mulheres naquele ano e em 1998, passou para 11,3% (SANCHES, 1999).

A via sexual a forma mais comum da transmisso do HIV atualmente.

presena de lceras genitais no momento da relao, o uso de contraceptivos hormonais orais e histria de doenas sexualmente transmissveis; como herpes genital, gonorria e infeco por clamdia principalmente, contribuem para o

5 aumento do risco de infeco. Favorecem a transmisso viral, atividade sexual durante o perodo menstrual e as ectopias cervicais, responsveis por sangramentos na crvice frivel (SHAH; BRADBEER, 2000).

Como conseqncia do contexto da epidemia e do controle da transmisso por meio de transfuses de sangue no Brasil, ao longo dos anos, a transmisso vertical, de me para filho, vem assumindo grande importncia. Atualmente os dados epidemiolgicos mostram que aproximadamente 85% dos casos de AIDS em menores de treze anos no Brasil tm como modalidade a transmisso vertical do HIV, tornando-se grande desafio para a sade pblica (CAVALCANTE; et al., 2004).

1.3 Fisiopatologia da Infeco pelo HIV A infeco pelo HIV, afeta o sistema imune do organismo e causa disfunes humorais e celulares, porm, o comprometimento celular tem sido apontado como de maior importncia imunopatognica. O soro humano capaz de inativar e

destruir os retrovrus animais pela via clssica do sistema complemento, independente de anticorpo. Com o surgimento do HIV, os estudos mostraram que o vrus ativa o sistema complemento humano, mas esta ativao no eficaz na neutralizao e na lise viral (LIAN; NEGRA; GRUMACH, 1999).

Na evoluo da infeco at o desenvolvimento da AIDS, inicialmente o indivduo apresenta infeco retroviral aguda com alta viremia, podendo durar de uma a quatro semanas. A soroconverso ocorre em seis a doze semanas aps a

transmisso do HIV, e mais de 95% das pacientes apresentam soropositividade nos seis meses seguintes exposio. Os testes mais usados para a deteco dos anticorpos, so as tcnicas de Imunoabsoro Enzimtica (ELISA) e os testes de Western Blot (WB), onde o mtodo ELISA o teste de triagem padro em todo o mundo, cuja sensibilidade de 100% e a especificidade de 99,43%. Seus resultados positivos devem ser confirmados pela tcnica de WB, que tem sensibilidade e especificidade de 100%.(MELO; ARAJO; RIO, 2003).

Na infeco assintomtica, podemos encontrar linfadenopatia generalizada persistente, com durao em mdia de dez anos. A infeco sintomtica inicial (Assintomatic Retroviral Clinic - ARC ou Sintomas B) inclui condies clnicas ainda no indicadoras de AIDS; cuja definio a proposta pelo Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) em 1993, incorporada definio de caso de Aids do Ministrio da Sade no Brasil em 1998. A infeco avanada diagnosticada em todos os casos onde a contagem de CD4 est abaixo de 50 / mm3 e nestes casos, a expectativa mdia de vida para essas pessoas de 12 a 18 meses (MELO; ARAJO; RIO, 2003).

1.4 Epidemiologia da AIDS

A distribuio da AIDS nos continentes mostra-se desigual, com 46,97% dos casos concentrados nas Amricas, na frica 36,24%, na Europa 10,98%, na sia 5,35% e por ltimo, a Oceania com 0,46% das notificaes. O nmero de pessoas infectadas pelo vrus HIV no mundo ainda desconhecido, sendo seu conhecimento baseado em estimativas a partir de grupos especficos como doadores de sangue, gestantes e portadores de Doenas Sexualmente Transmissveis, e em menor freqncia atravs dos estudos nacionais de soroprevalncia (RIBEIRO; VERAS; GUERRA, 2000).

Indicadores epidemiolgicos mostram que a dinmica da epidemia da AIDS vem mudando. O primeiro perodo ocorrido de 1981 at 1986 se caracterizou pelo predomnio da transmisso homossexual, bissexual e em pessoas que recebiam sangue e hemoderivados. No perodo de 1987 a 1992 a transmisso heterossexual respondeu por 45,8% dos casos notificados conforme dados do Ministrio da Sade, aumentando para 52,6% entre 1993 a 1998. Com o crescente aumento da transmisso entre os heterossexuais, houve tambm proporcionalmente elevao do nmero de casos de mulheres contaminadas, constatada na razo sexo que hoje

7 tende a uma paridade de gnero, ou seja, uma proporo de 1:1 a partir de 1996 (GRINSZZTEJN; VELOSO, 2003).

Aproximadamente 42 milhes de pessoas no mundo apresentavam-se infectadas pelo HIV no final de 2002 segundo dados do Programa Nacional de DST/AIDS (MELO; ARAJO; RIO, 2003).

Dados atuais revelam que a epidemia de AIDS no Brasil est num processo de estabilizao, tendo sido diagnosticado em 2003 um total de 32.247 casos novos com uma taxa de incidncia de 18,2 casos por 100 mil habitantes. Entre os anos de 1980 e 2004 foram registrados um total de 362.364 casos no Pas. A tendncia estabilizao da incidncia da doena observada apenas entre os homens, que registrou, em 2003, 22,6 casos por 100 mil homens, menor do que a observada em 1998, de 26,3 por 100 mil. Entretanto, observa-se ainda o crescimento da incidncia em mulheres, com maior taxa de incidncia em 2003: 14,0 casos por 100 mil mulheres (SINAN, 2004).

Foi registrado nmero total de 39,1 milhes de portadores do vrus HIV em todo o mundo em 2004, com crescimento maior entre as mulheres, que representam neste ano 47,3% do total de adultos com HIV, uma incidncia recorde. As mulheres portadoras do vrus somam hoje 17,6 milhes, de um total de 37,2 milhes de adultos (JACOBS, 2005).

A epidemia da AIDS vem adquirindo perfil onde segmentos cada vez mais jovens so atingidos pela doena, englobando adolescentes. Quanto s categorias de transmisso, as relaes sexuais respondem por 58% dos casos de AIDS em homens, com maior prevalncia nas relaes heterossexuais, que de 24%. Entre as mulheres, a transmisso do HIV tambm se d, predominantemente, pela via sexual em 86,7% dos casos, segundo dados provenientes do Sistema Nacional de Agravos de Notificao (SINAN) no ano de 2003.

De 1980 at dezembro de 2003, foram registrados 310.310 casos de Aids no Brasil. O nmero de infectados com o vrus HIV de 600 mil. A regio Sudeste concentra o maior nmero de casos: 68,7%, seguida das regies Sul (16,1%),

8 Nordeste (8,7%), Centro-Oeste (4,5%) e Norte (2,0%). Nos ltimos cinco anos, o nmero de casos novos anuais caiu de 30 mil para 22 mil, e pelo quinto ano consecutivo, o Brasil registrou taxa de mortalidade inferior a sete bitos por 100 mil habitantes. Dados do boletim epidemiolgico mostram ainda aumento da mortalidade na regio Norte, de homens e mulheres e diminuio da mortalidade no pas inteiro exceto para mulheres (BOLETIM EPIDEMIOLGICO, 2004).

No Amazonas, de acordo com o Boletim Epidemiolgico de AIDS, no ano de 2004 o municpio de Manaus tinha 2.577 casos, perfazendo 0,7% do total de notificaes do pas, ocupando at dezembro de 2003 o 29 lugar no ranking de notificaes. Em 2004 subiu para 19 lugar e atualmente a maior concentrao de casos do Amazonas continua na cidade de Manaus com 248 casos notificados em 2004 (BOLETIM EPIDEMIOLGICO, 2004).

As mulheres representam atualmente a populao onde se observa o maior crescimento da epidemia. A AIDS a 5 causa principal de morte em mulheres e a 1 causa de bito em mulheres em idade frtil em vrias capitais americanas. Estima-se que a cada dia aproximadamente 3.000 mulheres so infectadas pelo vrus HIV em todo o mundo, sendo a maioria jovens em idade reprodutiva (MELO, 2003).

De 1983 at 2004 foram notificados 111.314 casos de AIDS em mulheres no Brasil, representando 30,7% do total de casos do pas. Foram notificados 5567 novos casos de AIDS em mulheres no Brasil, sendo aproximadamente 496 casos no Amazonas, segundo a Coordenao do Programa de DST/AIDS at dezembro de 2003, podendo este nmero ser bem maior em detrimento da subnotificao no Estado (BOLETIM EPIDEMIOLGICO, 2004).

Estimativas do nmero de mulheres gestantes infectadas pelo HIV no Brasil segundo o Boletim Epidemiolgico Ano XII, n 02 de maro a maio de 1999, apontam para cerca de 13 mil casos, considerando-se apenas as idades de 15 a 49 anos.

9 1.5 Infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV) e HIV

Das Doenas sexualmente transmissveis (DST) notificadas durante o ano de 1997, 23,4% foram provocadas pelo papiloma vrus humano (HPV). Sua incidncia vem aumentando nos ltimos anos, associada AIDS (CARVALHO, NAUD, NADAL, 2000).

Os papilomavrus pertencem famlia Papovaviridae, sendo atualmente conhecidos mais de 80 tipos, dos quais cerca de 40 infectam o trato anogenital (RUSSOMANO, 2000).

So categorizados em funo de sua associao com o cncer cervical em baixo, intermedirio e alto risco ou, ainda, em oncognicos e no oncognicos; merecendo ateno especial os de alto risco oncognico, os HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, e 56 (PALO, STEFANON, PILOTTI, 1983).

No estudo realizado em 307 pacientes infectadas pelo vrus HIV, 52% estavam infectadas pelo vrus HPV e destas, em 55,6% foi detectado HPV de alto risco (AUGE, et al., 2000).

No ano de 2002, estudo transversal de casos realizado no Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, onde 130 mulheres portadoras do HIV/AIDS foram analisadas e 58 destas pacientes, submetidas bipsia dirigida do colo uterino sob viso colposcpica, encontrou-se 67,2% de resultados histopatolgicos de Neoplasia Intra-epitelial Cervical (NIC) (FIALHO, ALMEIDA FILHO, MALDONADO, VAL, ANDRADE b, 2002).

A infeco pelo HPV cinco vezes mais prevalente entre as portadoras do HIV do que na populao em geral. Essas pacientes apresentam cargas virais mais elevadas e maior persistncia da infeco, com maior nmero de casos de leses pr-neoplasicas do que nas mulheres soronegativas, assim como a presena de leses verrucosas na genitlia externa, representando a doena HPV induzida (PAPATHANASIOU, GIANNOULIS, KALAHANIS, 2003).

10 O HIV causa alterao da imunidade celular, representando importante fator de risco para infeco do HPV, alm de modificar a histria natural da infeco prexistente (CARVALHO, NAUD, NADAL, 2000).

Informaes atualmente disponveis atravs das tcnicas de biologia molecular sugerem, que partes do genoma do HIV podem estimular a expresso do HPV, admitindo que o gene regulador Tat presente no RNA do HIV, interage com o gene E2 do papilomavrus humano para intensificar a replicao deste

independentemente da queda da imunidade (AUGE, et al., 2000).

Outros estudos mostraram que existe uma diminuio das clulas de Langherans vaginais em portadoras do HIV, e isto pode comprometer a imunidade celular contra o HPV. Outros estudos ainda mostram que mulheres infectadas pelo HIV e HPV tm significativamente menos citocinas no sangue perifrico, importantes fatores mediadores da resposta imune local (RUSSOMANO b, 2000).

Os meios de vigilncia laboratorial das mulheres soropositivas para o HIV, so a contagem de linfcitos T CD4 e da carga viral. A primeira orienta o

diagnstico diferencial de complicaes mdicas, critrio de deciso para o incio de profilaxia das infeces oportunistas, constitui fator de prognstico de progresso da doena e importante para a deciso do tratamento anti-retrovral; encontrandose diminuda em situaes de imunodepresso grave. A segunda fator de

prognstico da progresso da doena, decisiva para a instituio da teraputica anti-retrovral e permite avaliar a resposta ao tratamento (MACHADO, et al., 2004).

1.6 Potencial Oncognico do HPV As modificaes neoplsicas limitadas ao epitlio superficial do colo uterino, sem invaso do estroma, so denominadas neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC) (JONES, 1988); e assim como so mais freqentes as leses cervicais, tambm

11 parecem ser as leses relacionadas ao HPV em outros stios nas portadoras do HIV. Dentre estas leses, so mais importantes s neoplasias intra-epiteliais vulvares (NIV) e vaginais (VAIN) (GRINSZTEJN, VELOSO, 2003).

Os tipos oncognicos do HPV tm papel fundamental na etiologia do carcinoma epidermide da crvice e de suas leses precursoras, as NIC. A infeco pelo HPV comum, sobretudo em mulheres jovens, e sua prevalncia relacionada, principalmente, ao comportamento sexual. Vrios autores encontraram forte

associao entre a carga viral do HPV e a gravidade das leses escamosas da crvice (SARIAN, SANTOS, DERCHAIN, et al., 2003).

Neoplasias intra-epiteliais so capazes de persistir durante longos perodos e at regredirem sem tratamento, mas so consideradas pr-invasivas por sua possvel evoluo para o carcinoma invasor do colo uterino. Existem evidncias de que portadoras do HIV tm maior risco para NIC e recorrncia aps tratamentos. Nestas pacientes, excluda a exciso incompleta da leso, o fator de risco mais importante para recorrncia o imunocomprometimento (RUSSOMANO a, 2001).

O Center of Diseases Control de Atlanta (CDC/EUA) considera na Classificao de 1993, que a mulher portadora do HIV e de NIC, se encontre no estgio B (Early Symptomatic HIV Infection), enquanto que a portadora do cncer cervical classificada como portadora de AIDS (BARLET, 1998).

