*3001000010545157908*

Guia de Prestação de Meios Complementares de

Diagnóstico e Terapêutica N.º

Data: 2023/01/05

Guia de Prestação para o Utente

Este guia pertence ao utente e consoante a sua vontade pode transmitir a informação dele constante ao seu prestador. O documento é pessoal e o
prestador não necessita do mesmo para a realização do exame.

Utente: MAMADÚ BINTA DJALÓ Local de Prescrição: ACES SINTRA UCSP OLIVAL
Nº SNS: 376182243 Prescritor: CESAR SANREGRE
Código de Acesso: *353783* Código de Prestação: *562864* Telefone:

CÓDIGO NATUREZA DAS PRESTAÇÕES VÁLIDO ATÉ TAXA MODERADORA

1 ANALISES CLINICAS

*524.0*
Aminotransferase da alanina (ALT), s , Sangue, 1 amostra(s) 2023/07/05 Isento

Informação complementar do exame: TGP

2 ANALISES CLINICAS

*523.1*
Aminotransferase do aspartato (AST), s , Sangue, 1 amostra(s) 2023/07/05 Isento

Informação complementar do exame: TGO

3 ANALISES CLINICAS

*507.0*
Gamaglutamil transferase (GT), Sangue, 1 amostra(s) 2023/07/05 Isento

Informação complementar do exame: GAMA GT

4 ANALISES CLINICAS

*1080.9*
Hemograma com fórmula leucocitária (eritrograma, contagem de leucócitos, contagem de 2023/07/05 Isento
plaquetas, fórmula leucocitária e morfologia), s, Sangue, 1 amostra(s)

Informação complementar do exame: HEMOGRAMA COM PLAQUETAS

COMPROVATIVO DE PAGAMENTO DE TAXA MODERADORA

ENT. FIN. RESP.: NIPC:

NOME:
Carimbo da Entidade
VALOR DOS SERVIÇOS PRESTADOS , NIF UTENTE Prestadora
VALOR POR EXTENSO / /
Assinatura

INFORMAÇÃO CLÍNICA DO UTENTE

CONSENTIMENTO DO UTENTE PARA A DISPONIBILIZAÇÃO DOS RESULTADOS

O utente declarou expressamente consentir que os resultados dos exames realizados sejam disponibilizados na sua Área do Cidadão, podendo ser consultados pelos
profissionais de saúde do SNS.*
*Em caso de não conformidade do consentimento supra exposto pode alterar as suas permissões de consentimento na sua Área do Cidadão do Portal SNS, ou contactar a sua Unidade de Cuidados de Saúde Primários.

Código para utilização pelo Prestador em caso de falência do sistema informático

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