Avaliação econômica das anticitocinas adalimumabe,

etanercepte e infliximabe no tratamento da artrite reumatoide

no Estado do Paraná”
Alunas: Ana Karolina R. Cordeiro e Alexssandra Dias Pereira Alves

Introdução
O estudo objetivou realizar uma avaliação econômica das anticitocinas adalimumabe (ADA),
etanercepte (ETA) e infliximabe (IFX) para o tratamento da artrite reumatoide no Estado do
Paraná, sob a perspectiva do SUS. Neste estudo, consideraram o termo custo-efetividade num
sentido mais amplo, incluindo a análise de custo-utilidade (custo/QALY) como uma forma de
avaliação da relação custo-efetividade.

Métodos
Eficácia e segurança:
Os dados de eficácia e segurança dos tratamentos foram buscados na literatura, baseados nos
desfechos do american college of rheumatology – acr, em 2008.
O acr50 corresponde à melhora do paciente em pelo menos 50% dos critérios avaliados num
determinado período de tempo.
Os dados da alteração da função física dos pacientes, medida pelo health assessment
questionnaire (HAQ), foram utilizados para se chegar aos escores de utilidade (Utility) e,
consequentemente, de anos de vida ajustados por qualidade (Qaly - quality-adjusted life year)
ganhos durante o tratamento.
Os desfechos de segurança das anticitocinas coletados dos dados de metanálise incluíram
morte e interrupção de tratamento devido a eventos adversos decorrentes do uso das
anticitocinas ou ao mtx.
Considerou-se como evento adverso sério todo aquele que levou à interrupção do tratamento.

Custos:
Para avaliação dos custos de cada tratamento, foi utilizada a perspectiva do sus, que engloba
apenas os custos diretos, assumidos pelo sistema de saúde em decorrência de assistência e
promoção à saúde.
Estes custos foram obtidos a partir de dados do cemepar (centro de medicamentos do paraná)
e do sistema de gerenciamento da tabela de procedimentos, medicamentos e opm do sus
(sigtap), com dados reais dos tratamentos fornecidos no ano de 2008.
Foi calculado o custo de cada tratamento, baseado nas dosagens usuais recomendadas no
brasil e incluídas nos estudos de metanálise.
 adalimumabe 20mg por via subcutânea uma vez por semana ou 40mg uma vez a cada
15 dias;
 etanercepte 25mg por via subcutânea duas vezes por semana ou 50mg uma vez por
semana;
 infliximabe 3mg /kg por via endovenosa nas semanas 0, 2, 6 e depois a cada oito
semanas.
Para avaliação dos custos deste procedimento para o sus, foram utilizados os valores da tabela
do sistema de informação ambulatorial do sus (sia/sus), tanto para os insumos como para a
hora de trabalho do profissional necessário à administração do medicamento.
Elaboração do modelo de markov:
Foi elaborado o modelo de markov para obter a relação custo-efetividade de cada tratamento.
Horizonte temporal de dez anos e cada ciclo do modelo correspondeu a seis meses.
Assumiu-se que todos os pacientes que iniciam o tratamento com anticitocinas encontram-se
com ar grave.
Estabeleceu-se a idade média de 51 anos dos pacientes quando iniciam o uso de anticitocinas.
O modelo compara quatro opções de tratamento: ada, eta, ifx e mtx.
Após o primeiro ciclo de seis meses, o paciente pode atingir o acr50, não atingir o acr50, ter
eventos adversos leves ou moderados, ter eventos adversos sérios, morrer devido a eventos
adversos ou morrer por outras causas, passando ou não para o próximo ciclo.

Relação custo-efetividade:
Cada intervenção – mtx, ada, eta e ifx – teve seus custos e efetividades calculados.
A relação de custo-efetividade foi calculada diretamente para dez anos de tratamento e
apresentada em custo/qaly e a relação custo-efetividade incremental (icer) é uma unidade
utilizada para se comparar alternativas que se apresentaram mais caras e mais efetivas que as
demais.

Resposta à terapia:
A Sociedade Britânica de Reumatologia preconiza que, após três meses de tratamento com
anticitocinas, se o paciente não apresenta resposta favorável, é suspenso seu uso e mudado o
tratamento.
No artigo consideraram o tempo de seis meses para a troca de alternativa de tratamento,
devido à limitações do modelo.

Taxas de desconto:
A taxa de desconto utilizada no estudo foi de 5%, tanto para os valores de custo quanto para
os valores de efetividade.
Análises de sensibilidade:
A análise de sensibilidade foi feita de forma univariada, variando o custo e a efetividade de
cada terapia em 20%.
Alteração no peso corporal dos pacientes de 70kg para 60kg.
Substituição do parâmetro acr50, do modelo, para o acr70wr (acr70 weighted response).
Os valores de acr50 no modelo de markov foram substituídos pelos valores de acr70wr
calculados, verificando se levaram a alterações significativas no resultado final.