1.7 Epidemiologia do Cncer Cervical

O cncer de colo uterino representa ainda, na atualidade, uma entidade das mais importantes e danosas, constituindo grande problema de sade pblica. Estima-se a prevalncia em meio milho de casos novos ao ano, principalmente em pases em desenvolvimento, dentre os quais o Brasil, onde se estima que cerca de 40.000 casos novos surjam anualmente (NORONHA, et al., 1999).

12 A histria natural indica haver a progresso de neoplasias intra-epiteliais para a doena francamente invasora. Porm, a progresso no impositiva, podendo ocorrer regresso em alguns casos e, em outros, a persistncia da leso. Hinselmann descreveu aspectos vasculares associados a alteraes epiteliais, hoje conhecidos como mosaico e pontilhado, sendo o primeiro a mostrar que o carcinoma cervical apresenta modificaes vasculares caractersticas, que denominou

hiperplasia vascular adaptativa (GAIOTTO; RIBALTA; FOCCHI, et al. 2000).

No ano de 2003, a incidncia de cncer cervical foi de 16.500 casos novos, correspondendo a 18,3% das neoplasias diagnosticadas entre as mulheres nesse ano, no Brasil. A infeco pelo HPV tem sido descrita como co-fator necessrio para a ocorrncia desse cncer, tendo em 1996 a International Agency for Research on Cancer (IARC) e a Organizao Mundial de Sade considerado os gentipos 16 e 18 do HPV como os agentes etiolgicos do carcinoma escamoso do colo uterino (BORGES, MELO, ORTOZA JUNIOR, et al., 2004).

De acordo com dados absolutos de incidncia e mortalidade por cncer, a neoplasia cervical foi responsvel pela morte de 3.953 mulheres no Brasil no ano de 2000 e por 4.110 bitos no ano de 2003, segundo dados do Instituto Nacional do Cncer (INCA) (JUNIOR, RAIM, 2002).

O nmero de casos novos de cncer de colo do tero esperados para o Brasil em 2005 de 20.690, com um risco estimado de 22 casos a cada 100 mil mulheres. o mais incidente na regio Norte (23/100.000), ocorrendo no Amazonas de acordo com a Fundao Centro de Controle Oncolgico (FCECON), em mdia 400 casos novos a cada ano. Estimativas para o ano 2005 de nmero de novos casos de cncer em mulheres, segundo localizao primria mostram 530 casos de Cncer de colo uterino no Amazonas, sendo 470 casos no municpio de Manaus (INCA, 2005).

Os principais fatores de risco para o cncer de colo uterino so baixo nvel scio econmico, alta paridade, incio precoce das relaes sexuais, tabagismo, promiscuidade, infeco pelo vrus HPV, pelo herpes vrus e infeco pelo vrus HIV.

13 O HPV est presente em 99% dos casos de cncer do colo do tero (NYIRJESY, BILLINGSLEY, FORMAN, 1998).

A incidncia de cncer cervical em mulheres soropositivas para o HIV estimada em 900:100.000, em comparao com 10:100.000 mulheres HIV negativas, e a prevalncia de NIC em mulheres HIV positivas gira em torno de 3163% (WALLACE, CARLIN, 2001).

O uso da terapia anti-retrovral potente (Highly Active Antiretroviral Therapy HAART) tem impacto positivo na regresso das NIC, podendo estar associado a algum nvel de restaurao da atividade imune especfica (HEARD, TASSIE, KAZATCHIHKINE, GERARD, 2002).

A distribuio gratuita dos anti-retrovirais adotada pelo governo brasileiro vem reduzindo o nmero de pacientes que evoluem para o estagio de AIDS, e o conceito de preveno atual consiste em reduzir a morbidade e mortalidade por determinada doena, compreendendo na prtica, aes que visam evitar a sua instalao ou permita seu diagnstico precoce.

1.8 Colposcopia

A colposcopia, mtodo introduzido na prtica mdica desde 1924, permite ver o comportamento da mucosa cervical em outras afeces do trato genital inferior (SALGADO, 1984). O mtodo associado citologia permite o estudo topogrfico

das leses do colo uterino e da vagina (CARTIER, 1994).

A colposcopia utiliza um aparelho ptico capaz de permitir a visibilizao das leses mnimas, associado utilizao de contrastes especficos; sendo exame indolor, realizado em consultrio ou ambulatrio. O objetivo principal da colposcopia localizar os achados anormais em colo uterino e vagina, descrev-los, analis-los

14 e decidir se a bipsia com estudo histopatolgico se faz necessria, escolhendo o local mais indicado para a realizao da mesma (JACYNTO, 2001).

A expresso clnica da infeco do trato genital inferior pode ocorrer de trs formas: clnica, caracterizada pela presena de leses visualizadas atravs da observao da genitlia externa, vagina e do colo uterino sem a necessidade de aparelhos ou exames especiais; sub-clnica, evidencivel apenas com o uso do colposcpio aps aplicao prolongada de cido actico a 5% e latente, apresentando leses que s podem ser diagnosticadas atravs de tcnicas muito sensveis, como a Reao em Cadeia de Polimerase (PCR) (MOTA, 2002).

A descrio de leses subclnicas vulvares causadas pelo HPV, fez o mtodo crescer e tornar-se rotineiro na propedutica da infeco na regio anogenital (GUTEMBERG, 1994).

As leses sugestivas de neoplasia intra-epitelial cervical so na maioria das vezes colposcopicamente visveis em toda a sua extenso, principalmente em mulheres jovens. A proporo de leses localizadas no canal endocervical aumenta com a idade, uma vez que a juno escamo-colunar (JEC) e a zona de transformao (ZT) movem-se em direo ao canal endocervical aps a menopausa. Estudos sobre a topografia das leses precursoras do cncer escamoso mostram sua localizao preferencial na zona de transformao (CARDOSO, RIBALTA, TAHA, et al., 2001).

Entre as neoplasias malignas prprias do sexo feminino, o cncer de vulva apresenta-se como uma das mais raras, com incidncia mundial de

aproximadamente 1,8/100.000 mulheres, aumentando para at 20/100.000 aps a idade de 75 anos. O tipo histolgico mais freqente, representando cerca de 90% dos tumores vulvares, o carcinoma de clulas escamosas ou epidermide. A incidncia do carcinoma escamoso vulvar (CEV) no Brasil uma das mais altas do mundo (PINTO,2002). A incidncia da neoplasia intra-epitelial vulvar (NIV) quase duplicou nas ltimas duas dcadas, passando de 1,2 a 2,1/100.000 mulheres/ano e a NIV III se manifesta de modo visvel, portanto, acessvel bipsia e, por conseguinte, ao diagnstico histolgico. A NIV III est associada com HPV em mais

15 de 80% dos casos e em 40% das vezes, nota-se envolvimento perianal. O seu tratamento muito difcil e pode ocorrer recorrncia em qualquer tempo e por muitos anos. A importncia em se conhecer a histria natural da NIV est em prevenir o cncer de vulva e de se evitarem cirurgias radicais para o seu tratamento (PRIMO, MACHADO, TRINDADE, et al., 2003).

A Neoplasia intra-epitelial vaginal doena rara e assintomtica. Os fatores de risco para o seu desenvolvimento so neoplasias do trato genital, radioterapia plvica, infeco pelo HPV e imunossupresso (GRECA; ZANINE, 2004). No

Amazonas a incidncia do cncer de vagina foi de um caso (0,09%) no ano de 1999, de acordo com o Registro de Cncer de Base Populacional (INCA, 2003).

Estudos sugerem que o exame colpocitolgico menos sensvel que o histopatolgico nas pacientes infectadas pelo HIV por apresentar baixo valor preditivo negativo (resultados normais), tomando como padro ouro as bipsias. Demonstram vantagem adicional na realizao da colposcopia, pois esta permite tambm a identificao de leses vaginais, vulvares e perineais, insuficientemente avaliadas no exame colpocitolgico (GRINSZTEJN, 2003).

A limitao na confirmao de anormalidades citolgicas nas pacientes HIV positivas se d em decorrncia de freqentes e severas infeces crvicovaginais nestas pacientes, dificultando a acurcia na interpretao do exame de Papanicolau e tendendo a superdiagnosticar as NIC. Apesar de o exame citolgico ser sensvel, a alta prevalncia de NIC em mulheres soropositivas para o HIV sugere que o protocolo para rastreio deva ser modificado para esta populao, incluindo exame colposcpico de rotina para todas as pacientes infectadas com o vrus HIV (WRIGHT, 1994).

A colposcopia, a citologia e o exame histopatolgico constituem uma associao de mtodos importantes para o diagnstico e tratamento das formas de infeco pelo vrus HPV, principalmente das leses subclnicas cervicais, vaginais e vulvares e na preveno das neoplasias epiteliais (MAGI, 1999).

16 A sobrevida mediana no Brasil, dos pacientes com AIDS maiores de 12 anos, no perodo de 1982 a 1989, era de apenas 5,1 meses, isto significa dizer que cerca de 50% dos pacientes morriam em menos de seis meses, aps o diagnstico da primeira infeco oportunista. Desde o inicio da epidemia, ao lado de uma intensa atividade de preveno, luta pelos direitos humanos, estudos do comportamento da infeco e seus determinantes biopsicosociais, conseguiu-se garantir acesso universal aos anti-retrovirais (MARINS, 2002).

O uso de drogas anti-retrovirais e de condutas que procuram prevenir infeces oportunistas nas portadoras do HIV, alm da referncia destas pacientes para mdicos e demais profissionais de equipe multidisciplinar com experincia nesta doena, parecem proporcionar uma maior longevidade destas mulheres. Este fato torna imprescindvel o diagnstico e tratamento precoce de doenas crnicas que podem ameaar a qualidade de vida e a sobrevida destas pacientes que outrora morriam antes que estes problemas se tornassem relevantes, como ocorre na presena das neoplasias intra-epiteliais e do cncer crvico-uterino (RUSSOMANO, 2001).

A AIDS hoje pode ser considerada uma doena crnica e o cncer de colo uma doena passvel de preveno (JUNIOR, 2001). As mulheres infectadas pelo HIV parecem ser mais vulnerveis a complicaes aps o tratamento das leses precursoras intra-epiteliais cervicais, tais como sangramento e infeces crvicovaginais (GRINSZTEJN, 2003).

Desta forma, podemos questionar se condutas radicais para a preveno do cncer cervico-uterino, tais como a conizao cervical e a histerectomia para tratamento de qualquer grau de NIC nestas pacientes seriam necessrias (RUSSOMANO, 2001).

Ainda, o investimento em exames ginecolgicos mais freqentes, incluindo colpocitologia e colposcopia; estes de baixssimo custo, no somente diminuem os gastos com o tratamento destas pacientes, como podem estes recursos ser revertidos em benefcios para a manuteno da qualidade de vida destas mulheres infectadas e nas medidas de controle e preveno da infeco pelo vrus da AIDS.

17

A literatura mdica brasileira no possui dados sobre a prevalncia das neoplasias intra-epiteliais nas pacientes portadoras do HIV e AIDS no Amazonas. Diante das evidncias apresentadas, a populao de mulheres HIV positivas no Estado merece investigao para oferecer subsdios aos programas de preveno do cncer cervical, proporcionando a possibilidade de tratamento precoce e melhor orientao clnica das pacientes infectadas.

2. OBJETIVOS

2.1 Geral DESCREVER

OS ACHADOS COLPOSCPICOS MAIS FREQENTES E ANALISAR A

PREVALNCIA DE NEOPLASIAS INTRA-EPITELIAIS CERVICAIS, VAGINAIS E VULVARES EM PACIENTES PORTADORAS DO VRUS DO AMAZONAS (FMTAM).

HIV

ATENDIDAS NA

FUNDAO

DE

MEDICINA TROPICAL

2.2 Especficos

2.2.1 Avaliar a freqncia de alteraes colposcpicas maiores que sugerem leso intra-epitelial de alto grau (SIL de alto grau).

2.2.2 Avaliar a freqncia de alteraes colposcpicas menores que sugerem leso intra-epitelial de baixo grau (SIL de baixo grau). 2.2.3 Correlacionar os achados colposcpicos com as leses precursoras do cncer do colo uterino.

2.2.4

Correlacionar

as

neoplasias

intra-epiteliais

seus

achados

colposcpicos com as variveis sociodemogrficas, contagem de CD4 e carga viral.

18 3. METODOLOGIA

3.1 Modelo de Estudo

Trata-se de um estudo descritivo e transversal dos achados colposcpicos e da prevalncia das neoplasias intra-epiteliais cervicais, vaginais e vulvares em portadoras do vrus HIV residentes no municpio de Manaus, atendidas na Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM).

3.2 Universo de Estudo

3.2.1 Populao de Referncia


O estudo teve como alvo as pacientes portadoras do vrus HIV do Estado do Amazonas.

3.2.2 Populao de Estudo

Foram examinadas 104 pacientes portadoras do vrus HIV atendidas no ambulatrio de DST/AIDS da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM) no perodo de setembro de 2004 a abril de 2005.

3.2.3 Critrios de Incluso


Portadoras do vrus HIV cujo diagnstico foi realizado atravs do fluxograma para deteco de anticorpos anti-HIV, conforme protocolo estabelecido pelo Ministrio da Sade.

Mulheres com idade entre 15 e 65 anos que concordaram em participar da pesquisa, mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

19 3.2.4 Critrios de Excluso

Foram excludas as pacientes sem confirmao do diagnstico de infeco pelo HIV, aquelas com idade superior a 65 anos e inferior a 15 anos, as que no concordaram em participar do estudo e as portadoras de cncer cervical.

3.3 Procedimentos

As pacientes foram atendidas no ambulatrio de DST/AIDS da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM), e no incio da consulta, foram convidadas a participar da pesquisa, tendo sido informadas da finalidade do estudo e demais procedimentos e exames aos quais foram submetidas durante a realizao do trabalho.

