DATA DA VISTORIA:

RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA RESPONSÁVEL PELO LEVANTAMENTO:

VISTORIADO POR: REGISTRO:

RESPONSÁVEL DA EMPRESA CLIENTE:

ACOMPANHANTE DA VISTORIA:

IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA

RAZÃO SOCIAL:

UNIDADE / FILIAL:

ENDEREÇO:

CIDADE: ESTADO:

CNPJ: CNAE: N.º DE FUNCIONÁRIOS:

RAMO DE ATIVIDADE:

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES PRINCIPAIS DA EMPRESA:

DESCRIÇÃO FÍSICA DAS INSTALAÇÕES:

LOCALIZAÇÃO: EDÍFICIO SHOPPING CENTER UNIDADE INDEPENDENTE OUTROS

RABALHA EM TURNOS: SIM NÃO TRABALHOS NOTURNOS: SIM NÃO

URANÇA PATRIMONIAL: PRÓPRIO CONTRATADO NÃO POSSUI

CONSERVAÇÃO / LIMPEZA: PRÓPRIO CONTRATADO NÃO POSSUI

SISTEMA DE REFRIGERAÇÃO: PAREDE CENTRAL AMBOS

JORNADA DE TRABALHO:
INSTRUMENTAL UTILIZADO

NOME MARCA MODELO N.º CERTIFICADO DATA

 ANTECIPAÇÃO E RECONHECIMENTO DE RISCOS
FUNÇÃO

SETOR QUANT DE FUNCIONÁRIOS

MANIPULA ALIMENTOS ( ) SIM ( ) NÃO TRABALHO EM ALTURA ( ) SIM ( ) ESPAÇO CONFINADO? ( ) SIM ( ) NÃO
UTILIZA HEAD SET ( ) SIM ( ) NÃO
DIRIGE VEÍCULOS LEVES? ( ) SIM ( ) DIRIGE VEÍCULOS PESADOS? ( ) SIM ( )
SE SIM, PREENCHER TABELA DE HEAD SET

AGENTE/ TEMPO DE
TIPO

FONTE GERAGORA INSTENSIDADE TIPO DE EXPOSIÇÃO

CÓDIGO EXPOSIÇÃO (EVENTUAL /INTERMIT/CONTINUO)

UTILIZA EPI ( ) SIM ( ) NÃO / EPC EXISTENTE ( ) SIM ( ) NÃO

*OBS: SE SIM, PREENCHER PAGINA REFERENTE AOS EPI'S

FUNÇÃO

SETOR QUANT DE FUNCIONÁRIOS

MANIPULA ALIMENTOS ( ) SIM ( ) NÃO TRABALHO EM ALTURA ( ) SIM ( ) ESPAÇO CONFINADO? ( ) SIM ( ) NÃO

UTILIZA HEAD SET ( ) SIM ( ) NÃO

DIRIGE VEÍCULOS LEVES? ( ) SIM ( ) DIRIGE VEÍCULOS PESADOS? ( ) SIM ( )
SE SIM, PREENCHER TABELA DE HEAD SET

AGENTE/ TEMPO DE
TIPO

FONTE GERAGORA INSTENSIDADE TIPO DE EXPOSIÇÃO

CÓDIGO EXPOSIÇÃO (EVENTAL /INTERMIT/CONTINUO)

UTILIZA EPI ( ) SIM ( ) NÃO / EPC EXISTENTE ( ) SIM ( ) NÃO

*OBS: SE SIM, PREENCHER PAGINA REFERENTE AOS EPI'S
LEGENDA:
*Manipula alimentos: Toda pessoa que trabalhe num estabelecimento comercial de alimentos ou serviço de alimentação, que manipule
ingredientes e matérias-primas, produção, embalagens, produtos alimenticios embalados ou não, e que realizem fracionamento, distribuição
equipamentos e utensílios utilizados na e transporte de alimentos.
*Trabalho em altura:Toda atividade executada acima de 2,00 m (dois metros), onde haja risco de queda.

*Espaço Confinado: Qualquer área ou ambiente não projetado para ocupação humana continua, que possua meios limitados de entrada
e saída, cuja ventilação existente é insuficiente para remover contaminantes ou onde possa existir a deficiência ou enriquecimento de oxigênio.

*Veículos leves: Ciclomotor, motoneta, motocicleta, triciclo, quadriciclo, automóvel, utilitário, caminhonete e camioneta, com peso bruto
total inferior ou igual a 3.500kg.
*Veículos pesados: ônibus, micro-ônibus, caminhão, caminhão-trator, trator de rodas, trator misto, chassi-plataforma, motor-casa,
reboque ou semirreboque e suas combinações.
 EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI
SETOR FUNÇÃO DESC. EPI C.A VALIDADE HIGIENIZAÇÃO

( ) BOM ( ) RUIM

( ) BOM ( ) RUIM

( ) BOM ( ) RUIM

( ) BOM ( ) RUIM

( ) BOM ( ) RUIM

( ) BOM ( ) RUIM

( ) BOM ( ) RUIM

( ) BOM ( ) RUIM

( ) BOM ( ) RUIM

( ) BOM ( ) RUIM

( ) BOM ( ) RUIM

( ) BOM ( ) RUIM

( ) BOM ( ) RUIM

( ) BOM ( ) RUIM

( ) BOM ( ) RUIM

( ) BOM ( ) RUIM

( ) BOM ( ) RUIM

( ) BOM ( ) RUIM

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA - EPC

SETOR FUNÇÃO DESC. EPC EFICAZ? AGENTE / CÓDIGO

( ) SIM ( ) NÃO

( ) SIM ( ) NÃO

( ) SIM ( ) NÃO

( ) SIM ( ) NÃO

( ) SIM ( ) NÃO
 TIPO
01.01.000 FÍSICO
02.01.000 QUÍMICO
03.01.000 BIOLÓGICO
04.01.000 ERGONÔMICO - BIOMECÂNICOS
04.02.000 ERGONÔMICO - MOBILIÁRIO E EQUIPAMENTOS
04.03.000 ERGONÔMICO - ORGANIZACIONAIS
04.04.000 ERGONÔMICO - PSICOSSOCIAIS/COGNITIVOS
05.01.000 MECÂNICO/ACIDENTES

