PRÊMIO CATARINENSE DE CINEMA EDIÇÃO

ESPECIAL LEI PAULO GUSTAVO 2023

ANEXO V

AUTODECLARAÇÃO DE DIRETOR(A) E/OU MEMBRO DA EQUIPE

PRINCIPAL PARA APLICAÇÃO DO COTAS E/OU INDUTORES

Eu, Patricia Costa da Silva ,

portador(a) do CPF nº 089.460.839-80 , na função de:

Para categorias 1.1.1, 1.1.2, 1.1.3, 1.1.4, 1.1.5, 1.1.6, 1.1.7, 1.1.8 e 1.1.11
( ) diretor(a) ( ) diretor(a) de ( ) diretor(a) de ( ) supervisor(a) de ( ) diretor(a) de
arte fotografia rigging som
( ) produtor(a) ( ) desenhista de ( ) diretor(a) ( ) diretor(a) de ( ) animador(a)
som musical produção
( ) modelador(a) ( ) editor(a) ou ( ) produtor(a) ( ) diretor(a) de ( x) roteirista
montador(a) executivo(a) animação
Para categoria 1.1.9
( ) programador(a) ( ) game ( ) sound ( ) coordenador(a) ( ) produtor(a)
designer designer geral desenvolvimento
( ) redator(a)
Para categoria 1.1.10
() ( ) produtor(a) ( ) consultor(a) () () ( ) historiador(a)
roteirista executivo(a) pesquisador(a) Produtor(a)
Para categorias 1.1.12, 1.14, 1.1.15, 1.1.16, 1.1.17, 1.1.18 e 1.1.19
( ) diretor(a) ( ) diretor(a) ( ) diretor(a) de ( ) diretor(a) ( ) diretor(a) de
artística curatorial programação executivo(a) comunicação
( ) produtor(a) executivo(a)
Para a categoria 1.1.13
( ) diretor(a) de ( ) diretor(a) ( ) diretor(a) de ( ) produtor(a) ( ) consultor(a)
programação executivo/a comunicação executivo(a)

da proposta "(inserir título)" A Árvore de Flamboyant ,

declaro que me identifico como:

( x) Negro ( ) Indígena ( ) PCD ( x) LGBTQIAPN+ ( ) Mãe Solo
( x) Mulher ( ) vulnerável ( ) Nômade ( ) povo tradicional, de terreiro e quilombola
Por ser verdade, dato e assino o presente documento, declarando estar ciente de que responderei criminalmente em caso de
falsidade das informações aqui prestadas e que comprometo a comparecer à uma comissão de verificação, caso necessário.

Local,Florianópolis data,04 /09/2023.

Assinatura do(a) Declarante

*Somente serão aceitas assinaturas de próprio punho em documento original integralmente digitalizado ou assinaturas
digitais com certificado ICP-Brasil, sendo vedados recortes ou excertos extraídos de outros documentos **Toda a
autodeclaração pode ser redigida em próprio punho, desde que conste as mesmas
informações contidas neste modelo.