A divulgao da realizao do exame para as pacientes da demanda espontnea e a busca ativa de pacientes, foi realizada atravs de comunicado por escrito fixado no mural do ambulatrio e recrutamento de mulheres da demanda do atendimento de infectologia e ginecologia geral realizado com anuncia e parceria da Direo e participao ativa dos funcionrios e mdicos do ambulatrio de DST/AIDS da FMTAM.

O exame de colposcopia foi realizado em 104 pacientes no perodo de setembro de 2004 a maio de 2005, tendo sido o primeiro atendimento realizado no ambulatrio de DST/AIDS da FMTAM e as colposcopias e a bipsia com ala diatrmica (CAF - cirurgia de alta freqncia) realizadas no ambulatrio de Ginecologia do Hospital Universitrio Dona Francisca Mendes.

No momento da primeira consulta, as pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 1).

Foram realizados os seguintes procedimentos para a coleta de dados;

20

1.

Preenchimento de questionrio a partir de uma histria scio-econmica e interrogatrio avaliando dados pessoais, como: idade, nome completo, endereo e telefone, escolaridade, profisso, renda familiar, naturalidade e nacionalidade, estado civil, cor e religio (anexo 2).

2.

Anlise do pronturio e registro no protocolo dos dados de histria familiar, histria patolgica pregressa incluindo a histria das gestaes e partos anteriores, cirurgias, curetagens uterinas e transfuses

sangneas, aleitamento materno e vacinao, uso de drogas injetveis ou no, tipo de droga e freqncia de uso, tabagismo.

3.

Pesquisa na ficha clinica, de dados referentes s prticas sexuais, uso de preservativos, nmero de parceiros atuais e nos ltimos seis meses, idade de incio da atividade sexual e histria de seus parceiros, de doenas sexualmente transmissveis, uso de piercings ou presena de tatuagens, com abordagem do tempo de uso e condies em que foram realizados os procedimentos, data e fatores associados ao diagnstico da infeco pelo HIV e outros possveis fatores de risco.

4.

Nesta oportunidade da primeira visita foram registrados juntamente com os exames da rotina ginecolgica, os resultados mais recentes da contagem de CD4 e carga viral presentes no pronturio mdico.

5.

As pacientes foram submetidas ao exame ginecolgico segundo protocolo estabelecido, com inspeo da genitlia externa e, introduo de espculo vaginal descartvel no lubrificado.

6.

Aps a inspeo e limpeza do colo uterino com soro fisiolgico 0,9% e posterior aplicao de cido actico a 3% foi realizada a colposcopia com objetivo de pesquisar reas aceto-brancas.

21 7. Posteriormente, o colo uterino foi corado com soluo de Lugol para realizao do teste de Schiller e novamente observado ao colposcpio. Toda rea iodo negativa foi estudada assim como demais alteraes, tais como os pontilhados, mosaicos e outras leses colposcpicas. O

desenho, a dimenso e caractersticas morfolgicas das leses foram registrados na ficha de exame do protocolo da pesquisa de cada paciente e algumas imagens fotografadas em cmera digital e capturadas em computador.

8.

Nos casos em que havia indicao da realizao de bipsia, a aplicao de soluo de bissulfito de sdio a 5% e nova aplicao de cido actico com novo estudo colposcpico foi realizado, para relacionar as reas aceto-brancas e iodo-negativas e selecionar o local adequado para a realizao da biopsia dirigida.

9.

O material de bipsia foi obtido com ala diatrmica (CAF), levando em considerao, tamanho e localizao da leso, segundo procedimento recomendado pela Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) e Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (SBPTGIC).

10. A hemostasia quando necessria foi realizada com uso do bisturi eltrico e soluo de Albocresyl e seguido da introduo de tampo vaginal removido pela prpria paciente aps 6h da realizao da bipsia.

11. O material foi fixado em formol tamponado a 10% e processado para estudo histopatolgico de rotina, com incluso em parafina, corados com hematoxilina-eosina.

12. Os materiais dos exames histopatolgicos foram examinados na Subgerncia de Anatomia-Patolgica da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM), sempre pelo mesmo patologista.

22

13. O colposcpio utilizado para a realizao dos exames foi o de marca DF Vasconcelos, acoplado cmera digital Vatec com resoluo de 470 linhas e sistema de vdeo para captura de imagens em computador.

14. As bipsias foram realizadas com bisturi (Cirurgia de Alta Freqncia CAF) Wavetronic com sistema de filtro biolgico.

Para a classificao das leses cervicais, vaginais e vulvares, foi adotada a nomenclatura proposta pelo Comit da Federao Internacional de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia de Barcelona 2002 (anexo 3).

O presente trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas/ FMTAM.

As

pacientes

com

achados

colposcpicos

suspeitos

com

resultado

histopatolgico de neoplasia intra-epitelial de alto grau e cncer cervical, foram encaminhadas para o tratamento em centro de resolutividade terciria, a Fundao Centro Especializado de Controle Oncolgico de Manaus/ FCECOM. As que

apresentaram neoplasia intra-epitelial de baixo grau e cervicite crnica com metaplasia escamosa receberam orientaes e foram encaminhadas para controle ambulatorial no servio de ginecologia da FMTAM.

3.4 Anlise dos Resultados

Os dados foram apresentados atravs de tabelas e grficos onde se calculou as freqncias absolutas simples e relativas para os dados qualitativos e mdias, mediana e desvio-padro (DP) para os dados quantitativos.

Para avaliar a associao entre as variveis categricas utilizou-se a Estatstica de Teste Qui-quadrado de Pearson.

23

Na anlise de comparao das mdias, utilizou-se a Anlise de Varincia (ANOVA) quando os dados encontravam-se normalmente distribudos e o teste de Kruskal-Wallis quando rejeitada a hiptese de normalidade.

O software utilizado na anlise foi o programa Epi-Info 3.3 for Windows desenvolvido e distribudo pelo Center of Diseases Control (CDC) e o nvel de significncia utilizado nos testes foi de 5%.

4. RESULTADOS

Foram submetidas ao exame de colposcopia 104 pacientes HIV positivas atendidas no ambulatrio de DST/AIDS da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas/FMTAM.

Verificou-se que entre as pacientes atendidas 29,8% (31) eram naturais de diversos municpios do interior do Estado e 53,8% (56) procedentes do municpio de Manaus, totalizando 83,6% do Amazonas e 16,3% (17) eram procedentes de outros Estados (Figura 1).

24

60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Outros Municpios 29,8% (31)

53,8% (56)

16,3% (17)

Manaus

Outros Estados

Figura 1. Distribuio segundo a Naturalidade das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.

As idades das pacientes variaram entre 16 e 64 anos, sendo a mdia de idade encontrada de 32,9 anos e a mediana de 32 anos. A maioria das mulheres examinadas, 45,2% (47) encontrava-se entre 25 e 35 anos. Entre 16 e 25 anos verificou-se 26,9% (28) das pacientes e entre 35 e 45 anos, 17,3% (18), seguidos de 6,7% (7) de pacientes entre 45 e 55 anos e 3,8% (4) com idade entre 55 e 64 anos (Tabela 1). Tabela 1. Distribuio segundo a Idade das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Idade (anos) 16 |--- 25 25 |--- 35 35 |--- 45 45 |--- 55 55 |---| 64 Total Mdia: 32,9; DP: 9,9; Mediana: 32 n 28 47 18 7 4 104 % 26,9 45,2 17,3 6,7 3,8 100,0

25 Na Tabela 2 observa-se a distribuio das pacientes segundo as variveis socioeconmicas, onde em relao ao grau de escolaridade, a maior parte das mulheres soropositivas possua somente o ensino fundamental, representando 52,4%, ou seja 54 pacientes. Com o ensino mdio completo encontramos 37,9% (39) das pacientes atendidas e somente 3,9%, apenas 4 pacientes, com ensino superior. Um percentual de apenas 5,8% (6), no era alfabetizada.

Em relao ao estado civil, encontramos 30,8% (32) de mulheres casadas, 27,9% (29) solteiras e 26,9% (28) apresentando um relacionamento caracterizado como uma unio estvel. Apenas 8,6% (9) das pacientes eram divorciadas e 5,8% (6) vivas (Tabela 2).

A maior parte das mulheres soropositivas atendidas, 51,9% (54) pertenciam religio catlica e 39,4% (41) eram evanglicas, e 8,7% (9) referiu pertencer a outras religies (Tabela 2). Quanto ao grupo tnico, 58 mulheres, ou seja, 55,8% eram brancas, 41,3% (43) pardas e apenas 2,9% (3) de cor negra (Tabela 2).

A renda familiar foi de apenas um salrio mnimo na maioria das mulheres soropositivas atendidas, 42,3% (44). Foi encontrado percentual de 34,6% (36) com renda de 2 a 5 a salrios, acima de 5 salrios mnimos apenas 13,5%, ou seja, 14 pacientes e somente 10 pacientes, 9,6% possuam renda familiar inferior a um salrio mnimo (Tabela 2).

26 Tabela 2. Distribuio segundo as variveis socioeconmicas das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.

Variveis Escolaridade No alfabetizada Fundamental Mdio Superior Estado civil Solteira Casada Unio estvel Divorciada Viva Religio Catlica Evanglica Nenhuma Cor Branca Parda Negra Renda familiar (SM) <1 1 2a5 >5

n 6 54 39 4 29 32 28 9 6 54 41 9 58 43 3 10 44 36 14

% 5,8 52,4 37,9 3,9 27,9 30,8 26,9 8,6 5,8 51,9 39,4 8,7 55,8 41,3 2,9 9,6 42,3 34,6 13,5

A mdia de idade da menarca foi de 13,2 anos e a mediana de 13 anos. A maioria das pacientes, 57,7% (60) teve a primeira menstruao entre 13 e 16 anos, em 35,6% (37) das pacientes a menarca ocorreu entre 9 e 13 anos e em apenas 6,7% (7) entre 16 e 17 anos de idade (Tabela 3).

27 Tabela 3. Distribuio segundo a idade da primeira menstruao das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Idade da primeira menstruao 9 |--- 13 13 |--- 16 16 |---| 17 Total
Mdia: 13,2; DP: 1,6; Mediana: 13

n % 37 35,6 60 57,7 7 6,7 104 100,0

A primeira relao sexual ocorreu na maioria das mulheres soropositivas atendidas entre 13 e 16 anos de idade, 46,2% (48). Entre 16 e 19 anos a sexarca se deu em 36,5% (38) das pacientes, e entre 19 e 24 anos em 10,6% (11) delas, tendo sido a mdia de idade encontrada de 15,7 anos e a mediana 15 anos. Um

percentual de 1,9%, ou seja, 2 pacientes apresentaram idade da primeira relao sexual entre 7 e 10 anos e 4,8% (5) entre 10 e 13 anos de idade (Tabela 4).

Tabela 4. Distribuio segundo a Idade da primeira relao sexual das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Idade da primeira relao sexual 7 |--- 10 10 |--- 13 13 |--- 16 16 |--- 19 19 |---| 24 Total Mdia: 15,7; DP: 2,6; Mediana: 15 n % 2 1,9 5 4,8 48 46,2 38 36,5 11 10,6 104 100,0

Na tabela 5 observa-se a distribuio segundo o nmero de parceiros sexuais das pacientes soropositivas para o HIV atendidas, onde em 28,8%, ou seja, 30 pacientes encontramos nmero de 4 a 6 parceiros, e em 28,8% (30) entre 6 a 11 parceiros sexuais. Em 22,2% (23) das pacientes observamos entre 2 a 4 parceiros,

28 14,4% (15) de mulheres soropositivas relataram ter tido entre 11 e 100 parceiros e em apenas 5,8% (6) dos casos apenas 1 nico parceiro sexual.

Tabela 5. Distribuio segundo o nmero de parceiros sexuais das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Nmero de parceiros sexuais 1 2 |---- 4 4 |---- 6 6 |---- 11 11 |---| 100 Total Mdia: 9,2; DP: 14,1; n 6 23 30 30 15 104 Mediana: 5 % 5,8 22,2 28,8 28,8 14,4 100,0

Em relao ao uso de antiretrovirais, 37,5% ou seja, 39 pacientes estavam usando trs medicamentos, 35,6% (37) no estavam em uso de medicao antiretroviral. Dentre as pacientes atendidas encontramos ainda 21,2% (22) que estavam usando dois medicamentos e apenas 5,8% (6) em uso de apenas uma droga antiretroviral (Tabela 6).

Tabela 6. Distribuio segundo o uso de antiretrovirais das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Antiretrovirais Nenhum Um Dois Trs Total n 37 6 22 39 104 % 35,6 5,8 21,2 37,5 100,0

O Tabagismo foi referido apenas por 12,5% (13) das pacientes atendidas, estando a grande maioria das mulheres soropositivas, 87,5% ou seja, 91 pacientes sem o habito de fumar. O nmero de mulheres HIV positivas que referiram ser

29 etilistas foi somente 14,4% ou seja, 15 pacientes, estando ausente o hbito de ingerir bebida alcolica em 85,6% dos casos, em 89 pacientes.

A grande maioria das pacientes atendidas no referiram possuir tatuagens, 93,3%, ou seja, 97 mulheres, tendo sido encontrado apenas 6,7% (7) das mulheres que informaram ter tatuagens.

O uso de drogas foi afirmativo apenas em 7,7% (8) dos casos, estando na maioria das mulheres soropositivas afastado o uso de drogas, 92,3% ou seja, 96 pacientes (Tabela 7).

O nmero de pacientes que se encontravam gestantes no perodo do estudo foi de 10,6%, ou seja, 11 pacientes, estando a maioria das mulheres soropositivas no grvidas (Figura 2).

Tabela 7. Distribuio segundo hbitos das pacientes HIV atendidas. no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Variveis Tabagismo Sim No Etilismo Sim No Tatuagem Sim No Drogas Sim No n 13 91 15 89 7 97 8 96 % 12,5 87,5 14,4 85,6 6,7 93,3 7,7 92,3

30

89,4% (93)

10,6% (11)

Sim

No

Figura 2. Distribuio das pacientes HIV gestantes atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.

