EMPRESA:

SETOR: CARGO:
E-mail: Telefones:
Forro: DATA: ___/___/_____ NOMES:
Área aprox.: m² Pé direito: Piso: Estrutura: Paredes:
ILUMINAÇÃO: Natural: Artificial: VENTILAÇÃO: Natural: Artificial: Cobertura:
DESCRIÇÃO DO SETOR:

DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:

MEDIDAS DE CONTROLE EXISTENTE

RISCOS FONTES GERADORAS EXPOSIÇÃO CONCLUSÕES
EPI CA EPC
FISICO:
OCASIONAL ( )

HAB / PERM ( )

HAB / INTER ( )

QUIMICOS:
OCASIONAL ( )

HAB / PERM ( )

HAB / INTER ( )

BIOLOGICOS:
OCASIONAL ( )

HAB / PERM ( )

HAB / INTER ( )

ACIDENTES:
OCASIONAL ( )

HAB / PERM ( )

HAB / INTER ( )

ERGONÔMICOS: OCASIONAL ( )

HAB / PERM ( )

ILUMINAMENTO
VALOR LUX: HAB / INTER ( )

Assinatura do responsável empresa Técnico responsável pela coleta dos dados

(Acompanhante pela monitoração) _________________________________________ _____________________________________________