ANEXO I

INSPEÇÃO DE SEGURANÇA DE MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS

Data:07/06/2023
Motorista / operador: Maciel Carvalho Dutra HORÍMETRO/KM: 4580
PLACA ou Nº DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome do Equipamento: Escavadeira hidraulica E215B
Favor assinalar com um "X" as situações dos itens abaixo descritos: QUANDO DO RECEBIMENTO DO EQUIPAMENTO

NÃO NÃO NÃO

ESTADO GERAL ADEQUADO NÃO INADEQUADO ITENS DE SEGURANÇA ADEQUADO
APLICÁVEL INADEQUADO APLICÁVEL

ESPELHOS
x ALARME DE RÉ x
RETROVISORES
ESTEIRAS / ROLETES /
x BUZINA x
SAPATAS
ESTEPE x CINTO DE SEGURANÇA x
INSTRUMENTOS DO
x EXTINTOR DE INCÊNDIO x
PAINEL
FREIO DE
LANTERNAGEM x
ESTACIONAMENTO
PINTURA x TRIÂNGULO e MACACO x

PNEUS DIANTEIROS x KIT DE MITIGAÇÃO x

PNEUS TRASEIROS x CONES x

RODAS / TRAVA AROS /
x LONAS x
PARAFUSOS
CELULAR / CARTÃO
VIDROS x x
TELEFÔNICO
DECALQUES x
NÃO
GENERALIDADES ADEQUADO NÃO INADEQUADO
APLICÁVEL
NÍVEL DE ÁGUA x

CABINE / ASSENTO x NÍVEL DE ÓLEO x

EQUIPAMENTO DE
CAÇAMBAS / BORDAS x x
PROTEÇÃO INDIVIDUAL
CHAVE GERAL E DE
x UNIFORME x
PARTIDA
CILÍNDROS INDÍCIOS DE NÃO NÃO
x ADEQUADO
HIDRÁULICOS VAZAMENTOS INADEQUADO APLICÁVEL
DECALQUES x

DENTES / LÂMINAS x de AR x
FOLGAS NAS DIFERENCIAL/COMANDO
x x
ARTICULAÇÕES FINAL
INSPEÇÃO PORTAS x DIESEL x
SISTEMA DE AR NÍVEL DE ÓLEO DO
x x
CONDICIONADO MOTOR
NÍVEL DE ÓLEO EIXOS /
x
NÃO TANDEN
SISTEMA ELÉTRICO ADEQUADO NÃO INADEQUADO
APLICÁVEL NÍVEL DE ÓLEO
x
HIDRÁULICO
NÍVEL DE ÓLEO
FARÓIS E LANTERNAS x x
TRANSMISSÃO
LUZ DE FREIO x OUTRO / OBSERVAÇÃO:

LUZ DE RÉ x

SETAS / ALERTAS x

OUTRO:

TANQUE TANQUE MEIO

COMBUSTÍVEL CHEIO VAZIO TANQUE

O EQUIPAMENTO APRESENTA CONDIÇÕES PARA EXECUTAR AS ATIVIDADES APROPRIADAMENTE? ( x ) SIM. ( ) NÃO.

ENCARREGADO DE MANUTENÇÃO
ASSINATURA:____________________________________________________
___
(Responsável pela verificação Motorista/Operador) ENCARREGADO DE TRANSPORTE / TERRAPLENAGEM
ASSINATURA:_________________________________________________________
_

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 ANEXO I

INSPEÇÃO DE SEGURANÇA DE MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS

Data:
Motorista / operador: HORÍMETRO/KM:
PLACA ou Nº DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome do Equipamento:
Favor assinalar com um "X" as situações dos itens abaixo descritos: QUANDO DO RECEBIMENTO DO EQUIPAMENTO

NÃO NÃO NÃO

ESTADO GERAL ADEQUADO NÃO INADEQUADO ITENS DE SEGURANÇA ADEQUADO
APLICÁVEL INADEQUADO APLICÁVEL

ESPELHOS
ALARME DE RÉ
RETROVISORES
ESTEIRAS / ROLETES /
BUZINA
SAPATAS
ESTEPE CINTO DE SEGURANÇA
INSTRUMENTOS DO
EXTINTOR DE INCÊNDIO
PAINEL
FREIO DE
LANTERNAGEM
ESTACIONAMENTO
PINTURA TRIÂNGULO e MACACO

PNEUS DIANTEIROS KIT DE MITIGAÇÃO

PNEUS TRASEIROS CONES

RODAS / TRAVA AROS /
LONAS
PARAFUSOS
CELULAR / CARTÃO
VIDROS
TELEFÔNICO
DECALQUES
NÃO
GENERALIDADES ADEQUADO NÃO INADEQUADO
APLICÁVEL
NÍVEL DE ÁGUA

CABINE / ASSENTO NÍVEL DE ÓLEO

EQUIPAMENTO DE
CAÇAMBAS / BORDAS
PROTEÇÃO INDIVIDUAL
CHAVE GERAL E DE
UNIFORME
PARTIDA
CILÍNDROS INDÍCIOS DE NÃO NÃO
ADEQUADO
HIDRÁULICOS VAZAMENTOS INADEQUADO APLICÁVEL
DECALQUES

DENTES / LÂMINAS de AR
FOLGAS NAS DIFERENCIAL/COMANDO
ARTICULAÇÕES FINAL
INSPEÇÃO PORTAS DIESEL
SISTEMA DE AR NÍVEL DE ÓLEO DO
CONDICIONADO MOTOR
NÍVEL DE ÓLEO EIXOS /
NÃO TANDEN
SISTEMA ELÉTRICO ADEQUADO NÃO INADEQUADO
APLICÁVEL NÍVEL DE ÓLEO
HIDRÁULICO
NÍVEL DE ÓLEO
FARÓIS E LANTERNAS
TRANSMISSÃO
LUZ DE FREIO OUTRO / OBSERVAÇÃO:

LUZ DE RÉ

SETAS / ALERTAS

OUTRO:

TANQUE TANQUE MEIO

COMBUSTÍVEL CHEIO VAZIO TANQUE

O EQUIPAMENTO APRESENTA CONDIÇÕES PARA EXECUTAR AS ATIVIDADES APROPRIADAMENTE? ( ) SIM. ( ) NÃO.

ENCARREGADO DE MANUTENÇÃO

ASSINATURA:_______________________________________________
(Responsável pela verificação Motorista/Operador) ENCARREGADO DE TRANSPORTE / TERRAPLENAGEM
ASSINATURA:_______________________________________________

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