FÍSICOS ERGONÔMICO - BIOMECÂNICOS

EXIGÊ NCIA DE POSTURAS INCÔ MODAS OU POUCO
01.01.001 INFRASSOM E SONS DE BAIXA FREQUÊNCIA 04.01.001 CONFORTÁ VEIS POR LONGOS PERÍODOS

01.01.002 RUÍDO CONTÍNUO OU INTERMITENTE 04.01.002 POSTURA SENTADA POR LONGOS PERIODOS

01.01.003 RUÍDO IMPULSIVO OU DE IMPACTO 04.01.003 POSTURA DE PÉ POR LONGOS PERIODOS

CONSTANTE DESLOCAMENTO A PÉ DURANTE A JORNADA DE

01.01.004 ULTRASSOM 04.01.004 TRABALHO

01.01.005 CAMPOS MAGNÉTICOS ESTÁTICOS 04.01.005 EXIGÊ NCIA DE ESFORÇO FÍSICO INTENSO

CAMPOS MAGNÉTICOS DE SUB-RADIOFREQUÊNCIA (30 LEVANTAMENTO E TRANSPORTE MANUAL DE CARGAS OU

01.01.006 04.01.006 VOLUMES
KHZ E ABAIXO)
SUB-RADIOFREQUÊNCIA (30 KHZ E ABAIXO) E CAMPOS FREQUENTE AÇÃ O DE PUXAR/EMPURRAR CARGAS OU VOLUMES
01.01.007 04.01.007
ELETROSTÁTICOS

01.01.008 RADIAÇÃO DE RADIOFREQUÊNCIA E MICRO-ONDAS 04.01.008 FREQUENTE EXECUÇÃ O DE MOVIMENTOS REPETITIVOS

MANUSEIO DE FERRAMENTAS E/OU OBJETOS PESADOS POR

01.01.009 RADIAÇÃO VISÍVEL E INFRAVERMELHO PRÓXIMO 04.01.009 PERÍODOS PROLONGADOS

01.01.010 RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA 04.01.999 OUTROS

01.01.011 LASERS

01.01.012 RADIAÇÕES IONIZANTES ERGONÔMICO - MOBILIÁRIO E EQUIPAMENTOS

01.01.013 VIBRAÇÕES LOCALIZADAS (MÃO-BRAÇO) 04.02.001 MOBILIÁRIO SEM MEIOS DE REGULAGEM DE AJUSTE
EQUIPAMENTOS E/OU MÁQUINAS SEM MEIOS DE
01.01.014 VIBRAÇÃO DE CORPO INTEIRO 04.02.002
REGULAGEM DE AJUSTE OU SEM CONDIÇÕES DE USO
01.01.015 ESTRESSE POR FRIO (HIPOTERMIA) 04.02.999 OUTROS

01.01.016 ESTRESSE E SOBRECARGA FISIOLÓGICA POR CALOR

01.01.017 PRESSÃO HIPERBÁRICA

01.01.018 PRESSÃO HIPOBÁRICA

01.01.019 UMIDADE

01.01.999 OUTROS

ERGONÔMICO - ORGANIZACIONAIS ERGONÔMICO - PSICOSSOCIAIS / COGNITIVOS

AUSÊNCIA DE PAUSAS PARA DESCANSO OU NÃO
04.03.001 04.04.001 SITUAÇÕES DE ESTRESSE
CUMPRIMENTO DESTAS DURANTE A JORNADA
NECESSIDADE DE MANTER RITMOS INTENSOS DE
04.03.002 04.04.002 SITUAÇÕES DE SOBRECARGA DE TRABALHO MENTAL
TRABALHO
TRABALHO COM NECESSIDADE DE VARIAÇÃO DE EXIGÊNCIA DE ALTO NIVEL DE CONCENTRAÇÃO OU
04.03.003 04.04.003
TURNOS ATENÇÃO
04.03.004 MONOTONIA 04.04.004 MEIOS DE COMUNICAÇÃO INEFICIENTES
AUSÊNCIA DE UM PLANO DE CAPACITAÇÃO,
04.03.005 HABILITAÇÃO, RECICLAGEM E ATUALIZAÇÃO DOS 04.04.999 OUTROS
EMPREGADOS

04.03.006 COBRANÇA DE METAS DE IMPOSSÍVEL ATINGIMENTO

04.03.999 OUTROS
 MECÂNICOS/ACIDENTES BIOLÓGICOS
Trabalho ou operações, em contato permanente com pacientes em
05.01.001 TRABALHO EM ALTURA 03.01.001 isolamento por doenças infecto-contagiosas, bem como objetos de
seu uso, não previamente esterilizados

Trabalho ou operações, em contato permanente com carnes,

glândulas, vísceras, sangue, ossos, couros, pêlos e dejeções de
05.01.002 ILUMINAÇÃO INADEQUADA 03.01.002
animais portadores de doenças infecto-contagiosas (carbunculose,
brucelose, tuberculose)
Trabalho ou operações, em contato permanente com esgotos
05.01.003 CHOQUE ELÉTRICO 03.01.003
(galerias e tanques)
Trabalho ou operações, em contato permanente com lixo urbano
05.01.004 CHOQUE MECÂNICO 03.01.004
(coleta e industrialização)

Trabalhos e operações em contato permanente com pacientes,

animais ou com material infecto-contagiante, em hospitais,
serviços de emergência, enfermarias, ambulatórios, postos de
05.01.005 ARRANJO FÍSICO INADEQUADO 03.01.005 vacinação e outros estabelecimentos destinados aos cuidados da
saúde humana (aplica se unicamente ao pessoal que tenha
contato com os pacientes, bem como aos que manuseiam objetos
de uso desses pacientes, não previamente esterilizados);