O nmero de gestaes variou de 2 a 4

em 37,7% (39)

das pacientes

atendidas, seguido de 6 a 10 gestaes em 20,2% (21), 4 a 6 em 15,4% (16), e somente uma gestao em 14,4% (15). Nenhuma gestao foi relatada em 9,6% ou seja, em 10 pacientes atendidas. A mdia foi de 4,1 e a mediana de 3 gestaes, e o desvio padro de 3,7 (Tabela 8).

Do total de pacientes atendidas, 67,3% ou seja, 70 pacientes nunca tiveram abortos, 19,2% (20) foram submetidas a um abortamento, 12,5% (13) tiveram entre 2 a 4 e apenas 1,0% (1) tiveram somente 1 abortamento. abortamentos, a mediana 1 e o desvio padro de 3,1 (Tabela 9). A mdia foi de 2

Em relao ao nmero de partos normais, 31,7% (33) das mulheres soropositivas atendidas nunca tiveram parto normal, 20,1%(21) tiveram 1 parto e

31 25,0% (26) tiveram entre 2 a 4 partos. Encontramos 13,5% (14) das pacientes que tiveram entre 6 a 11 partos, 8,7%(9) entre 4 a 6 e somente 1,0%, ou seja, 1 paciente que teve entre 11 a 13 partos normais. A mdia foi de 3,4 partos e a mediana 3 partos normais, sendo o desvio padro de 2,7. (Tabela 10).

Tabela 8. Distribuio segundo o nmero de gestaes das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Nmero de gestaes 0 1 2 |--- 4 4 |--- 6 6 |---| 10 10 |---| 28 Total Mdia: 4,1; DP: 3,7; Mediana: 3 n 10 15 39 16 21 3 104 % 9,6 14,4 37,5 15,4 20,2 2,9 100,0

Tabela 9. Distribuio segundo o nmero de abortamentos das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.

Nmero de abortamentos 0 1 2 |---- 4 4 |---| 19 Total Mdia: 2,0; DP: 3,1;

n 70 20 13 1 104 Mediana: 1

% 67,3 19,2 12,5 1,0 100,0

32

Tabela 10. Distribuio segundo o nmero de partos normais das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Nmero de partos normais 0 1 2 |--- 4 4 |--- 6 6 |--- 11 11 |---| 13 Total Mdia: 3,4; DP: 2,7; n % 33 31,7 21 20,1 26 25,0 9 8,7 14 13,5 1 1,0 104 100,0 Mediana: 3

A maioria das mulheres examinadas, 53,5% ou seja, 60 pacientes nunca tiveram parto cesareana, 32,7% (30) tiveram um parto cesareana, 6,7%(7) tiveram dois, 5,8% (6) tiveram trs e apenas 1,0% (1) teve quatro partos cesareanas. A mdia foi de 1,5 partos operatrios, a mediana 1 e o desvio padro de 0,8. (Tabela 11).

Tabela 11. Distribuio segundo o nmero de partos cesreos das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical Amazonas, Manaus - AM. Nmero de partos cesreos Nenhum Um Dois Trs Quatro Total Mdia: 1,5; DP: 0,8; n 60 30 7 6 1 104 Mediana: 1 % 53,5 32,7 6,7 5,8 1,0 100,0 do

Mulheres que tiveram filhos com parceiros diferentes totalizam 55,9%, ou seja, 52 pacientes, enquanto 44,1% (41) das pacientes tiveram todos os filhos do

33 mesmo parceiro (Figura 3).

O nvel de CD4 encontrava-se entre 200 e 500/mm3 na maioria das pacientes examinadas, 52,5% ou seja, em 42 pacientes. Os nveis eram inferiores a 200/mm 3 em 25% (20) e entre 500 e 1000/mm3 em 22,5% (18) das mulheres soropositivas. A mdia foi de 348,5/mm3, a mediana foi 320/mm3 e o desvio padro de 208,1/mm3, sendo o valor mnimo encontrado 4/mm3 e o mximo de 886/mm3 (Tabela 12).

55,9% (52)

44,1% (41)
Sim No

Figura 3. Distribuio das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas que tiveram filhos em relao ao nmero de parceiros, Manaus- AM.

34 Tabela 12. Distribuio segundo o CD4 das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. CD4 < 200 200 |--- 500 500 |--- 1000 Total Mdia: 348,5; DP: 208,1; n 20 42 18 80 Mediana: 320; % 25,0 52,5 22,5 100,0 Mn.: 4; Mx.: 886

A carga viral foi inferior a 1.200 e superior a 85.500 cpias/ml em 26,7% e 26,6%, ou seja, em 20 pacientes respectivamente. Entre 21.500 e 85.500 cpias/ml em 24% (18) e entre 1.200 e 21.500 cpias/ml em 22,7% (17). A mdia foi de 88.452,9 cpias/ml e a mediana de 23.000 cpias/ml. O desvio padro foi de

15.3969,5 cpias/ml, sendo o valor mnimo encontrado 200 e o valor mximo de 82.0000 cpias/ml (Tabela13). Tabela 13. Distribuio segundo a carga viral das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus AM. Carga viral <1200 1200 |--- 21500 21500 |--- 85500 85500 Total n 20 17 18 20 75 % 26,7 22,7 24,0 26,6 100,0

Mdia: 80 452,9; DP: 153969,5; Mediana: 23000; Mn.: 200; Mx.: 820000

Das 104 pacientes soropositivas examinadas encontrou-se 56,6% (62) de colposcopias normais. Em 33,7% (35) dos casos foram evidenciadas outras leses colposcpicas, que no indicavam bipsia dirigida. Foram encontrados 4,8%, ou seja, 5 casos de exames colposcpicos sugestivos de Leso de alto grau e apenas 1,9%, ou seja, 2 pacientes com imagem colposcpica (Figura 4). de Leso de baixo grau

35

O achado colposcpio mais freqente foi a Zona de transformao tpica, presente em 52,9%, ou seja, em 55 mulheres soropositivas examinadas. Foram encontradas tambm 10,6% (11) de ectopias e 10,6% (11) de colpite difusa,

seguida de 7,6% (8) de colo atrfico. Em 6,7% (7) das colposcopias encontramos o colo normal e as alteraes de vasos atpicos estiveram presentes em 2,9% dos casos, ou seja, em 3 pacientes. Colposcopia insatisfatria ocorreu em 1,9% (2) dos exames, seguido de 1,9% (2) de leso de mosaico fino e 1,9% (2) de mosaico grosseiro. O colo atrfico com leses sugestivas de infeco viral por herpes foi evidenciado em 1,0% (1) dos exames, colpite focal em 1,0% (1) e apenas um caso de leso traumtica, 1,0% (Tabela14).

70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Leso de alto grau Leso de baixo grau Outras leses

59,6% (62)

33,7% (35)

4,8% (5)

1,9% (2)
Normal

Leso de alto grau Outras leses

Leso de baixo grau Normal

Figura 4. Distribuio segundo o resultado da Colposcopia das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM.

36

Tabela 14. Distribuio segundo os achados colposcopicos em mulheres HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Achados da colposcopia ZTT Colpite difusa Ectopia Colo atrfico Vasos atpicos Insatisfatria Mosaico fino Mosaico grosseiro Colo atrfico / leses herpeticas Colpite focal Leso traumtica Colo normal Total n 55 11 11 8 3 2 2 2 1 1 1 7 104 % 52,9 10,6 10,6 7,6 2,9 1,9 1,9 1,9 1,0 1,0 1,0 6,7 100,0

A Leso intra-epitelial de alto grau (HSIL) ocorreu com freqncia de 3,8%, ou seja, 4 casos, e a Leso intra-epitelial de baixo grau (LSIL) foi de 1,0% (1) ao exame histopatolgico (Tabela 15).

Na Tabela 16 observamos a distribuio das variveis socioeconmicas em relao ao resultado da colposcopia. Podemos verificar que em relao ao nvel de escolaridade, 60% (3) das pacientes com leso intra-epitelial de alto grau (HSIL) no eram alfabetizadas e 40% (2), possuam apenas o ensino fundamental. Do total de mulheres soropositivas com leso intra-epitelial de baixo grau (LSIL), 50% (1) possuam ensino fundamental e 50% (1) possuam o ensino mdio. Em relao s outras leses, 53% (18) das pacientes possuam somente o ensino fundamental, 38,2% (13) possuam ensino mdio, 5,9% (2) no eram alfabetizadas e somente 2,9%, ou seja, 1 paciente possua ensino superior. Dentre os exames

colposcpicos normais, encontramos 53,2% (33) com ensino fundamental completo, 40,3% (25) com ensino mdio, 4,8% (3) com ensino superior e apenas 1,7%, ou seja, somente 1 paciente no era alfabetizada (Tabela 16).

37

Tabela 15. Distribuio segundo o resultado da histopatologia nas mulheres atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Histopatologia Leso de alto grau Leso de baixo grau Normal Total n 4 1 98 103 % 3,8 1,0 95,2 100,0

Um percentual de 40% (2) das mulheres soropositivas com leso sugestiva de HSIL eram vivas, 20% (1) solteiras e 20% (1) casadas. Aquelas com leso

sugestiva de LSIL, 50% (1) eram solteiras e 50% (1) viviam em relacionamento de unio estvel com o parceiro. As pacientes cuja colposcopia evidenciou outras

leses encontravam-se em 34,4% (12) dos casos casadas, 25,7% (9) eram solteiras, 17,1% (6) em unio estvel, 17,1% (6) eram divorciadas e apenas 5,7%, ou seja, 2 pacientes eram vivas (Tabela 16).

Em relao religio, a maioria das mulheres soropositivas com colposcopia sugestiva de leso intra-epitelial de alto grau (HSIL), 60% (3) eram catlicas e as demais, 40% (2) ev0anglicas. Dentre as pacientes com imagem colposcpica sugestiva de leso intra-epitelial de baixo grau (LSIL), 100% (2) eram da religio catlica. Os achados de outras leses foi evidenciado em 45,7% (16) dos casos em pacientes catlicas, em 42,9% (15) nas mulheres soropositivas evanglicas e 11,4% (4) das pacientes com diagnstico de outras leses relataram no pertencer a nenhuma religio. Dentre os laudos normais da colposcopia, evidenciou-se que a maioria das pacientes 61,1% (33) eram catlicas, 38,8% (24) evanglicas e apenas 8,1% (5) no possuam religio (Tabela 16).

As pacientes com colposcopia sugestiva de leso intra-epitelial de alto grau

38 (HSIL) eram brancas em 40% (2) dos casos, 40% (2) eram pardas e 20% (1) negras. Aquelas com imagem de leso intra-epitelial de baixo grau (LSIL) eram 50% (1) da cor branca e 50% (1) de cor parda. As com achado de outras leses eram 48,6% (17) da cor branca, 48,6% (17) da cor parda e apenas 2,8%, ou seja, 1 paciente de cor negra. A maioria das mulheres soropositivas com laudo colposcpico normal era de cor branca, 37,1% (23) de cor parda e somente 1,6% (1) da cor negra (Tabela 16).

A renda familiar era inferior a um salrio mnimo em 40% (2) das mulheres soropositivas com colposcopia sugestiva de leso intra-epitelial de alto grau (HSIL), de um salrio mnimo em 40% (2), e entre 2 a 5 salrios em 20% (1), no tendo sido referido nenhuma renda acima de cinco salrios. Um salrio mnimo foi a renda familiar de 50% (1) das pacientes com imagem sugestiva de leso intra-epitelial de baixo grau (LSIL) e 50% (1) destas mulheres recebiam rendimentos acima de cinco salrios mnimos. Em relao as pacientes com diagnostico de outras leses, 42,9% (15) tinha renda familiar de 2 a 5 salrios mnimos, 31,4% (4) apenas um salrio mnimo e 14,3% (5) era inferior a um salrio mnimo. Um percentual de 11,4%, ou seja, 4 mulheres recebiam acima de cinco salrios mnimos. A maioria das mulheres soropositivas com diagnstico da colposcopia normal 48,4% (30), tinham renda familiar de um salrio mnimo, 32,3% (20) recebiam entre 2 a 5 salrios, 14,5% (9) tinham renda superior a cinco salrios e somente 4,8% (3) tinham renda familiar inferior a um salrio mnimo (Tabela 16).

A mdia da idade das pacientes com diagnstico colposcpico de leso intraepitelial de alto grau foi de 38 anos e o desvio padro de 8,6. A mdia das pacientes com imagem sugestiva de leso intra-epitelial de baixo grau (LSIL) foi de 26,5 anos e o desvio padro foi de 6,3. As pacientes com diagnstico colposcpico de outras leses apresentaram mdia de idade de 36,7 anos e desvio padro de 12,3 e aquelas com exame normal tiveram mdia de idade de 30,5 anos e desvio padro de 7,6 (Tabela 16).

Das 104 pacientes soropositivas submetidas a colposcopia, a mdia de idade

39 da menarca naquelas com leso intra-epitelial de alto grau foi de 13,2 anos com desvio padro de 2,3 anos. A mdia da sexarca foi de 14,4 anos e o desvio padro de 4,6. Estas pacientes tiveram mdia de 2,4 gestaes com desvio padro de 2,2 e a mdia do nmero de parceiros sexuais foi de 3,6 e o desvio padro 1,7. A mdia dos nveis de CD4 foi de 230,0/mm3 e o desvio padro 94,6/mm3, a mdia dos ttulos da carga viral foi de 110,0 cpias/ml e o desvio padro de 173,4 cpias/ml (Tabela 17).

