COMPROVANTE DE RENDIMENTOS PAGOS E DE

RETENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA NA FONTE

Ministério da Fazenda
ANO-CALENDÁRIO 2021
Secretaria da Receita Federal
1. FONTE PAGADORA PESSOA FÍSICA OU PESSOA JURÍDICA
Nome Empresarial/Nome CNPJ/CPF
seminformacao 021 00.000.000/0000-0N
2. PESSOA FÍSICA BENEFICIÁRIA DOS RENDIMENTOS
CPF Nome Completo
000.000.000-01 SECRETA
Natureza do Rendimento
Rendimentos do trabalho assalariado
3. RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS, DEDUÇÕES E IMPOSTO RETIDO NA FONTE VALORES EM REAIS
01. Total dos Rendimentos (inclusive férias) 0,00
02. Contribuição Previdenciária Oficial 0,00
03. Contribuições a entidades de previdência complementar, pública ou privada, e a fundos de aponsentadoria prog. individual 0,00
(FAPI) (preencher também o quadro 7)
04. Pensão Alimentícia (informar o beneficiário no quadro 7) 0,00
05. Imposto sobre a renda retido na fonte 0,00
4. RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS VALORES EM REAIS
01. Parcela Isenta dos Proventos de Aposentadoria, Reserva, Reforma e Pensão (65 anos ou mais) 0,00
02. Diárias e Ajudas de Custo 0,00
03. Pensão, Proventos de Aposentadoria ou Reforma por Moléstia Grave e Aposentadoria ou Reforma por Acidente em 0,00
Serviço
04. Lucro e Dividendos, Apurado a partir de 1996, pagos por pessoa jurídica (Lucro Real, Presumido ou Arbitrado) 0,00
05. Valores Pagos ao Titular ou Sócio de Microempresa ou Empresa de Pequeno Porte, exceto Pro-labore, Aluguéis ou 0,00
Serviços Prestados
06. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV, e acidente de trabalho 0,00
07. Outros (especificar) 0,00
5. RENDIMENTOS SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA VALORES EM REAIS
01. Décimo Terceiro Salário 0,00
02. Imposto sobre a renda retido na fonte sobre o 13º Salário 0,00
03. Outros 0,00
6. RENDIMENTOS RECEBIDOS ACUMULADAMENTE - ART.12-A DA LEI Nº7.713, DE 1998 (SUJEITO À TRIBUTAÇÃO
EXCLUSIVA)
6.1. Número de Processo: Quantidade de Meses:
Natureza do Rendimento: VALORES EM REAIS

01. Total de Rendimentos Tributáveis(inclusive férias e décimo terceiro salário) 0,00

02. Exclusão: Despesa com a Ação Judicial 0,00
03. Dedução: Contribuição Previdenciária Oficial 0,00
04. Dedução: Pensão Alimentícia (preencher também o quadro 7) 0,00
05. Imposto sobre a renda retido na fonte 0,00
06. Rendimentos isentos de Pensão, Proventos de Aposentadoria ou Reforma por Moléstia Grave ou Aposentadoria ou 0,00
Reforma por Acidente em Serviço
7. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
SECRETA
N
seminformacao 021
SECRETA
N
seminformacao

8. RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES

DATA Nome Assinatura
02/05/2022 SECRETA
Aprovado pela IN/SRF n° 120/2000
CÓDIGO DE AUTENTICIDADE: d93107a3384e2d064c460459677aa198
OBS.: A Autenticidade deste documento poderá ser confirmada no Portal do Servidor, disponível no seguinte endereço: www.portaldoservidor.am.gov.br

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