Trabalhos e operações em contato permanente com pacientes,

animais ou com material infecto-contagiante, em hospitais,
05.01.006 INCÊNDIO E EXPLOSÃO (PROBABILIDADE) 03.01.006 ambulatórios, postos de vacinação e outros estabelecimentos
destinados ao atendimento e tratamento de animais (aplica se
apenas ao pessoal que tenha contato com tais animais);

Trabalhos e operações em contato permanente com pacientes,

animais ou com material infecto-contagiante, em contato em
05.01.007 MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS SEM PROTEÇÃO 03.01.007
laboratórios, com animais destinados ao preparo de soro, vacinas
e outros produtos;

Trabalhos e operações em contato permanente com pacientes,

MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS COM PROTEÇÃO animais ou com material infecto-contagiante, em laboratórios de
05.01.008 03.01.008
INADEQUADA análise clínica e histopatologia (aplica-se tão-só ao pessoal
técnico);

Trabalhos e operações em contato permanente com pacientes,

animais ou com material infecto-contagiante, em gabinetes de
05.01.009 ARMAZENAMENTO INADEQUADO 03.01.009
autópsias, de anatomia e histoanatomopatologia (aplica-se
somente ao pessoal técnico);

Trabalhos e operações em contato permanente com pacientes,

05.01.010 FERRAMENTAS INADEQUADAS OU DEFEITUOSAS 03.01.010 animais ou com material infecto-contagiante, em cemitérios
(exumação de corpos);

Trabalhos e operações em contato permanente com pacientes,

05.01.011 SOTERRAMENTO 03.01.011 animais ou com material infecto-contagiante, em estábulos e
cavalariças;

Trabalhos e operações em contato permanente com pacientes,

05.01.012 ANIMAIS PEÇONHENTOS 03.01.012 animais ou com material infecto-contagiante, em resíduos de
animais deteriorados.

Trabalho de exumação de corpos e manipulação de resíduos de

05.01.013 ANIMAIS DOMÉSTICOS/RISCO A ACIDENTES DE ATAQUE 03.01.013
animais deteriorados;

05.01.014 ANIMAIS SELVAGENS/RISCO A ACIDENTES DE ATAQUE 03.01.014 Esvaziamento de biodigestores;

05.01.015 CORTES E PERFURAÇÕES 03.01.999 Outros

05.01.016 QUEIMADURAS
05.01.017 ACIDENTES DE TRÂNSITO
05.01.999 OUTROS
 QUÍMICOS QUÍMICOS
02.01.001 ACETALDEIDO 02.01.255 COBALTO E SEUS COMPOSTOS INORGÂNICOS

02.01.009 SAIS DE CIANETO 02.01.258 COBRE

02.01.012 ACETATO DE ISOBUTILA 02.01.265 CROMATO DE CHUMBO

02.01.013 ACETATO DE ISOPROPILA 02.01.275 DDT

02.01.014 ACETATO DE METILA 02.01.315 DIESEL, COMBUSTÍVEL, COMO HIDROCARBONETOS TOTAIS

02.01.019 ACETILENO 02.01.353 DIÓXIDO DE CARBONO

02.01.021 ACETONA 02.01.354 DIÓXIDO DE CLORO

02.01.024 ÁCIDO ACÉTICO 02.01.355 DIÓXIDO DE ENXOFRE

02.01.026 ÁCIDO ACRÍLICO 02.01.357 DIÓXIDO DE NITROGÊNIO

02.01.030 ÁCIDO CARBÔNICO 02.01.383 ETANOL

02.01.032 ÁCIDO CLORÍDRICO 02.01.393 ÉTER ETÍLICO

02.01.039 ÁCIDO FLUORÍDRICO 02.01.427 FARINHA (POEIRAS)

02.01.040 ÁCIDO FÓRMICO 02.01.437 FENOL

02.01.041 ÁCIDO FOSFÓRICO 02.01.442 FERRO, SAIS SOLÚVEIS

02.01.045 ÁCIDO NÍTRICO 02.01.444 FERRO, ÓXIDO (Fe2O3)

02.01.050 ÁCIDO SULFÚRICO 02.01.448 FLÚOR

02.01.066 ÁLCALIS CÁUSTICOS 02.01.449 FLUORACETATO DE SÓDIO

02.01.069 ÁLCOOL N-BUTÍLICO 02.01.459 FORMALDEIDO

02.01.077 ÁLCOOL ISOPROPÍLICO 02.01.468 FOSFINA

02.01.080 ÁLCOOL METÍLICO 02.01.483 GÁS AMONÍACO

02.01.081 ÁLCOOL N-PROPÍLICO (N-PROPANOL) 02.01.484 GÁS CARBÔNICO

02.01.083 ALDEÍDO ACÉTICO 02.01.485 GÁS CIANÍDRICO

02.01.095 AMÔNIA 02.01.486 GÁS CLORÍDRICO

02.01.110 ARSÊNIO E SEUS COMPOSTOS 02.01.489 GÁS SULFÍDRICO

02.01.112 ASBESTOS, TODAS AS FORMAS 02.01.490 GASOLINA

ASFALTO(BETUME), FUMOS, COMO AEROSSOL SOLÚVEL

02.01.113 - DEMAIS QUÍMICOS, CONSULTAR TABELA 23 DO E-SOCIAL
EM BENZENO

02.01.121 BENZENO E SEUS COMPOSTOS

02.01.164 CÁDMIO E SEUS COMPOSTOS

02.01.174 CARVÃO MINERAL E SEUS DERIVADOS

02.01.177 CELULOSE

02.01.178 CEREAIS, POEIRA (AVEIA, CEVADA, TRIGO)

02.01.216 CLORETO DE ENXOFRE

02.01.228 CLORO

02.01.243 1-CLORO-1NITROPROPANO

02.01.244 1-CLORO-2
 ANTECIPAÇÃO E RECONHECIMENTO DE AGENTES FÍSICOS: CALOR

SETOR FUNÇÃO FONTE GERADORA TG TBN TBS UR%

TIPO DE ATIVIDADE

FUNÇÃO TRABALHO LEVE

Sentado,movimentos moderados com braços e troncos.
Sentado, movimentos moderados com braços e pernas.
De pé, trabalho leve, em máquina ou bancada, principalmente com os braços.