Nas pacientes com leso intra-epitelial de baixo grau encontramos a idade mdia da menarca de 13,5 anos e desvio padro de 2,1, da sexarca de 15,5 anos e desvio padro de 0,7. A mdia do nmero de gestaes nestas pacientes foi de 1,5 e o desvio padro foi de 0,7. A mdia do nmero de parceiros sexuais foi de 3,0 nestas pacientes, com desvio padro de 0,0. A mdia do nvel de CD4 destas pacientes foi de 313,0/mm3 e o desvio padro de 345.0/mm3, e a mdia do ttulo da carga viral foi de 2750,0 cpias/ml e o desvio padro de 2050,6 cpias/ml (Tabela 17).

Nas mulheres soropositivas com diagnstico de outras leses colposcpicas encontramos a mdia da idade da menarca de 13,2 anos e o desvio padro de 1,7. A mdia da idade da sexarca foi de 15,1 anos e o desvio padro foi de 1,6. Nestas pacientes evidenciamos a mdia de 5,5 gestaes com desvio padro de 4,9 e a mdia do nmero de parceiros foi de 12,7 com desvio padro de 20,6 parceiros. A mdia dos nveis de CD4 encontrados nestas mulheres foi de 348,3/mm 3 e o desvio padro de 226,6/mm3, e a mdia dos ttulos da carga viral nestas pacientes foi de 905,0 cpias/ml e o desvio padro de 1598,2 cpias/ml (Tabela 17).

40

Tabela 16. Distribuio segundo as variveis socioeconmicas das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas em relao ao resultado da colposcopia, Manaus - AM.

Leso de alto Leso de baixo Outras grau (n = 5) grau (n = 2) Leses (n = 35) Variveis Escolaridade No alfabetizada Fundamental Mdio Superior Estado civil Solteira Casada Unio estvel Divorciada Viva Religio Catlica Evanglica Nenhuma Cor Branca Parda Negra Renda familiar (SM) < 1 salrio mnimo 1 salrio mnimo 2 a 5 salrios mnimos > 5 salrios mnimos Idade Mdia (DP) n 3 2 1 1 1 2 3 2 2 2 1 2 2 1 % 60,0 40,0 20,0 20,0 20,0 40,0 60,0 40,0 40,0 40,0 20,0 40,0 40,0 20,0 38 ( 8,6) N 1 1 1 1 2 1 1 1 1 % 50,0 50,0 50,0 50,0 100,0 50,0 50,0 50,0 50,0 26,5 (6,3) n 2 18 13 1 9 12 6 6 2 16 15 4 17 17 1 5 11 15 4 % 5,9 53,0 38,2 2,9 25,7 34,4 17,1 17,1 5,7 45,7 42,9 11,4 48,6 48,6 2,8 14,3 31,4 42,9 11,4

Normal (n = 62) n 1 33 25 3 18 19 21 2 2 33 24 5 38 23 1 3 30 20 9 % 1,7 53,2 40,3 4,8 * 29,0 30,6 34,0 3,2 3,2 * 61,1 38,8 8,1 61,3 37,1 1,6 4,8 48,4 32,3 14,5 p-valor *

36,7 (12,3)

30,5 (7,6) 0,0462**

* No possvel aplicar a estatstica de teste por existirem mais de 20% de valores esperados inferiores a cinco unidades. ** Teste de Kruskal-Wallis

Nas pacientes com exame de colposcopia normal encontramos a mdia de idade da menarca de 13,1 anos e o desvio padro de 2,2, a mdia da idade da sexarca foi de 16,2 anos e o desvio padro foi de 2,9 e a mdia do nmero de gestaes encontrado foi de 3,6 com desvio padro de 2,7 gestaes. A mdia do

41 nmero de parceiros encontrada nestas pacientes foi de 7,8 parceiros e o desvio padro de 9,3. A mdia dos nveis de CD4 encontrados foi 357,8/mm 3 e o desvio padro 199,9/mm3 e a mdia dos ttulos da carga viral foi de 838,9 cpias/ml e o desvio padro de 1511,0 cpias/ml (Tabela 17).

Foi encontrada diferena estatisticamente significante ao nvel de 5% da mdia de idade e gestaes em relao aos diferentes achados no resultado da colposcopia. No cruzamento das mdias da menarca, sexarca e nmeros de parceiros em relao ao resultado da colposcopia no foi encontrada diferena estatstica (Tabela 17). Tabela 17. Distribuio segundo a menarca, sexarca, nmero de gestaes, nmero de parceiros, CD4 e carga viral das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas em relao ao resultado da colposcopia, Manaus - AM.

Leso de alto grau (n = 5) Variveis Menarca Sexarca Nmero de gestaes Nmero de parceiros CD4 Carga viral (x100) Md. 13,2 14,4 2,4 3,6 230,0 110,0 DP 2,3 4,6 2,2 1,7 94,6 173,4

Leso de baixo grau (n = 2) Md. 13,5 15,5 1,5 3,0 313,0 DP 2,1 0,7 0,7 0,0 345,0

Outras leses (n = 35) Md. 13,2 15,1 5,5 12,7 348,3 DP 1,7 1,6 4,9 20,6 226,6

Normal (n = 62) Md 13,1 16,2 3,6 7,8 357,8 DP 2,2 2,9 2,7 9,3 199,9 p-valor 0,9866 0,2637* 0,0110* 0,1101* 0,7576* 0,1991*

2750,0 2050,6 905,0 1598,2 838,9 1511,0

* O teste utilizado foi Kruskal-Wallis devido a no normalidade. p-valor em negrito itlico indica diferena estatisticamente significante ao nvel de 5%

Dentre as pacientes com leso intra-epitelial de alto grau 60% (3) no eram etilistas e 40% (2) referiram consumo de bebida alcolica. Nas pacientes com leso intra-epitelial de baixo grau 100% (2) negaram etilismo. Das mulheres soropositivas com diagnstico colposcpico de outras leses 91,4% (32) no referiram consumo de bebida alcolica e somente 8,6%, ou seja, 3 pacientes informaram ser etilistas. A

42 maioria das mulheres soropositivas com colposcopia normal 87,1% (54) no eram etilistas e apenas 12,9% (8) referiram o consumo de bebida alcolica (Tabela 18).

Nenhuma paciente com leso intra-epitelial de alto grau 100% (5), e de baixo grau 100% (2) ao exame colposcpico, possua tatuagem. A maioria das mulheres soropositivas com diagnstico de outras leses 94,3% (33) informaram no possuir tatuagem, assim como a maioria das pacientes com colposcopia normal 91,9% (57). Somente 5,7% (2) das pacientes com outras leses colposcpicas e 8,1% (5) das mulheres soropositivas com colposcopia normal possuam tatuagem (Tabela 18).

O uso de drogas foi referido por 80% (4) das pacientes com leso intraepitelial de alto grau e somente 20% informaram no serem usurias. Todas as pacientes com leso intra-epitelial de baixo grau 100% (2) negaram uso de drogas, assim como a maioria daquelas com diagnstico colposcpico de outras leses 91,4% (32), e somente 8,6% (3) destas referiram ser usurias. Dentre as mulheres soropositivas com colposcopia normal, 93,5% (58) no eram usurias e apenas 6,5% (4) referiram uso de drogas (Tabela 18).

Em relao a paternidade de seus filhos, 50% (2) das pacientes com leso intra-epitelial de alto grau tiveram todos os seus filhos com o mesmo parceiro e 50% tiveram filhos de diferentes pais. Todas as pacientes com leso intra-epitelial de baixo grau 100% (2) tiveram seus filhos com o mesmo pai. Dentre as mulheres

soropositivas com diagnstico colposcpico de outras leses, 57,6% (19) tiveram filhos com parceiros diferentes e 42,4% (14) tiveram seus filhos do mesmo pai; e 57,4% das pacientes com colposcopia normal tiveram filhos com parceiros diferentes e somente 42,66% (23) tiveram os seus filhos do mesmo pai (Tabela 19).

43 Tabela 18. Distribuio segundo hbitos das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas em relao ao resultado da colposcopia, Manaus - AM.
Leso de baixo grau (n = 2) n 2 2 2 2 % 100,0 100,0 100,0 100,0 Outras leses (n = 35) n 5 30 3 32 2 33 3 32 % 14,3 85,7 8,6 91,4 5,7 94,3 8,6 91,4

Leso de alto grau (n = 5) Variveis Tabagismo Sim No Etilismo Sim No Tatuagem Sim No Drogas Sim No 1 4 20,0 80,0 5 100,0 2 3 40,0 60,0 1 4 20,0 80,0 n %

Normal (n = 62) n 7 55 8 54 5 57 4 58 % 11,3 88,7 * 12,9 87,1 * 8,1 91,9 * 6,5 93,5 p-valor *

* No possvel aplicar a estatstica de teste por existirem mais de 20% de valores esperados inferiores a cinco unidades.

Os nveis de CD4 encontravam-se abaixo de 200/mm3 em 66,7% (2) das pacientes com leso intra-epitelial de alto grau e entre 200 a 500/mm 3 em 33,3% (1). Nas pacientes com leso intra-epitelial de baixo grau 50% (1) encontravam-se com CD4 abaixo de 200/mm3 e 50% (1) com CD4 entre 200 e 500/mm3. Nas mulheres soropositivas com diagnstico colposcpico de outras leses encontramos nveis de CD4 entre 200 a 500/mm3 em 58,6% (17), abaixo de 200/mm3 em 24,2% (7) pacientes e entre 500 a 1000/mm3 em 17,2% (5) casos. Dentre as pacientes com colposcopia normal 52,2% (24) tinham nveis de CD4 entre 200 a 500/mm 3, 26,1% (12) entre 500 a 1000/mm3 e 21,7% (10) com nveis abaixo de 200/mm3 (Tabela 20).

Nas pacientes com leso intra-epitelial de alto grau os ttulos da carga viral encontravam-se abaixo de 1200 cpias/ml em 33,3% (1), entre 1200 e 21500 cpias/ml em 33,3% (1) e entre 21500 a 85500 cpias/ml em 33,3% (1). Todas as pacientes com leso intra-epitelial de baixo grau 100% (2), encontravam-se com os

44 ttulos da carga viral acima de 85500 cpias /ml. Naquelas com diagnstico

colposcpico de outras leses 29,6% (8) apresentavam ttulos da carga viral abaixo de 1200 cpias/ml, 29,6% (8) acima de 85500 cpias/ml, 26,0% (7) entre 21500 a 85500 cpias/ml e 14,8% (4) com ttulos entre 1200 a 21500 cpias/ml. Nas

mulheres soropositivas com colposcopia normal os ttulos da carga viral encontravam-se entre 1200 a 21500 cpias/ml em 27,8% (12), abaixo de 1200 cpias/ml em 25,6% (11), entre 21500 a 85500 cpias/ml em 23,3% (10) e acima de 85500 cpias/ml em 23,2% (10) das pacientes (Tabela 20).

Na correlao entre a colposcopia e o resultado da bipsia, observamos que todas as pacientes com leso de alto grau colposcopia 100% (3), tiveram resultado de exame histopatolgico de neoplasia intra-epitelial de alto grau (HSIL). Nas

mulheres soropositivas com colposcopia evidenciando leso de baixo grau, 50% (1) tiveram diagnstico histopatolgico de neoplasia intra-epitelial de alto grau (HSIL) e 50% (1) de neoplasia intra-epitelial de baixo grau (LSIL) (Tabela 21).

Dentre os achados colposcpicos

o diagnstico mais freqente foi o de

colposcopia normal encontrado em 59,6% das pacientes soropositivas examinadas e incluindo os achados de colo normal 11,3% (7) e a zona de transformao tpica 88,7% dos achados normais (55). Encontramos 37,7% de outras leses. Destas, 31,4% (11) de ectopia, 31,4% (11) de colpite difusa, 22,9% (8) de colo atrfico,

5,7% (2) colposcopias insatisfatrias, 2,9% (1) de colo atrfico com leses herpticas, 2,9% (1) de colpite focal e 2,9% (1) de leso traumtica (Tabela 22).

Foi encontrado 4,8% de leso intra-epitelial de alto grau (HSIL) com 60% (3) de imagem colposcpica de vascularizao atpica e 40% (2) de mosaico grosseiro e ainda, 1,9% de diagnstico de leso intra-epitelial de baixo grau (LSIL) com 100% (2) de leso em mosaico fino (Tabela 22).

Em 75% das pacientes com neoplasia intra-epitelial de alto grau, ou seja, 3 mulheres soropositivas no foi verificado habito de fumar, enquanto apenas 1

45 paciente (25%) era fumante. Todas as pacientes com neoplasia intra-epitelial de baixo grau histopatologia negavam tabagismo, assim como a maioria daquelas que se apresentaram sem leso, correspondendo a 87,6% de no fumantes e somente 12,4% tabagistas (Tabela 23).

Tabela 19. Distribuio segundo mulheres HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas que tiveram filhos com parceiro nico e o resultado da colposcopia, Manaus - AM.

Leso de alto grau Leso de baixo grau Outras leses Normal Filho do mesmo pai Sim No Total n 2 2 4 % 50,0 50,0 4,3 n 2 2 % 100,0 2,2 n 14 19 33 % 42,4 57,6 35,5 n % Total 52 41 93 23 42,6 31 57,4 54 58,1

No possvel aplicar a estatstica de teste por existirem mais de 20% de valores esperados inferiores a cinco unidades.

Tabela 20. Distribuio segundo o resultado do CD4 e carga viral das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas em relao ao resultado da colposcopia, Manaus - AM.

Variveis CD4 < 200 200 |--- 500 500 |--- 1000 Total Carga viral <1 200 1200 |--- 21500 21500 |--- 85500 85500 Total

Leso de alto grau Leso de baixo grau Outras leses Normal N % N % N % n % p-valor * 2 66,7 1 50,0 7 24,2 10 21,7 1 33,3 50,0 17 58,6 24 52,2 1 5 17,2 12 26,1 3 3,8 2 2,5 29 36,2 46 57,5 * 1 33,3 8 29,6 11 25,6 1 33,3 4 14,8 12 27,8 1 33,3 7 26,0 10 23,3 2 100,0 8 29,6 10 23,2 3 4,0 2 2,7 27 36,0 43 57,3

* No possvel aplicar a estatstica de teste por existirem mais de 20% de valores esperados inferiores a cinco unidades.

