Processo:

UNIVERSIDADE FEDERAL DE VIÇOSA

PRÓ-REITORIA DE ENSINO
Folha: Rubrica:
SECRETARIA GERAL DE GRADUAÇÃO

AFASTAMENTO PARA MOBILIDADE ACADÊMICA

Mobilidade Acadêmica Documentos Exigidos

Intercampi
1 – Histórico Escolar Simples emitido pela Diretoria
Campus pretendido:
de Registro Escolar.

Nacional
1 – Histórico Escolar Simples emitido pela Diretoria
Programa/Convênio: de Registro Escolar.
2 – Programa Analítico, Conteúdo Programático ou
documento equivalente das disciplinas a serem
Instituição pretendida: cursadas na Instituição de destino, com a respectiva
carga-horária.

Internacional 1 – Histórico Escolar Simples emitido pela Diretoria

de Registro Escolar.
Programa/Convênio: 2 – Carta de Aceite da Instituição de Destino.
3 – Programa Analítico, Conteúdo Programático ou
documento equivalente das disciplinas a serem
cursadas na Instituição de destino, com a respectiva
Instituição pretendida: carga-horária. Caso as disciplinas a serem cursadas
não estejam definidas, este documento deverá ser
apresentado no retorno do estudante.

Identificação do Candidato
Nome: Sexo:
Feminino Masculino
Curso: Matrícula: Campus:

Endereço do Estudante (Rua/Av.):

Bairro: CEP: Cidade:

UF: País: E-mail: Telefone (com DDD/DDI):

Endereço da Família (Rua/Av.):

Bairro: CEP: Cidade:

UF: País: Telefone (com DDD/DDI):

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 Processo:
UNIVERSIDADE FEDERAL DE VIÇOSA
PRÓ-REITORIA DE ENSINO
Folha: Rubrica:
SECRETARIA GERAL DE GRADUAÇÃO

Identificação da Instituição de Destino

Nome da Instituição:

Endereço (Rua/Av.):

Bairro: CEP: Cidade:

UF: País: E-mail: Telefone (com DDD/DDI):

O(a) estudante acima qualificado(a) requer sua participação no Programa de Mobilidade

Acadêmica, para cursar as disciplinas abaixo relacionadas:

Atividade Acadêmica
Início Término
Curso de Língua:
Disciplinas:
Estágio:
Obs.:

Disciplina(s) Pretendida(s)
Código Nome Período letivo a
ser cursado

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 Processo:
UNIVERSIDADE FEDERAL DE VIÇOSA
PRÓ-REITORIA DE ENSINO
Folha: Rubrica:
SECRETARIA GERAL DE GRADUAÇÃO

Justificativa
O(a) estudante deverá justificar sua opção quanto à Instituição de Ensino Superior de destino e à(s)
disciplina(s) a ser(em) cursada(s) e outro(s) aspecto(s) julgado(s) relevante(s).

Nestes termos, peço deferimento.

Data: _____ / _____ / _____
Assinatura do Estudante

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