*3001000010328827303*

Guia de Prestação de Meios Complementares de

Diagnóstico e Terapêutica N.º

Data: 2022/11/25

Guia de Prestação para o Utente

Este guia pertence ao utente e consoante a sua vontade pode transmitir a informação dele constante ao seu prestador. O documento é pessoal e o
prestador não necessita do mesmo para a realização do exame.

Utente: ANA CRISTINA DE SOUSA DIAS VIEGAS Local de Prescrição: USF PROF.GUILHER.JORDÃO
Nº SNS: 388743944 Prescritor: MARGARIDA DE ABOIM BORGES
Código de Acesso: *457647* Código de Prestação: *351959* Telefone:

CÓDIGO NATUREZA DAS PRESTAÇÕES VÁLIDO ATÉ TAXA MODERADORA

1 ANALISES CLINICAS

*253.4*
Imunoglobulina M (IgM), Sangue, 1 amostra(s) 2023/05/25 Isento

Informação complementar do exame:

2 ANALISES CLINICAS

*252.6*
Imunoglobulina G (IgG), Sangue, 1 amostra(s) 2023/05/25 Isento

Informação complementar do exame:

3 ANALISES CLINICAS

*251.8*
Imunoglobulina A (IgA), Sangue, 1 amostra(s) 2023/05/25 Isento

Informação complementar do exame:

4 ANALISES CLINICAS

*470.7*
Proteínas (total) e eletroforese, s , Sangue, 1 amostra(s) 2023/05/25 Isento

Informação complementar do exame: ELECTROFORESE DAS PROTEINAS

5 ANALISES CLINICAS

*1109.0*
Caracterização de componentes monoclonais (imunofixação / imunosubtração), Sangue, 1 2023/05/25 Isento
amostra(s)

Informação complementar do exame:

COMPROVATIVO DE PAGAMENTO DE TAXA MODERADORA

ENT. FIN. RESP.: NIPC:

NOME:
Carimbo da Entidade
VALOR DOS SERVIÇOS PRESTADOS , NIF UTENTE Prestadora
VALOR POR EXTENSO / /
Assinatura

INFORMAÇÃO CLÍNICA DO UTENTE

CONSENTIMENTO DO UTENTE PARA A DISPONIBILIZAÇÃO DOS RESULTADOS

O utente declarou expressamente consentir que os resultados dos exames realizados sejam disponibilizados na sua Área do Cidadão, podendo ser consultados pelos
profissionais de saúde do SNS.*
*Em caso de não conformidade do consentimento supra exposto pode alterar as suas permissões de consentimento na sua Área do Cidadão do Portal SNS, ou contactar a sua Unidade de Cuidados de Saúde Primários.

Código para utilização pelo Prestador em caso de falência do sistema informático

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