46

Tabela 21. Distribuio segundo o resultado da histopatologia nas mulheres atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas em relao ao resultado da colposcopia, Manaus - AM.
Leso de alto grau n % 3 100,0 3 2,9 Leso de baixo grau n % 1 50,0 1 50,0 2 2,0 Outras leses n % 35 100,0 35 34,0

Normal n 63 63 % 100,0 61,1 Total 4 1 98 103

Histopatologia Leso de alto grau Leso de baixo grau Normal Total

No possvel aplicar a estatstica de teste por existirem mais de 20% de valores esperados inferiores a cinco unidades.

Tabela 22. Distribuio segundo os achados da colposcpicos em mulheres HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas e resultado da colposcopia, Manaus - AM.

Leso de alto Leso de baixo Outras leses Normal grau (n = 5) grau (n = 2) (n = 35) (n = 60) Achados da colposcopia Colo atrfico Colo atrfico / leses herpticas Colo normal Colpite difusa Colpite focal Ectopia Insatisfatria Leso traumtica Mosaico fino Mosaico grosseiro Vasos atpicos ZTT n 2 3 % 40,0 60,0 n 2 % 100,0 n 8 1 11 1 11 2 1 % 22,9 2,9 31,4 2,9 31,4 5,7 2,9 n 55 88,7 % Total 8 1 7 11 1 11 2 1 2 2 3 55

7 11,3

47
Total 5 4,8 2 1,9 35 33,7 62 59,6 104

No possvel aplicar a estatstica de teste por existirem mais de 20% de valores esperados inferiores a cinco unidades.

Metade das pacientes com diagnstico histopatolgico de neoplasia intraepitelial de alto grau, 50% (2) encontravam-se entre 35 e 45 anos, 25% (1) entre 25 e 35 anos e 25% (1) na faixa etria de 16 a 25 anos de idade. Verificamos que 100% (2) das mulheres soropositivas com neoplasia intra-epitelial de baixo grau possuam entre 16 e 25 anos (Tabela 23).

Dentre as mulheres soropositivas com neoplasia intra-epitelial de alto grau, 66,7% (2) tinha contagem de clulas CD4 abaixo de 200 mm e 33,3% (1) entre 500 e 1000 mm. Todas aquelas com neoplasia intra-epitelial de baixo grau, 100% (1) apresentavam os nveis de clulas CD4 abaixo de 200 mm (Tabela 23).

A taxa da carga viral das pacientes com neoplasia intra-epitelial de alto grau foi abaixo de 1200 cpias/ml em 33,3% (1), entre 1200 e 21500 cpias/ml em 33,3% (1) e acima de 85500 cpias/ml em 33,3%. Em 100% (1) daquelas com neoplasia intra-epitelial de baixo grau ao exame histopatolgico a carga viral foi abaixo de 1200 cpias/ml. A taxa de carga viral encontrada nas pacientes sem leso histopatologia foi abaixo de 1200 cpias/ml em 27,1% (19) e acima de 85500 cpias/ml em 25,7% (18) das mulheres soropositivas, entre 21500 e 85500 cpias/ml em 24,3 (17) e entre 1200 e 21500 cpias/ml em 22,9% (16) delas (Tabela 23).

Em relao aos resultados dos exames histopatolgicos de neoplasia intraepitelial de alto e baixo grau, verificamos que 2,9% (3) corresponderam a NIC II, 1,0% (1) a NIC III e 1,0% (1) NIC I. As pacientes sem leso histopatologia totalizam 95,1% (99) das mulheres soropositivas examinadas (Tabela 24).

48 O a outra leso foi hiperceratose/acantose encontrada na vulva de uma mulher que tambm tinha NIC II no colo uterino, 23 anos de idade, casada e com apenas o ensino fundamental.

Tabela 23. Distribuio segundo a varivel faixa etria, tabagismo, CD4 e carga viral das pacientes HIV atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas em relao ao resultado da histopatologia, Manaus - AM.

Leso de alto grau Leso de baixo grau Sem leses Variveis Tabagismo Sim No Total Faixa etria 16 |--- 25 25 |--- 35 35 |--- 45 45 |--- 55 55 |---| 64 Total CD4 < 200 200 |--- 500 500 |--- 1000 Total Carga viral <1 200 1200 |--- 21500 21500 |--- 85500 85500 Total 1 1 1 3 33,3 33,3 33,3 4,1 1 1 100,0 1,4 19 16 17 18 70 27,1 22,9 24,3 25,7 94,6 2 1 3 66,7 33,3 3,8 1 1 100,0 1,3 17 41 17 75 22,7 54,6 22,7 94,9 * 1 1 2 4 25,0 25,0 50,0 3,9 1 1 100,0 1,0 26 46 14 7 4 97 26,8 47,4 14,4 7,2 4,1 95,1 * 1 3 4 25,0 75,0 3,9 1 1 100,0 1,0 12 85 97 12,4 87,6 95,1 * n % N % n % p-valor *

* No possvel aplicar a estatstica de teste por existirem mais de 20% de valores esperados inferiores a cinco unidades.

49

Tabela 24. Distribuio segundo o resultado da histopatologia no colo uterino nas mulheres atendidas no ambulatrio da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus - AM. Histopatologia NIC I NIC II NIC III Ausncia de leses Total n 1 3 1 99 104 % 1,0 2,9 1,0 95,1 100,0

50 5. DISCUSSO

As mulheres com histria pregressa ou portadoras de Doenas Sexualmente Transmissveis (DST), onde esto includas as mulheres soropositivas para o HIV, apresentam risco maior para o cncer crvico-uterino e para outros fatores que aumentam este risco, como a infeco pelo HPV (CORDEIRO, et al.,2005).

Neste estudo nos propusemos a descrever os aspectos colposcpicos e a prevalncia de neoplasia intra-epitelial em mulheres portadoras do HIV atendidas no ambulatrio de DST/AIDS da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas/FMTAM.

Observamos que das 104 pacientes atendidas, a maioria era procedente do municpio de Manaus com 53,8% (56) dos casos, confirmando o que tambm foi verificado por Barbosa em 2002 em estudo realizado de janeiro de 1999 at dezembro de 2002 na FMTAM, onde a maior concentrao de pessoas contaminadas pelo vrus HIV (1.266) se verificou na capital do Estado, Manaus, sendo a incidncia de mulheres de 345 casos e uma relao de 3 homens para cada mulher com HIV/AIDS. Silva em 2003 referiu que a epidemia em Manaus atingiu mais o sexo masculino com 1039 (74,2%) casos e o feminino com somente 361 (25,8%). A razo entre os casos masculinos e femininos correspondeu a 3/1.

Dentre as participantes deste trabalho, verificou-se que a faixa etria de 25 a 35 anos foi a de maior prevalncia da infeco (45,2%) e tendo sido a mdia de idade das pacientes de 32,9 anos. Tal achado corresponde com o descrito na literatura, onde Melo em seu estudo dos problemas ginecolgicos mais freqentes em mulheres soropositivas em Belo Horizonte no ano de 2003, verificou mdia de idade das pacientes de 34,5 anos.

Coelho, et al., em So Paulo no seu estudo em pacientes HIV-positivas tambm encontrou uma mdia de idade de 36,17 anos em 2004. Segundo dados do boletim epidemiolgico da AIDS 2004, entre 1998 e 2003 observou-se que o

51 aumento da taxa de incidncia na populao feminina deslocou-se para grupos acima de 30 anos, sendo a faixa etria com maior nmero de mulheres infectadas com o HIV no Brasil a de 30 a 34 anos. Entretanto SILVA em 2003, no seu estudo epidemiolgico do HIV/AIDS em Manaus encontrou a maioria das mulheres soropositivas na faixa etria de 20 a 29 anos.

Trabalhos cientficos tem evidenciado perfil de baixa escolaridade na populao feminina infectada pelo vrus HIV, constatado por Melo et al., em 2003 que encontraram 50,8% das mulheres soropositivas possuindo somente o 1grau. Nunes et al., em estudo com 82 mulheres com HIV/AIDS em Salvador no ano de 2004, verificou que o grau de instruo situava-se entre analfabetas e o 1 grau em 77,8%, sendo o nvel de escolaridade inferior ao das mulheres brasileiras, cujos casos foram notificados ao Ministrio da Sade que foi de 60,4%. Esta diferena no grau de instruo nas portadoras do HIV notificadas ao Ministrio da Sade pode ser explicada pela procedncia destas mulheres ser principalmente da regio sudeste do Brasil onde os indicadores sociais so melhores. Esses dados correspondem ao que foi verificado no nosso estudo, tendo sido encontrado 52,4%, ou seja, 54 pacientes possuindo somente o ensino fundamental.

Com relao ao estado civil 57,7% das mulheres atendidas relataram ter relacionamentos com parceiro fixo (casadas 30,8% e 26,9% unio estvel). Tunala em seu estudo em portadoras do HIV em So Paulo no ano de 2002 observou que cerca de 52% tinham parceiro fixo quando foram entrevistadas, assemelhando-se aos dados encontrados no nosso estudo.

A cor branca era prevalente nas pacientes soropositivas do nosso trabalho, correspondendo a 55,8% (58), seguida da cor parda com 41,3% (43) e 2,9% de cor negra. Isto est de acordo com os dados divulgados pelo boletim epidemiolgico da AIDS 2004, que apontam no Brasil a populao branca representando a maior parte dos registros com 51,35%, seguido de 33,44% da populao negra e parda, e tendo sido observado proporcionalmente uma tendncia de estabilizao da epidemia entre a populao branca e crescimento entre a populao parda e negra.

52

Em 42,3% das mulheres soropositivas participantes deste trabalho, a renda familiar era de um salrio mnimo e a renda mensal foi entre 2 a 5 salrios em 34,6%. Nunes et al. em Salvador na Bahia em 2004, encontrou renda familiar

inferior a um salrio mnimo em 44,3% das mulheres soropositivas de seu estudo, possuindo a maioria (84,3%), renda familiar inferior a 3 salrios.

No nosso estudo encontramos 57,7% ou seja, 60 pacientes com idade da menarca entre 13 e 16 anos. A mdia da menarca foi de 13,2 anos e corresponde ao que foi verificado por Melo et al. em 2003 em Belo horizonte, que evidenciou mdia de menarca de 13,3 anos em seu estudo.

A idade do incio da atividade sexual foi entre 13 e 16 anos em 46,2% das mulheres soropositivas atendidas. A mdia de idade da sexarca foi de 15,7 anos. Russomano et al. em seu estudo de prevalncia do HIV em portadoras de neoplasia intra-epitelial de alto grau encontrou mdia de idade de incio da atividade sexual de 17,5 anos nas pacientes soropositivas no Rio de Janeiro. No parece tal mdia diferir da mdia de idade da sexarca de mulheres da populao em geral, conforme observado por Oliveira et al em seu estudo de co-fatores do cncer cervical no Rio de Janeiro em 2002, que encontrou inicio da atividade sexual entre 16 e 20 anos na maioria das pacientes e Duarte em seu trabalho de avaliao de alteraes em colo uterino em populao de Serra dos Aimors, Minas Gerais no ano de 2003, constata a mdia de idade da sexarca de 17,84 anos.

Ao correlacionarmos a mdia de idade da sexarca com achados da colposcopia e resultado do exame histopatolgico, no houve significncia estatstica. Porm a mdia de idade do incio da atividade sexual baixa verificada em nosso estudo, quando comparada com outros trabalhos pode significar uma maior chance para DST e infeco pelo HIV, assim como maior risco para o cncer de colo uterino pela possvel exposio a mltiplos parceiros sexuais ao longo da vida.

53

Outro importante fator de risco na gnese da neoplasia intra-epitelial cervical avaliado em nosso trabalho foi o nmero de parceiros sexuais, onde 57,6% tiveram entre 4 a 11 parceiros. A mdia foi de 9,2 parceiros sexuais. Esses achados

diferem do que foi verificado por Melo, que encontrou 60,8% das mulheres soropositivas participantes de seu estudo em Belo Horizonte, com at 3 parceiros sexuais ao longo da vida, ao passo que Nunes et al. evidenciou que 70% das pacientes de seu trabalho tiveram entre 1 e 5 parceiros sexuais.

No presente estudo verificou-se que a maioria das portadoras do HIV avaliadas no fumavam 87,5% (91) e somente 12,5% (13) informaram ser tabagistas. Dentre os demais fatores de risco foi observado tambm, que somente 7,7% usavam drogas. Entre as pacientes no fumantes devemos considerar que grande parte delas eram ex-fumantes o que pode explicar esse reduzido nmero encontrado, mas esses dados so discordantes com grande parte da literatura. NUNES, et al. encontraram em seu estudo 46% das pacientes fumantes e 9% de usurias de drogas.

Ellerbroch, et al. em 2000 no seu trabalho de incidncia de leses intraepiteliais cervicais em mulheres infectadas pelo HIV realizado nos Estados Unidos verificou 66% das 328 participantes tabagistas e 44% de usurias de drogas injetveis, assim como Wrigth, et al no ano de 1994 em seu estudo em mulheres infectadas com o vrus da imunodeficincia humana em Nova York, verificaram naquela ocasio 69% das 252 mulheres soropositivas do estudo eram fumantes e 47% eram de usurias de drogas. Phelps et al., nos Estados Unidos em 2001

estudando 871 mulheres soropositivas para o HIV encontraram percentual de 85% de fumantes e 50% de usurias de drogas injetveis.