FUNÇÃO TRABALHO MODERADO

Sentado, movimentos vigorosos com braços e pernas.
De pé, trabalho leve em máquina ou bancada, com alguma movimentação.

De pé, trabalho moderado em máquina ou bancada, com alguma movimentação.

Em movimento, trabalho moderado de levantar ou empurrar.

FUNÇÃO TRABALHO PESADO

Trabalho intermitente de levantar, empurrar ou arrastar pesos.
Trabalho fatigante.

FUNÇÃO REGIME DE TRABALHO

Trabalho Contínuo
45 min Trabalho / 15 min Descanso
30 min Trabalho / 30 min Descanso
15 min Trabalho – 45 min Descanso

AVALIAÇÃO DO LOCAL DE DESCANSO

SETOR FUNÇÃO FONTE GERADORA TG TBN TBS UR%

 TIPO DE ATIVIDADE

FUNÇÃO TRABALHO LEVE

Sentado,movimentos moderados com braços e troncos.
Sentado, movimentos moderados com braços e pernas.
De pé, trabalho leve, em máquina ou bancada, principalmente com os braços.

FUNÇÃO TRABALHO MODERADO

Sentado, movimentos vigorosos com braços e pernas.
De pé, trabalho leve em máquina ou bancada, com alguma movimentação.
De pé, trabalho moderado em máquina ou bancada, com alguma movimentação.
Em movimento, trabalho moderado de levantar ou empurrar.

FUNÇÃO TRABALHO PESADO

Trabalho intermitente de levantar, empurrar ou arrastar pesos.
Trabalho fatigante.

FUNÇÃO REGIME DE TRABALHO

Trabalho Contínuo
45 min Trabalho / 15 min Descanso
30 min Trabalho / 30 min Descanso
15 min Trabalho – 45 min Descanso

MEDIDA DE CONTROLE DO SETOR

EPI / EPC AGENTE CA VALIDADE REG. ENTREGA TREINAM.

S N S N S N
S N S N S N
S N S N S N
S N S N S N

OBSERVAÇÕES
 USO DE HEAD SET (CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO OU NA – NÃO APLICÁVEL)

SETOR FUNÇÃO

USO DE HEADSET CONFORTO PROFISSIONAL JORNADA DE TRABALHO

TEMPO DE UTILIZAÇÃO GERENCIADOR DE CHAMADAS? SIM NÃO

POSSUI CONTROLE DE VOLUME? SIM NÃO MARCA / MODELO EQUIPAMENTO

SETOR FUNÇÃO

USO DE HEADSET CONFORTO PROFISSIONAL JORNADA DE TRABALHO

TEMPO DE UTILIZAÇÃO GERENCIADOR DE CHAMADAS? SIM NÃO

POSSUI CONTROLE DE VOLUME? SIM NÃO MARCA / MODELO EQUIPAMENTO

SETOR FUNÇÃO

USO DE HEADSET CONFORTO PROFISSIONAL JORNADA DE TRABALHO

TEMPO DE UTILIZAÇÃO GERENCIADOR DE CHAMADAS? SIM NÃO

POSSUI CONTROLE DE VOLUME? SIM NÃO MARCA / MODELO EQUIPAMENTO

SETOR FUNÇÃO

USO DE HEADSET CONFORTO PROFISSIONAL JORNADA DE TRABALHO

TEMPO DE UTILIZAÇÃO GERENCIADOR DE CHAMADAS? SIM NÃO

POSSUI CONTROLE DE VOLUME? SIM NÃO MARCA / MODELO EQUIPAMENTO

SETOR FUNÇÃO

USO DE HEADSET CONFORTO PROFISSIONAL JORNADA DE TRABALHO

TEMPO DE UTILIZAÇÃO GERENCIADOR DE CHAMADAS? SIM NÃO

POSSUI CONTROLE DE VOLUME? SIM NÃO MARCA / MODELO EQUIPAMENTO

SETOR FUNÇÃO

USO DE HEADSET CONFORTO PROFISSIONAL JORNADA DE TRABALHO

TEMPO DE UTILIZAÇÃO GERENCIADOR DE CHAMADAS? SIM NÃO

POSSUI CONTROLE DE VOLUME? SIM NÃO MARCA / MODELO EQUIPAMENTO

SETOR FUNÇÃO

USO DE HEADSET CONFORTO PROFISSIONAL JORNADA DE TRABALHO

TEMPO DE UTILIZAÇÃO GERENCIADOR DE CHAMADAS? SIM NÃO

POSSUI CONTROLE DE VOLUME? SIM NÃO MARCA / MODELO EQUIPAMENTO

 AVALIAÇÃO DAS DEMAIS NORMAS REGULAMENTADORAS

**OBS: DETALHAR AS NÃO CONFORMIDADES ENCONTRADAS NA UNIDADE NO CAMPO OBSERVAÇÕES, NÃO ACEITAREMOS VISTORIAS SEM ESSE
DETALHAMENTO.**

NR-1 Ordens de serviço: existentes inexistentes

A empresa necessita de SESMT? sim não Se sim, quais os profissionais?

