Governo de Minas Gerais

REQUERIMENTO DE AUTORIZAÇÃO
Secretaria de Estado de Educação
PARA LECIONAR
Superintendência Regional de Ensino de Campo Belo
DADOS DO REQUERENTE
01 – CPF: 02 – ASSINALAR COM UM “X”:

14693793680 X ESCOLA ESTADUAL ESCOLA MUNICIPAL ESCOLA PARTICULAR

03 – NOME DO(A) REQUERENTE: 04 – SEXO:

Laura Peixoto Silva Bernardes X F M

05 – FILIAÇÃO:
Professora educação Básica
06 – DATA DE NASCIMENTO: 07 – NATURALIDADE: 08 – UF: 09 – NACIONALIDADE:

01 / 09 / 2002 Belo Horizonte Mg Brasileira

10 – CARTEIRA DE IDENTIDADE: 11 – ÓRGÃO EXPEDIDOR: 12 – UF:

21105894 Policia civil do estado de minas gerais Mg

13 – TÍTULO DE ELEITOR: 14 – ZONA: 15 – SEÇÃO:0030
227157700221 064
16 – CERTIFICADO MILITAR:

17 – ENDEREÇO: 18 – NÚMERO: 19 – BAIRRO:

Rua misceno de padua 445 Padre Dehon

20 – CIDADE: 21 – CEP: 22 – UF:
Mg
Lavras 37200-142
23 – TELEFONE: 24 – E-MAIL:

35 999653093. . Laurapsbernardes@gmail.com
ESCOLA ESTADUAL
25 – CONTEÚDOS QUE PRETENDE LECIONAR NA EDUCAÇÃO BÁSICA:

1) Língua Portuguesa 2) Inglês 3)

26 – DOCUMENTAÇÃO APRESENTADA:

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LOCAL DATA REQUERENTE
ESCOLA MUNICIPAL/PARTICULAR
Preencher os campos abaixo e ANEXAR o Ofício de Indicação
27 – ESCOLA: 28 – CURSO DE ATUAÇÃO:

29 – ENDEREÇO DA ESCOLA: 30 – BAIRRO:

31 – CIDADE: 32 – CEP: 33 – UF: 34 – TELEFONE:

35 – NÍVEL DE ENSINO PARA ATUAÇÃO:

FUNDAMENTAL (1° ao 5° ano) FUNDAMENTAL (6° ao 9° ano) ENS. MÉDIO EDUC. PROFISSIONAL ___________________
36 – CONTEÚDOS QUE PRETENDE LECIONAR:
1) 2) 3)

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LOCAL DATA DIRETOR REQUERENTE
PARA USO EXCLUSIVO DA SRE
37 – DOCUMENTAÇÃO ANALISADA:

Diploma Declaração de Matrícula e Frequência Documento de Identidade

Certificado de Conclusão de Curso Histórico Escolar Parcial (em curso) Título de Eleitor
Histórico Escolar da Graduação Ofício de Indicação CPF
38 – FORMAÇÃO ACADÊMICA:

LICENCIATURA PLENA LICENCIATURA CURTA BACHAREL TECNÓLOGO TÉCNICO ENSINO MÉDIO

39 – PERÍODO DE ESCOLARIDADE: 40 – CONTEÚDO CONCLUÍDO:

41 – CURSOS NA ÁREA: 42 – EXPERIÊNCIA:

SIM NÃO SIM NÃO

43 – BASE LEGAL: 44 – VALIDADE:

Resolução CEE Nº 397/94 _______________________ / / a / /

APROVAÇÃO
45 – ANÁLISE:

DEFERIDO INDEFERIDO
46 – CONCLUSÃO:

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DATA TÉCNICO RESPONSÁVEL
Requerimento de Autorização para Lecionar