ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL

PREFEITURA MUNICIPAL DE TRÊS LAGOAS

SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL

AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM
BANDA ******************

Eu, *************************, portador(a) do RG: ********** SSP/MS e

CPF: ************, domiciliado(a) e residente no endereço: Rua
************nº *****, no Bairro: *******, no município de:
*****************, AUTORIZO meu filho(a):*************, nascido(a)
em: *************, no dia: *************, a participar das Atividades,
Eventos e Viagens dentro do território Nacional promovidos pelo SCFV
Banda Cristo Redentor, mantido pela Secretaria Municipal de Assistência
Social através da Prefeitura Municipal de Três Lagoas/MS. Estando sob a
responsabilidade do Coordenador deste Serviço, o (a) senhor
(a)*************a, portador do RG: ********** – SSP/MS e CPF:
***************.

A presente autorização tem a validade de 12 meses, a contar desta data.

Três Lagoas/MS, ___________________________.

____________________________________________________
Assinatura do Responsável Legal

Rua **************, nº***** - Bairro:****** - CEP: ********** - *********

Tel. (67) *********/ (67) ************* - E-mail: **********************