NR-4

A empresa necessita de CIPA? sim não Caso positivo, tem CIPA em atividade? sim não
N.º necessário de titulares / suplentes: empregados titulares empregados suplentes
empregador titulares empregador suplentes
NR-5
Caso negativo, tem funcionário treinado? sim não
Os setores têm mapas de riscos? sim não
Observações:

A empresa tem caixa de 1.ºs socorros? sim não A caixa contém medicamentos? sim não

NR-7 Tem pessoal treinado em 1.ºs socorros? sim não

Observações:

Saliências/depressões: conforme desconforme

Materiais antiderrapantes: presente ausente desnecessário

NR-8 Guarda-corpo: presente ausente desnecessário

Proteção contra intempéries: conforme desconforme
Observações:

Proteção contra o risco de contato: conforme desconforme

Proteção contra riscos de incêndio e explosão: conforme desconforme
Circuitos elétricos (separação física e identificação): conforme desconforme
Quadro de Distribuição: conforme desconforme Painel de Controle: conforme desconforme
Tomada de Corrente: conforme desconforme Máquinas elétricas girantes: sim não
NR-10
Extensões de Circuitos? sim não Ligações Simultâneas? sim não
Tomadas no piso têm caixas protetoras? sim não Fiações expostas? sim não
Equipamentos de iluminação adequados ao ambiente? sim não
Têm proteção contra queda de lâmpadas? sim não
Observações:

Operador de Transporte Motorizado é habilitado? sim não Com cartão de identificação? sim não
Data do vencimento OK? sim não Máquina com motor de combustão interna? sim não
NR-11
Equipamento com buzina? sim não Transporte em local fechado, com pouca ventilação? sim não
Observações:

A empresa possui Laudo Ergonômico? sim não

NR-17
Observações:
 Saídas: conforme desconforme Portas: conforme desconforme
Escadas: conforme desconforme Treinamento: conforme desconforme
NR-23
Portas corta-fogo: conforme desconforme
Observações:
CO2: conforme desconforme Água Pressurizada (AP): conforme desconforme
Pó Químico Seco (PQS): conforme desconforme
Extintores Dimensionamento de extintores: conforme desconforme Validade: conforme desconforme
Posição correta: conforme desconforme Sinalização: conforme desconforme
Observações:

Posição correta: conforme desconforme Sinalização: conforme desconforme

Hidrantes Identificação: conforme desconforme
Observações:

Banheiros separados por sexo? sim não Encontram-se limpos? sim não

NR-24 Toalhas coletivas? sim não Recipientes com tampa nos banheiros femininos? sim não
Observações:

Sinalização de Extintor? sim não Sinalização de escada? sim não

NR-26 Teto em baixa altura? sim não Canalização? sim não Saída de emergência? sim não
Observações:

Todos os espaços confinados encontram-se mapeados e seus respectivos riscos identificados? sim não
A empresa possui gestão em segurança e saúde nos trabalhos em espaços confinados? sim não
Os trabalhadores que executam tarefas em espaços confinados possuem capacitação especifica atualizada? sim não
NR-33
A empresa restringe o acesso aos espaços confinados através da Permissão de Entrada e Trabalho? sim não

As empresas contratadas são orientadas sobre os riscos dos espaços confinados existentes na empresa? sim não
As empresas contratadas são exigidas quanto à capacitação dos seus trabalhadores? sim não

As atividades rotineiras de trabalho em altura possuem procedimento operacional formalizado? sim não
A empresa possui gestão de segurança em trabalhos em altura? sim não
NR-35
Os trabalhos em altura são conduzidos com a realização de Análise de Risco e / ou Permissão de Trabalho? sim não
Os trabalhadores envolvidos na execução dos trabalhos em altura possuem capacitação específica atualizada? sim não
F02.04.04-11 Rev.00
DATA
( ) NÃO

) SIM ( )

OSIÇÃO
IT/CONTINUO)

( ) NÃO

) SIM ( )

OSIÇÃO
T/CONTINUO)

o, distribuição

gênio.
NIZAÇÃO

M ( ) RUIM

( ) RUIM

( ) RUIM

( ) RUIM

( ) RUIM

( ) RUIM

( ) RUIM

( ) RUIM

( ) RUIM

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( ) RUIM

( ) RUIM

( ) RUIM

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 UR%

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ços.

.
ntação.

TREINAM.
SEM ESSE

não

não

não

não
 não

não

não

não
2.04.04-11 Rev.00
APR-HO N.º Revisão GHE N.º de expostos Entrevistado Matrícula Data da entrevista

Holding Filial Gerência

Cargo Setor / local Localização

Atividade / tarefa

Atividade / tarefa Local Dur. / Freq. Risco pot. / agentes Causa / fonte Propagação Efeito potencial Cat. Risco Med. de controle E, F, I ou NA

Tabela C - REGRAS DE DECISÃO PARA A PRIORIZAÇÃO DE ESTUDO DOS GHE E MEDIDAS INICIAIS DE CONTROLE DOS RISCOS

Categoria de risco Considerações técnicas / administrativas de atuação

1 Irrelevante Não prioritário. Ações dentro do principio de melhoria contínua. Pode ser necessária avaliação quantitativa do GHE para confirmação da categoria, a critério do profissional de higiene ocupacional.
2 De atenção Prioridade básica. Iniciar processo de avaliação quantitativa do GHE para confirmação da categoria e monitoramento periódico.

3 Crítica Prioridade preferencial. Adotar medidas de controle para redução da exposição e iniciar processo de avaliação quantitativa do GHE.

