ANEXO DA RESOLUÇÃO N° 112/2015 – CEPE

REQUERIMENTO PARA VALIDAÇÃO DAS ATIVIDADES

ACADÊMICO-CIENTÍFICO-CULTURAIS – AACC

Dados do Licenciando
Nome do (a) aluno (a): RU:

Polo de Apoio Presencial: Tutor local:

Ano de ingresso no curso: Turma: Cidade

Atividades Acadêmico-Científicas Complementares para o curso:

_______________________________________________________________________
Formação Complementar:
(A) Instituição:

Curso: Carga Horária:

Período de início: (dia/mês/ano) / / Término: (dia/mês/ano) / /

Modalidade/Nível de ensino: Extensão universitária Curta duração

Outros:

(B) Instituição:

Curso: Carga Horária:

Período de início: (dia/mês/ano) / / Término: (dia/mês/ano) / /

Modalidade/Nível de ensino: Extensão universitária Curta duração

Outros:

(C) Instituição:

Curso: Carga Horária:

Período de início: (dia/mês/ano) / / Término: (dia/mês/ano) / /

Modalidade/Nível de ensino: Extensão universitária Curta duração

Outros:

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(D) Instituição:

Curso: Carga Horária:

Período de início: (dia/mês/ano) / / Término: (dia/mês/ano) / /

Modalidade/Nível de ensino: Extensão universitária Curta duração

Outros:

(E) Instituição:

Curso: Carga Horária:

Período de início: (dia/mês/ano) / / Término: (dia/mês/ano) / /

Modalidade/Nível de ensino: Extensão universitária Curta duração

Outros:

Documentação apresentada:
( ) Requerimento preenchido;
( ) Documentos comprobatórios do curso (relacionar):

Local: data: / /

Assinatura do aluno:

Nome: RG:

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