Resultados
Após o tratamento com anticitocinas o número de pacientes que atingiu o ACR50 foi: 60 de
672 pacientes para MTX (8,92%), 412 de 1257 pacientes para ADA (32,77%), 138 de 533
pacientes para ETA (26,0%) e 251 de 757 pacientes para IFX (33,15%). Já o custo semestral
desses medicamentos foi de R$ 138,00 para MTX, R$ 22.550,00 para ADA, R$ 27.931,00 para
ETA e R$ 19.698,00 para IFX.

Além dos dados citado o artigo também realiza o cálculo de custo-utilidade para avaliar
melhora na qualidade de vida dos pacientes dos estudos, porém para o objetivo deste trabalho
devemos nos atentar principalmente aos dados de custo anual, efetividade e ICER vistos na
tabela abaixo:

Assim, podemos inferir que o tratamento com IFX foi o menos custoso, com exceção do
tratamento apenas com metotrexano, porém este apresenta também a menor efetividade. Já
observando os dados para ETA o fármaco com maior custo se observa os maiores valores de
efetividade e o ADA se manteve com custo e efetividade média.

A alternativa com ETA embora seja a mais custosa detém os menores valores de custo
incremental, isto porque deteve altos valores de efetividade sendo 2,82 vezes a efetividade de
IFX, o que leva a um ICER também maior que o de IFX 1,49 vezes.

Com relação a terapia com apenas a droga modificadores do curso da doença, metoxano o
tratamento com ETA tem a relação custo efetividade 80 vezes maior e um ganho de QALY
cerca de sete vezes maior que o ganho proporcional com MTX sozinho. Porém apesar do alto
ganho de eficiência demonstrado ainda é importante citar que o tratamento com ETA tem alto
impacto orçamentário devido ao seu alto custo.

No artigo também é obtida a tabela abaixo que faz uma relação entre o custo com as terapias
observadas e a efetividade dos tratamentos extrapolados para 10 anos de tratamento e como
pode ser observado que nenhum dos tratamentos possui absoluta dominância sobre o outro.
Analise de sensibilidade

Para avaliar a sensibilidade do artigo se aplica um valor de 20% no custo e 100% na

efetividade para avaliar se pequenas variações no valor geram mudanças significativas nos
resultados do estudo, como mostrado na tabela abaixo.

Sendo assim, se observou que o modelo continua evidenciando ETA com a melhor relação de
custo-efetividade, porém se o valor de ADA for -20% do custo original ele passa a ter uma
relação favorável e se tornar equiparável ao ETA. Em contrapartida a terapia com IFX não
apresenta melhor relação custo-efetividade em nenhum dos cenários o que confere robustez e
confiabilidade ao artigo.

Discussão
 Por ser um artigo de revisão sistemática os autores buscaram primeiramente de fontes de
artigos brasileiros para realizar a análise, porém por possuírem delineamento diferentes
variando o modelo farmacoeconômicas, os custos, o Horizonte do tempo, a perspectiva etc.
estes não puderam ser utilizados.

Sendo assim, os artigos analisados dos países Estados Unidos e Canadá levaram a conclusão
de menor custo-efetividade do tratamento com IFX e comparabilidade entre ETA E ADA o que
também foi elucidado no artigo presente ao se considerar a sensibilidade.

Além disso, é importante discutir que os artigos analisados tiveram duração de 6 meses, assim
não se sabe-se se há alteração na eficácia em tratamentos de maior tempo e se levado em
consideração o fato de a artrite reumatoide ser uma condição crônica estudos de maior tempo
devem ser realizados para melhor esclarecer sobre tais dados.

Limitações do artigo

Através da análise de sensibilidade o artigo tenta diminuir os viés que foram gerados durante o
estudo e aumentar a robustez do artigo, porém como toda análise tende a apresentar viés e
simplificações dos quadros reais, o estudo acaba por apresentar delimitações.

Em primeiro lugar é importante citar o viés em decorrência da diferença internacional criada

ao usar artigos internacionais de países que apresentam realidades diferentes se qualidade de
vida, mortalidade e sistema de saúde do Brasil, sendo o ideal a realização de um grande estudo
no próprio país.

Também se tem viés de diferença de tempo que ocorre pelo curto período de observação dos
estudo de 12-30 semanas o que não elucida a eficácia do tratamento em casos de maior
duração que ocorrem na prática clínica.

Por fim, se tem um estudo retrospectivo o que limita a visão de gastos com o tratamento,
aliado a análise de apenas custos diretos o que dificulta a aplicação de realidades mais amplas
encontradas na sociedade. Assim, explicita-se novamente a necessidade de mais estudos a
cerca do tema e estudos mais completos e complexos que elucidam melhor a situação da
prática clínica do uso de anticitocinas para pacientes de artrite reumatoide.