Prioridade máxima. Adotar medidas imediatas de controle. Quando não, a continuidade da operação só poderá ocorrer com ciência e aprovação do gerente geral da unidade ou instalação. Iniciar processo de
4 Não tolerável
avaliação quantitativa do GHE para verificação do rebaixamento da categoria de risco.
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de QUÍMICOS BIOLÓGICOS ERGONÔMICO - B
en
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a
pa
 Trabalho ou operações, em contato permanente com
QUÍMICO / GÁS (DESCREVER NA FASE DE pacientes em isolamento por doenças infecto-contagiosas, EXIGÊNCIA DE POSTURAS
02.01.00 03.01.00 04.01.00
ANTECIPAÇÃO) bem como objetos de seu uso, não previamente CONFORTÁVEIS POR LON
Trabalho ou operações, em contato permanente com
esterilizados
QUÍMICO / VAPOR (DESCREVER NA FASE DE carnes, glândulas, vísceras, sangue, ossos, couros, pêlos e
02.01.00 03.01.00 04.01.00 POSTURA SENTADA POR
ANTECIPAÇÃO) dejeções de animais portadores de doenças infecto-
contagiosas
Trabalhos (carbunculose,contato
e operações brucelose, tuberculose)
QUÍMICO / ÓLEO (DESCREVER NA FASE DE Trabalho ou operações,em em contatopermanente
permanentecom com
02.01.00 03.01.00 pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em 04.01.00 POSTURA DE PÉ POR LON
ANTECIPAÇÃO) esgotos (galerias e tanques)
QUÍMICO / GRAXAS (DESCREVER NA FASE DE Trabalho ou
hospitais, operações,
serviços de em contatoenfermarias,
emergência, permanente com lixo CONSTANTE DESLOCAME
02.01.00 03.01.00 04.01.00
ANTECIPAÇÃO) urbano (coleta
ambulatórios,
Trabalhos e industrialização)
postos
e operações deemvacinação
contato e outros
permanente com JORNADA DE TRABALHO
QUÍMICO / SOLVENTES (DESCREVER NA FASE DE
02.01.00 03.01.00 pacientes,
estabelecimentos
animaisdestinados aos cuidados
ou com material da saúde em
infecto-contagiante, 04.01.00 EXIGÊNCIA DE ESFORÇO
ANTECIPAÇÃO)
QUÍMICO / AERODISPERSÓIDES / POEIRAS humana (aplica
hospitais, se unicamente
ambulatórios, postos aode pessoal
vacinaçãoque
e tenha
outros LEVANTAMENTO E TRANS
02.01.00 03.01.00 Trabalhos
contato com e operações
os pacientes, embem
contato permanente com 04.01.00
(DESCREVER NA FASE DE ANTECIPAÇÃO) estabelecimentos destinados aocomo aos queemanuseiam
atendimento tratamento CARGAS OU VOLUMES
QUÍMICO / AERODISPERSÓIDES / FUMOS pacientes,
objetos de eanimais
uso ouapenas
desses com material
pacientes, infecto-contagiante,
não previamente em FREQUENTE AÇÃO DE PU
02.01.00 03.01.00 de animais
Trabalhos (aplica se
operações em ao pessoal
contato que tenha
permanente com contato 04.01.00
(DESCREVER NA FASE DE ANTECIPAÇÃO) contato em laboratórios,
esterilizados);
com tais animais); com animais destinados ao preparo OU VOLUMES
QUÍMICO / AERODISPERSÓIDES / FUMAÇAS pacientes,
Trabalhos
de soro, eanimais ou com
operações
vacinas e outrosem material
contato
produtos; infecto-contagiante,
permanente com em FREQUENTE EXECUÇÃO
02.01.00 03.01.00 04.01.00
(DESCREVER NA FASE DE ANTECIPAÇÃO) laboratóriosanimais
pacientes, de análise clínica
ou com e histopatologia
material (aplica-seem
infecto-contagiante, REPETITIVOS
QUÍMICO / AERODISPERSÓIDES / NÉVOA tão-só ao pessoal técnico); MANUSEIO DE FERRAMEN
02.01.00 03.01.00 gabinetes de autópsias, de anatomia e 04.01.00
(DESCREVER NA FASE DE ANTECIPAÇÃO) Trabalhos e operações em contato permanente com PESADOS POR PERÍODOS
QUÍMICO / AERODISPERSÓIDES / NEBLINA histoanatomopatologia (aplica-se somente ao pessoal
02.01.00 03.01.010técnico);
pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em 04.01.99 OUTROS
(DESCREVER NA FASE DE ANTECIPAÇÃO) Trabalhoscemitérios
e operações em contato permanente com
QUÍMICO / OUTROS (DESCREVER NA FASE DE (exumação de corpos);
02.01.00 03.01.011 pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em
ANTECIPAÇÃO) Trabalhos e operações em contato permanente com
estábulos e cavalariças;
03.01.012 pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em ERGONÔMICO - ORG
Trabalho resíduos de animais
de exumação deteriorados.
de corpos e manipulação de AUSÊNCIA DE PAUSAS PA
03.01.013 04.03.00
resíduos de animais deteriorados; CUMPRIMENTO DESTAS D
NECESSIDADE DE MANTE
03.01.014 Esvaziamento de biodigestores; 04.03.00
TRABALHO
TRABALHO COM NECESS
03.01.999 Outros 04.03.00
TURNOS
04.03.00 MONOTONIA
AUSÊNCIA DE UM PLANO
04.03.00 HABILITAÇÃO, RECICLAGE
EMPREGADOS
04.03.00 COBRANÇA DE METAS DE
04.03.99 OUTROS

