ESTADO DE RONDÔNIA

PREFEITURA MUNICIPAL DE VILHENA

SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE – SEMMA

ANEXO V

REQUERIMENTO PADRÃO

1. IDENTIFICAÇÃO
Empresa (Razão Social) / Interessado.AERO AGRICOLA CEU AZUL LTDA
Nome Fantasia AERO AGRICOLA CEU AZUL
Endereço p/ correspondência: Av. Pedro Diniz da Costa nº. 1582 – Lote 20 – Quadra 20
Bairro/ Distrito : Bela Vista CEP: 7 6 . 9 8 2 - 0 9 8
CNPJ / CPF: 26.234. 289/0001-05 Inscrição Municipal: 526101
RG ........................................................................... Órgão Emissor ...................................Data da expedição ...............................................
Fone: (69) 3321-1663.................................................................................. Fax...............................................................................................
0161-1/01 – Serviço de Pulverização e controle de pragas agrícolas; 01.61-0-03 - Serviço de
Atividade (completa):
preparação de terreno, cultivo e colheita; 02.30-6-00 - Atividades de apoio à produção florestal
Localização do Empreendimento: ............................................................................................................................. .......................................
Representante Legal: MARCIO VIEIRA PINHO CPF: 632.336.732-72
Representante Legal: ................................................................................................................ CPF: .............................................................
Representante Legal: ................................................................................................................ CPF: .............................................................
2. MODALIDADE DA LICENÇA SOLICITADA
( ) Licença Prévia – LP ( ) Licença de Instalação – LI ( ) Licença de Operação – LO ( ) Renovação: ( ) LI ( ) LO

Outros(Especificar) Dispensa de Licenciamento Ambiental

Nº da Licença Anterior: ...................................................................................................................................................................................

3. DADOS O EMPREENDIMENTO

0161-1/01 – Serviço de Pulverização e controle de pragas agrícolas; 01.61-0-03 - Serviço de

Tipo de atividade:
preparação de terreno, cultivo e colheita; 02.30-6-00 - Atividades de apoio à produção florestal

Área de útil (m²): .................................................................. Nº de maquinas movidas a energia elétrica: ......................................................

Área construída(ha): ............................................................. N° de Funcionários: .........................................................................................
Área inundada (ha): .............................................................. Dimensão (m²): .................................................................................................
Potência (mw):...................................................................... Número de Veículos .........................................................................................

O empreendimento mexe com algum tipo de resíduos perigosos ( )Sim (x )Não Especificar: .............................................................

O Empreendimento mexe com algum recurso de origem mineral, florestal ou animal ( )Sim ( x )Não. Especificar: .................................
............................................................................................................................. .............................................................................................
O Empreendimento fez ou precisará fazer alterações físicas nos recursos naturais (Desmatamento, desvio hídrico, barragem,etc)
( ) Sim (x )Não Especificar.................................................................................................................. ...................................................

Porte empreendimento:
P.P ( x ) M.P ( ) G.P( )

P.P – Pequeno porte M.P – Médio porte G.P – Grande porte

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4. OBSERVAÇÕES

Descrever a atividade desenvolvida, especificação de todos os resíduos gerados pelo empreendimento o sistema de controle e destinação
final dos mesmos.

A empresa não gera Resíduos

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............................................................................................................................. .............................................................................................
.................................................................................................................................................................. ........................................................
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Descrever o Maquinário Usado no desenvolvimento da Atividade:

................................................................................................................................................................................. .........................................
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Declaro, para os devidos fins, que as informações prestadas acima são verdadeiras, sob pena de responsabilidade civil e / ou criminal.

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Local Data Nome Responsável Técnico

Assinatura do Representante Legal

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