Análise do artigo
O estudo procura realizar uma avaliação econômica das anticitocinas adalimumabe (ADA),
etanercepte (ETA) e infliximabe (IFX) para o tratamento da artrite reumatoide no Estado do
Paraná, sob a perspectiva do SUS avaliando o tratamento semestral e anual.

1. O título é apropriado?

O título “Avaliação econômica das anticitocinas adalimumabe, etanercepte e infliximabe

no tratamento da artrite reumatoide no Estado do Paraná” permite determinar quais
medicamentos estão sendo avaliados, porém não elucida qual tipo de estudo está sendo
realizado, para isto seria necessário alteração para “Avaliação de custo-fetividade das
anticitocinas adalimumabe, etanercepte e infliximabe no tratamento da artrite reumatoide
no Estado do Paraná”, além disso também é importante citar que o título do artigo não é
tendencioso ou semelhança a uma propaganda o que é considerado um ponto positivo.

2. O objetivo é declarado claramente?

 Sim, no início do artigo é citado claramente o objetivo de analisar custo-efetividade das
anticitocinas adalimumabe, etanercepte e ifiximabe.

3. Foram consideradas as terapias alternativas apropriadas?

Sim, o estudo analisou três fármacos utilizados no tratamento de artrite reumatoide

grave, além de também fazer sua comparação com a droga utilizada para tratar sintomas
menos graves, o metotrexano.

4. Foi realizada uma descrição compreensiva das terapias alternativas?

Sim, o artigo disponibiliza explicação sobre as diferentes dosagens usadas entre as

terapias e como estas estão padronizadas no artigo para um adulto de 70 quilos, além de
elucidar também a forma farmacêutica de cada medicamento e como está poderia
modificar o custo.

5. A perspectiva do artigo é citada?

Sim, o artigo é escrito sob a perspectiva do SUS.

6. É citado o tipo de estudo?

Sim, o artigo deixa claro que foi realizado um estudo de custo-efetividade e custo-
utilidade.

7. Todos os custos relevantes foram incluídos?

Não, o artigo é um análise sistemática de outros artigos, porém nesses outros artigos só
foi realizada a análise de custo direto, deixando de fora análises de custo indireto e custos
intangíveis, porém o autor cita a necessidade da realização de mais estudos para a análise
destes custos.

8. Todos os possíveis resultados foram analisados?

Sim, foram analisados melhor de qualidade de vida pelo Health Assessment

Questionnaire, além dos possíveis efeitos adversos e a morte, porém por ser uma doença
crônica e o período de estudo máximo ter sido de 30 semanas não foi possível demonstrar
se há mudança na eficiência após este período, o que é citado pelo autor do artigo.

9. Foi conduzido ajustes apropriados? E descontos apropriados?

Foi utilizado dados retrospectivo sendo necessária a realização de descontos e ajustes, o

que foi realizado pelo artigo. Foi ajustado o custo com uma taxa de 20% e os valores
extrapolado para 10 anos de tratamento foram ajustados a uma taxa de 5% de acordo com
as diretrizes do ministério da saúde.

10. As assunções foram realizadas e razoáveis?

Os dados de custo foram retirados do CEMEPAR (Centro de Medicamentos do Paraná) e

do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS
(SIGTAP), com dados reais dos tratamentos fornecidos no ano de 2008, assim a única
assunção realizada pelos autores foi a padronização da dose para uma pessoa adulta de 70
quilos, o que é razoável para uma análise mais superficial do custo, visto que este
parâmetro não representa fielmente a população que faz uso deste medicamento, porém
para uma equivalência com o uso real de brasileiros no estado do Pará estudos mais
aprofundados deveriam ser realizados.

11. Foram conduzidas análises de sensitividade para estimados importantes ou para

assunções?

Foram conduzidas análises de sensitividade para dados importantes de custo, que

permitem chegar a dados de comparabilidade entre adalimumabe e etanercepte o que
indica sensibilidade e robustez ao artigo.

12. As limitações foram abordadas?

Sim, o artigo cita viés de diferença internacional, visto que foram analisados artigos de
países com realidades diferentes para discutir dados do Pará do Brasil, além do viés pela
diferença de tempo de avaliação, já que os valores considerados dos diferentes estudos
obtidos pela revisão sistemática são para tempos de tratamento diferentes.

13. As extrapolações para além da população estudada foram apropriadas?

O artigo teve limitações neste parâmetro visto que levou em conta artigos até analisavam
populações de países com realidades diferentes de Brasil no ambito da qualidade de vida,
da mortalidade e do Sistema de saúde do país, além de extrapolar as dosagem para toda a
população usando como base para o cálculo apenas pacientes adultos de 70 quilos, porém
tendo em vista os artigos disponíveis no ano do estudo as estimados foram apropriadas e
abordadas nas limitações do artigo.

14. Foi apresentado resumo dos resultados sem tendências?

Sim, o artigo apresenta os dados obtidos durante o estudo sendo imparcial quanto a
perspectiva do SUS.