MECÂNICOS/A
05.01.00 TRABALHO EM ALTURA
05.01.00 ILUMINAÇÃO INADEQUAD
05.01.00 CHOQUE ELÉTRICO
05.01.00 CHOQUE MECÂNICO
05.01.00 ARRANJO FÍSICO INADEQ
05.01.00 INCÊNDIO E EXPLOSÃO (P
BIOLÓGICOS 05.01.00 MÁQUINAS E EQUIPAMEN
pacientes em isolamento por doenças infecto-contagiosas, MÁQUINAS E EQUIPAMEN
03.01.00 05.01.008
bem como objetos de seu uso, não previamente INADEQUADA
carnes, glândulas, vísceras, sangue, ossos, couros, pêlos e
03.01.00 05.01.009ARMAZENAMENTO INADE
dejeções de animais portadores de doenças infecto-
Trabalho ou operações, em contato permanente com
03.01.00 05.01.010FERRAMENTAS INADEQU
esgotos (galerias e tanques)
Trabalho ou operações, em contato permanente com lixo
03.01.00 05.01.011SOTERRAMENTO
urbano (coletapostos
ambulatórios, e industrialização)
de vacinação e outros
03.01.00 estabelecimentos destinados aos cuidados da saúde 05.01.012ANIMAIS PEÇONHENTOS
humana
hospitais,(aplica se unicamente
ambulatórios, postos ao
de pessoal que
vacinação e tenha
outros ANIMAIS DOMÉSTICOS/RI
03.01.00 05.01.013
estabelecimentos destinados ao atendimento e tratamento ATAQUE
pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em ANIMAIS SELVAGENS/RIS
03.01.00 05.01.014
contato em laboratórios, com animais destinados ao preparo ATAQUE
pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em
03.01.00 05.01.015CORTES E PERFURAÇÕE
laboratóriosanimais
pacientes, de análise clínica
ou com e histopatologia
material (aplica-seem
infecto-contagiante,
03.01.00 gabinetes de autópsias, de anatomia e 05.01.016QUEIMADURAS
histoanatomopatologia (aplica-se somente ao pessoal
 Trabalhos e operações em contato permanente com
03.01.010 pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em 05.01.017ACIDENTES DE TRÂNSITO
Trabalhoscemitérios
e operações em contato
(exumação permanente com
de corpos);
03.01.011 pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em 05.01.999OUTROS
Trabalhos e operações
estábulosem contato permanente com
e cavalariças;
03.01.012 pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em
Trabalho resíduos de animais
de exumação deteriorados.
de corpos e manipulação de
03.01.013
resíduos de animais deteriorados;
03.01.014 Esvaziamento de biodigestores;
03.01.999 Outros

01.01.001INFRASSOM E SONS DE BAIXA FR

01.01.00 RUÍDO CONTÍNUO OU INTERMITEN
01.01.00 RUIDO IMPULSIVO OU DE IMPACT
01.01.00 ULTRASSOM
01.01.00 CAMPOS MAGNÉTICOS ESTÁTICO
01.01.00 CAMPOS MAGNÉTICOS DE SUB-R
01.01.00 SUB-RADIOFREQUÊNCIA (30KHZ E
01.01.00 RADIAÇÃO DE RADIOFREQUÊNCIA
01.01.00 RADIAÇÃO VISÍVEL E INFRAVERM
01.01.01 RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA
01.01.01 LASERS
01.01.01 RADIAÇÕES IONIZANTES
01.01.01 VIBRAÇÕES LOCALIZADAS (MÃO-B
01.01.01 VIBRAÇÃO DE CORPO INTEIRO
01.01.01 ESTRESSE POR FRIO (HIPOTERMI
01.01.01 ESTRESSE E SOBRECARGA FISIO
01.01.01 PRESSÃO HIPERBÁRICA
01.01.01 PRESSÃO HIPOBÁRICA
01.01.01 UMIDADE
01.01.99 OUTROS
ERGONÔMICO - BIOMECÂNICOS ERGONÔMICO - MOBILIÁRIO E EQUIPAMENTOS
EXIGÊNCIA DE POSTURAS INCÔMODAS OU POUCO
04.02.001 MOBILIÁRIO SEM MEIOS DE REGULAGEM DE AJUSTE
CONFORTÁVEIS POR LONGOS PERÍODOS

EQUIPAMENTOS E/OU MÁQUINAS SEM MEIOS DE

POSTURA SENTADA POR LONGOS PERIODOS 04.02.002
REGULAGEM DE AJUSTE OU SEM CONDIÇÕES DE USO

POSTURA DE PÉ POR LONGOS PERIODOS 04.02.999 OUTROS

CONSTANTE DESLOCAMENTO A PÉ DURANTE A
JORNADA DE TRABALHO
EXIGÊNCIA DE ESFORÇO FÍSICO INTENSO
LEVANTAMENTO E TRANSPORTE MANUAL DE
CARGAS OU VOLUMES
FREQUENTE AÇÃO DE PUXAR/EMPURRAR CARGAS
OU VOLUMES
FREQUENTE EXECUÇÃO DE MOVIMENTOS
REPETITIVOS
MANUSEIO DE FERRAMENTAS E/OU OBJETOS
PESADOS POR PERÍODOS PROLONGADOS
OUTROS

ERGONÔMICO - ORGANIZACIONAIS ERGONÔMICO - PSICOSSOCIAIS / COGNITIVOS

AUSÊNCIA DE PAUSAS PARA DESCANSO OU NÃO
04.04.001 SITUAÇÕES DE ESTRESSE
CUMPRIMENTO DESTAS DURANTE A JORNADA
NECESSIDADE DE MANTER RITMOS INTENSOS DE
04.04.002 SITUAÇÕES DE SOBRECARGA DE TRABALHO MENTAL
TRABALHO
TRABALHO COM NECESSIDADE DE VARIAÇÃO DE EXIGÊNCIA DE ALTO NIVEL DE CONCENTRAÇÃO OU
04.04.003
TURNOS ATENÇÃO
MONOTONIA 04.04.004 MEIOS DE COMUNICAÇÃO INEFICIENTES
AUSÊNCIA DE UM PLANO DE CAPACITAÇÃO,
HABILITAÇÃO, RECICLAGEM E ATUALIZAÇÃO DOS 04.04.999 OUTROS
EMPREGADOS
COBRANÇA DE METAS DE IMPOSSÍVEL ATINGIMENTO
OUTROS