Porm no Brasil Albuquerque, et al. em estudo realizado de incidncia e prevalncia da AIDS na Regio Norte no perodo de 1991 a 1995 verificaram um percentual de apenas 2,22% de usurios de drogas injetveis dos 1354 pacientes analisados e, segundo dados do Boletim Epidemiolgico 2004 a transmisso do HIV

54 em mulheres por uso de drogas injetveis no Brasil foi de apenas 4,3%, demonstrando a queda desta forma de infeco.

Silva em 2003 verificou no seu estudo em Manaus, que o uso de drogas injetveis em mulheres soropositivas apresentou-se com taxa insignificante (1%), sobressaindo o uso de drogas no injetveis como provvel fator indireto de vulnerabilidade a infeco local com 4,1% dos casos.

Das pacientes estudadas 90,4% j estiveram ou estavam grvidas e dessas, 32,7% j se submeteram a abortamento. Nunes, et al. em seu estudo, observaram que 87% das participantes do seu trabalho em Belo Horizonte j tinham engravidado e 54% se submetido a abortamento.

O percentual de mulheres que tiveram filhos com o mesmo parceiro foi de 44,1% sendo que a maioria das pacientes deste estudo teve filhos com parceiros diferentes (55,9%). Durante o momento da pesquisa 10,6% das pacientes

encontravam-se gestantes. Bassicheto, el al., no seu estudo em So Paulo em 2004 encontraram 7% de gestantes soropositivas e Nunes, et al. obtiveram em seu estudo percentual de 18,6% de mulheres soropositivas grvidas.

No presente estudo a colposcopia revelou prevalncia de normalidade em 59,6%, onde a Zona de Transformao Tpica (ZTT) representa 52,9% dos achados.

Dentre os outros achados da colposcopia, verificamos percentual de 10,6% de colpite difusa e 10,6% de ectopia. Tal achado compatvel com a mdia de idade das pacientes que se encontravam no menacme onde a ao estrognica se faz presente e as infeces do trato genital inferior que so comuns nas pacientes soropositivas determinando taxas elevadas de colpites. Esses dados se aproximam aos encontrados por Fialho et al. em 2001 no Rio de Janeiro que encontrou 19% de cervicites.

55

Os achados colposcpicos sugestivos de leso intra-epitelial de baixo e alto grau encontrados no nosso estudo representavam 6,7% de alteraes sugerindo neoplasia intra-epitelial cervical (NIC). Destas 4,8% representavam leses

sugestivas de neoplasia intra-epitelial de alto grau (HSIL) e somente 1,9% de leses sugestivas de neoplasia intra-epitelial de baixo grau (LSIL). Esses dados diferem em alguns trabalhos cientficos que referem taxas ora maiores, ora semelhantes as encontradas no nosso estudo.

Fialho, et al. em 2002 estudando anormalidades citolgicas e acurcia da citopatologia encontrou na colposcopia das pacientes HIV positivas no Rio de Janeiro, 35,9% de exames normais, 43,8% de leso intra-epitelial de baixo grau, 12,5% de leso intra-epitelial de alto grau, 0% de suspeita de cncer invasor e 8,4% de colposcopias insatisfatrias. Tambm Wrigth et al. em Nova York no ano de 2004 no seu estudo em mulheres infectadas com HIV encontraram ao exame colposcpico 20% de NIC (13% de LSIL e 7% de HSIL) e 0% de suspeita de carcinoma invasor.

Somente o percentual de alteraes colposcpicas de alto grau relatados por Fialho e Wright se aproximaram dos percentuais encontrados no nosso estudo.

No diagnstico histopatolgico encontramos um percentual de 3,8% de leso intra-epitelial de alto grau (HSIL) e somente 1,0% de Leso intra-epitelial de baixo grau, correspondendo a 2,9% de NIC II, 1,0% de NIC I e 1,0% de NIC III e estando tambm discordante da literatura, onde o maior percentual referido de leses de baixo grau.

Segundo o resultado histopatolgico de bipsia do colo uterino, Fialho em 2001 no Rio de Janeiro encontraram nas pacientes HIV positivas 1,7% de exames normais, 10,3% de cervicites, 19% de HPV , 44,8% de NIC I, 12,1% de NIC II, 10,3% de NIC III e 1,7% de carcinoma invasor, sendo consideradas taxas extremamente

56 altas de acordo com a literatura.

Maimam et al, em 1991 nos Estados Unidos no seu estudo de avaliao colposcpica em mulheres soropositivas para o HIV encontraram 41% de NIC em pacientes submetidas a colposcopia e bipsia, e em 1998 estudando prevalncia, fatores de risco e acurcia do rastreio pela citologia de neoplasia intra-epitelial

cervical em mulheres com HIV verificaram uma prevalncia de 32% de NIC no exame histopatolgico. Tambm Melo el al, em estudo prospectivo descritivo em Belo Horizonte em 2003 evidenciaram 21,7% de NIC do total de exames histopatolgicos realizados.

Heard et al em 2000 em Paris encontraram 27% de NIC e tambm Goodman et al. em seu estudo em 2000 com pacientes recrutadas de uma clnica de DST em Boston encontraram elevada taxa de prevalncia de NIC, 37%.

Auge et al, estudando a freqncia de neoplasia intra-epitelial cervical em portadoras do vrus da imunodeficincia humana em So Paulo em 2000 refere 15,2% de NIC (10,1% de leso de baixo grau e 5,1% de alto grau). Esse autor foi o que referiu dados mais prximos dos encontrados neste trabalho, mas tambm no estudo de Auge as LSIL so mais prevalentes em relao as HSIL e no nosso estudo ocorreu o inverso.

Papathanasiou et al., em 2002 na Grcia avaliando infeco viral pelo HPV e prevalncia de anormalidades epiteliais cervicais em mulheres infectadas com HIV encontraram 4 alteraes colposcpicas, correspondendo a 4,7% de NIC II e 14,2% de verrugas na crvice.

Ao correlacionarmos os achados colposcpicos com as leses precursoras do cncer cervical observamos que, no resultado das bipsias realizadas com o CAF no nosso estudo em 100% das leses sugestivas de HSIL colposcopia, os exames histopatolgicos confirmaram o diagnstico de neoplasia intra-epitelial de alto grau

57 (NICII/NICIII). E 50% dos achados colposcpicos de leso de baixo grau foram confirmados com resultado histopatolgico de neoplasia intra-epitelial de baixo grau (NIC I) e 50% tratava-se de leso de alto grau histopatologia.

Neto et al. em seu estudo em 2001 em So Paulo verificaram que 27,3% das pacientes rastreadas citologicamente e includas no grupo de LSIL apresentavam no exame histopatolgico NIC II e NIC III, Papanicolaou no identificou. ou seja, HSIL que o esfregao de

Lee et al. em 1997 na China concluiu que o grau de alteraes epiteliais demonstradas na citologia tinham uma pobre correlao com a histopatologia, recomendando que todas as pacientes com diagnstico citolgico de LSIL deveria ser submetida a colposcopia e bipsia dirigida para afastar HSIL.

A correlao entre a carga viral e os nveis de clulas CD4 com os resultados histopatolgicos no apresentaram significncia estatstica, onde 100% das leses de baixo grau foram observadas em mulheres com carga viral elevada (acima de 85 500 cpias/ml) e CD 4 baixo (menor que 200 clulas/mm).

Em relao as leses de alto grau, verificamos que a maioria das mulheres soropositivas com HSIL encontravam-se com nveis de CD4 abaixo de 200 celulas/mm3.

Heard et al. no ano 2000 em Paris no seu estudo em mulheres infectadas com o HIV, referiu 27% de NIC e encontrou associao estatisticamente significante quando os nveis de CD4 estavam abaixo de 200 clulas/mm e com elevada carga viral do HPV oncognico.

Helfgott et al., estudando Infeces vaginais em mulheres infectadas com o vrus da imunodeficincia humana no Centro de tratamento completo para doenas do vrus HIV em Houston verificaram que a incidncia e prevalncia de DST e infeco por HPV oncognico cresceram quando a contagem de clulas CD4

58 encontrava-se abaixo de 500 clulas/mm3.

Na associao das neoplasias intra-epiteliais com as variveis pesquisadas, verificamos que 100% das mulheres soropositivas com neoplasia intra-epitelial de baixo grau tinha idade entre 16 e 25 anos, no eram fumantes e possuam nveis de CD4 abaixo de 200mm3 e carga viral acima de 85500 cpias/ml. Dentre as

pacientes com neoplasia intra-epitelial de alto grau, a maioria tinha entre 35 e 45 anos (50%), no eram fumantes (75%) e com percentual de 66,7% com CD4 abaixo de 200 mm3 e 66,6% com carga viral acima de 1200 cpias/ml.

Coelho, et al. em 2004 no seu estudo da relao entre neoplasia intra-epitelial cervical e ndices de clulas CD4 e de carga viral em pacientes HIV positivas verificaram associao estatisticamente significante entre carga viral e NIC (p=0.013), no observando o mesmo em relao a contagem de clulas CD4. A presena de infeco secundria cervicovaginal confundidor. foi considerada possvel fator

A associao do tabagismo com as leses precursoras do cncer cervical no demonstra relao estatisticamente relevante, onde 100% das pacientes com leso de baixo grau e 75 % das pacientes com leso de alto grau no so fumantes, diferindo de grande parte da literatura.

Analisando a faixa etria prevalente de leses precursoras podemos observar que as leses de baixo grau so mais prevalentes na faixa etria mais jovem, enquanto as de alto grau esto mais freqentes acima dos 35 anos correspondendo a faixa etria de maior risco de cncer cervical. Foi encontrada diferena

estatisticamente significante ao nvel de 5% (p.0,0462) no resultado da colposcopia em relao a mdia de idade, onde maior a chance de desenvolvimento de neoplasia intra-epitelial e cncer cervical quanto maior a mdia da idade.

Oliveira, em 2003 no seu relatrio do programa nacional do controle do

59 cncer de colo uterino da Fundao Centro de Controle Oncolgico do Estado do Amazonas / FCECON, relata que no perodo de 1999 a 2003 foram submetidas ao exame preventivo mais de 477.191 mulheres, com a maioria dos exames negativos (97,5%) e 2,5% de exames positivos. Dessas 9.265 (1,94%) tinham alteraes de baixo grau (ASCUS, AGUS, HPV e NIC I), 1.832 (0,38%) tinham alteraes de alto grau (NIC II, NIC III e Ca in situ) e em 299 (0,062%) tiveram diagnstico de cncer avanado. Em relao a prevalncia de alteraes de baixo grau e alto grau

encontradas no nosso estudo, quando comparados com os percentuais das leses precursoras nas mulheres em geral, podemos verificar que as pacientes soropositivas para o HIV tiveram um risco 2 vezes maior para NIC e 10 vezes para leses de alto grau.

Apesar das taxas de prevalncia de neoplasia intra-epitelial no terem sido to elevadas quanto as descritas na literatura, encontrava-se maior do que na populao em geral do Amazonas conforme verificado atravs do estudo de Oliveira em 2003. No foram encontradas neoplasia intra-epitelial vulvar ou vaginal, tendo sido encontrada uma nica leso em vulva em uma paciente com posterior diagnstico de HSIL (NIC II), a leso vulvar correspondeu a hiperceratose/acantose histopatologia.

No presente estudo, encontramos 64,4% das mulheres soropositivas em uso de pelo menos um antiretroviral. Heard et al. em 2002 em Paris no seu estudo encontraram regresso de NIC em 39,9% das mulheres soropositivas em uso de HAART (High activ antiretroviral theraphy) e Melo, et al. referem que o uso de HAART parece ser promissor na cura das NIC, pelo incremento da imunidade celular.

Palefisky et al. em 2003 referiram que o efeito da terapia antiretroviral mais pronunciado nas mulheres que iniciaram HAART em um estagio menos avanado de imunossupresso e Kahnna et al. referem que estudos conflitantes com grupos de pacientes mostraram pequeno efeito ou nenhum efeito da HAART nas NIC e que os efeitos diretos da terapia antiretroviral sobre nveis de CD4, cpia de RNA HPV e

60 quantidade de HPV desconhecida. Stier em 2003 em Nova York refere que os resultados dos estudos da HAART nas NIC parecem promissores, mas ainda no so conclusivos.

No presente estudo nota-se que a prevalncia das alteraes colposcpicas e de leses histopatolgicas nas portadoras do HIV foram mais baixas do que

aquelas publicadas na literatura nacional. As taxas de prevalncia de NIC encontradas no nosso estudo foram de 6,7% na colposcopia e de 4,8% no resultado da histopatologia encontrando-se, portanto, maior do que na populao em geral do Amazonas conforme verificado atravs do estudo de Oliveira em 2003, que encontrou 2.32% de NIC na citologia. A colposcopia, a citologia e a histopatologia ao possibilitarem de modo eficiente e acessvel o diagnstico e tratamento de neoplasias intra-epiteliais tornam-se essenciais no acompanhamento da paciente HIV positivo, em detrimento da elevada prevalncia das HSIL encontradas em nestas

nosso estudo e diante da possibilidade de carcinogenese acelerada mulheres.

Podemos trabalhar com margem desprezvel de erro quando utilizamos de uma forma consciente e responsvel a associao desses mtodos de diagnstico para alcanarmos xito no decrscimo da mortalidade das pacientes soropositivas por cncer cervical. Baseados nos dados obtidos no nosso trabalho foi possvel identificar possveis fatores de risco para NIC, havendo a necessidade de realizao de novos estudos para conhecermos melhor a situao ginecolgica das portadoras do HIV no Estado do Amazonas e possibilitar a elaborao de adequada rotina de rastreio do cancer cervical e assistncia ginecolgica nessas mulheres.

61 6. CONCLUSO

1) Os achados colposcpicos encontrados em pacientes portadoras do HIV no ambulatrio de DST/AIDS da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas/FMTAM foram compatveis com normalidade em 59,9% dos casos.

2) As demais alteraes colposcpicas encontradas foram: colpite difusa (10,6%), ectopias (10,6%), colo atrfico (7,6%), colo normal (6,7%), vasos atpicos (2,9%), mosaico grosseiro (1,9%) e mosaico fino (1,9%).

3) A freqncia de alteraes sugestivas de neoplasia intra-epitelial cervical colposcopia foi de 6,7%.

4) A freqncia de alteraes colposcpicas maiores que sugerem neoplasia intra-epitelial de alto grau foi 4,8%.

5) A frequncia de alteraes colposcpicas menores que sugerem neoplasia intra-epitelial de baixo grau encontrada foi de 1,9%.

6) A

prevalncia

de

neoplasia

intra-epitelial

cervical

ao

exame

histopatolgico foi de 4,8%, sendo 3,8% de neoplasia intra-epitelial cervical de alto grau (NIC II/NIC III) e 1,0% de neoplasia intra-epitelial de baixo grau (NIC I), sendo esta prevalncia baixa em relao aos percentuais encontrados em outros trabalhos nacionais.

7) A correlaco dos achados colposcpicos com as leses precursoras do cncer cervical mostrou que em 100% das leses sugestivas de HSIL colposcopia, os exames histopatolgicos confirmaram o diagnstico de neoplasia intraepitelial de alto grau (NICII/NICIII) e 50% dos achados colposcpicos de leso de baixo grau foram confirmados com resultado histopatolgico de neoplasia intraepitelial de baixo grau (NIC I) e 50%

62 tratava-se de leso de alto grau histopatologia.

8) As leses de baixo grau so mais prevalentes nas mulheres mais jovens, enquanto as de alto grau estavam mais freqentes acima dos 35 anos.

9) A associao do nvel de clulas CD4 com os resultados histopatolgicos demonstraram diminuio do CD4 em relao ao agravamento das leses, onde 66,7% das HSIL ocorreram em mulheres com CD4 abaixo de 200 clulas/mm.

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70 ANEXOS ANEXO I
Investigador: Instituio: Telefone:

Ttulo: Estudo dos aspectos colposcpicos e da prevalncia de leses intraepiteliais em pacientes portadoras do HIV atendidas na Fundao de Medicina Tropical do Amazonas

N do Protocolo:

Descrio e objetivo do estudo Este um estudo epidemiolgico, que est sendo realizado na FMTAM , com o propsito de investigar a taxa de prevalncia de leses precursoras do cncer do colo do tero e os achados colposcpicos em pacientes portadoras do vrus HIV. A importncia desse estudo est em detectar alteraes o mais precocemente possvel antes dessas leses se transformarem em uma doena maligna (cncer de colo uterino). Para realizao desse estudo necessrio responder a um questionrio, realizar exame colpocitolgico (preventivo/ Papanicolau) e colposcopia (que examina o colo uterino em grande aumento). Para a realizao da colpocitologia (preventivo/ Papanicolau), necessrio que se introduza um espculo (bico de pato) dentro da vagina e depois, com uma esptula de madeira e uma escovinha, ser colhido o material do colo do tero para o exame. A colocao do espculo pode causar algum desconforto e a colheita do material pode em algumas situaes ocasionar um pequeno sangramento. A colposcopia um exame onde se observa com um binculo o colo do tero para pesquisar se tem alguma leso (ferida) suspeita de cncer. Para que o colo seja observado, necessrio que um especulo (bico de pato) seja introduzido na vagina da mesma forma que na citologia. So utilizadas soluo de lugol (iodo) e cido actico para que as leses possam ser melhor identificadas. Caso haja alguma leso (ferida) suspeita, o mdico far uma pequena bipsia (retirada de pedao de tecido ) para que a leso (ferida) possa ser melhor estudada. Essa bipsia pode causar desconforto e um pequeno sangramento.

Este estudo foi desenhado para avaliar quais leses (alteraes/feridas) so mais comuns nas pacientes HIV+ e os fatores que esto associados a essas alteraes.
Todos os procedimentos sero realizados em apenas uma ocasio.

71

Riscos associados ao estudo Desconforto pela introduo do espculo vaginal / anal ou pela realizao da bipsia (quando necessrio). Sangramento pela colheita de citologia, ou pela bipsia (tanto do colo uterino, vagina, vulva, ou na mucosa do nus) Benefcios Participando deste estudo, no obterei qualquer beneficio adicional, alm de estar fazendo profilaxia (preveno) do cncer de colo uterino / reto, mas estarei contribuindo para o conhecimento de quantas pessoas so afetadas por estes tipos de doena. (cncer do colo do tero) Confidencialidade e avaliao dos registros

Minha participao (da minha filha) neste estudo ser confidencial e os registros ou resultados dos testes relacionados ao estudo sero mostrados apenas a representantes da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, bem como a autoridades normativas nacionais ou internacionais, com o objetivo de garantir informaes de pesquisas clnicas ou para fins normativos. Minha identidade (da minha filha) permanecer sempre em confidencialidade.
O patrocinador me assegura que isto acontecer, e de acordo com as normas/leis legais regulatrias de proteo nacionais e internacionais. Direito retirada do estudo Eu tenho o direito de fazer qualquer pergunta referente aos riscos potenciais ou conhecidos para mim/minha filha durante minha /dela) participao neste estudo. Eu serei notificado com referncia a qualquer nova informao relacionada com o estudo, eu serei capaz de contatar a Dra Claudia Soeiro cujo nmero de telefone 99834338. Eu tenho o direito de retirar minha participao/de minha filha neste estudo a qualquer momento. Participao voluntria A minha participao/ da minha filha neste estudo voluntria. Se eu (ela) recusar a participao neste estudo, no haver qualquer tipo de retaliao ou perda de benefcios a que eu/ minha filha tenha direito.

72

Eu tenho direito de manter uma cpia assinada deste documento. Consentimento Ps-Informao

E, por estar devidamente informado e esclarecido sobre o contedo deste termo, livremente, expresso meu consentimento para minha incluso, como sujeito, nesta pesquisa.

Paciente ou Representante Legal

Data

Pesquisador Responsvel

Data

Impresso dactiloscpica (p/ analfabeto)

73 ANEXO II PROTOCOLO

PROJETO DE PESQUISA ASPECTOS COLPOSCPICOS E PREVALNCIA DE NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL EM PORTADORAS DO HIV ATENDIDAS NA FMTAM.
Data / / Pronturio Nome: Profisso: Endereo: Cidade: UF: CEP: Telefone: Data de Nascimento: / / Idade: Cor: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Parda ( ) Indgena ( ) Asitica Escolaridade: ( ) Nenhuma ( )1 grau ( ) 2 grau ( ) Superior Estado civil: ( ) Casada ( ) divorciada ( ) Solteira s/ unio estvel ( ) Solteira c/ unio estvel ( )Outra: Religio: ( ) catlica ( ) evanglica ( ) esprita Nacionalidade: Naturalidade: Renda familiar: ( ) < salrio mnimo ( ) salrio MNIMO ( ) de 2 a 5 salrios mnimos ( ) + de 5 salrios mnimos

ANTECEDENTES PESSOAIS
Hipertenso ()S()N Qual ? Diabete Melitus ( ) S ( ) N Tipo Tireoideopatia ( ) S ( ) N Qual ? Transfuso sangnea ( ) S ( ) Quando ? ( ) parto ( ) cirurgia ( ) malria ( ) outros Infeces oportunistas ( ) S ( ) N Toxoplasmose ( ) CMV ( ) Herpes ( ) Candidase ( ) Outros ( )

DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS


Gonococcia ( ) S ( ) N HIV ( ) S ( ) N Outras Sfilis ( ) S ( ) N HPV ( ) S ( ) N Candidase ( ) S ( ) N Clamdia ( ) S ( ) N Herpes genital ( ) S ( ) N Vaginose ( ) S ( ) N

MEDICAES ATUAIS
Tranqilizantes ( ) S ( ) N Antibiticos ()S()N Antiretrovirais ( ) S ( ) N Qual? Qual ? Qual ? Antidepressivos ( ) S ( ) N Qual ? Outros

HISTRIA SEXUAL
Idade da 1 relao sexual: N de parceiros: Durante o ano todo: ltimos 6 meses: Frequncia de relaes: Nenhuma ( ) 1 relao/sem ( ) 2 relaes/sem ( ) 3-5 relaes/sem ( ) + 5 relaes/sem ( ) eventual ( ) Sexo oral ( ) S ( ) N ( ) c/ preservativos ( ) s/ preservativos Felao ( ) S ( ) S Anulinguismo ( ) S ( ) N Cunilinguismo ( ) S ( ) N Outras prticas sexuais ( ) Tipo: Parceiro usurio de drogas ( ) S ( ) N Qual ? Parceiro possui tatuagens ()S()N piercings ( ) S ( ) N presidirio ( ) S ( ) N

74
Sinusorragia ()S()N Como adquiriu o vrus ? Sexo c/ marido ( ) S ( ) N Uso de drogas ( ) S ( ) N Acidente profissional ( )S ( )N

Relaes c/ mltiplos parceiros ( ) S ( ) N Trasnfuso sanguinea ( ) S ( ) N Outros

HBITOS
Tabagismo Drogas Injetvel Tatuagens Piercings Acupuntura ()S()N ()S()N ()S()N ()S()N ()S()N ()S()N Etilismo ( ) S ( ) N Qual ? Cocana ( ) Maconha ( ) Crack ( ) Herona ( ) Outras ( ) Via nasal ( ) S ( ) N Cigarro ( ) S ( ) N Quando ? c/ material descartvel ( ) S ( ) N Quando ? c/ material descartvel ( ) S ( ) N Quando ? c/ material descartvel ( ) S ( ) N

ANTECEDENTES OBSTTRICOS
Gestaes Partos Abortos Ectpicas Gemelares Abortamentos Espontneos Provocados C/ Curetagem Partos vaginais Cesreas Nascidos vivos c/ HIV ( ) S ( ) N Nascidos mortos c/HIV ( )S ( ) N Causa do bito: c/ HIV ( ) S ( ) N Data da ltima gestao / (Ms /Ano) Filhos com o mesmo parceiro Com parceiros diferentes Amamentao ( ) S ( ) N Durao Causa de insucesso GESTAO ATUAL (em caso de gestantes) DUM / / Uso do AZT ( ) S ( ) N Peso: Estatura Apresentao fetal Edema de mmii DPP / / Incio: ( ) 1Trimestre ( ) 2 Trimestre ( ) 3 Trimestre IG/sem PA AU Situao Movfetais BCF Mamas

EXAMES LABORATORIAIS
HT Hg Glicemia de Jejum VDRL EAS Colpocitologia Onctica: Colposcopia: Histopatolgico: Tip. Sang. TGO TOXO Data: Data: / / / / TGP Rubola EPF Plaquetas BD Leuco BI BT Citomegalovrus

Resultado: Resultado:

RESULTADO DAS SOROLOGIAS


HbsAg Anti-HVC CARGA VIRAL: Data: Data: / / CD4: Data: / / Colpocitologia atual: Resultado Citologia anal atual: Resultado Colposcopia atual: Resultado Vulvoscopia atual: Resultado Vaginoscopia atual: Resultado Anuscopia atual: Resultado HIV / ELISA / / Resultado: Resultado: Resultado: Western-blot

75

Nome: Idade :

DUM : Resultado:

G:

P:

A:

Cito:

Em:

COLPOSCOPIA JEC :

UG:

Descrio colposcpica: Crvice: Vagina: Vulva e perneo: nus:

Concluso:

Manaus,

76 ANEXO III TERMINOLOGIA COLPOSCPICA Barcelona 2002 A Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia recomenda que esta terminologia seja, de imediato, usada por todos

I. Achados Colposcpicos Normais Epitlio Epitlio Zona de Transformao Escamoso Original Colunar

II. Achados Colposcpicos Anormais


Epitlio Epitlio Mosaico Mosaico Pontilhado Pontilhado Iodo Iodo Vasos atpicos * acetobranco acetobranco grosseiro grosseiro parcialmente Negativo denso plano * fino * fino * positivo *

III. Alteraes Colposcpicas Sugestivas de Cncer Invasivo

IV. Colposcopia Insatisfatria


Juno Escamocolunar Inflamao severa, atrofia Crvix no visvel V. Miscelnea Condiloma Queratose Eroso Inflamao Atrofia no severa, visvel trauma,

77 Deciduose Plipo * Alteraes Maiores

Zona de Transformao
Existem trs tipos de zona de transformao No tipo 1: a Zona de Transformao completamente ectocervical e completamente visvel, e pode ser pequena ou grande. No tipo 2: a Zona de Transformao tem um componente endocervical, totalmente visvel, podendo o componente ectocervical ser pequeno ou grande. No tipo 3: a Zona de Tranformacao tem um componente endocervical que no completamente visvel e podendo ter um comportanento ectocervical que pode ser pequeno ou grande.

Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes metaplsicas


A) superfcie lisa com vasos de calibre uniforme B) alteraes acetobrancas moderadas C) lodo negativo ou parcialmente positivo

Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes de baixo grau (alteraes menores)


A) superfcie lisa com uma borda externa irregular B) alteraes acetobrancas leve, que aparece tardiamente e desaparece rapidamente C) lodo negatividade moderada, freqentemente iodo malhado com positividade parcial D) pontilhado fino e mosaico regular

Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes de alto grau (alteraes maiores)


A) superfcie geralmente lisa com borda externa aguda e bem marcada B) alteraes acetobranca densa, que aparece precocemente e desaparece lentamente; podendo apresentar um branco nacarado que lembra o de ostra C) negativamente ao lodo, colorao amarelo-mostarda em epitlio densamente branco previamente existente D) pontilhado grosseiro e mosaico de campos irregulares e de tamanhos, discerpantes E) acetobranqueamento denso no epitlio colunar pode indicar doena glandular

Caractersticas colposcpicas sugestivas de cncer invasivo


A) B) C) D) superfcie irregular, eroso, ou ulcerao Acetobranqueamento denso pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiro vasos atpicos

78