MECÂNICOS/ACIDENTES ERGONÔMICO - MOBILIÁRIO E EQUIPAMENTOS

TRABALHO EM ALTURA 04.02.001 MOBILIÁRIO SEM MEIOS DE REGULAGEM DE AJUSTE
EQUIPAMENTOS E/OU MÁQUINAS SEM MEIOS DE
ILUMINAÇÃO INADEQUADA 04.02.002
REGULAGEM DE AJUSTE OU SEM CONDIÇÕES DE USO
CHOQUE ELÉTRICO 04.02.999 OUTROS
CHOQUE MECÂNICO
ARRANJO FÍSICO INADEQUADO
INCÊNDIO E EXPLOSÃO (PROBABILIDADE)
MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS SEM PROTEÇÃO
MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS COM PROTEÇÃO
INADEQUADA
ARMAZENAMENTO INADEQUADO
FERRAMENTAS INADEQUADAS OU DEFEITUOSAS
SOTERRAMENTO
ANIMAIS PEÇONHENTOS
ANIMAIS DOMÉSTICOS/RISCO A ACIDENTES DE
ATAQUE
ANIMAIS SELVAGENS/RISCO A ACIDENTES DE
ATAQUE
CORTES E PERFURAÇÕES
QUEIMADURAS
 ACIDENTES DE TRÂNSITO
OUTROS FISÍCOS
01.01.001 INFRASSOM E SONS DE BAIXA FREQUÊNCIA
01.01.002 RUÍDO CONTÍNUO OU INTERMITENTE
01.01.003 RUIDO IMPULSIVO OU DE IMPACTO
01.01.004 ULTRASSOM
01.01.005 CAMPOS MAGNÉTICOS ESTÁTICOS
01.01.006 CAMPOS MAGNÉTICOS DE SUB-RADIOFREQUÊNCIA (30 KHZ E ABAIXO)
01.01.007 SUB-RADIOFREQUÊNCIA (30KHZ E ABAIXO) E CAMPOS ELETROSTÁTICOS
FISÍCOS 01.01.008 RADIAÇÃO DE RADIOFREQUÊNCIA E MICRO-ONDAS
SSOM E SONS DE BAIXA FREQUÊNCIA 01.01.009 RADIAÇÃO VISÍVEL E INFRAVERMELHO PRÓXIMO
CONTÍNUO OU INTERMITENTE 01.01.010 RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA
IMPULSIVO OU DE IMPACTO 01.01.011 LASERS
ASSOM 01.01.012 RADIAÇÕES IONIZANTES
OS MAGNÉTICOS ESTÁTICOS 01.01.013 VIBRAÇÕES LOCALIZADAS (MÃO-BRAÇO)
OS MAGNÉTICOS DE SUB-RADIOFREQUÊNCIA (30 KHZ E ABAIXO) 01.01.014 VIBRAÇÃO DE CORPO INTEIRO
ADIOFREQUÊNCIA (30KHZ E ABAIXO) E CAMPOS ELETROSTÁTICOS 01.01.015 ESTRESSE POR FRIO (HIPOTERMIA)
ÇÃO DE RADIOFREQUÊNCIA E MICRO-ONDAS 01.01.016 ESTRESSE E SOBRECARGA FISIOLÓGICA POR CALOR
ÇÃO VISÍVEL E INFRAVERMELHO PRÓXIMO 01.01.017 PRESSÃO HIPERBÁRICA
ÇÃO ULTRAVIOLETA 01.01.018 PRESSÃO HIPOBÁRICA
RS 01.01.019 UMIDADE
ÇÕES IONIZANTES 01.01.999 OUTROS
ÇÕES LOCALIZADAS (MÃO-BRAÇO)
ÇÃO DE CORPO INTEIRO
ESSE POR FRIO (HIPOTERMIA)
ESSE E SOBRECARGA FISIOLÓGICA POR CALOR
SÃO HIPERBÁRICA
SÃO HIPOBÁRICA
DE
OS
NOME
EMPRESA: ATLAS COPCO
CONTRATO: Sama mineração
N° da revisão: 02 Supervisor de contrato
SETOR:
Administrativo /
campo
GHE: 2

EXP. RESULT.
SEVERIDADE
EXPOSIÇÃO
SITUAÇÃO DE MEDIDAS DE DANO APRECIAÇÃO DA
TIPO

AGENTE CONTROLE RISCO

EXPOSIÇÃO POTENCIAL EXPOSIÇÃO
EXISTENTES

Durante
atividades de
suporte,
orientação,
acompanhame
nto, reparos e
manutenção de Vide Programa
máquinas e de Sistema
F RUÍDO
equipamentos Conservação Auditivo
2 4 8 ALTO TOLERÁ VEL
utilizados no Auditiva
processo de
perfuração.
- Atividade
ocorre de
forma Habitual
e Permanente. Lesõ es
dérmicas,
comprometime
Fracionamento nto osteo-
Trabalho no do tempo de articular,
interior da exposição , comprometime
F UMIDADE
mina em local Botas, avental nto das vias
2 3 6 MODERADO TOLERÁ VEL
encharcado e luvas respirató rias
impermeáveis alta e baixa até
sérias
infecçõ es
sistêmicas.

Proveniente da
dispersão de
partículas
causadas pelo
processo de Vide Programa Irritação;
QUÍMICO- perfuração das de Prevenção Febre dos
Q PARTICULADO lavras e da Respirató ria - fumos 1 4 4 MODERADO TOLERÁ VEL
S
movimentação PPR metálicos
de caminhõ es e
máquinas no
interior da
mina.
MARCA
pervisor de contrato

AÇÕES AVALIAÇÕES
RECOMENDADA
AMBIENTAIS
S

Vide Programa
de -
Conservação
Auditiva

Fracionamento
do tempo de
exposição;
Orientação e
treinamento;
Exames de
acordo com -
PCMSO;
Botas
impermeáveis,
luvas nitrílica,
avental
impermeável.

Vide Programa
de Prevenção
Respirató ria - -
PPR
INSTRUMENTAL UTILIZADO

MODELO
N.º CERTIFICADO
DATA